TITULO: SISTEMA DE VIGILANCIA Y MONITOREO DE LA PRODUCCION, DISTRIBUCION Y CONSUMO DE LA SAL YODADA EN CUBA

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1 1 I CONVENCION DE SALUD PUBLICA V CONGRESO NACIONAL DE HIGIENE Y EPIDEMIOLOGIA TITULO: SISTEMA DE VIGILANCIA Y MONITOREO DE LA PRODUCCION, DISTRIBUCION Y CONSUMO DE LA SAL YODADA EN CUBA AUTORES: Dra. Blanca Terry Berro 1 Dra. Daisy Zulueta Torres2 Lic. Rolando Sánchez Ramos3 1. Especialista de primer grado en Higiene y Epidemiología. Master en Salud Ambiental. Instructor de la Facultad Calixto García. Investigador agregado. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. 2. Especialista de segundo grado en Nutrición. Investigador Auxiliar. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. 3. Psicólogo de la Salud. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. INSTITUCIÓN: Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos Infanta No e/ Llinas y Clavel Ciudad: Ciudad de La Habana, CP Pais: Cuba inha@infomed.sld.cu 2 RESUMEN La deficiencia de yodo constituye un importante problema de salud que sufre la humanidad, en particular en niños y mujeres, sobre todo cuando se comparan los daños contra el costo ínfimo de suministrarles el yodo que es la solución universal, sostenible y definitiva del problema. Se implementó el sistema de vigilancia y monitoreo de la producción, distribución y consumo de la sal yodada de cobertura nacional que permite el ajuste en los niveles de yodo y cambios en los procedimientos de almacenaje y aunque no mide resultados del programa si garantiza un impacto positivo. Su objetivo es monitorear el contenido de yodo de la sal de consumo humano en el país desde el proceso industrial hasta el nivel del consumidor por métodos cuantitativos y cualitativos. El universo de trabajo está constituido por las cuatro principales salineras de producción fina yodada, Frank País en Guantánamo, Puerto Padre en Las Tunas, El Real en Camaguey y Bidos en Matanzas. En la actualidad se logró el montaje de los equipos industriales y de laboratorio en las tres principales

2 plantas salineras. Se estabilizaron las producciones y se adquirió el yodato de potasio necesario para dar sostenibilidad al programa. Los controles arrojaron valores máximos, medios y mínimos promedios de 19.24, y ppm respectivamente. Se realizaron producciones en bolsas de 1 kg dirigidas a las zonas de deficiencia severa. La coexistencia en almacenes de los dos tipos de sal se reflejó en el alto porcentaje de muestras fuera de norma. Palabras claves: Sistema de vigilancia, micronutriente, yodo, fortificación, Desórdenes por Deficiencia de Yodo 3 INTRODUCCION Los desórdenes producidos por las deficiencias de micronutrientes; particularmente por el yodo, el hierro y la vitamina A son tal vez los que más engrosan la emergencia silenciosa de la desnutrición. La mayor evidencia de sus efectos patológicos sobre el ser humano se manifiesta, en la disminución de la capacidad intelectual de millones de seres humanos que sobreviven con discapacidades y con mayor probabilidad de contraer enfermedades diversas. (1) El yodo, un mineral, es necesario para la formación de dos hormonas de la glándula tiroides, las cuales son imprescindibles para el normal desarrollo de los procesos metabólicos del organismo. Sin él el ser humano no puede crecer ni completar su ciclo vital satisfactoriamente. (2) Las necesidades diarias de yodo recomendadas en la dieta para la elaboración de hormonas tiroideas es de 150 a 300 µg; cuando no hay este aporte necesario, la glándula incrementa su tamaño para compensar su déficit. Este aumento de tamaño es conocido como bocio. Pero además la deficiencia de yodo afecta la reproducción, incrementa el número de abortos, de mortinatos y produce una marcada reducción en el crecimiento y desarrollo fetal cuando la madre tiene esta afectación. (3) Desde 1984 se ha empezado a utilizar el término Desórdenes por Deficiencia de Yodo para hacer referencia a un conjunto de alteraciones patológicas ocasionadas por la deficiencia de este nutriente en las poblaciones humanas y animales que habitan en regiones con déficit ambiental de este mineral. (4) Actualmente se estima que casi 1500 millones de personas en el mundo se hallan en situación de riesgo y cerca de 43 millones padecen discapacidad mental. Unos 665 millones, alrededor del 10% de la población mundial, están afectadas por bocio y 11 millones por cretinismo endémico evidente. (1) Constituye un problema de salud en 130 países. Cada año nacen al menos niños muertos y más de con cretinismo, retraso mental, deficiente desarrollo físico, sordomudos o paralíticos, debido a la deficiencia de yodo que sufren tanto ellos como sus madres. Muchos presentan cocientes de inteligencia inferiores a su nivel potencial. 