Antes de llenar este formulario se recomienda leer las bases del concurso

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1 FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROPUESTAS AL PPD 2007 INTEGRACIÓN DE LA SOCIEDAD CIVIL EN LA PLANIFICACIÓN DE LA AGENDA LOCAL Antes de llenar este formulario se recomienda leer las bases del concurso 1. Información básica de su institución Nombre y siglas de la organización Dirección Fecha de constitución Correo electrónico Página Web (si aplica) Nombre completo y cargo de la persona responsable del proyecto Teléfonos Celular Fax 2. Misión de su organización (máximo 5 líneas) 3. Nombre del proyecto (máximo 2 líneas) 4. Resumen ejecutivo del proyecto (máximo una página) Escriba un párrafo o dos de cada tema siguiente: 1) el problema que su organización ha identificado, 2) la solución que propone, a cuantos beneficiarios alcanzará donde y como se implementará, por cuanto tiempo y quienes serán los responsables 3 )fondos requeridos y la manera en que asegurará la sostenibilidad del proyecto en el futuro y 4) la experiencia de su organización para llevar a cabo exitosamente este proyecto. 5. Diga por qué su proyecto es necesario (máximo 8 líneas) 6. Cantidad requerida del PPD 2007 (el PPD entregará un máximo de US$10,000 diez mil dólares a cada proyecto ganador): US$ F ORMULARIO PARA LA P RESENTACIÓN DE P ROPUESTAS PPD

2 7. Si su organización ha recibido apoyo del PPD o del Banco Mundial antes, por favor diga el año, el monto y el nombre del proyecto. 8. Escriba los nombres y las calificaciones del personal y/o voluntarios responsables de la puesta en práctica del proyecto especialmente si se trata de una propuesta conjunta de varias organizaciones. Nombre y Apellido Cargo o Posición Responsabilidades Principales en el proyecto 9. Firma del director ejecutivo o de la junta directiva de la organización solicitante. Nombre: Cargo: Firma: 10. Ámbito geográfico del proyecto. Identificar los nombres específicos de los lugares dentro de cada renglón. Municipio(s) Ciudad(es) Provincia(s) 11. Descripción del proyecto (lea cuidadosamente las indicaciones para cada ítem) F ORMULARIO PARA LA P RESENTACIÓN DE P ROPUESTAS PPD

3 a. Objetivo(s): (máximo 5 líneas) Describa su idea. Qué es lo que intenta lograr a través de las actividades y en el tiempo señalado? Por ejemplo, intenta lograr un cambio conductual medible en tiempo y en grupos demográficos, o acompañar un proceso, o crear un producto tangible? b. Población objetivo: (Máximo 4 líneas) Favor indique perfil demográfico (sexo, edad), socioeconómico, étnico, cantidad de beneficiarios u otra condición específica que se concentre en los beneficiarios y participantes. c. Plan de trabajo y cronograma de actividades (en un plazo no mayor de 12 meses) Actividades Plazo de Ejecución d. Sostenibilidad: (máximo 6 líneas) Qué beneficios a largo plazo se espera alcanzar una vez culminado el proyecto? Cómo continuará el proyecto una vez se terminen los fondos PPD? Cuál es el futuro del proyecto? Hay fondos de otros donantes para este proyecto? e. Monitoreo y evaluación final: (máximo 8 líneas) Qué sistemas de monitoreo intenta utilizar durante la implementación del proyecto? Cómo sabrá que su proyecto ha sido exitoso? Qué indicadores le permitirán medir y evaluar el impacto de su proyecto una vez termine? F ORMULARIO PARA LA P RESENTACIÓN DE P ROPUESTAS PPD

4 f. Aplicación y difusión de resultados: (máximo 6 líneas) Es su proyecto replicable? Una vez finalizado el proyecto, qué acciones tomará para difundir y/o replicar la experiencia en otros lugares? Divulgación: Las propuestas ganadoras se darán a conocer al público a través de la página de Internet del Banco Mundial ( g. Detalle el presupuesto de su proyecto. La organización debe contribuir con un monto equivalente a la mitad del costo total del proyecto: Descripción Contribución de la organización Contribución de otros donantes Contribución del Banco Mundial Totales Personal Contratos/ Alquileres Materiales y suministros Viajes, viáticos y/o gastos de movilización Servicios/ Mantenimiento Equipos Infraestructura Transferencias Otros Total de gastos: h. Otras Organizaciones. Describa si este proyecto ya ha logrado o tendrá el apoyo de otras fuentes financieras (socios), técnicas (asociación con otras instituciones, redes, consorcios), y de otras formas de acción cooperativa y de asociación, al nivel local, regional o nacional. Puede incluir alianzas con instituciones gubernamentales, académicas, empresariales, gremiales, religiosas, internacionales, entre otras. F ORMULARIO PARA LA P RESENTACIÓN DE P ROPUESTAS PPD

5 Organización Tipo de Cooperación i. Documentos Requeridos. Favor anexar una copia del decreto de incorporación de la organización y los dos últimos estados financieros. FAVOR NO COMPLETAR ESTE ESPACIO Programa de Pequeñas Donaciones 2007 Número de Proyecto Fecha de Recibo Una vez completado el formulario, enviar los documentos requeridos a: Oficina del Banco Mundial, (atención Programa de Pequeñas Donaciones 2007) Virgilio Díaz Ordóñez No.36 Edificio Mezzo Tempo, Suite 501 Santo Domingo, República Dominicana Tel.: (809) Ext.257; Fax.: (809) Contacto: Rowena De Los Santos E.mail: rdelossantos@worldbank.org Información Adicional en Nota: Las propuestas pueden ser remitidas por E mail, fax, o mensajería. F ORMULARIO PARA LA P RESENTACIÓN DE P ROPUESTAS PPD