CASO CLÍNICO INTEGRANTES

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1 Universidad De La Frontera Unidad De Anatomia Temuco CASO CLÍNICO INTEGRANTES Laura Loncoñanco, Marco Lopez, Bellanides Mansilla, Ivonne Mardones, Mixchar Miquel, Joaquin Monsalve, Dante Montiel, Paola Montoya. Introducción Paciente de 53 años, sin antecedentes mórbidos conocidos ni control hace muchos años. Mientras realiza compras sufre cefalea y cae al suelo. Es llevada al hospital y al ingreso está en sopor mediano y presión arterial 200/110, también desviación conjugada a la derecha ojos y cabeza, hemiplejia facial braquiocrural (FBC) izquierda, directa, armónica, hemianestesia hasta línea media e izquierda. El estudio de la neuroanatomía es de gran importancia para la formación clínica. En la actualidad adquiere mayor relevancia por la gran prevalencia de enfermedades neurológicas debido al aumento de los factores de riesgo que nos hacen padecer de esta, como las cardiopatías, niveles de colesterol, tabaquismo, estrés, etc. De esta forma la neuroanatomía nos ayuda a conocer y relacionar estructuras neurológicas con sus respectivas funciones, dando una visión mas clara frente al posible padecimiento de una alteración que afecte el estado de normalidad del paciente tanto física como psicológica El aprendizaje mediante casos clínicos nos ayudará a integrar conocimientos básicos del área, acercándonos a una situación real y práctica, que reforzará lo teórico en un plano más aplicable a futuro. Objetivos Objetivo General Relacionar signos de patología neurológicas, con conocimientos teóricos y prácticos adquiridos en la cátedra de neuroanatomía. Objetivos Específicos 1- Asociar signos neurológicos con estructuras neuroanatómicas. 2- Describir tipos de accidentes cerebro-vasculares 3- Indicar estructuras afectadas en el caso clínico Nº4. 4- Relacionar daño vascular con funcionamiento anormal de vías de conducción nerviosa. Análisis del caso El paciente se encontraba en una actividad rutinaria, en donde no realizaba ningún tipo de esfuerzo físico, presentó cefalea intensa que por lo general es brusca y que está asociada a un patrón vascular lo que provoca una alteración de conciencia con la consecuente caída del paciente.

2 Dentro de los estados de conciencia se encuentran: - Conciente : La persona se encuentra vigil, orientado y reactivo. - Confuso : La persona se encuentra vigil y reactiva, pero con respuestas inadecuadas. - Soporoso : La persona se encuentra con obnubilación (no vigil). - Coma : La persona se encuentra en estado vegetal, se trata de una condición clínica en que la persona no da ningún signo evidente de conciencia de sí o del ambiente, y parece incapaz de interaccionar con los demás o de reaccionar a estímulos adecuados. El estado soporoso que presenta el paciente, y por lo tanto el que debemos detallar, se clasifica a la vez en: - Sopor superficial : Presenta respuesta a estímulos verbales. - Sopor mediano : Presenta respuesta a estímulos táctiles. - Sopor profundo : Presenta respuesta a estímulos nociceptivos. Considerando los signos clínicos del paciente con los cuales ingresa al servicio de salud, deducimos luego de una investigación bibliográfica que su estado se debe a un accidente cerebro vascular. Apoyamos nuestra hipótesis con la entrevista a un neurocirujano, Dr. Marcelo Peldoza W. La presión arterial (200/110) se encuentra considerablemente elevada sobre el valor normal, que es 120/80, debido a la presión intracraneana generada por el acumulo de sangre de la hemorragia. Posteriormente, profundizaremos en el tema. En relación al súbito aumento anormal de la presión arterial, podemos deducir un padecimiento de hipertensión arterial no controlada, ya que el paciente a pesar de no haber presentado antecedentes mórbidos, tampoco acudía a controles de rutina. Generalmente se asocia dirección de cabeza y ojos con hemisferio involucrado en la lesión. El paciente presenta una desviación conjugada