Efectividad de la fisioterapia en el abordaje de la fibromialgia. Revisión bibliográfica

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1 Fisioterapia. 2013;35(5): REVISIÓN Efectividad de la fisioterapia en el abordaje de la fibromialgia. Revisión bibliográfica J. Gámez-Iruela a y A. Sedeño-Vidal b, a Fisioterapia, Distrito Sanitario de Jaén, Jaén, España b Fisioterapia, Centro de Hidroterapia Ciudad de Jaén, Jaén, España Recibido el 25 de septiembre de 2012; aceptado el 30 de enero de 2013 Disponible en Internet el 4 de abril de 2013 PALABRAS CLAVE Fibromialgia; Rehabilitación; Fisioterapia Resumen Objetivo: Analizar la evidencia científica sobre le efectividad del tratamiento fisioterápico en el abordaje de pacientes diagnosticados de fibromialgia. Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas de artículos científicos sobre fibromialgia y fisioterapia, en las bases de datos Pubmed, Cochrane y PEDro, entre los años 2009 y Selección de estudios: Se seleccionaron 22 artículos que cumplían los criterios de inclusión, de los cuales 17 fueron ensayos clínicos s, 4 revisiones sistemáticas y uno de ellos un metaanálisis. Síntesis de resultados: Los tratamientos basados en el ejercicio físico, liberación miofascial, terapia craneosacra y método Pilates muestran una reducción significativa de las variables clínicas y biopsicosociales, desarrollando un aumento del bienestar y calidad de vida de los pacientes a corto y medio plazo. Conclusiones: El ejercicio basado en el método Pilates, la terapia manual miofascial y craneosacra son una alternativa efectiva de tratamiento en casos de fibromialgia frente a la fisioterapia convencional Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Fibromyalgia; Rehabilitation; Physiotherapy Effectiveness of physiotherapy in the approach to fibromyalgia. A review of the literature Abstract Objective: To analyze the scientific evidence on the effectiveness of physiotherapy in the approach to patients diagnosed with fibromyalgia. Search strategy: A search of the literature was made for scientific articles on fibromyalgia and physiotherapy in the databases Pubmed, Cochrane and PEDro between 2009 and Study selection: A total of 22 articles that met the criteria of inclusion were selected, 17 of which were randomized clinical trials, 4 systematic reviews and one meta-analysis. Autor para correspondencia. Correo electrónico: sedevidal@hotmail.com (A. Sedeño-Vidal) /$ see front matter 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

2 Efectividad de la fisioterapia en el abordaje de la fibromialgia. Revisión bibliográfica 225 Synthesis of results: Treatments based on physical exercise, myofascial release, craniosacral therapy, and pilates method show a significant reduction in clinical and biopsychosocial variables. There is an increase in well-being and quality of life of the patients in the short and medium term. Conclusions: Exercise based on the Pilate method, manual myofascial and craniosacral therapy is an effective treatment alternative in cases of fibromyalgia versus conventional physiotherapy Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La fibromialgia es un trastorno doloroso crónico, generalizado, musculoesquelético, con un aumento de la sensibilidad a los estímulos dolorosos y con un bajo umbral del dolor. La causa del aumento de la sensibilidad de los pacientes con fibromialgia implica anomalías en el procesamiento sensorial del sistema nervioso central 1. La literatura más actual sugiere que la fibromialgia se debe probablemente a un procesamiento anormal del dolor central en lugar de una disfunción en los tejidos periféricos, en los cuales se percibe el dolor. Aunque la sintomatología principal es el dolor, los pacientes con fibromialgia suelen manifestar otros síntomas, como fatiga, rigidez, patrones de sueño alterados, cefaleas, inestabilidad y dificultades cognitivas 2,3. Aunque en la literatura científica existen numerosos trabajos sobre esta enfermedad, la fisiopatología y la etiología de la fibromialgia siguen sin estar claras. No obstante, estudios