4 Incluso cuando nacen sin anomalías, los niños y niñas que en los primeros años reciben una dieta con niveles insuficientes de yodo ven mermado su desarrollo intelectual y viven reducidos a una existencia de embotamiento mental y apatía física. En Cuba, aunque no existen casos de cretinismo, estudios realizados en la década del 70 confirmaron la presencia de bocio endémico en la región de Baracoa con una prevalencia del 30% en algunas de las localidades estudiadas

3 con disminución del yodo urinario (5). Por otra parte datos acumulados del Programa Nacional para el pesquizaje del Hipotiroidismo Congénito reflejan una prevalencia de casos positivos de 1:3500 lo que se interpreta como una manifestación de posible deficiencia de yodo en la población de varias zonas del país. (5) Los resultados del estudio realizado en 1995 sobre la disponibilidad de yodo en la dieta de Cuba evaluada a través de la EUY en escolares entre 6 y 12 años de edad de zonas rurales del país, permiten considerar que la deficiencia en el ámbito de país clasifica como leve (EUY=95 µg/l) y en las regiones montañosas como deficiencia severa (EUY=<20 µg/l). (6) Tanto para el diagnóstico del grado de deficiencia de yodo e identificación de áreas de alto riesgo que requieren intervenciones inmediatas, como para el monitoreo, educación y medición del impacto de las medidas tomadas se requiere del empleo de indicadores y estos pueden ser de dos tipos (7): 1.- Indicadores clínicos (bocio y cretinismo) e indicadores bioquímicos (Yodo urinario, TSH y Tiroglobulina sérica) que permiten medir el estado de DDY. 2.- Indicadores de proceso (programas de yodación de la sal, técnicas para medir niveles de yodación, monitoreo de la concentración de yodo en sal y del consumo de sal yodada) que miden el estado o progreso de los programas. La solución, la yodación universal de la sal destinada al consumo, es relativamente sencilla y cuesta apenas unos cinco centavos de dólar por persona por año. Tras un año de yodación de la sal, dejan de nacer niños con cretinismo y comienza a reducirse el tamaño del bocio en las personas afectadas. Los niños y niñas desarrollan una nueva vitalidad y mejoran sus progresos escolares. (8) 5 Esta fortificación debe mantenerse indefinidamente, porque las condiciones ecológicas que determinan la carencia no pueden modificarse, y tan pronto como se suspenda el suministro de yodo, los problemas de salud reaparecen. La yodación de la sal es un procedimiento relativamente sencillo cuando puede concentrarse en un solo punto. En Cuba el Ministerio de la Industria Básica específicamente la Industria Salinera es el único productor de sal y comenzó la yodación de la misma para el consumo nacional a niveles de entre ppm de yodo adoptando métodos de embalaje adecuados para evitar las pérdidas de yodo por evaporación. La contribución de Kiwanis Internacional a través del Programa de Cooperación de UNICEF con el Gobierno de la República de Cuba, relacionada con el ámbito de los micronutrientes, previsto en las metas priorizadas de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia, como es La Eliminación Virtual de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo ha apoyado esta actividad. Desde el año 1995 se inició la producción de sal yodada en Cuba, con el apoyo de los fondos de UNICEF. Para ello se montó la primera planta yodadora, en la mayor de las cuatro industrias salineras cubanas, situada en la provincia de Guantánamo. Puesto que la capacidad industrial instalada en esa planta sólo cubría el 40% de las necesidades del consumo nacional de sal yodada, se decidió incrementar las plantas yodadoras, acondicionando progresivamente otras 3 salinas e iniciar el

