PRÁCTICA CLÍNICA. Palabras clave: Administración por Inhalación; Aerosoles; Nebulizadores y Vaporizadores; Terapia Respiratoria.

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1 PRÁCTICA CLÍNICA Protocolo de enfermería para la administración de medicación inhalatoria y nebulizaciones Javier Rodríguez Tello Enfermero Mentor del Área de Salud 2-Cartagena Eva María Madrid Clemente Supervisora de enfermería del Servicio de Neumología del Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena María Teresa Roldán Chicano Enfermera Mentora del Área de Salud 2-Cartagena María Dolores Meroño Rivera Supervisora del Área de Docencia, Formación, Calidad y Seguridad del Paciente del Área de Salud 2-Cartagena RESUMEN La vía de administración más utilizada en personas con problemas respiratorios como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o fibrosis quística es la inhalatoria. Una técnica de administración inadecuada reduce de forma considerable la efectividad de estos fármacos, por lo que es necesario establecer recomendaciones sobre su uso basadas en la mejor evidencia disponible. Se realizó una búsqueda en varias bases de datos y se realizó una selección crítica de los documentos obtenidos. Con las recomendaciones basadas en estos documentos se elaboró un protocolo, en el que se describen los tipos de dispositivos para la administración de medicación por vía inhalatoria, la técnica de administración correcta y posibles efectos adversos. Palabras clave: Administración por Inhalación; Aerosoles; Nebulizadores y Vaporizadores; Terapia Respiratoria. ABSTRACT Inhalation route is the most common to teake drugs patients with asthma, chronic obstructive pulmonary disease or cystic fibrosis. Unproper inhaler technique take an important decrease on the effectivity of the inhaled drug, so is necessary allow recommendations about the adecuate management of these drugs based on the best evidence available. We searched on several databases and then we filtered documents througth an critical appraisal process. These recommendations were the basis of a guide describing the devices type for inhalation route, the appropriate inhaler technique and risk for adverse events. Keywords: Administration, Inhalation; Aerosols; Nebulizers y Vaporizers; Respiratory Therapy. INTRODUCCIÓN La vía inhalatoria permite administrar fármacos directamente en el sistema respiratorio, lo que permite una acción más inmediata y menor absorción sistémica, así como la reducción de las dosis de fármaco

2 utilizadas y de sus efectos adversos 1. Esta vía es la de elección para la mayoría de los fármacos (broncodilatadores, corticoides, antibióticos ) utilizados en personas con problemas respiratorios como asma, EPOC, fibrosis quística, etc 1 3. Una de las principales dificultades relacionadas con la terapia inhalada es la necesidad de utilizar de forma correcta los dispositivos de inhalación, debido en parte a que cada uno precisa de una técnica de administración diferente 2,4. Varios estudios indican que, tanto los pacientes como los profesionales sanitarios presentan unos conocimientos deficitarios en relación al uso de estos dispositivos, lo que puede ocasionar que no se administre la dosis de fármaco indicada, afectando al adecuado control de la enfermedad pulmonar 1 8. En nuestro entorno se utilizan de forma habitual 3 tipos de dispositivos 1,2,9 : 1.- Inhaladores de cartuchos presurizados dosificados, MDI (Metered-dose inhaler) o pmdi (Presurized metered-dose inhaler) Estos inhaladores constan de un cartucho presurizado que contiene el fármaco mezclado con propelentes, conservantes y otras sustancias, una válvula dosificadora y una boquilla para permitir su administración. Son multidosis y pueden utilizarse con una cámara espaciadora, que evita la necesidad de coordinar la pulsación para liberar el fármaco y la inhalación. Algunos modelos se activan con la inspiración del paciente. Existe un tipo de inhaladores presurizados, los inhaladores de niebla fina, que contienen el fármaco en forma líquida y liberan la dosis lentamente (1,5 segundos) en forma de nebulización Inhaladores de polvo seco o DPI (Drypowder inhaler) Estos inhaladores dispensan el fármaco en forma de polvo seco y son activados a través de la inhalación del paciente, por lo que es necesario un flujo inspiratorio de en torno a l/min 10,11. Se dividen en dos grandes grupos : - Inhaladores de polvo seco multidosis: El dispositivo contiene o se carga con varias dosis, siendo necesario cargar antes de la administración la dosis mediante un giro o presión del dispositivo. - Inhaladores de polvo seco unidosis: El dispositivo requiere abrirlo e introducir la dosis de fármaco, generalmente contenida en una cápsula, antes de su administración. 3.- Nebulizadores Estos dispositivos generan un aerosol del fármaco que se encuentra en forma líquida (solución o suspensión) en una cámara nebulizadora o cazoleta, consiguiendo partículas de entre 1-5 µm, que son inhaladas por el paciente 1, Se recomienda utilizar inhaladores y reservar el uso de las nebulizaciones para las siguientes situaciones: - cuando es necesario administrar dosis más elevadas de broncodilatadores que las que pueden alcanzarse con los inhaladores; - si el fármaco no puede administrarse de forma inhalatoria con otros dispositivos, como por ejemplo en el caso de los antibióticos; - cuando no es posible utilizar inhaladores por las condiciones del paciente, como en el caso de una exacerbación grave del asma 1,3,13. Existen varios tipos de nebulizadores 1,11 15 : - Nebulizador neumático, de chorro de aire o jet : El fármaco se nebuliza mediante la presión ejercida por un gas (aire comprimido u oxígeno). Existen varios tipos, dependiendo de su funcionamiento durante la inspiración. - Nebulizador ultrasónico: El fármaco se nebuliza mediante la vibración a alta frecuencia de un cristal piezoeléctrico. No pueden nebulizar suspensiones, como por ejemplo budesonida. - Nebulizador de malla: Son eléctricos. El aerosol se genera al pasar el fármaco por una malla, que puede ser estática o vibratoria.

