Formularios para los nuevos voluntarios

Transcripción

1 Formularios para los nuevos voluntarios DOCUMENTACIÓN OFICIAL NECESARIA PARA TODOS LOS VOLUNTARIOS 1). La firma del director de la escuela en el formulario lleno del voluntario. Sólo se admitirán las firmas originales, no se aceptarán fotocopias de las firmas. Los voluntarios deben entregar el formulario completo y firmado a su cita para que les tomen sus huellas digitales. 2). Prueba o certificación de evaluación reciente de la piel para detectar tuberculosis (TB test) o si la persona tuvo una reacción positiva, deberá presentar una verificación de radiografía del tórax. Las pruebas deben haberse tomado dentro de los 60 días anteriores a la fecha de la cita del voluntario (se requiere verificación). 3). Una vez que el director de la escuela firme el formulario del voluntario con su firma original y que se tengan los resultados de la prueba de tuberculosis, el voluntario puede llamar para hacer una cita. Por favor llame al (408) x ). El costo de las huellas digitales es de $10.00 (sólo dinero en efectivo o cheque; no se aceptan tarjetas de crédito ni de débito). Por la seguridad de nuestros estudiantes, a los voluntarios se les deben tomar sus huellas digitales antes de comenzar a prestar sus servicios. El Departamento de Recursos Humanos notificará a la secretaria de la escuela por correo electrónico tan pronto como se reciba el comprobante de que la persona no tiene antecedentes penales. La secretaria de la escuela le informará al voluntario que ya se la ha aprobado para brindar sus servicios. Para que le tomen sus huellas digitales, por favor acuda a la dirección que se indica abajo. Le pedimos atentamente que si tiene una cita y se está dilatando por problemas de tráfico o de otra índole nos llame, ya que las citas se cancelarán si la persona no llega después de que han pasado 15 minutos de la hora de su cita. Los voluntarios deben llevar lo siguiente a su cita para tomarles las huellas digitales: apple Identificación personal vigente y con fotografía (por ej.: licencia de manejo de California o credencial de identificación del estado, los pasaportes requieren documentos adicionales, por favor llame para obtener más detalles al respecto). apple Los resultados de su prueba para detectar tuberculosis (TB test) apple El formulario lleno y firmado por el director de la escuela apple Cuota de $10 (diez dólares) en dinero en efectivo o cheque solamente San José Unified School District Human Resources (2º piso) 855 Lenzen Avenue San José, Ca x DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS Inspirar y preparar para triunfar.

2 Distrito Escolar Unificado de San José Reglamento para voluntarios La Mesa Directiva del Distrito reconoce que los voluntarios de la comunidad pueden ser de mucho apoyo para el programa educativo. La Mesa Directiva apoya el uso de los servicios de los voluntarios de la comunidad, siempre y cuando se sigan los requisitos legales y procedimientos administrativos al pie de la letra. Definiciones: Voluntario - Persona que ofrece un servicio voluntariamente al distrito escolar sin recibir sueldo ni ningún tipo de compensación. Los voluntarios pueden participar regularmente, a corto y a largo plazo. (Se REQUIERE una muestra de sus huellas digitales) Voluntario en un solo evento - Persona que ofrece servicios voluntarios al distrito escolar, sin recibir sueldo ni ningún tipo de compensación durante un evento único que se llevará a cabo en un (1) solo día de clases o menos tiempo. (NO SE REQUIERE una muestra de sus huellas digitales) si a dicha persona la supervisa constante y directamente un miembro del personal certificado o bien si su trabajo voluntario no implica ayudar directamente a los estudiantes durante un día o menos. Formularios requeridos Autoridad Haber llenado completamente el paquete de reglamento para voluntarios. Este incluye lo siguiente: *Formulario de recomendación del administrador * Política de acoso sexual * Requisitos de denuncia de maltrato a menores * Registro de voluntarios y formulario de acuse de recibo Formulario para conductor voluntario y documentos de seguro automovilístico: Se requiere si los estudiantes van a viajar en el automóvil del voluntario. El conductor debe tener 21 años de edad o más. Resultados de la prueba de la tuberculosis (TB). Verificación de no tener antecedentes penales para todos los voluntarios (excepto los voluntarios en un solo evento). El Distrito autoriza la selección y el uso de servicios de los padres de familia, miembros de la comunidad y otros voluntarios a fin de ayudar y suplementar el trabajo de los empleados regulares del Distrito. El administrador apropiado deberá aprobar los servicios de voluntarios para un solo evento. Se deben mantener registros que contengan los nombres de los voluntarios y una breve explicación de los servicios que rindieron en la escuela y dichos registros se deberán archivar en la escuela por un periodo de dos (2) años. Los registros se deberán destruir después de que se cumpla el periodo de dos (2) años. A los voluntarios, entrenadores y consejeros o a cualquier persona de quien se espere razonablemente que tenga contacto con estudiantes sin la supervisión de un empleado del Distrito, se les requerirá que se sometan a una verificación de su historial a fin de verificar que no tengan antecedentes penales y dicho registro se mantendrá en la oficina de Recursos Humanos de las oficinas centrales del Distrito.

