Simposio sobre anestesia regional Nervio músculo cutáneo o cutáneo lateral Atraviesa la parte media del coracobraquial Existen variaciones (88%): naci

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1 Rev Arg Anest (2004), 62, 6: Bloqueo de los nervios terminales del plexo braquial en el canal humeral Simposio sobre anestesia regional Bloqueo de los nervios terminales del plexo braquial en el canal humeral (bloqueo mediohumeral) Dr *Carlos Gross Dr *Fabián Astore Introducción A través de un punto de punción único, en la unión del tercio superior con el tercio medio del brazo, se logra anestesiar selectivamente cada uno de los nervios terminales principales del plexo braquial, localizándolos por medio de la neuroestimulación Presenta un porcentaje elevado de efectividad, una tasa mínima de complicaciones y es una técnica adecuada para la cirugía ambulatoria Historia Aunque anteriormente fueron publicadas algunas descripciones de bloqueos en la zona axilar baja o en la región mediohumeral 1, recién en 1992 Louis-Jean Dupré demostró, en un estudio prospectivo, que el bloqueo selectivo por medio de la neuroestimulación de los nervios mediano, cubital, radial, músculo cutáneo, y una infiltración subcutánea para el nervio braquial cutáneo interno y su accesorio (cutáneo medial del antebrazo y del brazo) a través de un punto de punción único en la unión del tercio superior con el tercio medio del brazo es una técnica confiable, simple y con un alto porcentaje de efectividad 2 Basó su estudio en el concepto de la existencia a nivel axilar de una vaina perivascular pluricompartimental con tabiques, intentando mejorar los resultados de los bloqueos axilares, Actualmente, la realización del bloqueo en el canal humeral es una práctica común 1, especialmente en Francia 9, debido a la gran simplicidad, seguridad y objetividad de la técnica 8-10 En algunos centros se ha abandonado la vía axilar 10 debido a que el bloqueo en el canal humeral presenta mejores resultados 8, una elevada tasa de efectividad 2,3,8,10,17,18, bajo porcentaje de complicaciones 2,10,17 y es adecuada para la cirugía ambulatoria 5,9,13,18 Referencias anatómicas Canal humeral En un corte transversal a la altura de la unión del tercio medio con el tercio cefálico (ver figura 1), el canal humeral, canal braquial o conducto braquial es una vaina fibrosa formada por el revestimiento aponeurótico del bíceps braquial en la parte anterior y del coracobraquial en la parte anterior y medial; del braquial anterior y del tríceps braquial en la parte posterior, y por la aponeurosis braquial por dentro Este canal contiene la arteria humeral con sus dos venas satélites, el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio cutáneo medial del antebrazo (braquial cutáneo interno) Los nervios radial y músculo cutáneo (cutáneo lateral) no pertenecen al canal humeral El nervio músculo cutáneo se despega del coracobraquial para descender dentro de la gotera entre el bíceps y el braquial anterior El nervio radial se encuentra por detrás, en la fosa húmero tricipital En la parte alta del canal, el nervio mediano se encuentra ubicado sobre el costado anterointerno de la arteria, el nervio cubital por dentro y por atrás de la arteria, en tanto el nervio cutáneo medial del antebrazo se encuentra por dentro de la arteria, delante de la vena humeral interna Más abajo, la unión intermuscular interna se interpone entre el nervio mediano por delante y el nervio cubital por atrás, mientras que el nervio cutáneo medial del antebrazo abandona el canal con la vena basílica, perforando la aponeurosis braquial El nervio axilar se encuentra siempre a distancia, por arriba y por afuera, y no se encuentra comprendido en este abordaje 5,21 En esta zona, dos elementos axiales constituyen los reparos esenciales: el húmero y la arteria humeral A este nivel, la individualización de las ramas terminales permite una localización precisa por medio de la neuroestimulación 2,3,5 Nervio mediano Su trayecto es por dentro del canal humeral; cruza la arteria por delante a media altura para pasar por dentro de ella Las variaciones se presentan como un nervio desdoblado que se une más abajo, y por una anastomosis entre el mediano y el músculo cutáneo (24-38%) Es motor para tres grupos de músculos, esencialmente flexores y sensitivo para la cara palmar externa Sitio sensitivo específico: el pulpejo del índice y del pulgar 11,21 *Anestesiólogos, Sanatorio Allende Córdoba Revista Argentina de Anestesiología