recientes indican la existencia de trastornos a nivel genético relacionados con esta enfermedad, quedando claro que se trata de un proceso de sensibilización central 4. En España, la prevalencia de la fibromialgia es de un 2,4%, siendo más frecuente en las zonas rurales que en las urbanas. La manifestación clínica de la fibromialgia aparece entre los 40 y 50 años, y es más común en las mujeres que en hombres 5. La prevalencia de comorbilidad en los pacientes diagnosticados con fibromialgia es muy alta, relacionándose con procesos de depresión, enfermedad mental, trastornos gastrointestinales y genitourinarios 5. El diagnóstico de la fibromialgia se basa principalmente en la identificación de los puntos dolorosos. Los criterios de diagnóstico de la fibromialgia consensuados en 1990 por la Sociedad Americana de Reumatología fueron: dolor generalizado durante más de 3 meses, un umbral de dolor a la presión de 4 kg/cm y la existencia de 11 o más puntos dolorosos activos 2,5. El objetivo de esta revisión es analizar la efectividad del tratamiento de fisioterapia sobre la fibromialgia, reuniendo las principales evidencias disponibles en la actualidad sobre la eficacia de la aplicación de los diferentes tipos de tratamientos en esta afección, valorando qué método es más efectivo. Estrategia de búsqueda Se ha realizado un trabajo de revisión de la literatura científica mediante una búsqueda sistematizada en las principales bases de datos: Medline, Cochrane database y PEDro, utilizando las siguientes palabras clave: fibromyalgia, physical therapy, electrotherapy, rehabilitation, physical exercise, vibration, craniosacral massage, acupunture therapy, exercises movement techniques y balneotherapy. Estas palabras se han combinado intentando recopilar todos los artículos publicados sobre el tema que se debe investigar. De los estudios encontrados, fueron identificados 22, en el periodo comprendido entre el año 2009 y junio del 2012, que cumplían los criterios de inclusión Selección de estudios Se han recopilado un total de 22 artículos, utilizando como criterios de inclusión: - Artículos científicos publicados desde el año 2009 hasta Artículos que trataran la fibromialgia y el efecto sobre ella de las diferentes modalidades terapéuticas empleadas en fisioterapia. - Artículos a texto completo, con un diseño tipo ensayo clínico, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Siendo excluidos del análisis en nuestro estudio: - Aquellas intervenciones que no citaran de forma evidente los resultados obtenidos en el estudio, no dejando claras las conclusiones de la investigación. - Estudios en los que se tratara de una población muy específica con alguna otra enfermedad asociada que no permitiera la extrapolación de los resultados. A partir de estos 22 estudios se realizó un análisis de los mismos, de los cuales 4 son revisiones sistemáticas de ensayos s, 17 son ensayos clínicos y un metaanálisis (tabla 1). Síntesis de resultados Inicialmente, la búsqueda bibliográfica produjo 250 artículos potencialmente apropiados para su inclusión en este estudio. Posterior a su análisis y a la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvieron únicamente 22 estudios que cumplieron los criterios propuestos. Estos 22 artículos investigan el efecto de diferentes modalidades terapéuticas que pueden aplicar los fisioterapeutas en caso de fibromialgia. Las modalidades empleadas e investigadas en los artículos seleccionados son las siguientes:

3 Tabla 1 Análisis de los estudios seleccionados. Características más relevantes Autores Langhorst Vas Matsumoto Hauser Arco Cuesta Kelley Maddali Tratamiento aplicado Acupuntura Tipos de estudio Variables de estudio Revisión sistemática de ensayos s Acupuntura Ensayo controlado acuático aeróbico aeróbico y relajación en piscina físico grupal Trastornos del sueño Función física Grado de incapacidad Estudio clínico Revisión sistemática Ensayo clínico Estudio clínico no Periodo de estudio Grupos tratamiento Resultados relevantes del estudio 12 meses GE: acupuntura GC: acupuntura simulada 12 semanas GE: programa