4 empaquetamiento de al menos la sal yodada que se destinaría a las zonas con deficiencias severas. Simultáneamente se comenzó una Campaña de Promoción para el uso de la sal Yodada con el objetivo de educar a la población en las ventajas de su uso y se trabaja en la Legislación Ministerial que establece la obligatoriedad de esta fortificación para la sal de consumo humano (9). Teniendo en cuenta que la responsabilidad de proveer un producto de calidad y con la cantidad adecuada de yodo que garantice el nivel de ingestión diaria requerida, descansa en el caso de nuestro país en entidades estatales se implementó el sistema de vigilancia y monitoreo de la producción, distribución y consumo de la sal yodada de cobertura nacional que permite el ajuste en los 6 niveles de yodo y cambios en los procedimientos de almacenaje y aunque no mide impacto del programa si garantiza un impacto positivo(11,12). OBJETIVOS General Establecer un sistema de vigilancia y monitoreo de la producción, distribución y consumo de la sal yodada. Específicos Monitorear el contenido de yodo de la sal de consumo humano en el país desde el proceso industrial hasta el nivel del consumidor en los hogares por métodos cuantitativos y cualitativos. MATERIAL Y MÉTODO: Tipo de estudio: Epidemiológico descriptivo. Universo de trabajo: 1) Planta "Frank País" de Guantánamo. Capacidad industrial 40 %. Distribuye a las provincias de Guantánamo, Stgo de Cuba, Ciudad de la Habana, Municipio Especial Isla de la Juventud. 2) Planta de "Puerto Padre" de Las Tunas. Capacidad industrial 25 %. Distribuye a las provincias de Las Tunas, Granma, Holguín, La Habana, Pinar del Río y Matanzas. 3) Planta "El Real" de Camagüey. Capacidad industrial 20 %. Distribuye a las provincias de Camaguey, Ciego de Ávila, Villa Clara, Santi Spiritus, Cienfuegos, La Habana. 4) Planta "Bidos" de Matanzas. Capacidad industrial 15 %. Con esta producción se garantizará a mediados del año 2002 que el 100% de la sal de consumo humano e industrial producida y consumida en el país sea yodada. 7 El sistema se diseñó en las tres etapas del proceso desde la producción hasta el nivel del consumidor. Recogida de datos y flujo de información: En la producción: Se utilizan los datos que ofrece el control de calidad interno de los laboratorios de la industria sistemáticamente, en combinación con la información de la Inspección Sanitaria Estatal provincial y el análisis del laboratorio de referencia del Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. El técnico de Higiene visita la salinera con periodicidad mensual en su área de

5 producción y laboratorio de control de la calidad interno y revisa los datos referentes al contenido de yodo en la sal que se produce, empaqueta y almacena según lote de producción y de igual forma revisa el etiquetado para que se corresponda con el contenido establecido (industria, lote, fecha de producción, contenido de yodo, tipos de aditivos). Recoge el valor promedio mensual (media), máximo y mínimo de los lotes envasados del contenido de yodo en ppm de los resultados del análisis cuantitativo de la sal a partir de los reportes diarios de la industria tomados cada 20 minutos en planta e informa los mismos en el bimestre. Recoge 10 muestras de sal de 50 g para ser analizadas en el laboratorio del INHA. En la distribución: el muestreo se realiza en los almacenes utilizando métodos cualitativos rápidos de detección de yodo en sal (MBI kits producido en la India) (13). Su empleo se basa en añadir una gota de la solución de almidón a una cucharada de sal y evaluar el cambio de coloración de la misma comparándola con el patrón de referencia. Blanco: 0-7 ppm Morado claro: 7-15 ppm Morado intermedio: ppm Morado intenso: > 30 ppm Previamente se realiza el chequeo visual de la calidad de la sal (humedad, si existe contaminación, productor, fecha de producción y calidad del envase). Se calcula el número de muestras con problemas tomando en cuenta la proporción 8 que contiene yodo por debajo de los niveles considerados de fallo (< 15 ppm) con periodicidad trimestral. Se toman en los almacenes 50 muestras (bolsas del lote que se va a distribuir o muestras de sacos de arriba, abajo y el centro). Se toman 10 muestras de cada una de las posiciones establecidas, identificando el lote y si se detecta una que no cumpla con lo establecido se considerará el lote con problema según la metodología de Muestreo LQAS (14). Se visitan cuatro almacenes preferentemente los más grandes