2 Simposio sobre anestesia regional Nervio músculo cutáneo o cutáneo lateral Atraviesa la parte media del coracobraquial Existen variaciones (88%): nacimiento del tronco lateral, puede ser una estructura común con el mediano, puede haber anastomosis con el mediano o puede ser un nervio desdoblado El músculo cutáneo es motor para el bíceps, el braquial anterior y los flexores del antebrazo Es sensitivo para la cara externa del antebrazo y la base de la eminencia tenar Sitio sensitivo específico: en el antebrazo, cerca de la eminencia tenar 11,21 Nervio cutáneo medial del antebrazo y del brazo o nervio braquial cutáneo interno y su accesorio Fig 1: Corte transversal Tercio superior del brazo derecho Canal humeral Recorre el largo del brazo por delante y dentro de la vena humeral El cutáneo medial del brazo o accesorio del braquial cutáneo interno se anastomosa con el 2º nervio intercostal para formar el nervio intercostobraquial o nervio de Hyrtl 5 Es únicamente sensitivo para la cara interna del brazo y del antebrazo 11,21 Nervio cubital Recorre la cara ventral del canal, a menudo por dentro y atrás de la arteria, entre ésta y las venas humerales Es motor para los flexores de los dedos 4º y 5º y el cubital anterior, entre otros Es sensitivo para la cara palmar interna Sitio sensitivo específico: el pulpejo del 5º dedo 11,21 El nervio mediano y el nervio cubital se anastomosan frecuentemente en la parte superior del antebrazo, entre los músculos flexores profundo y superficial de los dedos (Martin Gruber) Al estimular el mediano a través de la neurolocalización, puede obtenerse una respuesta de tipo cubital 4,5,10 Esta anastomosis se encuentra entre el 21 y el 23% de los casos y puede ser de varios tipos 4,5 Las fibras de los ramos comunicantes que pertenecen al mediano pueden encontrarse en la rama profunda motora del nervio cubital El mediano inerva todos los músculos de la región anterior del antebrazo excepto el músculo flexor cubital del carpo (cubital anterior) y los dos fascículos mediales del músculo flexor profundo de los dedos, que son inervados por el cubital La localización del nervio cubital por medio de la neuroestimulación estará determinada por la contracción del músculo flexor cubital del carpo (aducción de la mano o inclinación cubital) 5,10 Nervio radial Luego de su separación del circunflejo, se dirige hacia atrás y afuera, hacia la gotera radial del húmero, al que contornea Es motor (rama profunda) sobre todo para los extensores y sensitivo (rama superficial) para la cara dorsal externa Sitio sensitivo específico: parte posterior del primer espacio interóseo 11,21 Indicaciones Toda cirugía en el codo, el antebrazo, la muñeca y la mano 5,10 Técnica apropiada para la cirugía ambulatoria 5,9,13,18 Contraindicaciones Además de las contraindicaciones comunes a toda anestesia regional, tales como rechazo por parte del paciente, alergia reconocida a los anestésicos locales y trastornos importantes de la coagulación, existen contraindicaciones específicas: linfangitis del brazo, antecedentes de resección ganglionar en la axila y hematomas voluminosos en el codo 5 Técnica Material -Marcador dermográfico -Neurolocalizador -Electrodo -Aguja aislada de 50 mm de bisel corto -Dos jeringas de 20 ml con el anestésico local elegido -Una jeringa con 5 ml de lidocaína al 2% (para el nervio cutáneo medial) Procedimiento Debe realizarse dentro de las condiciones habituales de seguridad, como para cualquier otro procedimiento anes- 446 Volumen 62/ Número 6

3 Bloqueo de los nervios terminales del plexo braquial en el canal humeral tésico, contando con todos los elementos necesarios de monitoreo y reanimación 24 Premedicación La premedicación es en general necesaria en la realización de un bloqueo en el canal humeral, ya que los pacientes no sedados pueden referir dolor, ansiedad o incomodidad por la punción, el reposicionamiento de la aguja para cada nervio o por la neuroestimulación Esto es especialmente importante en la cirugía traumatológica, porque se movilizan las zonas lesionadas 15 Kinirons 13 describe que la diferencia en el score visual analógico de dolor en los pacientes premedicados con 1 mg de midazolam y 5 mcg de sufentanil durante la realización de un bloqueo en el canal humeral es de 14 ± 1 vs 27 ± 2 mm en los pacientes que no recibieron premedicación (p <0 0001) 14 Además, sostiene que esta asociación de drogas es