de ejercicios acuático junto con sesiones de sauna El tratamiento con acupuntura muestra una fuerte evidencia de la disminución del dolor, pero no de la fatiga, trastornos del sueño y función física, siendo este un efecto postratamiento, en el seguimiento estos efectos se pierden. Muchos de los estudios mostraban riesgo de sesgo Muestra evidencia significativa del uso de la acupuntura como tratamiento de la fibromialgia Muestra un aumento significativo de la población de estudio en los niveles de calidad de vida, disminuyendo la intensidad y los episodios de dolor Un programa de ejercicio aeróbico para sujetos con fibromialgia debe consistir en sesiones de ligera a moderada intensidad, 2 o 3 veces por semana, al menos durante 4 meses. El paciente debe estar motivado Ansiedad Calidad del sueño Depresión Función física Salud general Metaanálisis Bienestar Ensayo clínico Descanso nocturno Fatiga Irritabilidad Bienestar Calidad del movimiento 10 semanas GE: programa de ejercicio aeróbico y relajación GC: magnetoterapia simulada 8 semanas GE: programa de ejercicio acuático GC: educación sanitaria 8 meses (2 meses rehabilitación y 6 meses de seguimiento) GE: programa de ejercicios corporales y respiratorios activos y conscientes GC: mantienen estilo de vida rutinario El tratamiento muestra una mejora significativa del descanso nocturno, ansiedad y calidad de vida El alto nivel de cumplimiento y adherencia y el bajo desgaste indican que el ejercicio acuático es una intervención segura y eficaz para la fibromialgia, mostrando los resultados diferencias significativas en la calidad de vida y en salud general El ejercicio físico proporciona una mejora en la calidad de vida y el bienestar en adultos con fibromialgia La rehabilitación mediante ejercicios grupales trabajando la movilidad corporal y la percepción provoca una mejora significativa del bienestar, del dolor, de los puntos dolorosos y las contracturas en pacientes con fibromialgia. Disminuye la fatiga y la irritabilidad y provoca un aumento positivo de la calidad de vida 226 J. Gámez-Iruela, A. Sedeño-Vidal

4 Sañudo Löfgren Moretti Ozkurt Langhorst Castro (2011a) Castro (2011b) y plataforma vibratoria Electroterapia Ensayo clínico Electroterapia: ultrasonido y corrientes interferenciales Ensayo clínico Capacidad funcional Fuerza muscular Ensayo clínico Hidroterapia Ensayo controlado Hidroterapia Liberación miofascial Liberación miofascial Revisión sistemática Ensayo clínico y controlado Estudio controlado con grupo placebo 6 semanas GE: programa ejercicio junto con PV GC: programa ejercicio 3 semanas GE: estimulación sensorial con calor superficial y estimulación eléctrica transcutánea GC: placebo 3 meses GE: tratamiento Cuestionario de combinado (US + CI) una Incapacidad vez por semana de fibromialgia GC: tratamiento Calidad del sueño combinado 2 veces Puntos sensibles por semana dolorosos 3 meses GE: baños con agua CIF mineromedicinal Depresión GC: tratamiento médico habitual Puntos dolorosos Ansiedad Calidad del sueño Depresión Puntos dolorosos Estabilidad postural Función física 20 semanas GE: terapia miofascial GC: onda corta junto con ultrasonidos simulado 20 semanas GE: terapia miofascial GC: magnetoterapia simulada Los resultados del estudio muestran un aumento significativo de la fuerza muscular y la calidad de vida de mujeres con fibromialgia La terapia redujo los niveles de dolor de forma temporal a corto plazo, no manteniéndose dicho niveles en un periodo a largo Ambos grupos muestran una mejora significativa en todas las variables de estudio no mostrando diferencias entre grupos de estudio. No existiendo ninguna ventaja en el número de sesiones de terapia combinada en términos de disminución de los umbrales de dolor, calidad de vida y sueño Se observaron mejorías significativas solo durante el periodo de estudio Muestra un efecto positivo de la hidroterapia sobre variables como dolor y calidad de vida, existiendo debilidades metodológicas en los efectos a largo plazo Posterior al tratamiento y durante un mes después los niveles de ansiedad, sueño y calidad de vida mostraron resultados positivos. A los 6 meses solo se mantuvieron las diferencias significativas en la calidad del sueño. La liberación miofascial mejora el dolor y la calidad de vida en pacientes con fibromialgia La técnica de liberación miofascial puede ser una terapia complementaria efectiva a nivel de los variables dolor y función física, pero no hay resultados significativos en la mejora de la estabilidad postural Efectividad de la fisioterapia en el abordaje de la fibromialgia. Revisión bibliográfica 227