3 Reglas generales El personal del Distrito deberá hablar con el voluntario para explicarle los detalles del trabajo que se le asignará para que el voluntario determine si es capaz o no de desempeñar dichas labores. El requisito básico del servicio voluntario es sentir interés por el programa educativo, disfrutar el hecho de ayudar a los niños y creer sinceramente que al ofrecer sus servicios como voluntario estará contribuyendo al proceso del aprendizaje. A los voluntarios no se les deberá pedir que asuman las responsabilidades profesionales de un empleado escolar. Los voluntarios deberán ofrecer servicios que sirvan de apoyo, bajo la supervisión de un miembro del personal. Bajo ninguna circunstancia se le deberá considerar a un voluntario como empleado del Distrito. Un voluntario no deberá recibir un sueldo ni otro tipo de compensación por el desempeño de sus servicios como voluntario. Se podrá ser eliminar un puesto de voluntario en cualquier momento por cualquier razón o por ninguna razón en específico. Un acuerdo por escrito, el cual incluya una aclaración de las labores del voluntario, a quién debe dar cuentas, la duración de los servicios del voluntario, sus responsabilidades, prestaciones e información de seguro, se requiere y se incluye con este documento. Cada administrador que utilice los servicios de voluntarios en cualquier capacidad será responsable de capacitar a dichos voluntarios y de repasar la política de la Mesa Directiva respecto al maltrato a menores, acoso sexual, discriminación y violencia laboral. Los voluntarios deberán tener por lo menos 18 años de edad. En circunstancias excepcionales, se permite que voluntarios menores de 18 años de edad desempeñen actividades seguras y sin riesgos para ellos. Se recomienda consultar con el Administrador del Departamento de Riesgos. Si el trabajo requiere que el voluntario maneje un automóvil, se debe revisar que el voluntario cuente con una licencia para conducir válida y una póliza de seguro contra accidentes. Pídale al voluntario que firme la declaración a continuación (formulario adjunto): Yo entiendo que el Distrito no ofrece cobertura para automóviles particulares. Yo certifico que cuento con una licencia para conducir válida en California y con una póliza de seguro suficiente para cubrir daños al público en general así como también daños a la propiedad privada y que cubre por lo menos la cantidad que requieren las leyes sobre la responsabilidad financiera del Estado de California (Código Vehicular Artículo 16430). Será necesario proporcionarle al Administrador del Departamento de Riesgos su nombre, número de licencia para conducir y su fecha de nacimiento (este procedimiento es el mismo para todos los empleados que necesitan manejar de parte del Distrito) para obtener un reporte del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV). Si el voluntario está transportando estudiantes en su vehículo particular, se deberá completar el formulario adjunto así como también la documentación de la póliza de seguro adjunta. Los choferes voluntarios deberán ser mayores de 21 años de edad. Los voluntarios deberán apegarse a las políticas apropiadas del Distrito y se les deberá proporcionar copias de dichas políticas (violencia laboral, maltrato a menores, discriminación y acoso sexual, etc.). Los resultados de la prueba de la tuberculosis (TB) deberán entregarse a la Oficina de Recursos Humanos junto con el formulario de Registro para Voluntarios. Todos los voluntarios que vayan a desempeñar servicios en el programa de cuidado y desarrollo infantil deberán hacerse la prueba de la tuberculosis (TB) dentro de 60 días antes o siete días después de haber comenzado los servicios de voluntariado. El personal también deberá mantener registros anuales que indiquen que el voluntario no ha contraído tuberculosis. (5 CCR 18168). Los voluntarios deberán cubrir los gastos de la prueba de la tuberculosis (TB). Se requiere que se haga una verificación para cerciorarse que todo voluntario a corto o a largo plazo que trabaje en las escuelas y que tenga contacto con los niños no tenga antecedentes penales. La ley de California contiene requisitos específicos relacionados con las huellas dactilares y con la verificación de antecedentes penales. Todo voluntario que vaya a desempeñar servicios de cuidado de niños y a trabajar en programas de desarrollo y que vaya a tener contacto con estudiantes se le revisarán sus huellas dactilares para verificar que no tenga