sinérgica, no produce amnesia con estas dosis y es adecuada para el empleo en la cirugía ambulatoria Esta combinación de un opiáceo y una benzodiazepina es empleada habitualmente en la realización del bloqueo en el canal humeral 8-10 Sia 11 describe el empleo de 1 mcg/kg de fentanil y 20 mcg/kg de midazolam La premedicación podría enmascarar el reconocimiento de reacciones adversas como parestesias o dolor durante la inyección del anestésico local 14 ; por lo tanto, lo ideal es contar con un paciente cooperador, orientado y tranquilo (Score de Ramsay 2) 10,14 Posición del paciente En decúbito dorsal, con el brazo extendido sobre una mesa (Fig 2), al mismo nivel que el paciente y a 90º en relación al tórax El codo debe estar en ligera flexión (120º) 3,5,7 Para que el paciente colabore eficazmente, es importante que esté en una posición cómoda Posición del operador Si bien es una cuestión de preferencia personal y de si el operador es diestro o zurdo, recomendamos que para un bloqueo a la derecha el operador se ubique en la cabecera del paciente, frente al hombro, y para un bloqueo a la izquierda se sitúe entre el brazo izquierdo y el tórax, frente al hueco axilar 5 Localización de la arteria La arteria humeral se palpa por debajo del bíceps; debe ser delineada con un marcador en la zona de punción, en la unión del tercio superior con el tercio medio del brazo Si la arteria no se palpa, se la encuentra 1 cm por dentro de la línea que une el vértice del hueco axilar y el centro del codo 5,21 Fig 2: Posición del paciente Punto de punción Se realiza un punto de punción único entre la unión del tercio superior con el tercio medio del brazo, inmediatamente por encima de donde se percibe el latido de la arteria humeral Es recomendable realizar un habón cutáneo con anestésico local con una aguja de pequeño calibre, de manera que el traspaso de la piel con la aguja de estimulación no resulte doloroso Hay que tener en cuenta que el nervio mediano puede ser superficial, especialmente en los sujetos delgados y/o jóvenes, por lo que la inyección debe restringirse al plano cutáneo Neurolocalización Se debe iniciar el bloqueo realizando la punción en la zona humeral, preposicionando la aguja y mirando inmediatamente la mano con el fin de analizar los efectos de la neuroestimulación Revista Argentina de Anestesiología

4 Simposio sobre anestesia regional Éstos se analizan en la periferia por medio de la visión y del tacto (músculos y tendones), particularmente para diferenciar las contracciones del mediano de las del cubital Los principios de utilización en el marco del bloqueo humeral se basan en la pluriestimulación y sus ventajas 4 Todo desplazamiento de la aguja debe hacerse con intensidad elevada hasta la localización precisa del nervio, donde la disminución de la intensidad permitirá un ajuste fino de la posición de la aguja Luego de penetrar la piel se enciende el neurolocalizador con un nivel entre 2 5 y 3 ma 8,10, de manera que el nervio buscado se manifieste rápidamente por su respuesta muscular, la que puede ser intensa Entonces, se disminuye la intensidad y se realizan pequeños desplazamientos de la aguja en los tres planos del espacio, lo que permite posicionarse cerca del nervio Umbral de estímulo para la inyección La inyección del anestésico local se realiza con una intensidad de alrededor de 0 5 ma 8,9 para una duración del estímulo de 0 1 ms, con una frecuencia de 1 a 2 Hz, cuando se obtiene una respuesta según Lang, de grado II: brisk motor response (grado 0: no movimiento, grado I: movimiento mínimo, grado II movimiento brusco, grado III: movimiento violento) 26 La respuesta motora de la neuroestimulación debe desaparecer con la inyección del primer mililitro de anestésico local 4,9 Umbral mínimo de estimulación El umbral mínimo de estimulación es el nivel de intensidad igual o por encima del cual aumenta el riesgo de fracaso en la realización del bloqueo en el canal humeral 10 El nervio mediano Una vez atravesada la piel, se enciende el neuroestimulador y se profundiza la aguja tangencialmente al plano cutáneo en dirección al hueco axilar, palpando la arteria sobre su borde anteroexterno (una mano guía la aguja y la otra palpa la arteria) El bisel corto de la aguja permite percibir perfectamente la sensación del pasaje de la aponeurosis superficial; una vez que ésta fue franqueada, es necesario alinear la aguja con el plano del nervio mediano Se inicia la estimulación con