a la derecha de ojos y cabeza, esto ocurre entonces en una lesión del hemisferio derecho. La hemiplejia facial braquio-crural (FBC) izquierda directa y armónica, quiere decir que no presenta movimiento, ocurre todo en un mismo lado (directa), y en la misma intensidad (armónica), acompañada de una pérdida total de sensibilidad, de la línea media a izquierda, esto es lo que se llama hemianestesia. Cuadro Clínico El Accidente Cerebro Vascular (ACV) o STROKE es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro. Por diversas causas las células del cerebro quedan sin oxígeno y pierden su función, apareciendo cuadros de parálisis de medio cuerpo, trastornos del habla y otros signos. Los ACV se dividen en dos grandes grupos: isquémicos (por falta de sangre) 80% o hemorrágicos 20%. En el primer caso se produce una obstrucción del paso de sangre al cerebro. En la mayor parte de los casos la obstrucción está producida por la presencia de placas de ateroma, lo que llamamos arterioesclerosis. En otros casos se debe a la llegada de un trombo desde otras zonas del organismo, generalmente desde el corazón (embolia).en este caso se produce una cefalea progresiva. En otras ocasiones, lo que se produce es la rotura de una arteria cerebral (por aneurismas o por hipertensión arterial). La hemorragia intracerebral que se produce no puede liberarse al exterior ya que el cerebro está encerrado en el hueso del cráneo. Por ello la sangre presiona lo más blando, el cerebro, produciendo la falta de oxigenación de la zona y las lesiones subsecuentes de los tejidos (isquemia cerebral). Esta presión se conoce como EFECTO DE MASA. En este caso se produce una cefalea brusca e intensa. En el caso clínico observamos una hemorragia intracreana, según lo explicado por el Dr. Peldoza y por la observación detallada de los signos. Por ello profundizaremos en este tema. Encontramos 2 tipos de hemorragias intracraneanas: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo o leptomeníngeo, espacio real, sin producir compresión ni desplazamiento. Hay hemorragias pequeñas, laminares, delgadas, y otras que distienden el

3 espacio leptomeníngeo hasta un par de centímetros de espesor. La hemorragia puede ser de origen arterial o venoso y puede ser causada por un traumatismo. Aparte esta última condición, en el 80% de los casos se presenta como una manifestación secundaria a otra lesión o enfermedad, en cerca de dos tercios de los casos se trata de un aneurisma cerebral roto. En el 20% restante la patogenia no es clara. Fuera de otros trastornos funcionales que produce, la hemorragia subaracnoidea puede provocar vasoespasmos y, a través de éstos, infartos cerebrales. HEMORRAGIA CEREBRAL MASIVA La hemorragia cerebral masiva, clásicamente capaz de producir hipertensión endocraneana, se constituye en forma de un hematoma que se labra en el espesor de la masa encefálica con dislaceración de tejido y compresión de las formaciones vecinas. Puede abrirse al sistema ventricular, lo que constituye una complicación grave, generalmente mortal, o al espacio subaracnoideo. Si el paciente logra sobrevivir, la hemorragia se reabsorbe progresivamente y la cavidad del hematoma disminuye de tamaño hasta convertirse en una hendidura. Al contrario de lo que ocurre en un infarto, la destrucción de tejido en la hemorragia masiva es relativamente pequeña. Se distinguen dos formas de hemorragia cerebral masiva: la hipertensiva, que tiene por lo común localizaciones típicas, y la por otras causas, llamada también hemorragia en sitio atípico. El paciente del caso clínico presenta una hemorragia cerebral masiva, a nivel de la arteria Cerebral Media, específicamente en las ramas perforantes centrales anterolaterales o lenticuloestriadas, tema que ampliaremos posteriormente. VASCULARIZACIÓN El encéfalo esta irrigado por las arteria Carótida Interna y arteria Vertebral, originadas en la región cervical, específicamente de la arteria Subclavia. En la base del