4 antecedentes penales (Código de Salud y Seguridad ). Dicho voluntario será responsable de cubrir el costo actual que el Distrito cobra por verificar que el voluntario no tenga antecedentes penales. Los voluntarios no desempeñarán trabajos que tengan que ver con información de carácter confidencial por ejemplo del personal o archivos de los estudiantes. Voluntarios y mejoramiento de instalaciones A los voluntarios se les deberá supervisar y capacitar apropiadamente con respecto a las precauciones de seguridad y el uso del equipo necesario para desempeñar su trabajo. Todos los proyectos que se aprueben para llevarse a cabo en la escuela deberán contar con la aprobación del supervisor de la escuela y también deberán ser aprobados con anterioridad por el comité del Programa Capital Improvement (CIP) si se trata de los siguientes tipos de trabajo: 1. Reformas, adiciones o reparaciones a los edificios y terrenos escolares 2. Construcción que implique hacer orificios en muros o techos, taladrar o clavar clavos 3. Modificaciones estructurales 4. Trabajo eléctrico, electrónico, de plomería, calefacción o aire acondicionado 5. Pintura 6. Instalación de alfombras 7. Instalación de estructuras de juego y bancas 8. Instalación de sistemas de irrigación 9. Pavimentación 10. Instalación de marquesinas y anuncios 11. Plantación de árboles, a podar o remover plantas El CIP deberá garantizar que los proyectos arriba mencionados cumplan con los códigos de salud, seguridad, códigos de edificios, códigos contra incendios, leyes ambientales y acuerdos con los sindicatos que protegen a los empleados. El Distrito apoyará y se encargará de supervisar dichos proyectos, dependiendo de la dificultad y de la habilidad de los voluntarios. Los proyectos deberán ser inspeccionados una vez terminados para garantizar que el trabajo se desempeñó satisfactoriamente. Los trabajos de electricidad, electrónica, calefacción, ventilación, aire acondicionado, soldadura relacionada con la plomería y trabajo estructural deberá realizarlo un contratista autorizado. (cf Seguridad ambiental) (cf Sustancias peligrosas) (cf Evaluación de edificios existentes) (cf Servicios de arquitectura e ingeniería ) INFORMACIÓN ADICIONAL Prestaciones / no son aplicables: A los voluntarios se les deberá informar que el Distrito no ofrece prestaciones laborales a voluntariosincluyendo pero sin limitarse a la indemnización a trabajadores voluntarios, seguro de vida, salud, dental, discapacidad, etc. Accidentes/lesiones: Si un voluntario se lesiona mientras está desempeñando sus labores como voluntario, se debe llenar el Reporte del Supervisor y se debe enviar al Departamento de Riesgos. Como se indicó en la Sección Prestaciones, el Distrito no ofrece prestaciones a los voluntarios.

5 Seguridad: Se deben realizar reuniones de seguridad para todos los voluntarios. Se les debe proporcionar supervisión adecuada para asegurar que existen prácticas seguras en el trabajo. Se deben seguir al pie de la letra los procedimientos y reglamentos del Departamento de Riesgos. Responsabilidad: Los voluntarios que trabajan por parte del Distrito exponen al Distrito a posibles responsabilidades en caso que sus acciones ocasionen daños o pérdidas a terceras personas. Como cualquier persona, un voluntario es responsable de enfrentar las consecuencias de sus actos. A un voluntario que desempeña servicios voluntarios lo podrían demandar terceras personas.