alta intensidad (2 5-3 ma, 0 1 ms) 9 La proximidad del nervio se confirma por la contracción de los tendones palmares, que se palpan en la muñeca, asociada a una flexión de los dedos (sobre todo 2º y 3º), de la muñeca y oposición del pulgar y pronación Lo más frecuente es que el mediano se encuentre por delante y por arriba de la arteria, pero existen numerosas variantes El mediano puede ser superficial, especialmente en sujetos delgados El ajuste del posicionamiento de la aguja, obteniendo la mejor respuesta motriz con la menor intensidad posible alrededor de los 0 5 ma para 0 1 ms permite la inyección del anestésico local Antes de inyectar se debe levantar la mano que palpa la arteria, puesto que puede suceder que no se haya atravesado la vaina La inyección es clásicamente lenta y fraccionada, con tests de aspiración durante la misma y debe ser indolora Se inyectan de 8 a 10 ml El umbral mínimo de estimulación es de 0 8 ma 2,3,5-8,10,12 El nervio cubital Se ajusta la intensidad de estimulación a 4-5 ma y se retira la aguja casi hasta la piel para dirigirla hasta el eje del cubital, hacia atrás, adentro y abajo, por debajo del latido de la arteria, casi perpendicular al plano de la mesa Se palpan las contracciones del cubital anterior, asociadas a una flexión cubital de la mano y de los dedos 4º y 5º Luego de ajustar la posición de la aguja, se inyectan de 8 a 10 ml de anestésico local Este nervio puede ser muy interno o muy posterior, y por tanto difícil de localizar A este nivel, el cutáneo medial del antebrazo habitualmente no ha franqueado la aponeurosis y se bloquea al mismo tiempo que el cubital En esta zona, el riesgo de inyección intravascular es mayor, ya que el nervio cubital se encuentra rodeado por la vena humeral, la vena basílica y sus ramas El umbral mínimo es de 0 7 ma 2,3,5,8,10,12 A veces el bloqueo del nervio cubital puede demorar en anestesiarse o directamente fallar 8,10,17, lo que se explicaría porque a nivel mediohumeral dicho nervio cruza el septo intermuscular medial antes de penetrar en la región braquial posterior Este septo podría ser un obstáculo para la difusión del anestésico 8 El nervio radial La estimulación se aumenta nuevamente hasta los 3 ma, se retira la aguja y se dirige casi perpendicularmente al eje óseo hacia el borde inferior del húmero En este momento es necesario prevenir al paciente de un posible dolor, debido al contacto con el periostio La aguja se coloca profunda y ligeramente hacia atrás (excepcionalmente en los sujetos obesos la aguja de 50 mm puede resultar corta, por lo que habría que contar con agujas más largas) Para facilitar la localización del radial pueden ser útiles una rotación externa del brazo o bien una presión bajo el tríceps hacia adentro para aproximar el paquete vasculonervioso radial a la aguja Se puede obtener una extensión del brazo por estimulación directa del tríceps, lo que indica que la posición de la aguja es baja y que hay que dirigirla más hacia el borde inferior del húmero Los movimientos de extensión del brazo, de la muñeca, de los dedos y sobre todo del pulgar objetivan el buen reparo del nervio; entonces se inyectan de 8 a 10 ml El umbral mínimo de estimulación para el radial es de 0 6 ma 2,3,5,8,10, Volumen 62/ Número 6

5 Bloqueo de los nervios terminales del plexo braquial en el canal humeral El nervio músculo cutáneo Retirar nuevamente la aguja, que se dirige casi perpendicularmente a la piel, hacia el músculo coracobraquial, pasando delante y arriba de la arteria Este nervio se encuentra a menudo paralelo al mediano, en la depresión debajo del bíceps (surco bicipital) Puede ser útil tomar el bíceps con la mano en forma de pinza, comprimiendo ligeramente el músculo para acercar el nervio a la aguja Un movimiento de flexión del antebrazo sobre el brazo permite inyectar de 4 a 6 ml de anestésico El umbral mínimo es de 0 7 ma 2,3,5,8,10,12 No existe correlación entre el nivel mínimo de estimulación y el fracaso del bloqueo de este nervio, lo que puede explicarse por su ubicación anatómica a lo largo del húmero dentro del bíceps, ya que aunque se realice una inyección distante del nervio, ocurre una difusión más amplia y rápida dentro del músculo 10 Los nervios intercostobraquial y cutáneo medial del antebrazo y del brazo (braquial cutáneo interno y su accesorio) Se bloquean por medio de una infiltración subcutánea delante de la arteria con 4 a 6 ml de solución anestésica Si bien la mayoría