3 Población diana Personas con prescripción de terapia inhalatoria, hospitalizadas o en el ámbito comunitario. Objetivos generales -Reducir la variabilidad en la administración de medicación inhalada. -Mejorar el control de la terapia inhalatoria por parte del paciente y los profesionales de enfermería. Objetivos específicos -Establecer la técnica correcta para administrar medicación inhalada en base a las características del paciente y la medicación prescrita. -Reducir las exacerbaciones de patologías pulmonares, así como ingresos hospitalarios potencialmente evitables con un buen manejo de la terapia inhalada. -Disminuir las complicaciones y efectos adversos de la terapia inhalada. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos primarias y secundarias (Medline, CUIDENplus, CINHAL, GuíaSalud, UpToDate, The Cochrane Library, Tripdatabase) para obtener guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y estudios sobre la terapia inhalatoria y nebulizada, en inglés y español. La búsqueda se realizó combinando lenguaje controlado (DeCS, Mesh y los específicos de cada base de datos) y lenguaje natural. Se estableció un límite temporal de 10 años (de 2006 a 2016), aunque posteriormente se eliminó para obtener evidencias en relación a determinados aspectos del procedimiento. También se recuperaron algunos artículos de las referencias de las guías de práctica clínica y resúmenes de evidencia, y se efectuó una búsqueda de literatura gris. Se recuperaron 5 guías de práctica clínica que tras su lectura se valoraron apropiadas como fuente de información para la elaboración del protocolo. La evidencia sobre la efectividad de las recomendaciones de este protocolo se ha realizado siguiendo los niveles de evidencia de Joanna Briggs Institute 16,17 (Tabla 1) y sus grados de recomendación (Tabla 2). Nivel 1 Diseños experimentales Nivel 2 Diseños cuasiexperimentales Nivel 3 Diseños observacionales analíticos Nivel 4 Estudios observacionales descriptivos Nivel 5 Opinión de expertos e investigación de laboratorio Niveles de evidencia - Efectividad Nivel 1.a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) Nivel 1.b Revisión sistemática ECA y otros diseños de estudio Nivel 1.c ECA Nivel 1.d Pseudo-ECA Nivel 2.a Revisión sistemática de estudios cuasiexperimentales Nivel 2.b Revisión sistemática de estudios cuasiexperimentales y otros diseños de estudios inferiores Nivel 2.c Estudio cuasiexperimental prospectivo controlado Nivel 2.d Pre-test Post test o estudio con grupo y control histórico/retrospectivo Nivel 3.a Revisión sistemática de estudios de cohortes comparables Nivel 3.b Revisión sistemática estudios de cohortes comparables y otros diseños de estudios inferiores Nivel 3.c Estudio de cohortes Nivel 3.d Estudio de casos-control Nivel 3.e Estudio observacional sin grupo control Nivel 4.a Revisión sistemática de estudios descriptivos Nivel 4.b Estudio transversal Nivel 4.c Serie de casos Nivel 4.d Estudio de casos Nivel 5.a Revisión sistemática de opiniones de expertos Nivel 5.b Consenso de expertos Nivel 5.c Investigación de laboratorio con sujetos no humanos / opinión de un único experto Tabla 1. Niveles de evidencia JBI (2013). Traducción propia.

4 Grados de Recomendación de JBI Una recomendación fuerte para una determinada intervención de manejo de la salud, en la que (1) está claro Grado A que los efectos deseables superan los efectos indeseables de la estrategia; (2) en la que hay evidencia de calidad adecuada que apoya su realización; (3) hay un beneficio en el consumo de recursos, o no hay impacto sobre ellos, y (4) los valores, las preferencias y la experiencia del paciente han sido tenidos en cuenta. Una recomendación débil para una determinada intervención de manejo de la salud, en la que (1) los efectos deseables parecen superar los efectos indeseables de la estrategia, aunque no esté claro; (2) en la que hay Grado B evidencia que apoya su realización, aunque puede no ser de alta calidad; (3) hay un beneficio en el consumo de recursos, o no hay impacto sobre ellos o es mínimo, y (4) los valores, las preferencias y la experiencia del paciente pueden haber sido tenidos en cuenta o no. La escala FAME (Feasibility - factibilidad, Appropriateness - pertinencia, Meaningfulness - significación y Effectiviness - efectividad) puede ayudar a determinar la categoría y fuerza de la recomendación Factibilidad; específicamente: Cuál es el coste-efectividad de la práctica? Se encuentra disponible la práctica y/o los recursos necesarios? Existe suficiente nivel de competencia o experiencia? Pertinencia; específicamente: Es aceptable culturalmente? Es transferible/aplicable a la mayoría de la población? Es fácilmente adaptable a variedad de situaciones? Significación; específicamente: Se asocia con experiencias positivas? No se asocia con experiencias negativas? Efectividad; específicamente: Produjo un efecto beneficioso? Es segura? (p.ej. No existe daño asociado a la práctica? Tabla 2. Grados de Recomendación JBI (2013). Traducción propia. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Recursos materiales para inhalación - Inhalador prescrito (cartucho presurizado / inhalador de polvo seco). - Cámara de inhalación / Espaciador, si es necesario. Recursos materiales para nebulización - Fármaco prescrito. - Cámara de nebulización con boquilla o mascarilla, según sea necesario. - Compresor, si es necesario. - Toma de oxígeno con caudalímetro. - Gafas nasales, si es necesario. - Conector en T, si es necesario. - Suero fisiológico 0,9% / agua estéril. Tiempo aproximado de ejecución La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) establece que la administración de medicación inhalada requiere menos de 15 minutos 18. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que para asegurar una correcta administración de los inhaladores, es necesario realizar educación sanitaria al paciente 12 en los primeros días de uso, lo que puede incrementar este tiempo. Selección del dispositivo Todos los dispositivos para administrar medicación inhalada tienen una eficacia similar cuando se utilizan de forma adecuada, por lo que se recomienda seleccionar el dispositivo en base a las características y preferencias del paciente y al coste y disponibilidad de los dispositivos (Nivel 1.a. Grado A) 1,2,9,12,15,19. Procedimiento previo a la administración por vía inhalatoria, independientemente del dispositivo y fármaco prescrito 1. Confirmar los 5 correctos en la administración de medicación: Fármaco correcto, dosis correcta, vía correcta y hora correcta consultando la hoja de tratamiento prescrito (Nivel 5.b. Grado A) 20. Ante cualquier duda sobre el tratamiento consultar con el médico y/o Servicio de