6 DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ POLÍTICA CONTRA EL ACOSO SEXUAL La política del Distrito Escolar Unificado de San José estipula que el acoso sexual se considera conducta inaceptable en el lugar de empleo y en el ambiente académico y no se tolerará de ningún modo. Todas las personas tienen derecho a tener un ambiente de trabajo y académico libre de cualesquiera y de todas las formas de discriminación, incluyendo el acoso sexual. El acoso sexual es una forma de mala conducta personal que menoscaba la integridad de las relaciones de empleo y las académicas. Ninguna persona, hombre o mujer, debe ser sujeto de insinuaciones, avances o conducta sexual no solicitada e inoportunamente desagradable, ya sea de naturaleza verbal o física. El acoso sexual no se refiere a halagos esporádicos de naturaleza socialmente aceptable. Se refiere al comportamiento que no es bienvenido, que es ofensivo para la persona que lo recibe, que baja la moral y que por lo tanto interfiere con el trabajo o con la eficacia de la labor académica. Todos los supervisores tienen la responsabilidad de garantizar que el ambiente educativo esté libre de acoso sexual. Este deber incluye hablar sobre esta política con todos los empleados y asegurarles que ellos no deben soportar el trato insultante, degradante ni de explotación sexual. Para obtener información adicional, comuníquese con el director o directora de su escuela. CONFIDENCIALIDAD Se pondrá empeño en proteger la privacidad de las personas involucradas en una queja. Los archivos pertinentes a las quejas que se traten bajo este proceso son confidenciales y por lo tanto sólo se hablará de su contenido cuando sea necesario para investigar y resolver el asunto o asuntos. ACOSO SEXUAL (Código de Educación 212.5) Definición: a) Para efectos de esta política, el acoso sexual se refiere a los avances sexuales no deseados ni solicitados, peticiones de favores de índole sexual y otra conducta verbal, visual o física de naturaleza sexual que alguien muestra en el ambiente de trabajo o educativo, bajo cualquiera de las siguientes condiciones: b) La sumisión a la conducta se expresa explícita o implícitamente como una condición para el empleo, situación de empleo, o situación o progreso académico de una persona. c) La sumisión o rechazo de la conducta por parte de la persona se usa como base para tomar decisiones académicas o de empleo que afectan a dicha persona. d) La conducta tiene el propósito o efecto de provocar un impacto negativo en el desempeño académico o de trabajo de la persona, o de crear una atmósfera educativa o de trabajo intimidante, hostil u ofensiva. e) La sumisión o el rechazo de la conducta por parte de la persona se usa como base para tomar cualquier decisión que afecte a la persona en cuanto a prestaciones y servicios, honores, programas o actividades en la institución educativa o a través de la institución educativa.

7 PROCEDIMIENTOS 1. Comunicación de la política La intención del Distrito es que su política en contra del acoso sexual se dé a conocer y la entiendan todos los empleados, voluntarios y estudiantes. Ello se logrará mediante: (1) Incluir esta política en todos los manuales de políticas del Distrito. (2) Proporcionar copias de esta política a todos los empleados y voluntarios. (3) Proporcionar copias de esta política, con las instrucciones adecuadas, a todos los administradores y supervisores del Distrito; incluyendo a los administradores de las escuelas y a los consejeros de estudiantes. (4) Proporcionar notificación de esta política a los estudiantes y a los padres. (5) Deberá exhibirse una copia de la política por escrito en un lugar prominente del plantel escolar, específicamente en la(s) área(s) en las que se exhiben los avisos y anuncios con respecto a las reglas, reglamentos, procedimientos y normas de conducta de la institución educativa. (6) Deberá proporcionarse una copia de la política por escrito, tal y como respecta a los estudiantes, como parte de cualquier programa de orientación para estudiantes nuevos. 2. Quejas y resoluciones. Empleados y otros adultos PRIMER PASO Nivel informal: Los empleados y otras personas que se sientan agraviados debido a un tipo de conducta que ellos piensan que constituye acoso sexual deberán informarle directamente a la persona que se está conduciendo de tal manera que su conducta es ofensiva y debe cesar. Si el empleado no se siente cómodo o no le es posible hablar con su agresor, él o ella deberá proceder directamente al segundo paso que se indica enseguida. SEGUNDO PASO Nivel formal: Dentro de los quince (15) días del presunto incidente de acoso sexual, la persona quejosa deberá informarle el incidente al director o directora de la escuela o del edificio o a su supervisor(a) inmediato(a) si la queja es de un empleado. Si la persona acusada es el director o directora de la escuela o el supervisor o supervisora inmediata, la persona quejosa puede proceder inmediatamente al tercer paso. Dentro de quince (15) días después de la presentación de la queja, el director o directora de la escuela o el supervisor o supervisora inmediata deberá investigar las acusaciones y tomar las medidas correctivas adecuadas. TERCER PASO El Superintendente Auxiliar de Recursos Humanos Si la queja no se resuelve en el segundo paso arriba explicado, deberá indicarse por escrito dentro de los diez (10) días siguientes de haber recibido la decisión concluyente del paso dos explicado arriba, firmado por la persona quejosa y entregado al Superintendente Auxiliar de Recursos Humanos.

