ADVERTENCIAS SANITARIAS Y EMPAQUETADO NEUTRO: PAQUETE DE EVIDENCIA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO EN MÉXICO

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1 ADVERTENCIAS SANITARIAS Y EMPAQUETADO NEUTRO: PAQUETE DE EVIDENCIA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO EN MÉXICO Documento técnico N 43 Junio 2017

2 La coordinación científica de este proyecto en América Latina estuvo a cargo del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) y en el proyecto fue realizado en conjunto con el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Documento técnico N 43 Advertencias sanitarias y empaquetado neutro: paquete de evidencia para la implementación de políticas de control del tabaquismo en Autores: Andrea Alcaraz Akram Hernández-Vásquez Luz Myriam Reynales Shigematsu Belén Sáenz de Miera Juárez Verónica Gallegos Rivero Agustín Ciapponi Alfredo Palacios Belén Rodríguez Ariel Bardach Sebastián García Martí Natalie Soto María Calderón Daniel Comandé Federico Augustovski Andrés Pichón-Riviere Financiamiento Este proyecto fue financiado mediante subsidios de investigación otorgados por el Centro Internacional de Investigación para el Desarrollo de Canadá (IDRC). 1 1 Título del proyecto: Empowering healthcare decision makers to achieve regional needs for tobacco in Latin America: Moving forward interventions through evidence packages and cost-e ectiveness evaluations (Proyecto IDRC-Componente Número Número-Actividad: ). Las opiniones expresadas en este documento no representan necesariamente las de IDRC o las de su Junta de Gobernadores Fecha de realización: Junio 2017 ISSN Cómo citar este informe: Alcaraz A, Hernández-Vázquez A, Shigematsu Reynales LM, Sáenz de Miera B, Gallegos Rivero V, Ciapponi A, Palacios A, Rodríguez B, Bardach A, García Martí S, Soto N, Calderón M, Comandé D, Augustovski F, Pichon- Riviere A. Advertencias sanitarias y empaquetado neutro: paquete de evidencia para la implementación de políticas de control del tabaquismo en. Documento técnico IECS N 43. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos Aires, Argentina. Junio 2017 (). Conflicto de intereses Ninguno Documentos técnicos El IECS elabora documentos técnicos como la publicación de resultados de investigaciones y evaluaciones realizadas por la institución. Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54-11) info@iecs.org.ar IECS Derechos reservados. Este documento puede ser libremente reproducido para fines educativos y sin fines de lucro. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto. 2

3 ADVERTENCIAS SANITARIAS Y EMPAQUETADO NEUTRO EN MÉXICO PARA HACER RETROCEDER LA EPIDEMIA DE TABAQUISMO, UNA DE LAS SEIS MEDIDAS QUE PROMUEVE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD ES LA INTRODUCCIÓN DE ADVERTENCIAS SANITARIAS Y EMPAQUETADO NEUTRO. SU IMPLEMENTACIÓN FAVORECE QUE QUIENES FUMAN DEJEN DE FUMAR, QUE AQUELLOS QUE NO FUMAN NO COMIENCEN A HACERLO, Y QUE LOS QUE DEJARON DE FUMAR NO RECAIGAN. EN MÉXICO EL TABACO ES RESPONSABLE DE: 49,189 MUERTES 123,712 EVENTOS CARDIO Y CEREBRO VASCULARES 147,449 EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) NCER 17,836 CÁNCERES $75,568,951,942 COSTOS DEL SISTEMA DE SALUD ($ = pesos mexicano) Las advertencias sanitarias gráficas en los paquetes de tabaco permiten tomar mayor conciencia sobre los peligros para la salud. Cuanto más espacio ocupen, mayor es el beneficio, Lo ideal es que los productos no tengan logos de marcas ni resulten visualmente atractivos. MÉXICO ESTÁ AQUÍ EMPAQUETADO NEUTRO EVENTOS Y COSTOS QUE PODRÍAN EVITARSE A LO LARGO DE 10 AÑOS CON DIFERENTES GRADOS DE IMPLEMENTACIÓN ADVERTENCIAS SANITARIAS FUERTES 10,229 32,848 21,602 $14,803 MILLONES NCER 3,845 36, ,226 76,437 13,604 $52,378 MILLONES NCER PASAR DE ADVERTENCIAS SANITARIAS FUERTES A EMPAQUETADO NEUTRO EN MÉXICO PERMITIRÁ LOGRAR IMPORTANTES BENEFICIOS ADICIONALES RESPECTO A LA SITUACIÓN ACTUAL: EVITARÁ 25,964 NUEVAS MUERTES, 147,972 EVENTOS (INFARTOS, ACV, EPOC, CÁNCERES), Y EL SISTEMA DE SALUD AHORRARÁ $ 37,575 MILLONES ADICIONALES EN LOS PRÓXIMOS 10 AÑOS. Ver documentos que respaldan esta investigación en:

4 Resumen ejecutivo En este documento nos concentramos en analizar las advertencias sanitarias y el empaquetado neutro en. A través de las políticas actualmente vigentes el país está obteniendo beneficios acumulados a diez años que implican evitar 10,229 muertes y la pérdida de MXN 14,803 millones en costos de atención en salud. Si bien estos beneficios son muy importantes, queda aún un importante camino por recorrer. Si logra modificar su legislación actual y pasa a implementar el empaquetado neutro con advertencias sanitarias en más del 80% podría obtener enormes beneficios adicionales respecto a la situación actual: a lo largo de diez años se evitarían 25,964 nuevas muertes y se lograría una reducción adicional de MXN 37,575 millones en costos de atención en salud. Este documento analiza la evidencia que sustenta la implementación de advertencias sanitarias y empaquetado neutro en. También analiza los beneficios de llevar a cabo esta medida, en términos de mortalidad y de enfermedad evitada. El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable. En el mundo, es responsable de seis millones de defunciones, y produce costos sanitarios y pérdidas económicas por USD 1,4 billones anuales. En, la prevalencia de consumo de tabaco en población de 15 años y más es de 16.4%, con un consumo promedio anual per cápita de 428 cigarrillos., siendo uno de los consumos per cápita más altos en la región. Las medidas para controlar su consumo son una prioridad de salud pública ya que tienen el potencial de reducir significativamente la carga de enfermedad de los países. Dentro de las medidas propuestas, la colocación de advertencias sanitarias y el empaquetado neutro de los productos del tabaco son políticas de salud dirigidas a reducir la iniciación y prevalencia del uso del tabaco. Las mismas han sido identificadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una de las seis 4