5 Farmacia antes de administrar la medicación. La confirmación de paciente correcto se realizará mediante comprobación verbal con el paciente y familia y a través de la información de la pulsera identificativa. 2. Comprobar la fecha de caducidad del fármaco (Nivel 5.b. Grado A) Determinar la existencia de alergias, intolerancias, interacciones o cualquier otra circunstancia que contraindique la administración del fármaco prescrito (Nivel 5.b. Grado A) Indicar al paciente y/o cuidador el procedimiento que vamos a realizar, indicando el fármaco que va a administrarse (Nivel 5.b. Grado A) Determinar que un inhalador multidosis sin contador de dosis se ha vaciado es complicado. En los Inhaladores de cartucho presurizado dosificado (MDI) es una costumbre habitual introducir el cartucho en agua y comprobar su flotabilidad, hundiéndose en caso de estar vacío. Sin embargo, esta práctica puede dar resultados erróneos y afectar posteriormente a la correcta dispensación del fármaco 9,10. Se recomienda contar las dosis (lo ideal sería mediante un contador) y calcular las dosis restantes teniendo en cuenta las que indica el laboratorio que comercializa el fármaco, y que aparece en el prospecto y en el etiquetado (Nivel 5.b. Grado A) 9,10. Por ejemplo, salbutamol 100 mcg/inhalación en distintos productos comerciales (Ventolin, Salbutamol Aldo-union, Salbutamol Sandoz ) permite 200 pulsaciones Sin embargo, es fácil que los pacientes pierdan la cuenta, sobre todo si se utilizan dosis de rescate o el fármaco se administra a demanda 9. Procedimiento para la administración de medicación con inhaladores de cartucho presurizado dosificado (MDI) 1. La enfermera debe enseñar al paciente la técnica inhalatoria adecuada y asegurarse periódicamente, mediante un listado de verificación, que el paciente realiza de forma correcta la técnica (Nivel 5.b. Grado A) 10,19, El uso correcto de estos dispositivos requiere la coordinación entre la liberación del fármaco mediante la pulsación del dispositivo y la aspiración por parte del paciente 9,10,25. Es importante, asimismo, que la duración de la inhalación sea la adecuada para que el fármaco se deposite de forma correcta en los pulmones, y no quede en la garganta o la lengua 10. Se recomienda utilizar una cámara espaciadora con válvula unilateral para administrar la medicación inhalada en aquellos pacientes que presentan dificultades para realizar una técnica adecuada, ya que no se precisa la coordinación entre insuflación e inhalación, o para la administración de glucocorticoides inhalados, ya que reduce el depósito de la medicación en la orofaringe. La cámara espaciadora debe ser al menos de ml. de volumen y tener una distancia de 10-13cm. entre la boquilla del inhalador y la boca del paciente (Nivel 1.b. Grado A) 2,9 11,19, Los MDI que contienen formoterol deben almacenarse en frío (0-4ºC) hasta que se utilicen por primera vez. Antes de administrarlo esperar a que alcance la temperatura ambiente. Durante su uso deben conservarse fuera de la nevera, hasta un máximo de 3 meses (Nivel 5.c. Grado A) 2. La técnica adecuada para la administración de inhaladores MDI es la siguiente: Sin cámara espaciadora 1. Antes del primer uso del inhalador MDI, si ha transcurrido mucho tiempo (2 semanas o más) desde la última vez que se utilizó o si se ha caído, es necesario cebar el dispositivo y comprobar que funciona. Para ello, agitar el dispositivo durante 5 segundos, retirar el tapón y efectuar hasta un total de 4 pulsaciones, dirigiendo el contenido del inhalador hacia el aire y lejos de la cara. En el prospecto del inhalador el fabricante

6 indica las pulsaciones recomendadas para el producto que se está utilizando. 2. Agitar vigorosamente el inhalador durante 5 segundos. 3. Colocar el inhalador en posición vertical, sujetándolo entre el dedo índice (en la zona superior) y el pulgar (en la zona inferior). 4. Respirar normalmente y expulsar el aire de los pulmones. 5. Colocar la boquilla del inhalador entre los dientes y selle los labios alrededor de la boquilla, manteniendo aproximadamente 4cm. (2 dedos) de la boquilla en el interior de la boca. 6. Mantener alejada la lengua de la abertura de la boquilla. 7. Presionar la zona superior del inhalador para liberar el aerosol. Al mismo tiempo se debe respirar profunda y lentamente por la boca hasta que se llenen los pulmones de aire. El tiempo de esta inspiración debe ser de 4 a 6 segundos. 8. Aguantar la respiración durante 5 segundos aproximadamente. Esto permite que la medicación se mantenga en el interior de los pulmones. 9. En el caso de tener prescrita más de una inhalación (puff), esperar entre 15 y 30 segundos para la siguiente inhalación. Antes de cada inhalación debe volver a agitarse el dispositivo. 10. Tras las inhalaciones prescritas, tapar la boquilla. 11. Si la medicación inhalada contiene corticoides, enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua tras su uso. A continuación, escupir el agua, no tragarla. (Nivel 5.b. Grado A para todas las recomendaciones de este apartado) 9,10,12,19 Con cámara espaciadora 1. La cámara espaciadora puede presentar electricidad estática si no se ha utilizado nunca, lo que puede reducir la disponibilidad del medicamento que se inhala a través de ella. Para eliminar la electricidad estática de la cámara espaciadora se recomienda, antes de su primer uso, lavarla con jabón para vajilla y dejarla secar al aire (Nivel 1.c. Grado A) 2,9,10,19, Antes del primer uso del inhalador MDI, si ha transcurrido mucho tiempo (2 semanas o más) desde la última vez que se utilizó o si se ha caído, agitar el dispositivo durante 5 segundos, retirar el tapón y efectuar hasta un total de 4 pulsaciones, dirigiendo el contenido del inhalador hacia el aire y lejos de la cara. En el prospecto del inhalador el fabricante indica las pulsaciones recomendadas para el producto que se está utilizando (Nivel 5.b. Grado A) 2, Agitar vigorosamente el inhalador durante 5 segundos (Nivel 5.b. Grado A) 2,9, Montar la cámara espaciadora, retirar el tapón del inhalador y conectarlo a la cámara espaciadora (Nivel 5.b. Grado A) 2,9, Colocar la cámara espaciadora de forma que el inhalador quede en posición vertical, sujetándolo entre el dedo índice (en la zona superior) y el pulgar (en la zona inferior). Con la otra mano sujetar la cámara espaciadora, si es necesario (Nivel 5.b. Grado B) Respirar normalmente, exhalar el aire de los pulmones (Nivel 5.b. Grado A) 2,9, Colocar la boquilla del inhalador entre los dientes y selle los labios alrededor de la boquilla de la cámara espaciadora, y mantener alejada la lengua de la abertura de la boquilla. Si la cámara posee mascarilla en lugar de boquilla, asegurar que la mascarilla cubre la nariz y la boca completamente (Nivel 5.b. Grado A) 2,9,10.