5 Tabla 1 (continuación) Autores Kalichma Ekici Atlan Sañudo (2012) Gusi Castro Matarán Tratamiento aplicado Masaje Tipos de estudio Variables de estudio Revisión sistemática Masaje Ensayo controlado del tejido conjuntivo y DLM Pilates Estudio clínico prospectivo Plataforma vibratoria Plataforma vibratoria Terapia craneosacra Terapia craneosacra Estudio y controlado Ensayo clínico Periodo de estudio Grupos tratamiento Resultados relevantes del estudio El tratamiento basado en masoterapia muestra beneficios a muy corto plazo, no habiendo evidencia a largo plazo. El masaje debe ser sin dolor y la intensidad en aumento progresivamente, 1 o 2 veces por semana CIF Salud CIF Equilibrio Fuerza muscular Equilibrio dinámico Estabilidad Ensayo controlado Puntos sensibles Frecuencia cardíaca Ensayo cínico Depresión Ansiedad Sueño 3 semanas GE: drenaje linfático GC: masaje del tejido conectivo 12 semanas GE: programa de entrenamiento en pilates GC: ejercicios domiciliarios 6 semanas GE: PV junto con programa de ejercicio GC: programa de ejercicio 12 semanas GE: 30 minutos de PV en posición lateral del sujeto. GC: vibración simulada 20 semanas GE: terapia craneosacra GC: magnetoterapia simulada 25 semanas GE: terapia craneosacra GC: US simulado Ambos grupos de estudio mejoran en términos de dolor, estado de salud y calidad de vida, sin embargo el grupo con DLM muestra resultados más positivos para la variable ansiedad a corto plazo A las 12 semanas se observó una mejoría significativa del dolor y en el impacto de la fibromialgia. A las 24 semanas solo mostraban diferencias con respecto al impacto de la fibromialgia. Una gran limitación del estudio fue el número tan bajo de sujetos Las mujeres con fibromialgia muestran diferencias significativas en el aumento de la estabilidad medio-lateral. Implicaciones importantes en prevención de caídas El equilibrio dinámico del grupo con vibración ha mejorado un 36% sobre los valores iniciales. El grupo control se mantiene sin cambios, por tanto, propone incluir dicho tratamiento en programas de terapia física La terapia craneosacra mejora a medio plazo los síntomas de la fibromialgia, con una disminución significativa de los puntos dolorosos del occipital, epicóndilo y trocánter Se observan diferencias significativas en todas las variables frente al tratamiento placebo a corto plazo Al año los sujetos solo mantienen diferencias significativas en la calidad de sueño y calidad de vida general CI: corrientes interferenciales; CIF: cuestionario de incapacidad de la fibromialgia; DLM: drenaje linfático manual; GC: grupo control; GE: grupo experimental; PV: plataforma vibratoria; US: ultrasonidos. 228 J. Gámez-Iruela, A. Sedeño-Vidal

6 Efectividad de la fisioterapia en el abordaje de la fibromialgia. Revisión bibliográfica 229 programas de ejercicio físico que incluye diversas modalidades terapéuticas, tales como ejercicio aeróbico, ejercicio acuático, terapias combinadas (ejercicios grupales con plataforma vibratoria, ejercicios de control motor con ejercicio aeróbico) y programas de ejercicio grupal (7 artículos), acupuntura (2 artículos), hidroterapia (2 artículos), electroterapia (2 artículos), liberación miofascial (2 artículos), masaje (2 artículos), pilates (1 artículo), plataforma vibratoria (2 artículos) y terapia craneosacra (2 artículos). físico y fibromialgia Los estudios llevados a cabo por Kelley 6 y Hauser 7 pretenden evaluar la efectividad del ejercicio aeróbico como tratamiento de la fibromialgia desde el punto de vista del bienestar y calidad de vida, indicando que el