8 La queja deberá proporcionar como mínimo la siguiente información: (1) El nombre de la persona implicada. (2) Declarar claramente los hechos que hicieron que surgiera la queja e (3) Indicar el tipo de medidas correctivas que busca. Dentro de quince (15) días a partir de haber recibido la queja por escrito, el Superintendente Auxiliar deberá investigar el caso, dar una respuesta por escrito a la persona quejosa y tomar las medidas adecuadas incluyendo las medidas disciplinarias necesarias. CUARTO PASO La Superintendente Si la queja no se resuelve en el tercer paso, la persona quejosa puede presentar una apelación a la Superintendente. Esto debe ocurrir dentro de un plazo de diez (10) días de haber recibido la respuesta del Superintendente Auxiliar. La apelación a la Superintendente deberá hacerse presentándole en su oficina la queja y acompañándola con la respuesta del Superintendente Auxiliar, así como cualquier respuesta por escrito que haya realizado la persona quejosa a la respuesta del Superintendente Auxiliar. La Superintendente deberá oír la queja, dentro de un plazo de quince (15) días después de haber recibido cualquier queja por escrito adecuadamente presentada a la oficina de la Superintendente y deberá tomar y presentar su decisión por escrito dentro de un plazo de quince (15) días después de tal audiencia. Tanto a la persona quejosa como a la persona acusada deberá concedérseles la oportunidad completa y justa de presentar pruebas pertinentes a los hechos y a los asuntos indicados por la persona quejosa y pueden tener la representación de un abogado o representante de su sindicato durante la audiencia de la queja con la Superintendente. A la persona quejosa deberá proporcionársele una copia de la decisión de la Superintendente. La decisión de la Superintendente será definitiva e inapelable. ATENTO AVISO: El acoso sexual como se define anteriormente, infringe el Título VII de la Ley de Derechos Civiles de 1964, las directrices reglamentarias de la Comisión de Oportunidad de Empleo Equitativo, la Ley de California y la Política de la Mesa Directiva del Distrito Escolar. La infracción a esta política deberá constituir causa justa y razonable para tomar medidas disciplinarias. Referencia legal: Código del gobierno, Artículo (i); directrices de la Comisión de Oportunidad de Empleo Equitativo; Código de Educación, Artículos 200, 212.5, 220, 230, 262.3; Título VII Ley de Derechos Civiles de 1964, Título IX de las Enmiendas Educativas de 1972, Artículo 106.8; la Ley de Derechos Civiles de 1991.

9 DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS ACUSE DE RECIBO Y RECONOCIMIENTO DE LOS REQUISITOS DE DENUNCIA DEL MALTRATO A MENORES Inspirar y preparar para triunfar. Los voluntarios de las organizaciones públicas o privadas cuyos deberes requieren tener contacto directo con menores de edad y supervisión de los mismos no son informantes obligatorios pero aún así se les exhorta a que lean y reconozcan haber recibido el texto del Código Penal 11166, además se les alienta a que den parte a la policía de cualquier caso conocido o del que tengan sospecha en el que haya habido abuso, maltrato o negligencia a menores de edad. [Código Penal ] El artículo del Código Penal requiere que cualquier persona al cuidado de un menor de edad, un practicante médico, una persona que no practica la medicina o un empleado de cualquier agencia de protección infantil que tenga el conocimiento u observe a un menor de edad en su capacidad como profesional o dentro de su ámbito de trabajo y él o ella sepa o tenga sospechas razonables de que dicho menor de edad ha sido víctima de abuso o maltrato infantil, debe denunciarlo inmediatamente o lo más pronto posible a una agencia de protección infantil. Dicha persona debe informarlo por teléfono y preparar y mandar un reporte escrito dentro de un período de 36 horas de haber recibido la información concerniente al incidente. La categoría de "personal de cuidado infantil" incluye a maestros, funcionarios administrativos, supervisores del bienestar y asistencia infantil o empleados certificados que trabajan con alumnos de cualquier escuela pública o privada, administradores de cualquier campamento diurno público o privado, empleados de cualquier guardería que tengan licencia, administradores de centros comunitarios al cuidado de niños que tengan licencia, maestros del programa Head Start, empleados o evaluadores con licencia, empleados de asistencia pública, empleados de una institución de atención infantil, incluyendo sin limitarse a padres de adopción temporal, personal de cuidado en el hogar o personal de una institución de cuidado residencial y trabajadores sociales u oficiales de libertad condicional. La categoría de "practicante médico" incluye a médicos y cirujanos, psiquiatras, psicólogos, dentistas, residentes, internos, podólogos, quiroprácticos, enfermeras certificadas, higienistas dentales o cualquier otra persona que tenga licencia bajo la División 2 (comenzado con el Artículo 500) del Código de Negocios y Profesiones. La categoría de persona que no practica la medicina incluye a empleados de salubridad pública estatales o del condado que atiendan a menores con enfermedades venéreas o cualquier otra enfermedad o padecimiento, jueces de instrucción, paramédicos, consejeros matrimoniales, familiares o infantiles y practicantes religiosos que diagnostiquen, examinen o atiendan a menores. (Código Penal, Artículo ) Por favor consulte el documento adjunto que es una copia del Artículo del Código Penal, el cual explica el procedimiento para denunciar el maltrato a menores o abuso infantil.