7 8. Presionar la zona superior del inhalador para liberar el aerosol. Al mismo tiempo respirar profunda y lentamente por la boca, hasta que se llenen los pulmones de aire. El tiempo de esta inspiración debe ser de 3 a 5 segundos. Si se escucha un silbido en la cámara durante la inspiración, se debe disminuir el ritmo de inhalación. Si la cámara presenta válvula unidireccional no es necesario coordinar la pulsación con la inhalación (Nivel 5.b. Grado A) 2, Aguantar la respiración durante 5 segundos aproximadamente. Esto permite que la medicación se mantenga en el interior de los pulmones. En el caso de que no se hubiera realizado de forma adecuada la inspiración, o no se haya mantenido la respiración el tiempo suficiente, puede volver a realizarse una segunda inspiración, y aguantar la respiración 5 segundos, para vaciar la cámara completamente (Nivel 5.b. Grado A) 2, En el caso de tener prescrita más de una inhalación (puff), esperar entre 15 y 30 segundos para la siguiente inhalación. Antes de cada inhalación debe volver a agitarse el dispositivo. No realizar las dos pulsaciones seguidas para posteriormente inhalar el contenido de la cámara con una sola inhalación, ya que se reduce la cantidad de fármaco respirable en relación a las pulsaciones e inhalaciones individuales (Nivel 5.b. Grado A) 10,11, Tras las inhalaciones prescritas, retirar el inhalador de la cámara espaciadora y tapar la boquilla. (Nivel 5.b. Grado A) Si la medicación inhalada contiene corticoides, enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua tras su uso. A continuación, escupir el agua, no tragarla (Nivel 5.b. Grado A) 9, Si se ha prescrito más de un inhalador MDI puede utilizarse la misma cámara (Nivel 5.b. Grado A) 10. Limpieza de los inhaladores de cartucho presurizado dosificado Los inhaladores MDI deben limpiarse de forma rutinaria para evitar acumulación de la medicación y obstrucciones. La mayoría de los fabricantes recomiendan limpiarlos semanalmente. 1. Para limpiar el dispositivo debe retirar el cartucho de medicación y la tapa de la boquilla. El cartucho no debe lavarse ni sumergirse en agua. 2. Limpie la parte superior e inferior de la boquilla de plástico haciendo pasar agua caliente del grifo durante segundos a través de la misma. 3. Elimine el exceso de agua y deje secar la boquilla completamente. Se recomienda hacerlo durante la noche. 4. Una vez bien seco, colocar de nuevo el cartucho en la boquilla. (Nivel 5.b. Grado A para todas las recomendaciones de este apartado) 9,10 Limpieza de las cámaras espaciadoras El polvo residual del fármaco depositado en las paredes de la cámara espaciadora no es perjudicial. Se recomienda limpiar periódicamente (cada 1 ó 2 semanas) la cámara espaciadora (Nivel 5.b. Grado B) 2,10, Desmontar la cámara espaciadora. 2. Lavar con agua caliente y jabón para vajillas. Lavarla sólo con agua carga de electricidad estática la cámara espaciadora, lo que reduce su efectividad (Nivel 1.c. Grado A) 2,10,19, Secar al aire. Asegurarse de que la cámara espaciadora está completamente seca antes de volver a utilizarla (Nivel 1.c. Grado A) 2,10,19,27.

8 Procedimiento para la administración de medicación con inhaladores de niebla fina Los inhaladores de niebla fina son unos dispositivos presurizados que comparten características con los nebulizadores y los inhaladores de cartucho presurizado dosificado. En la actualidad sólo se dispone de Respimat soft-mist 2,9,10. El cartucho contiene una solución líquida del fármaco, que al disparar el inhalador, es expulsada nebulizada a ritmo lento (en torno a 1,5 segundos). Este mecanismo aumenta el depósito de fármaco en los pulmones, en pacientes que no realizan adecuadamente la coordinación entre pulsación e inhalación 2,9,10. La primera vez que se utiliza el dispositivo debe cargarse el cartucho que contiene el fármaco de la siguiente manera: 1. Presionar el pestillo de seguridad del lateral y retirar la base transparente (Nivel 5.b. Grado A) 2, Empujar suavemente el extremo estrecho del cartucho hacia el interior del dispositivo hasta oír un clic. Asegurar que se ha insertado en el fondo apretando el cartucho contra una superficie dura y estable (Nivel 5.b. Grado A) 2, Volver a colocar la base transparente. Se oirá un clic para indicar que se ha encajado correctamente (Nivel 5.b. Grado A) 2, El inhalador debe ser cebado realizando pulsaciones que expulsen el contenido del inhalador al aire, antes del primer uso y si no se ha utilizado en más de 3 días (Nivel 5.b. Grado A) 2,9. Este dispositivo no precisa ser agitado antes de su uso al carecer de propelentes (Nivel 5.b. Grado A) 2,9,10. Realizar el cebado de la siguiente manera: Con el dispositivo en posición vertical y la boquilla hacia arriba, girar la base media vuelta hasta escuchar un clic (Nivel 5.b. Grado A) 2,10. Abrir la tapa de la boquilla. Presionar el botón de liberación de dosis. Repetir esta operación unas 4 a 6 veces, hasta observar que se genera la nube de aerosol (Nivel 5.b. Grado A) 2,10. Si han transcurrido más de 21 días sin uso, se recomienda cebar el dispositivo de nuevo con las pulsaciones necesarias hasta que se observe salir el producto y, tras ello, realizar 3 pulsaciones más (Nivel 5.b. Grado A) 2,9,10. Para utilizar el dispositivo una vez cargado y cebado: 5. Mantener el dispositivo en posición vertical y la boquilla hacia arriba. Girar la base transparente hasta escuchar un clic (media vuelta). De esta forma se ha preparado la dosis del fármaco (Nivel 5.b. Grado A) 2, Abrir la tapa de la boquilla (Nivel 5.b. Grado A) 2, Vaciar los pulmones, exhalando lenta y completamente (Nivel 5.b. Grado A) 2, Colocar la boquilla entre los labios y dientes con el inhalador en posición horizontal y apuntando a la parte posterior de la garganta. Evitar que la lengua obstruya el orificio de la boquilla. Al sellar los labios alrededor de la boquilla, no tapar los orificios de ventilación laterales (Nivel 5.b. Grado A) 2, Inspirar lenta y profundamente hasta llenar los pulmones de aire, mientras se presiona el botón de liberación del fármaco (Nivel 5.b. Grado A) 2, Aguantar la respiración 10 segundos o el máximo tiempo posible (Nivel 5.b. Grado A) 2, Retirar el inhalador de la boca y exhalar lentamente (Nivel 5.b. Grado A) 2, Si tiene prescrita más de una inhalación, repetir los pasos del 5 al 11. Al finalizar, cerrar la tapa (Nivel 5.b. Grado A) 2,10.