5 grandes medidas de control del tabaquismo que los países pueden implementar. El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMTC de la OMS) requiere que las cajetillas contengan advertencias sanitarias que describan y alerten sobre efectos nocivos del consumo de tabaco. Asimismo, las directrices para la aplicación del artículo 11 del CMTC de la OMS recomendaron la implementación del empaquetado neutro que tiene como objetivo restringir o prohibir el uso de logotipos, colores, marcas o información promocional en los empaques de tabaco y sus derivados. Solo cuatro países cuentan con legislación de empaquetado neutro (Australia, Irlanda, Reino Unido y Francia) y regionalmente, Uruguay, Chile y Panamá están considerando implementar esta política. En, la Ley General para el Control de Tabaco (LGCT)estableció la nueva legislación acerca de las advertencias sanitarias en todos los productos de tabaco. Desde septiembre de 2010, a través de los acuerdos secretariales, las nuevas advertencias sanitarias incluyen imágenes (pictogramas) que ocupan el 30% de la cara anterior, además de leyendas de advertencias que ocupan el 100% de la cara posterior y el 100% de una de las caras laterales. En total las advertencias sanitarias ocupan el 65% de la superficie de los empaques de productos de tabaco. Estas advertencias contienen información acerca de los daños a la salud, de los contenidos de los productos de tabaco y una línea telefónica de ayuda para dejar de fumar. Desde 2010 a la fecha se han implementado siete diferentes rondas de advertencias sanitarias en con un impacto positivo en los fumadores quienes piensan en dejar de fumar por estas nuevas advertencias sanitarias y tienen un mayor número de intentos para dejarlo,. En existe un importante margen para cumplir con todas las directrices del artículo 11 del CMCT de la OMS y buscaaumentar las imágenes de advertencias sanitarias (pictogramas) al 50% de ambas caras y avanzar hacia el empaquetado neutro. El presente documento analiza la evidencia científica que sustenta estas medidas y los beneficios, en términos de mortalidad prematura y enfermedad evitada, que el país alcanzaría al implementarlas, o en caso de mejorar el cumplimiento de las medidas vigentes. El principal objetivo es proveer a los tomadores de decisión de la información necesaria para promover e implementar exitosamente políticas destinadas a controlar el daño que el tabaquismo produce en la sociedad. Para obtener datos sobre la efectividad de la implementación de advertencias sanitarias y empaquetado neutro, se realizó una revisión exhaustiva de la literatura científica y se analizaron los documentos de las Este documento es parte de una serie más amplia que analiza el impacto de los ambientes libres de humo, de advertencias sanitarias y empaquetado neutro, de la prohibición de la publicidad, promoción y patrocinio del tabaco, y del incremento de precios de cigarrillos a través de impuestos en 12 países de Latinoamérica. Todos los informes están disponibles en: 5

6 principales instituciones, organismos y agencias internacionales dedicadas a la salud pública y la lucha contra el consumo de tabaco. De igual manera se consultó la evidencia científica disponible en. Si bien la forma en que los países implementan estas medidas varía ampliamente alrededor del mundo, y la forma en que se analiza su impacto también ha sido muy heterogenea, puede estimarse que los países que implementan advertencias sanitarias débiles (menos del 30% de la superficie) podrían lograr solo reducciones modestas en el consumo de tabaco, en el rango de 0,6%; en 3%. Esta reducción podría estar alrededor del 6% para aquellos países que implementan advertencias fuertes. Asimismo, en Australia la implementación del empaquetado neutro estima una reducción en la prevalencia de tabaquismo de 15,1% a 12,8%. Para estimar el impacto logrado por las medidas actualmente vigentes en el país, y analizar los beneficios que podrían esperarse en si las mismas se implementaran correctamente, se desarrolló un modelo de simulación para estimar los cambios en la prevalencia de consumo de tabaco esperables luego de la implementación de las políticas de control. Con este modelo se exploraron dos escenarios: el escenario 1, en el que se analizaron los beneficios en salud y en costos de atención médica que obtiene hoy a través de las medidas vigentes de advertencia sanitarias que ocupan el 65% de la superficie de los paquetes de productos del tabaco; y el escenario 2, en el que se analizan los beneficios adicionales en salud y en costos que podrían obtenerse a través de un cambio en las políticas para adoptar el empaquetado neutro más advertencias sanitarias en más del 80% de la superficie de la cajetilla. A través de las políticas actualmente vigentes (escenario 1) se obtienen beneficios acumulados a diez años que podrían evitar 10,229 muertes prematuras, 26,418 enfermedades cardíacas, 6,430 accidentes cerebrovasculares, 3,845 nuevos casos de cáncer y la pérdida de 279,384 años de vida debidos a muerte prematura y discapacidad. En relación a los costos de atención médica, se logra evitar la pérdida de MXN 14,803 millones (pesos mexicanos, promedio anual 2015) en costos de atención en salud. Si logra modificar su legislación actual y pasar a implementar el empaquetado neutro junto con advertencias sanitarias de más del 80% de la superficie del paquete (escenario 2), a lo largo de diez años podrían evitarse 25,964 muertes prematuras, 67,057 enfermedades cardíacas, 16,322 accidentes cerebrovasculares, 9,760 nuevos casos de cáncer y 709,169 años de vida perdidos debidos a muerte prematura y discapacidad. En relación a los costos de atención médica, estos cambios implicarían una reducción de MXN 37,575 millones en costos de atención en salud. 6

7 Contenido 5 Resumen ejecutivo 8 Por qué es importante evitar el tabaquismo? 10 Qué son y por qué se necesita implementar políticas relacionadas con advertencias sanitarias y empaquetado neutro? 12 Cómo se evalúa y clasifica el nivel de implementación de la legislación sobre advertencias sanitarias y empaquetado neutro? 14 Qué beneficios puede esperar con la implementación de advertencias sanitarias y empaquetado neutro? 18 Qué beneficios en salud y en costos puede esperar profundizando la implementación de advertencias sanitarias y empaquetado neutro del tabaco? 20 Escenario 1: Situación actual 21 Escenario 2: Cambiar la legislación para pasar a empaquetado neutro. 24 Conclusiones 25 Referencias 7