de los trabajos recomiendan la administración de 5 ml de lidocaína al 2% subcutánea a ambos lados de la arteria, en la cirugía de larga duración nosotros empleamos un anestésico local de acción prolongada como la bupivacaína o la ropivacaína El cutáneo medial del antebrazo se bloquea a este nivel si es que ya perforó la aponeurosis braquial 2,3,5,8,10,12 Infiltración de las ramas terminales del nervio axilar Una simple inyección subcutánea de 3 a 4 ml se realiza transversalmente en la cara posterior del brazo, en la unión del tercio superior con el tercio medio Esta infiltración necesita otro punto de punción y se realiza solamente para la cirugía del codo, cuando la incisión o el orificio del drenaje se encuentran altos, por detrás del codo 5 Secuencia de bloqueo Gaertner 18 considera que los cuatro nervios deben anestesiarse según el siguiente orden: mediano, cubital, radial y músculo cutáneo, puesto que el nervio mediano es el que presenta una latencia mayor para la instauración del bloqueo y el músculo cutáneo la menor Guntz 19 sostiene que el nervio radial debe localizarse antes que el cubital, ya que lo contrario implica el riesgo de que ocurra una lesión nerviosa Tiempo de realización Por lo general, el tiempo necesario para realizar un bloqueo en el canal humeral es de 5 a 10 minutos 2,3,8-12 Imposibilidad de localizar un nervio Pueden presentarse situaciones poco frecuentes, de dificultad en la localización de un determinado nervio y su correspondiente respuesta muscular 10,11) Las referencias anatómicas pueden no ser evidentes en los pacientes obesos con brazos muy voluminosos En estos casos utilizando neurolocalizadores que permiten modificar la duración del estímulo es posible aumentar la duración de onda a 0 3 ms, con una intensidad moderada y luego reiniciar la búsqueda Localizado el nervio, se disminuye la duración a 0 1ms y se procede según la técnica habitual Puede suceder también que se anestesie otro nervio además del que se pretendía bloquear, por ejemplo, por las anastomosis entre el mediano y el músculo cutáneo, o por difusión del anestésico local (mediano y cubital) En esta situación también existen dificultades para localizar el nervio que fue anestesiado involuntariamente Es por ello que se recomienda comprobar la sensibilidad de cada nervio en los puntos específicos, para descartar que no haya sido bloqueado Puede haber inconvenientes para localizar el nervio radial cuando la punción es demasiado baja, ya que el nervio contornea al húmero 10,14 Si bien la técnica es sencilla, incluso para aquellos que no tienen mucha experiencia 10, puede ocurrir que algún nervio no sea encontrado 10,11 En estas situaciones, y en los casos en los que no se obtuvo un bloqueo satisfactorio, se puede complementar bloqueando a nivel del codo 8,15 Elección de los anestésicos locales La elección de un anestésico local para el bloqueo del canal humeral va a depender de la duración del acto quirúrgico, de las condiciones del paciente (edad, peso) y de la analgesia postoperatoria que se pretenda lograr Un volumen aproximado de 40 (35-45) ml resulta suficiente 2,3,5,8,10 La lidocaína al 1 5% con adrenalina 1: es el anestésico local de preferencia para esta técnica 2,3 Puede emplearse también una concentración mayor de adrenalina, de 5 mcg/ml (1: ) 8,10,18, alcanzándose una concentración plasmática máxima de 3 4 ± 0 5 mcg/ml y un tiempo de concentración pico de 40 ± 17 minutos 8, una latencia de 15 minutos 10 y con una duración del bloqueo motor entre 3 y 5 horas La lidocaína puede administrarse agregando 1 meq de bicarbonato de sodio al 8 4% (1 molar) por cada 10 ml de anestésico local 28 Las soluciones con adrenalina preparadas Revista Argentina de Anestesiología

6 Simposio sobre anestesia regional comercialmente tienen un ph alrededor de 4, y el agregado de bicarbonato inmediatamente antes de su empleo aumenta dicho ph hasta alrededor de 6 30 Los estudios in vitro demuestran que la alcalinización aumenta la fracción no ionizada, permitiendo así una difusión mayor y más rápida a través de las membranas La alcalinización estaría justificada teóricamente para disminuir la latencia y aumentar la calidad del bloqueo, con el empleo de la lidocaína con adrenalina en su preparación comercial 28,30 Existen resultados contradictorios con respecto a la alcalinización Gormley 27 demostró que con el agregado de bicarbonato de sodio a la lidocaína 1 5% con adrenalina, en el bloqueo