9 Procedimiento para la administración de medicación con inhaladores de polvo seco (DPI) (Nivel 5.b. Grado A para todas las recomendaciones de este apartado) 2,9,10,12,19 La medicación en los inhaladores de polvo seco (DPI) se extrae del dispositivo y se deposita en los pulmones mediante la inspiración del individuo. El dispositivo se coloca en la boca en posición horizontal, dirigido hacia la faringe. Debe evitarse dirigirlo hacia el paladar 10. El contenedor del polvo para inhalar varía entre los distintos dispositivos, pudiendo encontrarlo en cápsulas de gelatina dura que deben ser pinchadas antes de inspirar (Spiriva Handihaler ), blíster de aluminio (Accuhaler ) o reservorios (Turbuhaler ) 10. Dependiendo de ello, varía la forma de preparar y administrar el fármaco, por lo que se recomienda leer las instrucciones del fabricante. A continuación se detalla la técnica para los sistemas más comunes: Con reservorio (Tipo Turbuhaler ) 1. Girar y retirar la tapa. 2. Mantener el inhalador en posición vertical con la boquilla hacia arriba. 3. Girar la base hacia un lado y luego hacia el otro hasta escuchar un clic. Se recomienda realizar el primer giro a la derecha y luego hacia la izquierda. El contador de dosis cambiará, indicando el número de inhalaciones que quedan en el inhalador. 4. Colocar la boquilla en la boca con el inhalador en posición horizontal. No presionar ni morder la boquilla. 5. Inspirar por la boca lo más profundo posible, de forma rápida y constante, y aguantar la respiración. 6. Retirar el inhalador de la boca y exhalar el aire de los pulmones. No se debe espirar con el dispositivo en la boca, ya que por la humedad del aire espirado el polvo puede compactarse y el inhalador perdería efectividad. 7. Si hay prescrita más de una inhalación, repetir los pasos del 2 al Si la medicación inhalada contiene corticoides, enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua tras su uso. A continuación, escupir el agua, no tragarla. 9. Colocar y girar la tapa. Mantener el inhalador en un lugar fresco y seco. 10. La boquilla debe limpiarse semanalmente con un paño limpio seco. Nunca usar agua. Polvo en cápsulas de gelatina dura (Tipo Handihaler ) 1. Extraer una cápsula del blíster. Para ello, retirar el aluminio utilizando la pestaña hasta que la cápsula sea totalmente visible. Las cápsulas deben conservarse en el blíster y sólo sacarlas justo antes de su utilización. 2. Abrir la tapa del inhalador y levantar la boquilla. 3. Colocar la cápsula en el depósito. 4. Cerrar la boquilla hasta escuchar un clic. Mantener la tapa abierta. 5. Sujetar el dispositivo de forma vertical con la boquilla hacia arriba. Presionar el botón de perforación y soltar. 6. Exhalar el aire de los pulmones. Nunca se debe espirar en el dispositivo. 7. Colocar la boquilla en la boca y sellar con los labios. 8. Inhalar lo más profundo posible de forma rápida y constante. Aguantar la respiración. 9. Retirar la boca del dispositivo y espirar. 10. Volver a repetir los pasos del 7 al 9 para asegurar que se administra toda la dosis. 11. Una vez administrada la dosis, abrir la boquilla, retirar la cápsula y desecharla. 12. Si la medicación inhalada contiene corticoides, enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua tras su uso. A continuación, escupir el agua, no tragarla. 13. Cerrar la boquilla y la tapa. Mantener el inhalador en un lugar fresco y seco. Polvo en blíster de aluminio (Tipo Accuhaler ) 1. Sujetar el dispositivo y colocar el pulgar de la otra mano en el hueco. Al empujar con el dedo se desliza la carcasa dejando al descubierto la boquilla y la palanca de carga. Deslizar hasta escuchar un clic. 2. Sujetar el dispositivo en posición horizontal, con la boquilla hacia el paciente