10 DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN JOSÉ Registro y reconocimiento de deberes de los voluntarios para el ciclo escolar (Para las personas que son voluntarias por primera vez) Escuela o Departamento Nombre del voluntario Domicilio Teléfono Correo electrónico Comunicarse con en caso de emergencia, llamar al ( ) Supervisora(o) o Maestra(o) Estudiante Fecha de inicio Fecha de conclusión Deberes del voluntario (Describa brevemente los servicios que usted proporcionará) Considerando mi trabajo voluntario tal y como se describe arriba, yo entiendo que no estoy firmando un contrato de empleo con el Distrito y que no tengo derecho a recibir un sueldo ni ninguna otra prestación incluyendo indemnización a trabajadores. Yo entiendo que el Distrito o yo podemos cancelar este acuerdo de servicio voluntario en cualquier momento sin la necesidad de recibir un aviso con anticipación. Durante el voluntariado para el Distrito Escolar Unificado de San José, es posible que yo tenga contacto con información confidencial y estoy de acuerdo en que debo mantener dicha información en estricta confidencialidad. Yo he repasado los reglamentos del Distrito concernientes a los procedimientos para reportar maltrato infantil, acoso sexual, discriminación y violencia laboral. Yo certifico que no he sido condenado por delito alguno que me descalificaría como una persona que puede prestar sus servicios voluntarios al Distrito. No se me requiere que me registre como delincuente sexual de conformidad con el Artículo 290 del Código Penal. Firma: Fecha: Yo entiendo que el Distrito no ofrece seguro contra daños a vehículos particulares. Yo certifico que cuento con una licencia válida de California para conducir y que cuento con una póliza de seguro suficiente para cubrir los daños al público en general así como también daños a la propiedad privada que cubre por lo menos la cantidad que requieren las leyes sobre la responsabilidad financiera del Estado de California (Código Vehicular Artículo 16430). (seguro automovilístico con $100,000 cada persona y $300,000 cada incidente). Firma: Fecha: **** School Office Use Only: Principal must sign for approval (Para el uso exclusivo de la oficina) **** Original Signature Only, Photo Copies WILL NOT BE ACCEPTED Single event volunteer Volunteer Site Principal Date ***************HR USE ONLY (Para el uso exclusivo del Departamento de Recursos Humanos)************** Human Resources Manager Date Criminal Background Check clearance TB clearance

11 DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS Inspirar y preparar para triunfar. INFORME DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA El llenar este formulario cumple el requisito del estado de California para la prueba de tuberculosis Nombre: Teléfono ( ) Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Puesto: Empleado o voluntario (favor de encerrar en un círculo uno de los dos) Departamento/Escuela: ***************For Physician s Use Only (Para el uso exclusivo del médico) *************** TUBERCULIN TEST PPD Skin Test/ Blood Test/ TB Assessment Date Administered: / / Date Read: / / OR Chest X Ray Date of exam: / / Results: Results: Positive (Circle one) Negative Physician s Name: Date: / / (Please Type or Print Name) Address: Physician s Signature: (Doctor s Office Stamp can be accepted in lieu of signature) Physician may use his/her own form as long as the following information is included: El médico puede usar su propio formulario siempre y cuando incluya la siguiente información: Date administered Fecha de administración Date Read Fecha de lectura de los resultados Results Resultados Signature/Stamp Firma o sello del médico