axilar, una mayor cantidad de pacientes presentaban anestesia completa y que el tiempo de latencia era menor Chow 31 no encontró diferencias significativas con el agregado de bicarbonato a la lidocaína en el bloqueo axilar Por lo tanto, la utilización sistemática es controvertida 28,30 Anestésicos locales de acción prolongada La asociación de la lidocaína (con o sin adrenalina) con la bupivacaína al 0 5% en partes iguales se emplea frecuentemente 9,11,18 Se sabe que esta combinación administrada por vía perineural presenta toxicidad neurológica aditiva, mientras que la toxicidad cardíaca es menor que la de la bupivacaína sola y el tiempo de latencia para la instauración del bloqueo es menor La duración es intermedia entre la lidocaína y la bupivacaína por separado 24 Bouaziz 9 sostiene que la duración de la acción de esta asociación es similar a la de la bupivacaína al 0 5% La bupivacaína puede emplearse tanto al 0 25% como al 0 5% 9 Actualmente la ropivacaína 0 5 o 0 75% se perfila como la droga de elección para los procedimientos de larga duración o en aquellos en que se desea una analgesia prolongada 15,20, o también cuando es desaconsejable el uso de soluciones con adrenalina Con el empleo de la ropivacaína es necesario tener en cuenta el volumen que se administra en cada nervio y la edad de los pacientes Al respecto, Paqueron 15 refiere que esa droga, administrada a pacientes menores de 70 años a dosis de 5 ml en cada nervio, se comporta como un agente de acción corta, presentando 2 5 horas de anestesia; por el contrario, la ropivacaína actúa como droga de acción prolongada cuando se administra el mismo volumen a pacientes de más de 70 años, en el marco del bloqueo en el canal humeral Bloqueos selectivos Pueden emplearse diferentes anestésicos locales en los distintos nervios, con el propósito de lograr la recuperación de la función motora en el territorio de los nervios que no se encuentran comprendidos por la cirugía, mientras se mantiene una analgesia de larga duración en el sitio operatorio 9 Drogas coadyuvantes El empleo de opiáceos junto con los anestésicos locales se describe en algunos trabajos con el fin de prolongar la analgesia 10 La evidencia del beneficio en el uso de los opiáceos como coadyuvantes para la analgesia no es clara Se desconocen los mecanismos de acción de los morfínicos administrados en el plexo braquial, aunque podrían activar receptores periféricos 29 La clonidina presenta un mayor potencial analgésico, con efectos adversos mínimos, en dosis de hasta 150 mcg Tendría una acción periférica específica, aumentando la calidad de la anestesia y de la analgesia en el bloqueo del canal humeral, sin prolongar el bloqueo motor 12,29 Ventajas Es una técnica simple y segura 2,3,10 que presenta una elevada tasa de efectividad 2,3,8,10,17, aunque sea practicada por alguien con poca experiencia 10, un porcentaje bajo de complicaciones 2,3,10,17 y una buena tolerancia al manguito neumático 10 Es una técnica adecuada para la cirugía ambulatoria 5,9,10 y para la cirugía de urgencia 10 Permite realizar un bloqueo selectivo usando diferentes anestésicos locales y coadyuvantes en cada uno de los nervios 9,12 Con respecto a otras técnicas, tanto supra 18 como infraclaviculares, presenta la ventaja de no producir neumotórax cuando se la utiliza para la anestesia del miembro superior 6 La inyección de dosis fraccionadas en distintas localizaciones reduce la posibilidad de complicaciones por la inyección intravascular inadvertida 5 Para bloquear las principales ramas terminales del plexo braquial a nivel del codo son necesarias al menos tres punciones diferentes, mientras que el bloqueo en el canal humeral precisa un punto de punción único 5 Posibles ventajas del bloqueo en el canal humeral con respecto al bloqueo axilar En un estudio comparativo entre ambas técnicas, Bouaziz 8 describe una mayor ausencia de percepción al tacto suave, 88 vs 54%, (p < 0 01) y un bloqueo motor completo en el 94 vs 70% (p < 0 05) En otro estudio realizado por Koscielniak-Nielsen 16, si bien no hay diferencias significativas, más pacientes en el grupo axilar comparados con el bloqueo humeral, ambos sin sedación, reportan la estimulación eléctrica como el componente más molesto de la técnica Sia, comparando ambas técnicas, describe que es menor el tiempo para realizar el bloqueo en el canal humeral que la búsqueda de 4 respuestas a nivel axilar, 7 ± 2 vs 8 ± 2 min (p < 0 005) Volumen 62/ Número 6