10 y el marcador del número de dosis hacia arriba. 3. Deslizar la palanca hasta que se oiga un clic. Es este momento se ha liberado el polvo del blíster y está preparado para ser inhalado. No manipular la palanca de forma inadecuada, pues cada vez que se desplaza libera una dosis. 4. Exhalar el aire de los pulmones. Nunca se debe espirar en el dispositivo. 5. Colocar la boquilla en la boca y sellar con los labios. 6. Inhalar lo más profundo posible de forma rápida y constante. Aguantar la respiración el máximo tiempo posible. 7. Retirar la boca del dispositivo y espirar. 8. Cerrar el dispositivo desplazando la carcasa con el pulgar. La palanca vuelve automáticamente a su posición inicial. 9. Si la medicación inhalada contiene corticoides, enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua tras su uso. A continuación, escupir el agua, no tragarla. 10. La boquilla debe limpiarse con un paño limpio seco. Procedimiento para la administración de medicación mediante nebulización La administración de medicación mediante nebulizadores neumáticos (jet) o ultrasónicos es muy similar, por lo que se describirá el procedimiento de forma general, especificando las particularidades en caso necesario. 1. Preparar el equipo de nebulización necesario. De forma general, se utiliza un nebulizador de tipo jet conectado a una toma de oxígeno. Si es necesario utilizar un compresor, nebulizador ultrasónico u otro específico para algunos fármacos (Aztreonam, Tobramicina ), debe estar indicado en la prescripción médica. Al utilizar nebulizadores ultrasónicos, si fuera necesario aportar oxígeno al paciente durante la nebulización, se precisa una conexión a oxígeno y gafas nasales o mascarilla para administrarlo. Se recomienda siempre el uso de pipeta frente a mascarilla, ya que con esta última se incrementa el depósito de fármaco en la cara, ojos y nariz. Con la pipeta, al inhalar con la boca, se evita que la nariz filtre parte del fármaco. El uso de la mascarilla se recomienda en pacientes incapaces de realizar correctamente la nebulización con pipeta, tales como disnea severa o deterioro del nivel de conciencia (Nivel 5.b. Grado A) 8,9, No nebulizar fármacos en suspensión, como la Budesonida (Pulmicort ), mediante nebulizadores ultrasónicos (Nivel 5.b. Grado A) 3,8,14,15 3. El uso de nebulizadores tipo jet con oxígeno a alto flujo en pacientes con patología respiratoria crónica hipercápnica, puede producir desaturación de oxígeno, por lo que debe utilizarse un compresor de aire para administrar la nebulización, proporcionado oxigenoterapia al paciente a bajo flujo (2 lpm) mediante gafas nasales (Nivel 5.b. Grado A) 13,14, Obtener el/los fármacos necesarios para la nebulización, según la prescripción médica. Los viales monodosis de soluciones para nebulización se abrirán en la habitación del paciente para volcar su contenido directamente en la cazoleta del nebulizador (no se prepararán en vasos de plástico o jeringas), de esta forma se evita el deterioro del fármaco (libre de conservantes) y la comisión de errores en la vía de administración. Asimismo, en caso de que se precise un fármaco para nebulizar cuya presentación es en envase multidosis o la dosis prescrita sea distinta a la disponible en monodosis, preparar la dosis en la habitación del paciente e introducirla en la cazoleta del nebulizador, evitando mantener el fármaco en jeringas iguales a las de administración de medicación parenteral, ya que existe el riesgo de cometer un error en la vía de administración (Nivel 5.b. Grado A) 29, Verificar que el volumen de la nebulización es adecuado para nebulizar la mayor cantidad de fármaco posible, en torno a 3-6ml. La importancia del volumen radica

11 en que no se nebuliza por complete todo el liquido, quedando en torno a 0.5-3ml., conocido como volumen muerto. Al incrementar el volumen de la nebulización se reduce el volumen de fármaco sin nebulizar. No se debe exceder el volumen máximo establecido por el fabricante del nebulizador, que la mayoría fija en 5ml., aunque algunos nebulizadores permiten hasta 10ml. (Nivel 3.e. Grado A) 8,9,13,15,31,32. Puede añadir suero fisiológico 0,9% a la cazoleta para alcanzar el volumen recomendado. El uso de suero fisiológico 0,9% permite obtener una solución isotónica, que reduce el riesgo de broncoespasmo, que puede producirse al usar agua destilada 3,6,13,31. Algunos fármacos, como la amfotericina B, deben diluirse con agua destilada en lugar de suero fisiológico al 0.9% 3, No existe evidencia definitiva en relación a la mezcla de fármacos en la cazoleta de nebulización. De forma general, se recomienda no realizar mezclas de fármacos de las que no se ha comprobado su seguridad y efectividad mediante estudios (Nivel 5.b. Grado A) 8,13,31,33. La mezcla más habitual en nuestro entorno es: salbutamol, bromuro de ipratropio y budesonida. La ficha técnica de budesonida establece que puede mezclarse con solución salina 0,9%, terbutalina, salbutamol, cromoglicato de sodio o bromuro de ipratropio 34, asimismo la combinación de bromuro de ipratropio y salbutamol es compatible, ya que está autorizada la comercialización de dicha mezcla (Combiprasal ) (Nivel 5.b. Grado A) Colocar al paciente en posición de Fowler alta o Fowler. Asegurarse que se encuentra cómodo (Nivel 5.b. Grado B) 8,9, Si se utiliza nebulizador tipo jet debe administrarse gas (oxígeno o aire comprimido) a un flujo de 6-8 ml/h. Flujos de aire superiores producen el choque de las partículas nebulizadas en las paredes del nebulizador, reduciendo su depósito en los pulmones (Nivel 3.e. Grado A) 9,10,13,14, Indicar al paciente que debe realizar inspiraciones lentas, realizando algunas respiraciones profundas (Nivel 5.b. Grado B) 8, Mientras se administra la nebulización, se recomienda dar pequeños golpecitos en la cazoleta, de forma periódica, para aumentar la cantidad de fármaco nebulizado (Nivel 5.b. Grado B) 8, La nebulización debe dejarse hasta que finalice, lo que normalmente sucede en minutos, y viene determinada por un cambio en el sonido de la nebulización que se mantiene incluso al dar golpecitos en la cazoleta. El tiempo de nebulización se ve afectado por la densidad y volumen del fármaco nebulizado, y el flujo de aire (Nivel 3.e. Grado A) 8,9,14, Enjuagar la boca y hacer gárgaras con agua tras su uso. A continuación, escupir el agua, no tragarla (Nivel 5.b. Grado A) 8,9,12,14, Se recomienda utilizar cazoletas de un solo uso, su reutilización, recomendada por algunos autores, no garantiza el buen funcionamiento del dispositivo e incrementa el riesgo de infecciones respiratorias, ya que puede presentar colonización bacteriana y fúngica. No existe consenso sobre la frecuencia de limpieza y cambio del resto de los componentes de los dispositivos de nebulización. Se recomienda utilizar una nueva cazoleta y pipeta tras cada nebulización. El resto del equipamiento se cambiará, al menos una vez a la semana (Nivel 5.b. Grado B) 3,8,9,14,15,36. Administración de aerosolterapia en pacientes con ventilación mecánica En pacientes que precisan ventilación mecánica invasiva, o no invasiva con presión positiva, es posible administrar fármacos mediante inhaladores de cartucho presurizado (MDI) o nebulizadores, utilizando adaptadores 8,14. Algunos factores relacionados con la ventilación mecánica, como la humedad o el uso de