cráneo, estas arterias forman el Circulo Arterial del Cerebro (polígono de Willis), de donde nacen las principales arterias para la vascularización cerebral, estas penetran al encéfalo desde varios puntos de su superficie. Arteria Carótida Interna Se origina de la arteria carótida común, teniendo un trayecto hacia craneal, ingresando al hueso temporal por el canal carotideo. Luego perfora la duramadre y aracnoides; al inicio del Surco Lateral, próximo a la sustancia perforada anterior, se divide en sus dos ramas terminales, la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior. Mencionamos el trayecto de esta arteria, ya que interesa saber el origen de la arteria Cerebral Media, afectada en este caso. Arteria Cerebral Media Es la de mayor calibre entre las arterias cerebrales y la que aporta mayor irrigación al cerebro. Es rama terminal de la arteria carotida interna y tiene su origen en su parte lateral. Se divide en 4 segmentos: - esfenoidal : que cursa posterior y paralelo al borde esfenoideo - insular : se ubica sobre la ínsula - opercular : cursa sobre los operculos frontal, parietal y temporal - cortical : se extiende sobre la supercficie del cortex Cursa dentro de la fisura lateral y se divide en diversas ramas que irrigan la mayor parte de la cara supero lateral del hemisferio. El territorio de vascularización de la arteria cerebral media no alcanza los polos frontal ni occipital, o el margen superior del hemisferio a lo largo de la fisura longitudinal superior, pero se extiende alrededor del margen inferior del hemisferio cerebral por sobre las superficies inferiores de los lobos frontal y temporal. La irrigación de esta arteria puede dividirse en ramas corticales y perforantes. Las corticales riegan la porción lateral e inferior del lóbulo frontal, incluidas áreas motoras 4 y 6, los centros para la mirada conjugada lateral y el área de Broca (hemisferio dominante); corteza y sustancia blanca del lóbulo parietal, incluida corteza sensitiva; y porciones superiores del lóbulo temporal y la ínsula incluidas las áreas sensitivas del área de Wernicke. Las ramas perforantes, arterias lenticulo estriadas, riegan el putamen, parte de cabeza y cuello del núcleo caudado, parte exterior del globo pálido, rama posterior de la cápsula interna y a la corona radiada.

4 Las ramas perforantes de la arteria cerebral media, entre ellas aparece una arteria a la cual Charcot describió como la arteria de la hemorragia de la cápsula interna y dse llama arteria hemorragípara de Charcot, son de muy pequeño diámetro comparadas con la arteria Cerebral Media; por lo cual la sangre al pasar de la arteria Cerebral Media a las ramas perforantes, encuentra una brusca disminución en el lumen arterial, lo cual conlleva a un aumento considerable de la presión. Este efecto se ve agravado por la disposición perpendicular de las arterias perforantes con respecto a la arteria cerebral media. Todo lo expuesto anteriormente en este párrafo, hace más propenso un stroke a estas ramas. VÍAS DE CONDUCCIÓN AFECTADAS En el caso clínico estudiado, que se debe a la hemorragia de las ramas perforantes o centrales anterolaterales (lentículo estriadas) de la cerebral media, provoca un Efecto de Masa, que comprime el brazo posterior y la rodilla de la Cápsula Interna, afectando estructuras nerviosas ( tractos) que cursan por ella y que corresponden las nombradas a continuación. - Relaciones Tálamo-corticales El tálamo mantiene relaciones con la corteza cerebral de tipo recíproca, a través de los tractos Tálamo Corticales y Cortico Talámicos, que constituyen las llamadas Radiaciones Talámicas ( se ubican a lo largo de los tres segmentos de la cápsula interna, medial al núcleo lenticular y lateral al núcleo caudal y tálamo), de las cuales, la mayor parte se destinan a las áreas sensitivas del córtex cerebral., por lo que una hemorragia a este nivel causa una alteración en la transmisión sensitiva, con la consecuente hemianestesia contralateral que sufre el paciente. La aferencia del tálamo viajan a través de dos sistemas: - Sistema Tálamo Cortical de Modalidad Específica: Se origina en los núcleos talámicos de modalidad específica y se proyecta sobre las áreas corticales específicas (corteza motora primaria, premotora y somestésica). Este sistema de fibras alcanza la corteza como un componente ascendente de la cápsula interna. La mayoría de estas fibras se proyectan a las neuronas de la capa IV cortical, con algunas proyecciones en las capas III y VI. - Sistema Tálamo Cortical Inespecífico: Se relaciona con el Sistema Reticular, originándose en los núcleos talamicos inespecíficos. Se proyecta de manera difusa en todas las capas del cortex. Este sistema de fibras participa de manera intima en la respuesta de vigilia y conciencia. Grupos Nucleares Talámicos Modalidad Específica Motor Ventral Anterior Ventral Lateral Sensitivo Ventral Posterior Geniculado Lateral Geniculado Medial Limbico Anterior Lateral Dorsal Asociativos Dorsomedial Pulvinar Posterior Reticular/Inespecifico Reticular Intralaminar Núcleos de la línea media VIAS PIRAMIDALES: Multimodal Asociativo Inespecifico y reticular Son dos, pasan por las pirámides bulbares, siendo una clasificación neuroanatómica.

5 - Tracto Corticoespinal El fascículo corticoespinal conecta la corteza cerebral directamente con las neuronas motoras de la médula espinal. La gran mayoría se originan en las neuronas piramidales de la V capa del córtex, desde el área de la corteza motora somática, área 4 de Brodmann, el resto en el área premotora,6 de Brodmann y somatosensorial (1,2,3,40 Brodmann). Las fibras descienden por la corona radiada, brazo posterior de la cápsula interna, parte medial del pedúnculo cerebral, base del puente, pirámides bulbares, en donde las fibras cruzan la línea media (entre un 70 y 90 %). Este punto es llamado decusación piramidal, constituyendo el Tracto Corticoespinal Lateral, que se ubica en el cordón lateral de la medula del lado opuesto. Su axones terminan en las interneuronas de la sustancia gris medular, pero una pequeña cantidad de fibras hacen sinapsis directamente con las motoneuronas que inervan la musculatura distal de las extremidades. El resto desciende directamente a la médula constituyendo el Tracto corticoespinal anterior, que ocupa el cordón anterior de la médula y termina en relación con neuronas motoras contralaterales, después del cruzamiento de estas fibras en la comisura blanca medular. Estas fibras inervan la musculatura distal de las extremidades. Este tracto es esencial para el movimiento diestro, preciso y la ejecución de movimientos digitales, finos y discretos. No puede por si mismo iniciar los movimiento. son necesarias otras fibras de origen cortical o corticofugales. También sirve para regular los procesos de relevo sensitivo, de esta manera selecciona que modalidad sensorial alcanzara la corteza sensorial. Las lesiones del tracto corticoespinal resultan en parálisis. En nuestro caso clínico la lesión ocurrió sobre el nivel de la decusación piramidal, por este motivo, la parálisis es contralateral a la lesión. Si la lesión del tracto es por debajo de la decusación, en médula espinal, la parálisis es homolateral a la lesión. Inicialmente la parálisis sería fláccida, o sea los músculos pierden su tonicidad aboliendo o disminuyendo los reflejos, algunas semanas después la parálisis es espástica aumentando el tono muscular y provocando una hiperreflexia, signo de Babinski positivo y clonus (contracción alterna de músculos antagonistas dando una serie de movimientos de extensión y flexión) - Tracto Corticonuclear o Cortibulbar Tiene el mismo valor funcional que el tracto corticoespinal, difiere de éste principalmente por que transmite impulsos a las neuronas motoras del tronco encefálico y no de la médula espinal. Así el tracto corticonuclear puede solo controlar neuronas motoras voluntarias situadas en los núcleos de los nervios craneanos. Las fibras del tracto corticonuclear se originan principalmente en la parte inferior del área 4 de Brodmann (región correspondiente a la representación cortical de la cabeza), pasando por la rodilla de la cápsula interna, de donde desciende hasta el tronco encefálico asociado al tracto corticoespinal. A medida que desciende por el tronco encefálico envía fibras a los núcleos de la columna somática eferente (núcleos III, IV, VI, II) y eferente visceral especial (Núcleo Ambiguo, del VII y núcleo motor del V). Tan solo una parte de las fibras corticonucleares establece sinapsis directamente con las neuronas motoras, haciéndolo la mayoría con interneuronas situadas en la formación reticular, próximas a los núcleos motores y estos a la vez a las neuronas motoras. Del mismo modo, muchas fibras del tracto corticonuclear terminan en los núcleos sensitivos del Tronco encefálico (grácil, cuneiforme, núcleo sensitivo del V y núcleo del Tracto Solitario), relacionándose con el control de los impulsos sensoriales. En este caso, como se produjo una hemorragia capsular, se produce una parálisis supranuclear del facial, con lesión en las fibras corticobulbares originadas en la zona de representación facial de la corteza. A pesar de las semejanzas entre los tractos corticoespinal y corticonuclear, existe una diferencia, que es de gran importancia clínica: las fibras del tracto corticoespinal son fundamentalmente cruzadas, el tracto corticonuclear tiene un gran numero de fibras homolaterales. Así, la mayoría de los músculos de la cabeza está representado en el córtex motor de los dos lados. :esta representación bilateral es mas acentuada en los grupos musculares que no pueden ser contraídos voluntariamente de un solo lado, como los músculos de la laringe y faringe, los músculos de la parte superior de la cara( orbicular, frontal, corrugador de las cejas), los músculos que fijan la mandíbula ( macetero, temporal, pterigoídeo medial) y los músculos motores del ojo. Por este motivo estos músculos no sufren parálisis cuando el tracto corticonuclear es interrumpido en un solo lado ( por ejemplo en una de las cápsulas internas) como ocurre frecuentemente en los accidente cerebro vasculares.

6 Conclusiones Luego de analizar todos los factores que involucran un accidente cerebro vascular, podemos concluir que en la mayoría de los casos es muy difícil la recuperación, siendo en un gran porcentaje nula, debido a la gravedad de esta patología y a la cantidad de estructuras a las cuales afecta. De las arterias cerebrales, la arteria cerebral media es la más grande, y la que tiene un mayor territorio de irrigación, siendo sus ramas extremadamente propensas a sufrir accidentes vasculares, dependiendo de factores de riesgo. Los tractos de conducción nerviosa afectados en un accidente vascular, dependen del sitio en el cual se produce la hemorragia, lo que da como resultado una gran cantidad de casos distintos que pueden repetirse en ciertas oportunidades. En nuestro caso clínico, las vías Este trabajo nos ayudó para integrar nuestros conocimientos de neuroanatomía en un caso clínico, permitiendo conocer el origen estructural de los trastornos de los signos que son causados por un accidente cerebro vascular. Bibliografía - Afifi, AK, Bergman RA : Neuroanatomía Funcional, Texto y Atlas, 2ª edición McGraw-Hill Interamericana, Bustamante Jairo : Neuroanatomía Funcional, 2ª edicion Addison Wesley Iberoamericana, Goic-Chamorro : Semiología Médica, 6ª edición Mediterraneo, Machado Angelo: Neuroanatomía Funcional, Lybraria Atheneu Editora, Sao Paulo Paul A. Young [y] Paul H. Young : Neuroanatomía clínica funcional, Masson Williams and Wilkins España, Adams, Raymond D. Victor, Maurice : Principios de neurología, McGraw-Hill Interamericana Mexico, Dr. Matamala Dr. Henriquez : Apuntes de clases Neuroanatomía, UFRO. - Dr. Jiménez Dr. Stephens : Apuntes de Neurología, UFRO. Recursos Humanos Dr. Marcelo Peldoza W., Medico Neurocirujano, RUT