ejercicio aumenta el bienestar en adultos con fibromialgia con sesiones de intensidad ligera a moderada, 2 o 3 veces por semana durante al menos 4 meses. Maddali 8 también indican que la rehabilitación basada en el ejercicio terapéutico grupal, trabajando la movilidad y la percepción corporal aumenta el bienestar, disminuyendo los puntos dolorosos, contracturas, fatiga e irritabilidad de los sujetos. Posteriormente, Arcos 9 proponen un ensayo clínico donde analizan la efectividad del ejercicio aeróbico implementado con técnicas de relajación, mostrando 10 semanas de estudio una reducción significativa de la ansiedad y una mejora del descanso nocturno y la calidad de vida. En el estudio de Cuesta 10 resultó que el alto nivel de cumplimiento y adherencia y el bajo nivel de desgaste del ejercicio acuático indican una intervención segura y eficaz para la fibromialgia, hallando diferencias significativas en la calidad de vida y salud de los sujetos de estudio. En este mismo sentido, Matsumoto 11 indicaron que la rehabilitación basada en el ejercicio acuático implementado con termoterapia disminuye los puntos dolorosos activos, aumentando la calidad de vida de los sujetos. Liberación miofascial y fibromialgia Las investigaciones realizadas por Castro 12,13 valoran la efectividad de la inducción miofascial en el tratamiento de la fibromialgia desde la perspectiva de variables físicas, como son el dolor, la estabilidad postural, los puntos dolorosos activos y la función física, y desde el punto de variables psicológicas, como la ansiedad, calidad del sueño, la depresión y la calidad de vida, resultando que tras un periodo de estudio de 20 semanas la terapia de inducción miofascial puede ser una terapia complementaria para el dolor, la ansiedad, la función física y la calidad de vida, no mostrando resultados significativos para la estabilidad postural. Plataforma vibratoria y fibromialgia Según el estudio realizado por Gusi 14, el grupo tratado con plataforma vibratoria muestra una mejora del equilibrio dinámico del 36% sobre la valoración inicial, proponiendo incluir como tratamiento en programas de terapia física. Este mismo tipo de resultados los hemos encontrado en la investigación realizada por Sañudo 15, en la cual valoran la aplicación de plataformas vibratorias suplementado con ejercicio físico, obteniendo un aumento de la fuerza muscular y calidad de vida de los sujetos. Posteriormente, en el 2012, Sañudo 16 obtuvieron resultados positivos en la mejora de la estabilidad medio-lateral, mostrando un resultado con implicaciones importantes en la prevención de caídas. Terapia craneosacra y fibromialgia En el ensayo realizado por Matarán 17 sobre terapia craneosacra, resultó una disminución significativa de los niveles de depresión y ansiedad, aumentando la calidad del sueño y la calidad de vida con un periodo de estudio de 25 semanas. Por otro lado, Castro 18, tras 20 semanas de estudio mediante terapia craneosacra, obtuvieron una mejora significativa a medio plazo, con una disminución de los puntos sensibles del occipital, el epicóndilo y el trocánter. Acupuntura y fibromialgia Los estudios realizados por Vas 19 proporcionan evidencia de la efectividad de la acupuntura como tratamiento para la fibromialgia. Por otro lado, la revisión sistemática realizada por Langhorst 20 muestra un efecto postratamiento que se pierde en el seguimiento de los sujetos. Por tanto, no hay una evidencia significativa clara a largo plazo de que la acupuntura sea una alternativa eficaz para el tratamiento de dicha afección. Masaje y fibromialgia La revisión sistemática realizada por Kalichman 21 para evaluar la efectividad del masaje en el tratamiento de la fibromialgia concluye con que el masaje provoca beneficios a corto plazo, no existiendo evidencia favorable a largo plazo. Concluye también indicando que el masaje debe ser sin dolor, con un aumento de la intensidad progresiva y durante 1 o 2 veces por semana. Este mismo tipo de resultados lo hemos encontrado en el uso de otras técnicas concretas de masoterapia, como son el masaje del tejido conjuntivo