12 intercambiadores de humedad y calor (HME), pueden afectar a la disponibilidad del fármaco, por lo que es posible que se prescriba una dosis mayor a la habitual en pacientes sin ventilación mecánica, o el uso de dispositivos especiales 8. Se recomienda el uso de inhaladores de cartucho presurizado frente a las nebulizaciones por el mayor riesgo de estas últimas de producir infecciones respiratorias (Nivel 5.b. Grado A) 8,14. Administración de MDI en pacientes con ventilación mecánica invasiva Se recomienda el uso de cámaras espaciadoras adaptadas a la línea inspiratoria del sistema de ventilación mecánica, ya que está técnica es más efectiva que la administración directa en el tubo endotraqueal mediante adaptadores, o directamente en la tubuladura sin cámara espaciadora. Se debe sincronizar la liberación del fármaco con la fase inspiratoria (Nivel 2.c. Grado A) 8. Administración de nebulizaciones en pacientes con ventilación mecánica invasiva No existe consenso sobre la mejor colocación y uso de nebulizadores en pacientes con ventilación mecánica invasiva. Se recomienda colocar el nebulizador en la línea inspiratoria, con una conexión en T, a unos 30 cm. del tubo endotraqueal, manteniéndolo vertical, ya que otras posiciones pueden limitar su efectividad. Si es posible, utilizar nebulizadores jet dosimétricos, ya que liberan el aerosol en la fase inspiratoria (Nivel 5.c. Grado A) 8. Administración de nebulizaciones en pacientes con ventilación mecánica no invasiva con presión positiva El nebulizador se colocará en posición vertical mediante una conexión en T entre la interfase (mascarilla) y la válvula espiratoria (Nivel 5.b. Grado A) 8. Administración de aerosolterapia en pacientes con traqueostomía Nebulizaciones: Pueden utilizarse dos sistemas: - Mediante una mascarilla colocada directamente sobre el estoma abierto, - con una pieza en forma de T con una conexión para el paciente. Se recomienda el uso de esta última, pues la medicación se administra directamente en la cánula de traqueostomía (Nivel 5.b. Grado B) 8. Inhaladores de cartucho presurizado (MDI): Administrar mediante una cámara espaciadora como en la ventilación mecánica, conectándola al paciente mediante una pieza en T (Nivel 5.b. Grado B) 8. Administración de aerosolterapia en pediatría La administración de terapia inhalada en pacientes pediátricos debe realizarse mediante inhaladores con cámaras espaciadoras, restringiendo el uso de nebulizaciones (Nivel 5.b. Grado A) 11,28. De forma general, se recomienda el uso de los siguientes dispositivos en niños, requiriéndose la individualización según las características de cada caso concreto (Nivel 5.b. Grado A) 11 : EDAD DEL NIÑO Menor de 4 años INHALADOR RECOMENDADO Inhalador presurizado (MDI) con cámara espaciadora de pequeño tamaño y mascarilla facial. De 4 a 6 años Inhalador presurizado (MDI) con cámara espaciadora de pequeño tamaño con o sin Mayor de 6 años mascarilla facial (dependiendo de la colaboración del niño). -Inhalador de polvo seco. -Inhalador presurizado (MDI) con cámara espaciadora. -Inhalador presurizado activado por inspiración

13 La administración es más efectiva cuando el niño está tranquilo, siendo menor la dosis inhalada si el niño está llorando 11,37. Debido a que el niño realiza la inhalación por la nariz es posible administrar el fármaco con cámara espaciadora y mascarilla aún cuando el niño tenga puesto el chupete (Nivel 1.d. Grado A) 11. Complicaciones y reacciones adversas La inhalación de fármacos adrenérgicos puede producir insomnio, cefalea y nerviosismo. Los fármacos anticolinérgicos pueden provocar reacciones tópicas locales, mientras que los corticosteroides provocan reacciones locales y sistémicas. Ante cualquier reacción adversa detectada durante la administración de estos fármacos, debe detenerse la inhalación/nebulización y notificar la situación al médico responsable 9. La inhalación de aerosoles fríos o muy densos puede producir broncoespasmo. La administración nebulizada de algunos fármacos, como la N-acetilcisteina, puede producir broncoconstricción 3,9. En caso de que el paciente presente un broncoespasmo, se debe detener la administración del fármaco y notificarlo al médico responsable 3. El uso de aerosoles puede aumentar el riesgo de infección de las personas con problemas respiratorios, ya que se colonizan de bacterias fácilmente. El uso de nebulizadores también incrementa el riesgo de infección en los profesionales y acompañantes de la persona a la que se le nebuliza por inhalación de los aerosoles. Se debe tener especial precaución al nebulizar a pacientes con enfermedades respiratorias transmisibles, ya que el aerosol disemina por la habitación los agentes patógenos 9,15,26. La administración de nebulizaciones con mascarilla favorece el depósito de partículas en los ojos, provocando irritación de los mismos. Es importante colocar la mascarilla de forma correcta 9,15,26. CONCLUSIÓN La elección del dispositivo para administrar un tratamiento por vía inhalatoria debe realizarse tras valorar adecuadamente las características del paciente, de la urgencia de administrar el tratamiento y de la disponibilidad del fármaco en los diversos dispositivos, evitando el uso de nebulizadores cuando no esté indicado. El manejo adecuado de los dispositivos por parte del paciente y el profesional sanitario requiere de formación y entrenamiento, siendo útil el uso de un listado de verificación de las acciones que deben realizarse. Es necesario realizar más estudios sobre las intervenciones educativas más efectivas en el entrenamiento de los pacientes sobre las técnicas de administración de inhaladores. También es preciso realizar estudios que aborden aspectos relacionados con la seguridad en la administración de fármacos nebulizados, como la interacción entre distintos fármacos y diluyentes (suero fisiológico 0,9% y agua estéril), o el riesgo de infección por reutilización del material para nebulización, así como la periodicidad de recambio adecuada. BIBLIOGRAFÍA 1. Olveira C, Muñoz A, Domenech A. Terapia nebulizada. Año SEPAR. Arch Bronconeumol. diciembre de 2014;50(12): Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013;49(Supl 1): Boe J, Dennis JH, O Driscoll BR, Force M of T, Bauer TT, Carone M, et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J. 1 de julio de 2001;18(1): Rau JL. Determinants of patient adherence to an aerosol regimen. Respir Care. 2005;50(10):

14 5. Martín Reina M, Martín Fernández A, Cano Burgos S, Cristobal Cañadas C, Aguilera Rodríguez FJ, Trujillo González A. Conocimiento de las propiedades y uso del dispositivo tipo pipa o boquilla en nebulizadores para aerosolterapia en adultos: Sondeo en un servicio de urgencias de un hospital comarcal y otro de atención primaria. Ciber Rev. 2009;2(5):5. 6. de Oliveira Vargas MA, Teixeira C, Zanchin F, Ghiot A, Pauli K, Schoeller SD. Capacitação dos técnicos de enfermagem para as melhores práticas no uso de broncodilatadores em pacientes mecanicamente ventilados. Texto Contexto Enferm. 2012;21(3): Represas-Carrera F. Cumplimiento del tratamiento por vía inhalatoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Enferm Univ. 2014;11(4): Hess D. Delivery of inhaled medication in adults [Internet]. UpToDate [citado 15 de septiembre de 2016]. Disponible en: zador&selectedtitle=1%7e Gardenhire DS, Ari A, Hess D, Myers TR. A guide to aerosol delivery devices for respiratory therapists [Internet]. 3.a ed. American Association for Respiratory Care; 2013 [citado 13 de julio de 2016]. Disponible en: erosol_guide_rt.pdf 10. Bailey W, Hess D. The use of inhaler devices in adults [Internet]. UpToDate [citado 8 de septiembre de 2016]. Disponible en: dor&selectedtitle=1%7e Sansano MIÚ, Rico OC, Álvarez JLM, Espinosa AL, Crespo MP. Dispositivos de inhalación [Internet] [citado 13 de julio de 2016]. Disponible en: /dt-gvr-7-inhaladores.pdf 12. Sanchis J, Corrigan C, Levy ML, Viejo JL, ADMIT Group. Inhaler devices - from theory to practice. Respir Med. abril de 2013;107(4): López-Campos Bodineau JL. Terapia nebulizada. En: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias en Atención Primaria [Internet] [citado 13 de marzo de 2016]. Disponible en: oks_contenidos.php?id=9 14. Rosell A, Salgado A. Terapia nebulizada: Fundamentos y aplicaciones clínicas. Barcelona: Rubes Editorial; Kelly C, Lynes D. Best practice in the provision of nebuliser therapy. Nurs Stand. 2011;25(31): The Joanna Briggs Institute. New JBI Levels of Evidence [Internet]. The Joanna Briggs Institute; 2013 [citado 28 de noviembre de 2016]. Disponible en: /JBI-Levels-of-evidence_2014.pdf 17. The Joanna Briggs Institute. New JBI Grades of Recommendation [Internet]. The Joanna Briggs Institute; 2013 [citado 28 de noviembre de 2016]. Disponible en: /JBI-grades-of-recommendation_2014.pdf 18. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6.a ed. Barcelona: Elsevier; British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma. 2.a ed. Edimburgo: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Rodríguez Ruiz HJ, Sánchez Almagro CP. Guía de Práctica Clínica: Seguridad del

15 paciente [Internet]. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía (EPES); 2010 [citado 9 de septiembre de 2016]. Disponible en: del_paciente-2ed.pdf 21. Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios. Ficha Técnica Salbutamol Sandoz 100 microgramos/dosis suspensión para inhalación en envase a presión [Internet] [citado 13 de septiembre de 2016]. Disponible en: /FichaTecnica_70869.html#6-datosfarmac-uticos 22. Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios. Ficha Técnica Salbutamol Aldo-Union 100 microgramos/dosis suspensión para inhalación en envase a presión EFG [Internet] [citado 13 de septiembre de 2016]. Disponible en: /FichaTecnica_65850.html 23. Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios. Ficha Técnica Ventolin 100 microgramos/inhalación suspensión para inhalación en envase a presión [Internet] [citado 13 de septiembre de 2016]. Disponible en: /FichaTecnica_53010.html#6-3- periodo-de-validez 24. Bryant J, McDonald VM, Boyes A, Sanson-Fisher R, Paul C, Melville J. Improving medication adherence in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Respir Res. 2013;14(1): Barranco Sanz P. GEMA 4.0: Guía Española para el Manejo del Asma. Madrid: Luzán 5; Chiner Vives E, Fernández-Fabrellas E, Agüero Balbín R. Aerosolterapia. Monogr Arch Bronconeumol. 2015;2(5): Piérart F, Wildhaber JH, Vrancken I, Devadason SG, Le Souëf PN. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. Eur Respir J. marzo de 1999;13(3): Nebulizer therapy. Guidelines. British Thoracic Society Nebulizer Project Group. Thorax. abril de 1997;52(Suppl 2):S Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), editor. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Bol Inst Para El Uso Seguro Los Medicam [Internet] [citado 14 de septiembre de 2016];(36). Disponible en: o%202013).pdf 30. Nota informativa: Posible confusión en las presentaciones de ventolín (R) (Salbutamol) [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004 ago [citado 13 de septiembre de 2016]. (Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios). Report No.: 2004/08. Disponible en: ormativas/medicamentosusohumano/seguri dad/2004/docs/ni_ _ventolin.pdf 31. Máiz Carro L, Wagner Struwing C. Beneficios de la terapia nebulizada: conceptos básicos. Arch Bronconeumol. 2011;47(S6): Hess D, Fisher D, Williams P, Pooler S, Kacmarek RM. Medication nebulizer performance. Effects of diluent volume, nebulizer flow, and nebulizer brand. Chest. agosto de 1996;110(2): Berlinski A, Waldrep JC. Nebulized drug admixtures: effect on aerosol characteristics and albuterol output. J