8 Por qué es importante evitar el tabaquismo? En el tabaquismo provoca cada año cerca de 49 mil muertes, la pérdida de 1,2 millones de años de vida por muerte prematura y discapacidad, y gastos sanitarios por más de 75,5 mil millones de pesos mexicanos. En el siglo XX, el tabaco fue responsable de 100 millones de muertes, cantidad que supera la suma de las producidas por la primera y la segunda guerras mundiales (Eriksen et al., 2015). De mantenerse la tendencia, se estima que 500 millones de personas morirán por el uso de productos de tabaco y para el año 2030 conducirá a la muerte de aproximadamente ocho millones de personas por año en el mundo (Asma et al., 2014). El tabaco incrementa la probabilidad de muerte por múltiples causas, entre las que se incluyen el cáncer, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los accidentes cerebrovasculares. El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial, ocasionando aproximadamente 1,6 millones de muertes en el 2012 (International Agency for Research on Cancer, 2012). Por lo menos el 80% de las muertes por cáncer de pulmón son atribuibles al tabaco. A nivel mundial, se estima que el costo económico del tabaquismo asciende a USD 1,4 billones anuales, y que aproximadamente el 40% corresponde a países de bajos y medianos ingresos (Xu et al., 2015). En Latinoamérica, se estima que el consumo de cigarrillos por persona va desde 500 a 1,500 cigarrillos por año y, que entre 8 a 10% de los fumadores del mundo viven en la región (Eriksen et al., 2015). En, la prevalencia de consumo de tabaco en población de 15 años y más es de 16.4% (OPS - INSP. Organización Panamericana de la Salud; Instituto Nacional de Salud Pública (MX) 2015), con un consumo promedio anual per cápita de 428 cigarrillos. Asimismo, para el 2015 se calcula que el tabaquismo ocasionó 49,189 muertes, 1,237,488 años de vida perdidos por muerte prematura y discapacidad, y 75,569 millones de pesos (0.42% del PBI) fueron gastados en el tratamiento de enfermedades atribuibles al tabaco (Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, 2017). El consumo de tabaco está asociado conun incremento en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares con una expectativa de vida hasta diez años más corta (Doll et al., 2004). Asimismo, aún quienes consumen menos de diez cigarros por día tienen un riesgo de padecer un cáncer de pulmón 20 veces mayor que quienes nunca lo hicieron, e incluso aquellos que consumen menos de cuatro cigarros por día tienen un riesgo de cáncer hasta cinco veces superior que quienes nunca fumaron (Eriksen et al., 2015). 8

9 La única manera de evitar las muertes relacionadas al tabaco es evitar y/o controlar su consumo. Como parte de las estrategias de control internacional del tabaquismo, en el año 2003 la Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsó el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT de la OMS), el cual ha sido firmado y ratificado por la gran mayoría de países en América Latina y obliga a los signatarios a implementar un conjunto de políticas públicas para reducir el consumo y exposición al humo de tabaco ambiental(shibuya et al., 2003). Dentro de las directrices propuestas por el CMCT de la OMS, se encuentran las contenidas en el artículo 11 y 13, orientadas a regular el etiquetado y empaquetado de los productos derivados del tabaco. Complementariamente, en el año 2008, la Conferencia de las Partes como ente rector del CMCT de la OMS, adoptó las Directrices para la aplicación del artículo 11 y 13 del CMCT, en donde se recomienda a los países la implementación de un empaquetado neutro para los cigarros (Organización Mundial de la Salud, 2008a, 2008b). La colocación de advertencias sanitarias y el empaquetado neutro (también denominado genérico, sencillo o plano) de los productos de tabaco son políticas de salud dirigidas a reducir la iniciación, consumo y prevalencia del uso del tabaco. El presente reporte integra evidencia sobre la efectividad de las advertencias sanitarias y empaquetado neutro en productos de tabaco, con la finalidad de respaldar la toma de decisiones para optimizar la implementación de estas políticas. Advertir sobre los peligros del tabaco forma parte de las seis grandes medidas de control propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). 9

10 Qué son y por qué se necesita implementar políticas relacionadas con advertencias sanitarias y empaquetado neutro? Las advertencias sanitarias en el empaquetado de los productos de tabaco permiten que las personas tomen mayor conciencia sobre los peligros del tabaco para la salud y retarda el inicio del consumo en jóvenes. La implementación del artículo 11 del CMCT requiere que los paquetes contengan advertencias sanitarias que describan los efectos nocivos del consumo de tabaco mediante imágenes y mensajes que deberían ocupar el 50% o más de las superficies principales expuestas (anverso y reverso) y en ningún caso menos del 30% (Organización Mundial de la Salud, 2003). Asimismo, estas advertencias deben estar en el idioma o idiomas nacionales, ir rotándose, y ser aplicables tanto a cartones como a todo empaque exterior que se comercialice para cualquier tipo de producto de tabaco (World Health Organization, 2008). Las advertencias sanitarias son un medio para comunicar y crear conciencia sobre los efectos sobre la salud del consumo de tabaco (Hughes et al., 2016). Se promueve que un mayor tamaño de las advertencias genera más visibilidad y por lo tanto, tienen mayor impacto en el consumidor. Además, permite incluir contenidos con imágenes y textos de mayor dimensión, resolución y/o información adicional. Tanto el tamaño como el contenido de las advertencias son determinados por los departamentos de salud de los países (Sociedad canadiense contra el cáncer, 2014). Por su parte, el empaquetado neutro alude a la adopción de una serie de medidas para restringir o prohibir el uso de logotipos, colores, imágenes de marca o información promocional en los empaques de tabaco y sus derivados, promoviendo un empaquetado estándar con las marcas y nombres de productos con colores y estilos de fuentes sin diferenciación (Shibuya et al., 2003). Con ello se espera, por un lado, incrementar la visibilidad y eficacia de los mensajes y advertencias sanitarias, y por otro, evitar que los paquetes capten la atención de los consumidores por las técnicas de diseño o los mensajes (Organización Mundial de la Salud, 2016a). La presencia de advertencias sanitarias y empaquetado neutro son políticas de salud dirigidas 10