de cada provincia. Para la selección de los mismos cada provincia envió al INHA el listado de almacenes y la forma en que se distribuye la sal en cada territorio. Al nivel del consumidor: Pretende cuantificar el efecto del programa en términos de establecer si la acción de la industria produce el efecto deseado: que la sal que se utiliza en el hogar tenga niveles de yodo requerido y el diseño se basa en que los intervalos de almacenamiento del producto y las dificultades de transportación unido a que no se utiliza el envase adecuado (bolsas de polietileno o polipropileno) son el elemento central en la merma del contenido de yodato de potasio de la sal que se usa en los hogares. Para facilitar la recogida de muestras de la sal se utilizará el apoyo del MINED mediante la selección de escuelas centinelas en las que se pedirá a diez alumnos, escogidos entre los seis grados, que lleven una muestra de 10 g (dos cucharaditas) de la sal que se esta utilizando en su casa para cocinar y se aplicará el kits de detección rápida de yodo en sal. Cada provincia informó como es la red provincial de distribución de la sal: almacenes centrales y tributarios y envió el listado de las escuelas seleccionadas y su ubicación (explicando la lejanía) respecto al almacén que distribuye en la zona.

6 La selección de las escuelas se hizo según los siguientes criterios: 1. Escoger dos escuelas por municipio. El criterio de selección debe ser que estén lejos del centro de distribución de la sal, si el municipio tiene zona montañosa una de las escuelas debe estar ubicada en la montaña. 2. En las capitales, si no hay almacén, coger dos escuelas (como un municipio cualquiera). Si hay almacén 1 o 2 por almacén, en dependencia de la cantidad de almacenes para que no sean muchas escuelas: Por ejemplo en 9 Ciudad de La Habana debe ser 1 escuela por almacén. El criterio de selección siempre debe ser alejado del centro de distribución. La vigilancia se realizará trimestralmente. En cada trimestre se deben seleccionar diez niños diferentes en cada una de las escuelas centinela. En cada caso se debe consultar a la dirección de la escuela para que los niños seleccionados no pertenezcan a la misma familia. La información del muestreo se recoge en el modelo establecido. Simultáneamente se realizan controles de calidad a la ejecución del trabajo de terreno por especialistas del INHA. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS: Desde el año 2000 se iniciaron las producciones de sal yodada de forma irregular; se efectuaron paradas para remodelaciones en las tres principales salinas del país. En la actualidad ya están montados los equipos industriales y de laboratorio de las plantas de Camagüey y Las Tunas. La planta de Guantánamo ya estabilizó sus producciones y adquirió el yodato de potasio necesario, financiado en parte por el Gobierno Cubano y otra parte por el donativo de Kiwanis. En la actualidad la planta de Matanzas está en proceso de desactivación y se comenzó su traslado a Joa en la provincia de Guantánamo. Los resultados que se relacionan se corresponden con las 3 salinas que están produciendo sal yodada (Tabla 1). Tabla 1: Producción total de sal fina A yodada. Cuba Año 2000 Año 2001 Cantidad (ton ) % Cantidad (ton) % Cuba 2163, Además del incremento de las capacidades productivas, se comenzaron los trabajos para el mejoramiento del envase, que disminuye las pérdidas de yodo, así como el incremento de la calidad total de la sal, mediante la reimplantación de los procesos de secado, molienda y clasificación de la sal en las salinas de Camagüey y Las Tunas. Estos trabajos fueron financiados por la Industria Salinera y se estiman montos de 1,5 a 2,0 Millones de USD. El sistema se implementó en el mes de marzo del 2001 en las etapas de producción y distribución. Se reciben los informes trimestrales fundamentalmente de la CPHE que tienen salinas en sus territorios (Las Tunas, Guantánamo y Camagüey). En la producción se recibieron los valores promedios mensuales máximos, medios y mínimos de la fortificación con yodo que oscilaron entre ppm y ppm, con valores promedio de ppm (Tabla 2). Tabla 2: Valores de yodación Valores de yodación Salineras