y el drenaje linfático manual (DLM), resultando en la investigación realizada por Ekici 22, mejoras en términos de dolor, estado de salud y calidad de vida, mostrando el DLM diferencias significativas en los valores de ansiedad y fatiga, mejoras que solo existen a corto plazo. Electroterapia y fibromialgia Hay evidencia científica de que los efectos que provoca el tratamiento mediante electroterapia provocan una reducción del dolor y una mejoría de los puntos dolorosos activos de forma temporal y a corto plazo, según los resultados obtenidos en los ensayos clínicos realizados por los autores Löfgren 23, mediante estimulación sensorial con calor superficial y estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, y Moretti 24, analizando el tratamiento con

7 230 J. Gámez-Iruela, A. Sedeño-Vidal ultrasonidos implementado con corrientes interferenciales, no resultando ninguna ventaja en el aumento del número de sesiones de la terapia combinada en términos de calidad de vida. Pilates y fibromialgia El estudio realizado por Atlan 25 analiza la efectividad del método Pilates desde el punto de vista de las variables dolor e impacto de la fibromialgia en el tratamiento de dicha afección, resultando con una mejora significativa de las variables dolor e impacto de la fibromialgia, manteniendo estas diferencias durante semanas posteriores al estudio. Balneoterapia y fibromialgia En las investigaciones realizadas por Langhorst 26 y Ozkurt 27, observaron mejorías sobre el dolor y calidad de vida solo a corto plazo, no mostrando efectividad de balneoterapia a largo plazo. Conclusiones En cuanto a los resultados obtenidos, podemos afirmar que en la mayoría de los ensayos incluidos en dicho estudio se ha obtenido una mejora de alguna de las variables propuestas mediante el tratamiento estudiado, no siendo suficiente su evidencia científica debido que a largo plazo no muestran diferencias significativas en los sujetos de estudio. A pesar de la incidencia que presenta dicha afección, aún no se ha determinado un patrón de tratamiento con una mejoría realmente significativa del sujeto, no resultando un tratamiento paliativo de los síntomas a corto plazo, ya que estamos frente a una enfermedad con un problema de sensibilización central. Tratamientos basados en el ejercicio físico, liberación miofascial, terapia craneosacra y método Pilates muestran una reducción significativa de las variables clínicas y biopsicosociales como son el dolor, la depresión y la ansiedad, mostrando un aumento del bienestar y la calidad de vida de los pacientes a corto y medio plazo, siendo una alternativa de tratamiento fisioterápico como parte de un tratamiento multidisciplinar, frente a terapias convencionales, como son el masaje o la electroterapia, las cuales muestras resultados escasamente significativos en el abordaje de dicha afección. Dentro de las limitaciones que presenta nuestro estudio, encontramos falta de información detallada sobre el protocolo de estudio llevado a cabo en algunos de los ensayos clínicos consultados y la metodología y el proceso de aleatorización utilizado. Otras de las limitaciones fueron la falta de información y uniformidad sobre la intensidad con que se administraron algunos de los tratamientos en varios de los ensayos clínicos. La variedad no solo estuvo presente en los tratamientos de estudio, observándose también en el ámbito de estudio en el que se confeccionaba el ensayo, lo que supuso una limitación en ciertos casos a la hora de inferir los resultados y conclusiones obtenidas a la población. Podemos concluir, por tanto, a pesar de las limitaciones propuestas anteriormente, que el tratamiento fisioterápico como parte de un tratamiento multidisciplinar proporciona un abordaje efectivo desde el punto de vista del dolor, la calidad de vida y el bienestar frente a tratamientos farmacológicos actuales. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Jensen KB, Loitoile R, Kosek E, Petzke F, Carville S, Fransson P, Patients with fibromyalgia display less functional connectivity in the brain s pain inhibitory network. Mol Pain. 2012;26: Abeles AM, Pillinger MH, Solitar BM, Abeles M. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med. 2007;146: Hernández ME, Becerril E, Pérez M, Leff P, Antón B, Estrada S, Proinflammatory cytokine levels in fibromyalgia patients are independent of body mass index. BMC Res Notes. 2010;3: Buskila D, Ablin JN, Ben-Zion I, Muntanu D, Shalev A, Sarzi- Puttini P, A painful train of events: increased prevalence of fibromyalgia in survivors of a major train crash. 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8 Efectividad de la fisioterapia en el abordaje de la fibromialgia. Revisión bibliográfica 231 (DWR) for fibromyalgia syndrome: a pilot study. Clin Rheumatol. 2011;30: Matsumoto S, Shimodozono M, Etoh S, Miyata R, Kawahira K. Effects of thermal therapy combining sauna therapy and underwater exercise in patients with fibromyalgia. Complement Ther Clin Pract. 2011;17: Castro AM, Matarán GA, Granero J, Aguilera G, Quesada JM, Moreno C. Benefits of massage-myofascial release therapy on pain, anxiety, quality of sleep, depression, and quality of life in patients with fibromyalgia. Evid Based Complement Alternat Med. 2011;561: Castro AM, Matarán GA, Arroyo M, Saavedra M, Fernández C, Moreno C. Effects of myofascial release techniques on pain, physical function, and postural stability in patients with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011;25: Gusi N, Parraca JA, Olivares PR, Leal A, Adsuar JC. Vibratory exercise and the dynamic balance in fibromyalgia: A randomized controlled trial. Arthritis Care Res. 2010;62: Sañudo B, Hoyo M, Carrasco L, McVeigh JG, Corral J, Cabeza R, The effect of 6-week exercise programme and whole body vibration on strength and quality of life in women with fibromyalgia: a randomised study. Clin Exp Rheumatol. 2010;28: Sañudo B, Hoyo M, Carrasco L, Rodríguez C, Oliva A, McVeigh JG. Effect of whole-body vibration exercise on balance in women with fibromyalgia syndrome: a randomized controlled trial. J Altern Complement Med. 2012;18: Matarán-Peñarrocha GA, Castro-Sánchez AM, García GC, Moreno-Lorenzo C, Carreño TP, Zafra MD. Influence of craniosacral therapy on anxiety, depression and quality of life in patients with fibromialgia. Evid Based Complement Alternat Med. 2011;2011: Castro AM, Matarán GA, Sánchez N, Quesada JM, Granero J, Moreno C. A randomized controlled trial investigating the effects of craniosacral therapy on pain and heart rate variability in fibromyalgia patients. Clin Rehabil. 2011;25: Vas J, Modesto M, Aguilar I, Santos-Rey K, Benítez-Parejo N, Rivas-Ruiz F. Effects of acupuncture on patients with fibromyalgia: study protocol of a multicentre randomized controlled trial. Trials. 2011;28: Langhorst J, Klose P, Musial F, Irnich D, Häuser W. Efficacy of acupuncture in fibromyalgia syndrome a systematic review with a meta-analysis of controlled clinical trials. Rheumatology. 2010;49: Kalichman L. Massage therapy for fibromyalgia symptoms. Rheumatol Int. 2010;30: Ekici G, Bakar Y, Akbayrak T, Yuksel I. Comparison of manual lymph drainage therapy and connective tissue massage in women with fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32: Löfgren M, Norrbrink C. Pain relief in women with fibromyalgia: a cross-over study of superficial warmth stimulation and transcutaneous electrical nerve stimulation. J Rehabil Med. 2009;41: Moretti FA, Marcondes FB, Provenza JR, Fukuda TY, de Vasconcelos RA, Roizenblatt S. Combined therapy (ultrasound and interferential current) in patients with fibromyalgia: once or twice in a week? Physiother Res Int. 2010;32: Altan L, Korkmaz N, Bingol U, Gunay B. Effect of pilates training on people with fibromyalgia syndrome: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90: Langhorst J, Musial F, Klose P, Häuser W. Efficacy of hydrotherapy in fibromyalgia syndrome a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Rheumatology. 2009;48: Ozkurt S, Dönmez A, Zeki Karagülle M, Uzunoğlu E, Turan M, Erdogan N. Balneotherapy in fibromyalgia: a single blind randomized controlled clinical study. Rheumatol Int. 2011;30: