GUIA PARA EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA

Transcripción

1 GUIA PARA EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA Javier Pilar Orive y Yolanda López Fernández. UCIP. Hospital de Cruces. Última revisión: Enero DIAGNÓSTICO. Primer episodio de infección respiratoria, (fiebre, rinitis, tos) en niños menores de 2 años, que asocia a la auscultación estertores, subcrepitantes o sibilantes espiratorios. El agente etiológico principal es el VRS, cuyo periodo epidémico suele extenderse entre Noviembre y Marzo. Un 10-20% de los casos pueden estar producidos por Metapneumovirus, Rinovirus, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y Bocavirus. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. No son necesarias de forma rutinaria. Durante la epidemia de VRS, el lavado nasofaríngeo solo se solicitará si el paciente ingresa. Se planteará individualmente por cuestiones epidemiológicas o ante pacientes de riesgo o de diagnóstico incierto (distrés en cardiópata). La incidencia de neumonía / sobreinfección bacteriana es baja (5%), por lo que no es necesario habitualmente realizar ninguna analítica sanguínea ni estudio radiológico. Considerar realizar Rx de tórax en: - Menores de 2 meses con fiebre > 39.5ºC. - Distrés respiratorio moderado-severo y/o hipoxia importante. - Criterio clínico: aspecto tóxico, asimetría auscultatoria. 1

2 Un lactante con bronquiolitis e infiltrado radiológico compatible con neumonía sin aspecto tóxico no tiene porqué recibir necesariamente antibiótico. Por eso, en caso de encontrar atelectasia /condensación clara en la Rx valorar realizar hematimetría / PCR / PCT. Considerar NO TRATAR con antibiótico si presenta buen estado general y parámetros inflamatorios negativos (< leucocitos,< neutrófilos, < 2 mg/dl de PCR, < 0.5 ng/ml de PCT). La única coinfección bacteriana severa que presenta una incidencia apreciable es la ITU (5%), por lo que es recomendable realizar un labstix de orina en aquéllos casos que se presenten con fiebre elevada (>39.5ºC) de forma persistente MANEJO EN URGENCIAS. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD / RESPUESTA AL TRATAMIENTO. Ante un niño con Bronquiolitis se debe establecer inicialmente la gravedad de la misma, utilizando una escala o score, lo más objetivo posible (Tabla 1). La realización del score se realizará siempre tras la aspiración de secreciones de vías altas, pues la obstrucción de vías altas empeora artificialmente la gravedad. Tabla 1.- Escala de Wood-Downes Sibilancias No Final espiración Toda la espiración Inspiración y espiración Tiraje No Subcostal + intercostal inferior 1 + supraclavic. + aleteo nasal 2 + intercostal superior + supraesternal FR < >60 FC <120 >120 Entrada de aire Buena y Regular y Muy disminuida Tórax silente simétrica simétrica No Si Cianosis Escala: Leve: 1-3. Moderada: 4-7. Grave:

3 Tratamiento inicial (Fig. 1): Los cuadros leves se podrán manejar ambulatoriamente con medidas generales (ver más adelante). En los cuadros moderados está indicado realizar una prueba terapéutica con broncodilatadores. Posteriormente se debe objetivar mediante el score si ha habido respuesta positiva. Si ha sido así, se indicará continuar tratamiento a demanda (cada 4-6 horas orientativamente). Si no ha habido respuesta no se mantendrá el tratamiento y se valorará individualmente la actitud a tomar (alta / ingreso en observación). Los cuadros de intensidad severa siempre quedarán ingresados. Fig. 1.-Manejo inicial en Urgencias Score Bronquiolitis, tras aspiración de secreciones Leve Moderada Severa 1 2 Alta Medidas generales Salbutamol inh/neb Mejoría Adrenalina neb No mejoría Adrenalina neb O2 si < sato2 < 92%, si no mejoría. Ingreso Medidas generales Alta Mejoría Observación - Salbutamol inh / neb 3 - Adrenalina neb 3 - O2 si sato2< 92%. 1: en > 3-5 meses, AP/AF atopia 2: en < 3-5 meses 3: tratamiento broncodilatador solo si respuesta + Ingreso No mejoría Salbutamol inh (2-5 puff) ó nebulizado (0.15 mg/kg, 0.03 ml/kg). Mínimo 1 mg, máximo 5 mg. (Mínimo 0.2 ml, máximo 1 ml). Adrenalina nebulizada: 0.25 mg/kg, (mínimo 1 mg, máximo 3 mg). RECOMENDACIONES DOMICILIARIAS AL ALTA DE URGENCIAS. Sería deseable que todos los centros tanto hospitalarios como extrahospitalarios tuvieran redactada una hoja de información para padres. 3

4 Aspiración de secreciones si presenta dificultad respiratoria, especialmente previo a las tomas. Tomas fraccionadas. Elevación de la cabecera 30º al dormir. Evitar tabaquismo pasivo. Los padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de estos casos leves, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria. Deben saber además que la duración media es de 12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días hasta un 18%. CRITERIOS DE INGRESO. 1. En la Unidad de Observación: Lactante < 6 semanas de edad con cuadro leve (necesidad de observación al menos unas horas para constatar severidad y alimentación). Valorar ingreso en planta inicialmente si presenta dificultad respiratoria. Sat O2 < 92%. Ingesta inadecuada o episodios de atragantamiento frecuentes. Entorno social no favorable, tal como larga distancia al domicilio, padres poco entrenados, etc. - Oxigenoterapia si Sat < 92%. - Tomas fraccionadas. 1.1 Criterios de alta de la U. de Observación: Respira sin dificultad con ventilación bilateral aceptable y Sat O2 > 93%. Ingesta oral aceptable. 4

5 2. En Planta: Considerar el ingreso en Planta inicialmente en niños de riesgo: - Edad menor de 6 semanas (riesgo de apneas). - Factores de riesgo: Cardiopatías congénita, Hipertensión pulmonar, Neumopatía crónica (DBP, FQP), Inmunodeficiencia, Prematuridad (< 34 s), Enfermedad neurometabólica. No respuesta óptima al tratamiento: Distrés importante, FR > 60 rpm, necesidad de oxigenoterapia (Sat O2 < 92% en aire ambiente). Episodio de apnea referido por los padres. Más frecuente en < 1 mes y RNPT. Problemas mantenidos de alimentación. 3. En UCIP: Insuficiencia respiratoria grave. Altas necesidades de O2: Sat O2 < 90% con FiO2 40%. Episodios de apneas recurrentes, con descenso de la saturación. MEDIDAS GENERALES EN PACIENTES INGRESADOS. Alimentación: según el distrés y la tolerancia oral constatada, valorar SNG para alimentación enteral. Considerar perfusión IV si intolerancia digestiva o insuficiencia respiratoria grave. Aspiración de secreciones nasales si presenta compromiso respiratorio, especialmente antes de las tomas y de las inhalaciones. Monitor de apneas en niños de riesgo (< 6 semanas de edad, o apneas al ingreso) en las primeras 24 horas. 5

6 Medidas preventivas: las secreciones nasales de un lactante se mantienen infectantes durante 6 horas, se han recogido muestras contaminantes de manos después de 25 min de haber manipulado a un niño con bronquiolitis, y de la ropa después de 30 min. Un niño continúa eliminando VRS durante 6 días. Por eso, insistir en el lavado de manos de todo el personal sanitario y padres antes y después del contacto con el niño, así como en el uso de batas y guantes desechables. Las enfermeras que llevan estos niños no pueden llevar otros enfermos de riesgo (transplantados, inmunodeficientes ). O2 (gafas nasales / mascarilla) humidificado y caliente, si distrés importante ó Sat < 92%. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS PACIENTES INGRESADOS. En los metaanálisis realizados no se ha podido demostrar una clara utilidad de los broncodilatadores para todos los pacientes, por lo que se recomienda valorar en cada paciente su utilización. Tampoco se ha comprobado una eficacia superior del salbutamol frente a adrenalina. Ninguno modifica el curso de la enfermedad. Al ingresar desde Urgencias se debe constatar en la hoja de ingreso si se ha documentado o no una respuesta positiva a los broncodilatadores. Si la ha habido, se pautará inicialmente salbutamol inhalado/ nebulizado cada 3-4 horas. Probablemente sea más eficaz en niños mayores de 6 meses o con historia de atopia o asma familiar. Si no ha habido respuesta clara no mantener este tratamiento. Se puede revalorar a lo largo del ingreso tanto para suspenderlo como reiniciarlo. Si es posible, objetivar la 6

7 respuesta mediante el score. En los niños ingresados, en caso de empeoramiento se puede probar la administración de nebulizaciones de adrenalina al 1 por mil (más eficaz sobre todo en menores de 3-5 meses). En caso de respuesta positiva se valorará por los médicos de la planta su administración secuencial. Antibióticos: ante condensación radiológica y parámetros analíticos de sobreinfección bacteriana, o deterioro del estado general. No corticoides. CRITERIOS DE ALTA. Respira sin dificultad, FR < 60 rpm, Sat O2 > 93 % en aire ambiente. Se alimenta de forma aceptable. Padres capaces de cuidar y valorar su evolución en casa según las instrucciones dadas. PACIENTES INGRESADOS EN UCIP. A. Monitorización: Pulsioximetría, Tensión arterial (TA), Electrocardiograma, Capnometría o PCO2 transcutanea (recomendable), Diuresis horaria. B. Exploraciones Complementarias: Gasometría, Hemograma, Electrolitos, Rx de tórax, Lavado nasofaríngeo. C. Tratamiento: I. Hidratación: Corregir deshidratación, frecuente al ingreso. Posteriormente controlar las entradas para evitar edema intersticial (Líquidos 80% mantenimiento). 7

8 II. Alimentación: Tomas pequeñas y fraccionadas o a débito continuo por sonda. No utilizar vía oral. III. Tratamiento farmacológico: (Valorar según respuesta) Adrenalina (1: 1000) 0.25 ml /kg /dosis (min 1 ml máx. 3 ml) Salbutamol 0.03 ml /kg/dosis (0.15 mg /kg) min 0.2; máx. 1 ml. Antibioterapia sólo si sospecha de infección (Hallazgos Rx y analítica compatible). D. Soporte Respiratorio: Si apneas o IRA con necesidades de O2 > 40% y/o Fr > 60. I. El 1º paso en el soporte respiratorio en nuestra Unidad es la Oxigenoterapia de Alto Flujo (OFA), excepto en insuficiencia respiratoria grave o apneas frecuentes que no mejoran con el tratamiento inicial. II. El 2º paso (si no se produce mejoría con la OFA) o 1º (si IRA grave), es la VENTILACION NO INVASIVA. En general por vía nasal aunque en niños mayores de 6 meses se puede hacer con mascarilla facial (nasal de adulto como buco-nasal). Iniciar CPAP 4-6 cm H 2 O (5-10 cm de H2O). Si no hay mejoría valorar BiPAP (nasal o facial): EPAP 4, IPAP 8, que se ira modificando según la respuesta obtenida. Aumentaremos IPAP para mejorar ventilación y EPAP para mejorar oxigenación. Para evitar episodios de apnea se recomienda seleccionar una modalidad que asegure un mínimo de ciclos por minuto. III. Si se dispone de HELIOX (mezcla Helio + O 2 ), se puede realizar VENTILACIÓN NO INVASIVA con HELIOX. CPAP promueve la distribución del heliox en vía aérea obstruida. Tienen efectos complementarios o sinérgicos. 8

9 IV. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA Requerirán ventilación mecánica (VM) un 1% de niños sanos y hasta el 36% de los pacientes con patología subyacente. Duración media de VM: 5 días en los sanos y 10 días en niños con factores de riesgo. Patrones respiratorios OBSTRUCTIVO, Bronquiolitis típica Obstrucción bronquiolar con atrapamiento aéreo, resistencias elevadas, tapones de moco con atelectasias, PEEP intrínseca, complianza dinámica baja, constante de tiempo alargada. RESTRICTIVO Condensaciones alveolares, disminución del volumen pulmonar, complianza muy baja, atelectasias, alteración relación ventilación/ perfusión. MIXTO Más frecuente Obstrucción de vías aéreas pequeñas y aumento de resistencias ± Consolidación alveolar y complianza baja. Indicaciones de VM Apneas repetidas (+ en prematuros ó < 6 semanas). Hipoxemia (Sat < 85% con FiO2 >0 6). Hipercapnia aislada no es criterio suficiente para VM. En la tabla 2 se exponen las indicaciones y tipo de ventilación mas apropiado en cada caso. 9

10 TABLA 2.- Indicación de ventilación y modalidad ventilatoria. Indicación Modalidad ventilatoria inicial* Modalidades ventilatorias alternativas Apneas CPAP-BiPAP nasal CPAP-BiPAP facial Taquipnea severa con riesgo de agotamiento CPAP-BiPAP nasal con Heliox Fracaso respiratorio con patrón obstructivo CPAP-BiPAP nasal con Heliox ó Fracaso respiratorio VAFO* o hipoxémico Síndrome de fuga aérea VAFO* o severa * Dependiendo de la disponibilidad de la técnica y la experiencia en cada centro CPAP nasal BiPAP nasal o facial CPAP-BiPAP nasal o facial VAFO Parámetros: Presión control o volumen control. En patrón obstructivo: Vt 8 ml /kg; FR 20; I:E 1:3. No se recomienda inicialmente PEEP (por AUTOPEEP). Si afectación alveolar predominante ajustar PEEP según grado de reclutamiento y respuesta clínica, sin que repercuta en la hemodinamia. Hipercapnia permisiva, paco 2 entre 50 y 70 con ph > 7,25. V. VENTILACIÓN ALTA FRECUENCIA Indicaciones: Indicada en patrones restrictivos con IO>13 o que presentan deterioro clínico en convencional o fugas aéreas significativas. Como rescate en patrón obstructivo de mala evolución. Optimiza la oxigenación y la ventilación con menos riesgo de lesión inducida por el respirador. En la tabla 3 se exponen la programación del respirador según el patrón patológico. 10

11 TABLA 3.-Programación del respirador según el patrón patológico: Patrón restrictivo Patrón obstructivo Fuga aérea Presión media en vía aérea (MAP) (cmh2o) 4-8 > que convencional 1-2 > que convencional igual o < a convencional Flujo (L/min) Frecuencia (Hz) % T insp Amplitud Oscila hasta ombligo La menor posible* La menor posible* * la mínima que permita aceptable ventilación paco 2 alrededor de 50 mmhg con PH>7 25 E. Oxigenación De Membrana Extracorpórea (Ecmo) Esta indicada como técnica de rescate en la insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria. OTROS ASPECTOS Sedación y relajación muscular Medidas de oxigenación complementarias (óxido nítrico, ventilación en prono y surfactante) 11

12 BIBLIOGRAFÍA 1. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics Oct 2006; Vol 118 (4): Lozano JM. Bronchiolitis Clinical evidence, Bronchiolitis in children: a national clinical guide. Acceso Kellner JD et al. Bronchodilators for bronchiolitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Cornelli HM, Zorc JJ, Mahajan P et al, for the Bronchiolitis Study Group of the PECARN. A Multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med 2007; 357: Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Whitehouse S and Klassen T. Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360: Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL. Glucocorticoides para la bronquiolitis viral aguda en lactantes y niños pequeños (Revisión Cochrane). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd). 8. Spurling GKP, Fonseka K, Doust J, Del Mar C. Antibióticos para la bronquiolitis en niños (Revisión Cochrane). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 12

13 9. Stephen Muething et al. Decreasing overuse of therapies in the treatment of bronchiolitis by incorporating evidence at the point of care. J Pediatr 2004; 144: Pons Odena M, Caritg Bosch J, Palomeque Rico A. Bronquiolitis. En: López- Herce J, Calvo C, Lorente M, Baltodano A. eds. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª ed. Madrid: Publimed, 2009; Willwerth B et al. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea. Ann Emerg Med Oct 2006; 48: Rodríguez Núñez A, Martinón Torres F, Trabazo Rodríguez S, Martinón Sánchez JM. En: Javier Pilar Orive. eds. Manual de Ventilación Mecánica en Pediatría. 2ª ed. Madrid: Publimed, 2009; Chabernaud JL, Jourdain G, Durand S. Non invasive ventilation for severe infant bronchiolitis. Archives de Pédiatrie 2009; 16: Martinón-Torres F, Rodríguez-Núñez A, Martinón-Sánchez JM. Nasal Continuous Positive Airway Pressure with Heliox versus Air Oxygen in Infants with Acute Bronchiolitis: A Crossover Study. Pediatrics 2008; 121;e1190-e Cambonie G, Milési C, Jaber S, et al. Nasal continuous positive airway pressure decreases respiratory muscles overload in young infants with severe acute viral bronchiolitis. Intensive Care Med 2008; 34: Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, Minasian CC, Kozlowska WJ, Carr SB. Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child 2008; 93;