7 Bloqueo de los nervios terminales del plexo braquial en el canal humeral Con el empleo del bloqueo axilar, la formación de un hematoma debida a una punción vascular dentro de la vaina axilar puede conducir a una neuropatía severa 23, cuya causa sería la isquemia por compresión; esto no se produciría en el canal humeral El empleo de inyecciones múltiples en el bloqueo axilar presenta el riesgo potencial teórico de lesionar un nervio ya infiltrado, por no ser reactivo a la neuroestimulación 8, lo que es menos probable con el bloqueo en el canal humeral, ya que los nervios se encuentran distanciados unos de otros 5 Desventajas Esta es una técnica que ha sido descripta para ser realizada por medio de la neurolocalización eléctrica 2,3,5, por lo tanto, es necesario contar con un neuroestimulador y agujas aisladas El tiempo de realización puede en ocasiones ser prolongado, o pueden existir dificultades para lograr la localización de un determinado nervio 10,11 Si bien los resultados de la pluriestimulación nerviosa son satisfactorios 4, ella causa más dolor e incomodidad que las técnicas de tipo punción única 13 Discusión La denominación «mediohumeral», proveniente de la traducción inglesa en la presentación de esta técnica en Estados Unidos en , no sería del todo apropiada porque podría inducir a errores en su realización, ya que si el punto de punción es demasiado bajo, en la mitad del brazo, podría no encontrarse el nervio radial, que se encuentra a este nivel por detrás del húmero 10 Por lo tanto sugerimos, como otros autores, adoptar la denominación original de Louis- Jean Dupré: bloqueo en el canal humeral 2,3,5, que es más acorde con la descripción original y anatómicamente más correcta 14 Las técnicas de anestesia regional se asociarían con una analgesia superior y menores efectos adversos comparados con la anestesia general en cirugía ambulatoria 32 El bloqueo en el canal humeral es una técnica adecuada para ser empleada en el contexto de la cirugía ambulatoria del miembro superior, debido a que presenta la ventaja de poder emplear distintas combinaciones de anestésicos locales en los diferentes nervios 9 Las técnicas supra o infraclaviculares, que podrían ser más simples de realizar, presentan el riesgo potencial de la formación de un neumotórax, que puede presentarse en forma tardía 22 Por lo tanto, este es un argumento que debería ser tenido en cuenta en la elección de una técnica anestésica en el marco de la cirugía ambulatoria Si bien esta técnica no permite colocar un catéter para la analgesia continua, Bouaziz 25 describe la colocación de un catéter por vía axilar para el período postoperatorio, y posteriormente la realización de un bloqueo en el canal humeral con drogas de larga duración para la cirugía Las complicaciones más graves descritas con el empleo del bloqueo en el canal humeral son los casos de dos pacientes que presentaron convulsiones debidas a inyecciones rápidas del anestésico local 10 Ould-Ahmed describe la presentación de convulsiones en un paciente luego de la realización en un bloqueo en el canal humeral en el que se administraron 40 ml de ropivacaína al 0 75% 20 En el trabajo de Carles, de 107 pacientes que presentaron complicaciones (7%), 60 tuvieron náuseas y vómitos, lo que puede atribuirse al uso de sufentanil como coadyuvante en la solución anestésica 10 Se pueden presentar pequeños hematomas subcutáneos sin consecuencias luego de la punción 5,10 En nuestra experiencia, con más de 1000 bloqueos realizados en el canal humeral, la única complicación seria que se podría atribuir al empleo de esta técnica es una neuroapraxia del nervio músculo cutáneo, con paresia, sin déficit sensitivo, de seis semanas de duración, con restitución completa de la función motora Podemos concluir que esta es una técnica confiable, segura y presenta una elevada tasa de éxito con un mínimo porcentaje de complicaciones Bibliografía 1 Gentili ME, Enel D Estebe JP Old stamps: An ancestor of midhumeral block Reg Anesth Pain Med 2001; 26(6):595 2 Dupré L J Blocs des branches du plexus brachial au canal huméral Ann Fr Anesth Reanim 1992; 11S:R42 3 Dupré L J Bloc du plexus brachial au canal huméral Cahiers d Anesthésiologie ; 6: Dupré L J Neuroestimulateur en anesthésie loco-régionale Cahiers d Anesthésiologie 1992; 40(7): Dupré L J Bloc des branches au canal huméral Blocs périphériques du membre supérieur chez l adulte En: Actualité en Anesthésie Locorégionale