11 a reducir la iniciación y prevalencia del uso del tabaco a través de la mejor información a los consumidores sobre la naturaleza del producto y de la reducción del efecto de marketing del empaquetado (Hammond, 2011; Hughes et al., 2016). A la fecha, solo cuatro países cuentan con legislación de empaquetado neutro: Australia, que implementó la medida desde 2012, e Irlanda, Reino Unido y Francia cuyas legislaciones entraron en vigencia en mayo de En la región, Uruguay, Chile y Panamá están considerando implementar esta medida (Ministerio de Salud Pública de Uruguay, 2016; Organización Panamericana de la Salud, 2016). La Organización Mundial de la Salud en su comunicado anual por el Día Mundial Sin Tabaco del año 2016, instó a los países a implementar el empaquetado neutro (Organización Mundial de la Salud, 2016b). 11

12 Cómo se evalúa y clasifica el nivel de implementación de la legislación sobre advertencias sanitarias y empaquetado neutro? La evaluación y seguimiento del impacto de las políticas de control del tabaquismo se convierte en una prioridad ante el incremento en el consumo y la carga de enfermedad que genera el tabaco en países de bajo y medianos ingresos (Fleischer et al., 2016). En este contexto y con el fin de ayudar a los países al cumplimiento del CMCT de la OMS, se desarrolló el MPOWER, un plan de medidas para retroceder la epidemia de tabaquismo, que recomienda la aplicación de políticas e intervenciones de eficacia demostrada. Las seis medidas son: M (Monitor) Monitorear el consumo de tabaco y la aplicación de políticas de control del tabaco, P (Protect) Proteger a la población de la exposición al humo de tabaco, O (Offer) Ofrecer ayuda para abandonar el uso del tabaco, W (warn) advertir de los peligros del tabaco, E (Enforce) hacer cumplir las prohibiciones de publicidad, promoción y patrocinio, y R (Raise) aumentar los impuestos al tabaco. (Organización Mundial de la Salud, 2016c; Spires et al., 2014). Si bien existen otros métodos y fuentes disponibles para clasificar el alcance de las distintas legislaciones y su nivel de implementación, se seleccionó el MPOWER por ser una herramienta de reconocimiento internacional y que utiliza categorizaciones uniformes para describir la situación de los países. Para evaluar los beneficios logrados por el nivel actual de implementación de las advertencias sanitarias en los empaques de los productos del tabaco, el MPOWER lo clasifica en:»» Sin advertencias: no existe ninguna advertencia sanitaria en el empaque o cubren menos del 30% de la superficie del paquete.»» Advertencias sanitarias débiles: advertencias no gráficas que cubren al menos la tercera parte pero menos de la mitad del paquete.»» Advertencias sanitarias moderadas: advertencias gráficas que cubren al menos la tercera parte del paquete pero menos de la mitad del paquete.»» Advertencias sanitarias fuertes: incluye advertencias gráficas que cubren al menos 50% del paquete. 12

13 Grado de implementación de la legislación sobre empaquetado de los productos de tabaco en En septiembre de 2010, aparecieron por primera vez las advertencias sanitarias con pictogramas en, los estudios de epidemiología social y de evaluación realizados, ofrecieron la base científica para seleccionar las imágenes con mayor impacto en los fumadores mexicanos(mutti et al., 2013). Un trabajo multidisciplinario coordinado entre legisladores, academia, gobierno y sociedad civil permitió la implementación del nuevo empaquetado y etiquetado de productos de tabaco de acuerdo con los lineamientos del CMCT de la OMS (Thrasher JF, 2013). Ley General para el Control del Tabaco establece que las nuevas advertencias sanitarias incluyan imágenes (pictogramas) que ocupan el 30% de la cara anterior, además de leyendas de advertencias que ocupan el 100% de la cara posterior y el 100% de una de las caras laterales. En total las advertencias sanitarias ocupan el 65% de la superficie de los empaques de productos de tabaco (Secretaría de Salud de, 2016). A la fecha se han implementado siete rondas de pictogramas y el país continúa trabajando para lograr un incremento en el tamaño de los pictogramas al 50% de la cara anterior y posterior (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Según el Informe sobre el control del tabaco en las Américas de 2016, en las advertencias son grandes (esto quiere decir que en promedio de frente y dorso del paquete al menos 50%) con todas las características apropiadas. (Ver Tabla 1). Tabla 1 Grados de implementación de las políticas relacionadas con las advertencias sanitarias y el empaquetado neutro en Néxico y algunos países de la región. Categoría de legislación Sin advertencias sanitarias Advertencias sanitarias débiles (<30% de la superficie o de solo texto) Advertencias sanitarias moderadas (advertencias gráficas en el 30-49% de la superficie) Advertencias sanitarias fuertes (advertencias gráficas entre el 50 y 80% de la superficie) Empaquetado neutro más advertencias sanitarias gráficas >80% de la superficie COLOMBIA ARGENTINA BOLIVIA BRASIL CHILE vméxico * Esta categoría incluye las correspondientes a 3-5 y 6-7 espacios públicos de la herramienta MPOWER./ es clasificada dentro de la categoría Datos no reportados/no categorizados pero a los efectos del análisis se lo consideró como perteneciente a la categoría de implementación mínima. PERÚ 13

14 Qué beneficios puede esperar con la implementación de advertencias sanitarias y empaquetado neutro? Se relevaron datos sobre la efectividad de esta política de salud por tres métodos complementarios. En primer lugar, se identificaron documentos desarrollado por organizaciones internacionales consideradas de referencia en políticas de control del tabaquismo; en segundo lugar, se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas (overview), y en tercer lugar se identificaron estudios primarios efectuados en Latinoamérica a través de una revisión sistemática. Las revisiones incluyeron artículos publicados hasta febrero de 2016 en las principales bases de datos regionales e internacionales: MEDLINE, EMBASE, LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y CENTRAL (Biblioteca Cochrane) sin restricciones de idioma. Para más información ver documento técnico De los resultados de la búsqueda, se seleccionaron para el presente informe los documentos electrónicos de dos organizaciones internacionales, dos revisiones sistemáticas, un estudio con un modelo de simulación y dos estudios observacionales. Si Más información sobre el marco metodológico en Documento anexo: Metodología de las revisiones sistemáticas de los paquetes de evidencia para la implementación de advertencias sanitarias y empaquetado neutro en Latinoamérica. Disponible en: bien se priorizaron resultados de impacto de la medida sobre la prevalencia o el consumo de tabaco, la mayoría de los estudios publicados reportan datos de eficacia y efectividad sobre aspectos cognitivos, afectivos o de concientización, como es el caso de los dos estudios observacionales realizados uno en y el otro en Uruguay que evaluaron estos aspectos. Uno de los documentos seleccionados, el Atlas del Tabaco de la OMS del año, respecto a las advertencias y empaquetado, reporta que la prevalencia de tabaquismo en adultos australianos disminuyó de 15,1% a 12,8% (15,2% en porcentaje relativo) luego de un año de implementar el empaquetado neutro (Tobacco Atlas, 2016). Dichas cifras fueron obtenidas por la Encuesta Nacional de Hogares de la Estrategia de Drogas de Australia entre 2010 y 2013 en población mayor de 14 años (Australian Institute of Health and Welfare, 2014). 14

15 Otro documento de la organización Tobacco Free Kids evaluó la evidencia de efectividad de las advertencias sanitarias (Tobacco Free Kids, 2016) a partir de los datos del International Tobacco Control (ITC) Policy Evaluation Project. Para América Latina, se reporta que en Brasil, la incorporación de advertencias sanitarias generó que un 67% de fumadores encuestados reportaran el deseo de dejar de fumar, con un mayor impacto entre los fumadores menos educados y de bajos ingresos. A través de la revisión de revisiones ( overview o revisión panorámica), se identificaron dos artículos. Una revisión sistemática publicada en 2014 por Monárrez- Espino y cols. que evaluó la evidencia sobre el efecto de las advertencias sanitarias en fumadores de diez a más años de edad (Monarrez-Espino et al., 2014). Los resultados fueron medidos por el abandono del consumo de cigarros (abstinencia prevalente dentro de los siete días de la evaluación) o la reducción de la cantidad de cigarros consumidos al día. Los cuatro estudios incluidos no tuvieron como objetivo principal la evaluación del impacto de las advertencias sanitarias y mostraron gran heterogeneidad, lo que imposibilitó la realización de un meta-análisis. Los autores consideran que la evidencia relacionada con las advertencias sanitarias en la cesación, reducción o intención de dejar de fumar es limitada en cantidad y calidad, no brindando evidencias claras. Una segunda revisión sistemática, publicada el 2012 por Wilson y cols., con fecha de búsqueda a enero 2012, no encontró suficiente evidencia para cuantificar el impacto directo de las advertencias sanitarias en la prevalencia de tabaquismo (Wilson et al., 2012). El estudio reporta que en Australia el incremento del tamaño del texto de 15 a 25% del área del empaque fue asociado con una tasa de abandono de 11%. diferentes países (incluyó a en los resultados para las advertencias sanitarias). Para la determinación del efecto de las políticas se usaron reducciones porcentuales (en términos relativos) en la prevalencia de consumo de cigarros y se clasificó el efecto en el corto (tres años) y largo plazo (después de 40 años de implementación). Los resultados basados en paneles de expertos y revisiones de la literatura, consideran que la implementación de advertencias sanitarias reducen en el largo plazo la prevalencia de tabaquismo en 0,6% cuando las advertencias no son gráficas y no cubren la tercera parte del empaque, en 3% cuando las advertencias no son gráficas y cubren al menos la tercera parte del empaque, y en 6% cuando las advertencias son gráficas y cubren al menos el 50% del empaque (Levy et al., 2013). Pasar de advertencias sanitarias Fuertes a empaquetado neutro podría reducir la prevalencia de tabaquismo en un 15% adicional. En América Latina, solo se identificaron tres estudios relacionados con la implementación de advertencias sanitarias, sin embargo, estos estudios no reportaron datos sobre su impacto en la prevalencia del tabaquismo. Uno publicado el 2012 por Thrasher y cols, evaluó el efecto antes y después de la implementación de las advertencias sanitarias con pictogramas en. Se encuestó a una cohorte de adultos fumadores activos con representatividad nacional en siete ciudades (n=1853 en 2010 y n=1763 en 2011) (Thrasher et al., 2012). Luego de la implementación de las advertencias, se reportó un incremento en la concientización para pensar en dejar de fumar (17 a 22%; p=0,046). Otro estudio publicado el 2016 por Gravely y cols. evaluó en Uruguay la implementación de una política que dispuso el incremento de las advertencias sanitarias del 50% al 80% de la superficie del empaquetado (Gravely et al., 2016). Se encontraron diferencias, aunque no significativas, entre los 225 encuestados que respondieron haber dejado de fumar antes y después del incremento (23.5% antes de la implementación versus 38.7% post-implementación). Asimismo, un estudio publicado en el 2013 por Levy y cols. estimó el impacto de las políticas del MPOWER utilizando el modelo de simulación SimSmoke en 15

16 En la Tabla 2 se presentan los datos de las organizaciones y/o estudios que reportaron una reducción de la prevalencia o consumo del tabaco en función del nivel de implementación de advertencias sanitarias y empaquetado neutro descriptas previamente. Tabla 2 Reducción relativa de la prevalencia de tabaquismo según nivel implementación y fuente. Fuente Advertencias sanitarias débiles (<30% de la superficie o de solo texto) % Advertencias sanitarias moderadas (advertencias gráficas en el 30-49% de la superficie) Advertencias sanitarias fuertes (advertencias gráficas entre el 50 y 80% de la superficie) Atlas de Tabaco NO REPORTA NO REPORTA NO REPORTA Levy y col MÉXICO, PERÚ 0,6% MÉXICO, PERÚ 3% MÉXICO, PERÚ 6% Empaquetado neutro más advertencias sanitarias gráficas >80% de la superficie AUSTRALIA 15,2% NO REPORTA 16