Bonnet F, Eledjam JJ Arnette-Blackwell París 1995 pp Deschodt J L abord au canal huméral Blocs nerveux périphériques En: Anestésie Locorégionale D Athis F Masson París 1995 pp Franckhauser D Technique basse de Dupré (au tiers moyen du bras ou au canal huméral) Anesthésie régionale du membre supérieur En: Anesthésie Loco-Régionale et Traitement de la Douleur Gauthier-Lafaye P, Muller A Masson París 1996 pp Bouaziz H, Narchi P, Mercier F, Labaille T, Zerrouk N, Girod J, Benhamou D Comparison between conventional axillary block and a new approach at midhumeral level Anesth Analg 1997; 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8 Simposio sobre anestesia regional humeral canal using a neurostimulator (1417 Patients): The efficacy, safety, and predictive criteria of failure Anesth Analg 2001; 92: Sia S, Lepri A, Campolo MC, Fiaschi R Four-injection brachial plexus block using peripheral nerve stimulator: a comparíson between axillary and humeral approaches Anesth Analg 2002; 95: Iskandar H, Guillaume E, Dixmérias F, Binje B, Rakotondriamihary S, Thiebault R, Maurette P The enhancement of sensory blockade by clonidine selectively added to mepivacaine after midhumeral block Anesth Analg 2001; 93: Kinirons B, Bouaziz H, Paqueron X, Ababou A, Jandard C, Cao MM, Bur ML, Laxenaire MC Sedation with Sufentanil and Midazolam decreases pain undergoing upper limb surgery under multiple nerve blocs Anesth Analg 2000; 90: Frizelle HP, Moriartry DC, Bouaziz H, Benhamou D The «Midhumeral» Approach to the Brachial Plexus Anesth Analg 1998; 86: Paqueron X, Boccara G, Bendahou M, Coriat P Brachial plexus block exhibits prolonged duration in the eldery Anesthesiology 2002; 97: Koscielniak-Nielsen Z, Rasmussen H, Nielsen P Patient s perception of pain during axillary and humeral block using multiple nerve stimulations Reg Anesth Pain Med 2004; 29(4): Frizelle HP Technical Note: The Humeral canal approach to the brachial plexus Yale J Biol Med 1998; 71(6): Gaertner E, Kern O, Mahoudeau G, Freys G, Golfetto T, Calon B Block of the brachial plexus branches by the humeral route Prospective study in 503 ambulatory patients Proposal of nerve blocking sequence Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(6): Guntz E, Herman P, Delbos A, Sosnowski M The radial nerve should be blocked before the ulnar nerve during a brachial plexus block at the humeral canal Can J Anaesth 2004; 51(4): Ould-Ahmed M, Drouillard I, Fourel D, Roussaly P, Almanza L Convulsions induced by ropivacaine after midhumeral block Ann Fr Anesth Reanim 2002; 21(8): Rouvière H Región braquial anterior Anatomía topográfica del miembro superior En: Anatomía Humana Topográfica y Descriptiva Bailly Bailliere Madrid 1930 pp Leon A, Moreno E, Gonzalez C, Riffo N, Hadzic A Incidence and clinical course of pneumothorax after supraclavicular brachial plexus block Reg Anesth Pain Med 2003; 28:A67 23 Ben David B, Stahl C Axillary block complicated by hematoma and radial nerve injury Reg Anesth Pain Med 1999; 24(3): Eledjam JJ: Président Les blocs périphériques chez l adulte Recommendations pour la Pratique Clinique, 43º Congrès National d Anesthésie et Réanimation Societé Française d Anesthésie et de Reanimation, Bouaziz H, Jochum D Blocs pléxiques et tronculaires du membre supérieur En: Conférences d actualisation, 41 ème Congrès national d Anesthésie et de Reanimation, Elsevier París, 1999, pp Lang SA The art and science of using a peripheral nerve stimulator: How close is close enough? Reg Anesth Pain Med 2002; 27(3): Gormley WP, Hill DA, Murray JM, Fee JP The effect of alkalinisation of lignocaine on axillary brachial anaesthesia Anaesthesia 1996; 51(2): Chassard D, Berrada K, Boulétreau P Alcalinisations des anesthésiques locaux théoriquement justifiée mais inutil cliniquement Can J Anaesth 1996; 43(4): Murphy D, McCartney C, Chan V Novel analgesic adjuncts for brachial plexus block: A systematic review Anesthes Analg 2000; 90: Lambert D Clinical value of adding sodium bicarbonate to local anesthetics (Letter to the Editor) Reg Anesth Pain Med 2002; 27(3): Chow M, Sia A, Koay C, Chan YW Alkalinisation of lidocaine does not hasten the onset of axillary brachial plexus block Anesth Analg 1998; 86: White PF, Smith I Patient selection and anesthetic techniques for ambulatory surgery ASA Refresher Courses in Anesthesiology 1995; volume 23: Dirección postal: Hipólito Irigoyen Córdoba carlosgross@yahoo com ar 452 Volumen 62/ Número 6