17 A partir de la evidencia relevada, y a los fines de la evaluación económica que se describirá más adelante, se asumió que el empaquetado neutro más la implementación de advertencias sanitarias gráficas en más del 80% de la superficie del empaque conduce a una reducción en la prevalencia del nivel anterior (-6%) más la reducción del empaquetado neutro (-15,2%). Estos valores fueron seleccionados por estar basados en la Encuesta Nacional de Hogares de la Estrategia de Drogas de Australia entre 2010 y 2013, siendo este país el único que a la fecha tiene implementado el empaquetado neutro. En la Figura 1 se observa la categoría de implementación de algunos países de la región y la estimación de la reducción de la prevalencia de tabaquismo a largo plazo Figura 1 Grados de implementación de las políticas relacionadas a las advertencias sanitarias y el empaquetado neutro y su impacto estimado en la reducción de la prevalencia de tabaquismo a largo plazo y algunos países de la región Grado de implementación Sin advertencias sanitarias (AS) AS <30% de la superficie o de solo texto AS gráficas en el 30-49% de la superficie AS gráficas en el 50% y 80% de la superficie Empaquetado neutro más AS gráficas >80% de la superficie Reducción en la prevalencia a largo plazo -0,6% ARGENTINA BOLIVIA BRASIL -3% Colombia -6% CHILE MEXICO PERÚ Argentina Bolivia Brasil Chile Perú -21,2%* Los valores de reducción están expresados en porcentajes relativos. * Este valor incluye la reducción en la prevalencia del nivel anterior (-6%) más la reducción del empaquetado neutro (-15,2%). 17

18 Qué beneficios en salud y en costos puede esperar profundizando la implementación de advertencias sanitarias y empaquetado neutro del tabaco? Para estimar los beneficios actuales logrados con la política actual y los que podrían obtenerse de profundizar la legislación sobre advertencias sanitarias y empaquetado neutro, se utilizó un modelo de decisión desarrollado por este grupo de trabajo como parte de un proyecto colaborativo en el que participan investigadores y decisores sanitarios de universidades, centros de investigación y organismos públicos de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador,, Paraguay, Perú y Uruguay. Se trata de un modelo de transición de estados o Markov de micro simulación (Monte Carlo de primer orden) el cual incorpora de manera probabilística, para cada individuo, la historia natural, los costos y la calidad de vida de las principales enfermedades relacionadas con el tabaco en adultos: enfermedad cardíaca coronaria y no coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad 18

19 pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía e influenza, cáncer de pulmón y otras nueve neoplasias. El modelo permite obtener resultados agregados de muertes, eventos y costos atribuibles al tabaquismo, reducción de la esperanza de vida y de los años de vida ajustados por la calidad (AVAC), y cantidad de años de vida perdidos por muerte prematura y por discapacidad. Una descripción más detallada del modelo puede encontrase en Pichon-Riviere y colaboradores (Pichon-Riviere et al., Ver el detalle acerca de la metodología utilizada para la construcción de este documento en: "Documento anexo: Metodología para la estimación del impacto de tres intervenciones para el control del tabaco en ". Disponible en:. 2011), en publicaciones que utilizaron o evaluaron el modelo en diferentes países (Alcaraz et al., 2016; A. E. Bardach et al., 2016; McLean et al., 2015; Pichon-Riviere et al., 2016; Pinto et al., 2015). El modelo fue utilizado para estimar de qué forma la reducción en el consumo que se lograría con las diferentes intervenciones podría afectar la carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en el país. Se exploraron dos escenarios: 1 SITUACIÓN ACTUAL. ESCENARIO Este escenario analiza los beneficios en salud y en costos que obtiene hoy a través de las medidas vigentes de implementación de advertencias sanitarias (entre 50% y 80% de la superficie de la cajetilla) y ausencia de empaquetado neutro. 2ESCENARIO CAMBIAR LA LEGISLACIÓN PARA PASAR A EMPAQUETADO NEUTRO. Este escenario analiza los beneficios adicionales en salud y en costos que podrían obtenerse a través de un cambio en las políticas para pasar a empaquetado neutro más advertencias sanitarias en más del 80% de la superficie de la cajetilla. Resultados: A continuación, se describen los resultados para cada uno de los escenarios. 19

20 ESCENARIO 1SITUACIÓN ACTUAL. EN 10 AÑOS SE PODRÁN EVITAR: NCER 10,229 26,418 6,430 3, ,384 MUERTES INFARTOS Y EVENTOS CARDÍACOS ACCIDENTES CEREBRO- VASCULARES NUEVOS CÁNCERES AÑOS DE VIDA PERDIDOS POR MUERTE Y DISCAPACIDAD ADEMÁS, SE OBTENDRÁN BENEFICIOS ECONÓMICOS: $14,803 MILLONES (PESOS MEXICANOS) en los próximos 10 años. POR AHORRO EN COSTOS SANITARIOS A través de las políticas actualmente vigentes se obtienen beneficios acumulados a diez años que podrían evitar 10,229 muertes prematuras (ver Figura 2), 26,418 enfermedades cardíacas, 6,430 accidentes cerebrovasculares, 3,845 nuevos casos de cáncer y la pérdida de 279,384 años de vida debidos a muerte prematura y discapacidad. En relación a los costos, se podrían evitar la pérdida de MXN 14,803 millones (pesos mexicanos, promedio anual 2015) en costos de atención en salud.

21 2 A ESCENARIO CAMBIAR LA LEGISLACIÓN PARA PASAR EMPAQUETADO NEUTRO. BENEFICIOS ADICIONALES QUE PODRÍAN OBTENERSE RESPECTO A LA SITUACIÓN ACTUAL EN 10 AÑOS SE PODRÁN EVITAR: NCER 25,964 67,057 16,322 9, ,169 MUERTES INFARTOS Y EVENTOS CARDÍACOS ACCIDENTES CEREBRO- VASCULARES NUEVOS CÁNCERES AÑOS DE VIDA PERDIDOS POR MUERTE Y DISCAPACIDAD ADEMÁS, SE OBTENDRÁN BENEFICIOS ECONÓMICOS: $37,575 MILLONES (PESOS MEXICANOS) en los próximos 10 años. POR AHORRO EN COSTOS SANITARIOS Beneficios adicionales que se obtendrían respecto a la situación actual Si logra modificar la LGCT y adoptar e implementar el empaquetado neutro junto con advertencias sanitarias de más del 80% de la superficie de la cajetilla, a lo largo de diez años podría obtener los siguientes beneficios adicionales respecto a la situación actual: Podrían evitarse 25,964 muertes prematuras (ver Figura 2), 67,057 enfermedades cardíacas, 16,322 accidentes cerebrovasculares, 9,760 nuevos casos de cáncer y 709,169 años de vida perdidos debidos a muerte prematura y discapacidad. En relación a los costos de atención médica, estos cambios implicarían una reducción de MXN 37,575 millones en costos de atención en salud. Asimismo, implicaría una reducción de las muertes en de hasta un 7,2% y un 6,9% de los costos en salud atribuibles al tabaquismo en el largo plazo (ver Figuras 2, 3 y 4).

22 Figura 2 Total de muertes evitadas al final de diez años para los dos escenarios evaluados Medidas actuales Empaquetado neutro más advertencias sanitarias >80% de la superficie del paquete Figura 3 Número y porcentaje de muertes evitadas por año para el Escenario 2 Escenario 2: Muertes evitadas Escenario 2: % muertes evitadas % -1% -2% -3% -4% -5% % 500-7% 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10-8% Figura 4 Costos evitados en valores absolutos y relativos por año para el Escenario 2 Escenario 2: Costos sanitarios evitados por año (millones de pesos) Escenario 2: % de reducción de costos sanitarios atribuibles al tabaquismo $ $ $ $ $ $ % -1% -2% -3% -4% -5% -6% -7% $ 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10-8% 22

23 Los resultados descriptos se resumen en la Tabla 3: Tabla 3 Beneficio sanitario y económico de las medidas actualmente vigentes y proyección de los beneficios adicionales respecto a la situación actual que podrían obtenerse si se profundizasen esas medidas ESCENARIO 1 Medidas vigentes con su actual nivel de implementación ESCENARIO 2 Empaquetado neutro/genérico/plano/ sencillo más advertencias sanitarias >80% de la superficie del paquete MUERTES EVITADAS 10,229 25,964 ENFERMEDADES CARDÍACAS EVITADAS 26,418 67,057 ACCIDENTES CEREBROVASCULARES EVITADOS 6,430 16,322 NCER NUEVOS CASOS DE EPOC EVITADOS 3,845 9,760 NUEVOS CASOS DE CÁNCER EVITADOS 279, ,169 AÑOS DE VIDA DEBIDOS A MUERTE PREMATURA Y DISCAPACIDAD EVITADOS 86, ,814 COSTOS SANTIARIOS EVITADOS $14,803 MILLONES $37,575 MILLONES *Advertencias sanitarias gráficas entre el 50 y 80% de la superficie del paquete, sin empaquetado neutro. Tasa de cambio 1 USD = $15.84 (pesos mexicanos, promedio 2015) 23

24 Conclusiones y recomendaciones Las encuestas nacionales de salud (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, ENSANut 2012) y los sistemas de vigilancia epidemiológica del tabaco nacional y global (Encuesta Global de tabaquismo en Adultos, GATS 2009 y 2015, Encuesta Nacional de Adicciones, ENA 2011, y la Encuesta de Tabaquismo en Jóvenes, ETJ 2011) confirman que la epidemia de tabaquismo en continua siendo un grave problema de salud pública, con una tendencia al incremento entre los adolescentes, adultos jóvenes (18 25 años) y las mujeres tanto de las áreas urbanas como rurales. En la última década, ha tenido logros y desafíos en el control del tabaco. El tabaquismo es responsable de una enorme carga de enfermedad: 49,000 personas mueren cada año por causa directa del consumo de tabaco y 75,5 mil millones de pesos mexicanos son gastados cada año por el sistema de salud para tratar las enfermedades y discapacidad que el mismo provoca. Esto representa una enorme carga económica y de enfermedad para millones de personas y sus familias, y todo este daño podría ser evitado si se implementan de manera integral y completa todas las medidas establecidas en el CMCT de la OMS. No existe otro caso como este en la salud pública, donde se nos ofrezca la posibilidad de eliminar o reducir millones de casos de muerte y enfermedad a través de una única acción: el control del tabaco. Las medidas propuestas en el CMCT de la OMS constituyen la forma más efectiva de alcanzar este logro: el aumento del precio de los cigarros a través de los impuestos, los ambientes 100% libres de humo de tabaco, la prohibición completa de publicidad y patrocinio, las advertencias sanitarias con pictogramas y el empaquetado neutro. El análisis de estas medidas en y la cuantificación de los beneficios que tiene actualmente y podría obtener en el futuro en caso de implementar correctamente pueden encontrarse en. En este documento nos concentramos en analizar las advertencias sanitarias y el empaquetado neutro en. A través de las políticas actualmente vigentes se obtienen beneficios acumulados a diez años que evitarían 10,229 muertes y la pérdida de MXN 14,803 millones en costos de atención en salud. Si logra modificar la GCT y adoptar e implementar el empaquetado neutro con advertencias sanitarias en más del 80% de la superficie de la cajetilla, a lo largo de diez años podrían evitarse 25,964 muertes y lograrse una reducción de MXN 37,575 millones en costos de atención en salud. ha cumplido con su compromiso de implementación de las advertencias sanitarias acorde con los lineamientos del CMCT de la OMS; sin embargo, puede hacer esta política más eficaz ofreciendo un mayor beneficio a la salud de la población. cuenta con el apoyo de los países de la región de las Américas para implementar de manera decidida y completa el empaquetado neutro y así cumplir con todas y cada una de las provisiones establecidas en el CMCT de la OMS. Además, tiene el reto de articular este Convenio con el Plan de acción de la OMS para la estrategia global para el control de las Enfermedades No Transmisibles y cumplir con el objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). 24

25 Referencias Alcaraz, A., Caporale, J., Bardach, A., Augustovski, F., & Pichon-Riviere, A. (2016). [Burden of disease attributable to tobacco use in Argentina and potential impact of price increases through taxes]. Rev Panam Salud Publica, 40(4), Asma, S., Song, Y., Cohen, J., Eriksen, M., Pechacek, T., Cohen, N., & Iskander, J. (2014). CDC Grand Rounds: global tobacco control. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 63(13), Australian Institute of Health and Welfare. (2014). National Drug Strategy Household Survey 2013 [Internet]. Disponible en: (citado el 31 de mayo de 2016). Bardach, A. E., Caporale, J. E., Alcaraz, A., Augustovski, F., Huayanay-Falconi, L., Loza-Munarriz, C., Hernandez-Vasquez, A., & Pichon-Riviere, A. (2016). [Burden of smoking-related disease and potential impact of cigarette price increase in Peru]. Rev Peru Med Exp Salud Publica, 33(4), doi: /rpmesp Centers for Disease Control and Prevention. (2015). CDC Global Adult Tobacco Control Mexico. Disponible es: Doll, R., Peto, R., Boreham, J., & Sutherland, I. (2004). Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. Bmj, 328(7455), doi: /bmj AE Encuesta Nacional de Adicciones Disponible en: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. ENSANut Disponible en: ensanut.insp.mx/informes/ensanut2012resultadosnacionales.pdf Encuesta de Tabaquismo en Jóvenes Disponible en: controltabaco.mx/publicaciones/encuesta-de-tabaquismo-en-jovenes-mexico-2011 Eriksen, M., Mackay, J., Islami Gomeshtapeh, F., & Drope, J. (2015). Deaths. The Tobacco Atlas. 5th ed. Atlanta, Georgia: The American Cancer Society, Inc.; Fleischer, N. L., Thrasher, J. F., Reynales-Shigematsu, L. M., Cummings, K. M., Meza, R., Zhang, Y., & Levy, D. T. (2016). Mexico SimSmoke: how changes in tobacco control policies would impact smoking prevalence and smoking attributable deaths in Mexico. Glob Public Health, doi: / Gravely, S., Fong, G. T., Driezen, P., McNally, M., Thrasher, J. F., Thompson, M. E., Boado, M., Bianco, E., Borland, R., & Hammond, D. (2016). The impact of the 2009/2010 enhancement of cigarette health warning labels in Uruguay: longitudinal findings from the International Tobacco Control (ITC) Uruguay Survey. Tob Control, 25(1), doi: /tobaccocontrol Hammond, D. (2011). Health warning messages on tobacco products: a review. Tob Control, 20(5), doi: /tc

26 Hughes, N., Arora, M., & Grills, N. (2016). Perceptions and impact of plain packaging of tobacco products in low and middle income countries, middle to upper income countries and low-income settings in high-income countries: a systematic review of the literature. BMJ Open, 6(3), e doi: /bmjopen Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. (2017). El tabaquismo en. Retrieved from International Agency for Research on Cancer. (2012). GLO- BOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in Lung cancer [Internet]. World Health Organization - International Agency for Research on Cancer. Disponible en: Pages/fact_sheets_cancer.aspx?cancer=lung. [citado el 15 de abril 2016]. Levy, D. T., Ellis, J. A., Mays, D., & Huang, A. T. (2013). Smoking-related deaths averted due to three years of policy progress. Bull World Health Organ, 91(7), doi: /blt McLean, S., Barbour, V., Wild, S., Simpson, C., & Sheikh, A. (2015). Models for estimating projections for disease prevalence and burden: a systematic review focusing on chronic obstructive pulmonary disease. J Health Serv Res Policy, 20(4), doi: / Ministerio de Salud Pública de Uruguay. (2016). 2017: año del empaquetado genérico [Internet]. [citado el 18 de julio de 2016]. Disponible en: Monarrez-Espino, J., Liu, B., Greiner, F., Bremberg, S., & Galanti, R. (2014). Systematic review of the effect of pictorial warnings on cigarette packages in smoking behavior. Am J Public Health, 104(10), e doi: / ajph Mutti, S., Hammond, D., Reid, J. L., & Thrasher, J. F. (2013). The efficacy of cigarette warning labels on health beliefs in the United States and Mexico. J Health Commun, 18(10), doi: / Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo Sostenible. Disponible en: es/objetivos-de-desarrollo-sostenible/ Ng, M., Freeman, M. K., Fleming, T. D., Robinson, M., Dwyer-Lindgren, L., Thomson, B., Wollum, A., Sanman, E., Wulf, S., Lopez, A. D., Murray, C. J., & Gakidou, E. (2014). Smoking prevalence and cigarette consumption in 187 countries, Jama, 311(2), doi: / jama Organización Mundial de la Salud. (2003). Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco [Internet]. Disponible en: spanish.pdf Organización Mundial de la Salud. (2008a). Directrices para la aplicación del artículo 11 (Empaquetado y etiquetado de los productos de tabaco) del Convenio Marco de la OMS [Internet]. Disponible en: Organización Mundial de la Salud. (2008b). Directrices para la aplicación del artículo 13 (Publicidad, promoción y patrocinio del tabaco) del Convenio Marco de la OMS [Internet]. Disponible en: article_13_es.pdf Organización Mundial de la Salud. (2016a). Plain packaging of tobacco products. Evidence, design and implementation [Internet]. [citado el 20 de abril de 2016]. Disponible en: am/10665/207478/1/ _eng.pdf. Organización Mundial de la Salud. (2016b). Prepárate para el empaquetado neutro. Disponible en: int/entity/campaigns/no-tobacco-day/2016/es/index. html (citado el 30 de junio de 2016). Organización Mundial de la Salud. (2016c). Tobacco Free Initiative: MPOWER. Disponible en: (citado el 30 de marzo 2016). Organización Panamericana de la Salud. (2016). Informe sobre Control del Tabaco en la Región de las Américas. A 10 años del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco [Internet]. Washington, DC. Organización Panamericana de la Salud (OPS): Disponible en: Organización Panamericana de la Salud. Instituto Nacional de Salud Pública (MX). (2015). Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos. Retrieved from Pichon-Riviere, A., Augustovski, F., Bardach, A., & Colantonio, L. (2011). Development and validation of a microsimulation economic model to evaluate the disease burden associated with smoking and the cost-effectiveness of tobacco control interventions in Latin America. Value Health, 14(5 Suppl 1), S doi: /j.jval Pichon-Riviere, A., Bardach, A., Augustovski, F., Alcaraz, A., Reynales-Shigematsu, L. M., Pinto, M. T., Castillo-Riquelme, M., Torres, E. P., Osorio, D. I., Huayanay, L., Munarriz, C. L., de Miera-Juarez, B. S., Gallegos-Rivero, V., Puente, C., Navia-Bueno, M. D., & Caporale, J. (2016). [Financial impact of smoking on health systems in Latin America: A study of seven countries and extrapolation to the regional level]. Rev Panam Salud Publica, 40(4),