7 Mín. Media Máx. Frank País Puerto Padre El Real Se señala por las provincias que las condiciones de almacenaje del producto no son adecuadas pero el empaquetado esta correcto aunque no se está etiquetando y no aparecen lotes de producción identificados correctamente. Se realizan producciones en bolsas de 1 Kg que tienen todas las condiciones de hermeticidad 11 e identificación y que se dirigen al Plan Turquino- Manatí área con deficiencias severas. En la distribución se ha desarrollado la vigilancia en almacenes mayoristas que totalizan 15 en las tres provincias mencionadas. De un total de 1699 muestras analizadas en un semestre, se puede señalar que alrededor del 70% presentan niveles de yodación por debajo de 15ppm y en muchos casos es de 0 ppm, consideradas fuera de norma. Al profundizar en las causas de estas dificultades y realizar el análisis por territorios, encontramos que aún existen en los almacenes lotes de sal no yodada que al no poder desecharse aún se está distribuyendo a los almacenes minoristas. Se han presentado algunos problemas tecnológicos, fundamentalmente en la salina de Puerto Padre que han propiciado estos resultados lo que concuerda con lo reportado por los controles de calidad a nivel de producción. En el consumo se implementó el sistema pero para iniciar la ejecución del trabajo en esta etapa se comenzó la distribución de los kits de detección rápida de yodo en sal para su entrega a los maestros y otro personal de apoyo a esta actividad. Se visitan cada tres meses las salinas por el equipo de especialistas del INHA. Los indicadores para medir impacto propuestos en el proyecto son los cambios en los niveles de yoduria en la población escolar de áreas centinelas que se realizará en escolares de 6 a 11 años utilizando la técnica espectrofotometrica de punto final y la información al cierre de cada semestre del Programa de Hipotiroidismo Congénito (% de recién nacidos con TSH por encima del punto de corte). Hasta después de un año de mantener niveles de yodación estable estos indicadores no pueden medirse. Este sistema ha sido diseñado e implementado tomando en cuenta la metodología establecida por la Organización Mundial de la Salud, UNICEF Y el International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (15). Internacionalmente, se conocen los logros obtenidos en países como Honduras, Perú, Bolivia, Colombia y Ecuador en que los sistemas de vigilancia y monitoreo de la yodación a los niveles establecidos se implementaron en la década de los anos realizando actividades de Inspección, Monitoreo en Comercio, 12 Vigilancia en Hogares e Impacto Biológico(15). En Ecuador las evaluaciones nutricionales demuestran que la prevalencia de bocio ha descendido en un 50 %, reportando en 1987 un 8,8 % como promedio nacional. Resultados de estudios realizados en 1995 en escuelas centinelas de zonas endémicas revelaron un descenso de 4,5 %. El límite que establece la OMS para considerar la prevalencia de bocio como problema de salud pública es de 5 % o más (16).

8 No obstante, en muchas situaciones en los países en desarrollo, a pesar de las demoras en la tecnología de producción y comercialización de la sal, la calidad de la sal disponible es deficiente, o la sal es incorrectamente yodada, o la que ha sideo correctamente yodada se deteriora debido a ola exposición excesiva a la humedad, ola luz, el calor y los contaminan5tes. En estas circunstancias, al pasar del productor al consumidor, la pérdida de yodo en la sal puede ser de 50 % o más y la mediana de la concentración urinaria de yodo descenderá por lo tanto por debajo del intervalo recomendado (100 a 200 µgol). Además, el consumo de sal es a veces considerablemente menor de 10 g/persona/dia. Estos factores deben considerarse cuidadosamente, en particular cuando se fija el nivel inicial de yodo en la sal en tales situaciones(17). CONCLUSIONES 1. El papel que la industria salinera juega en el control y prevención de los DDY esta bien determinado, por lo que la incorporación de los productores de sal en las actividades que implica un programa de esta naturaleza, es de mucha importancia. 2. A pesar de los esfuerzos realizados no se logro establecer la vigilancia al nivel del consumidor que es el medio más poderoso para estimar el impacto del programa de yodación de la sal. 3. La comercialización de la sal yodada envasada en bolsas de 1 Kg ha facilitado su distribución a las zonas de deficiencia severa garantizando su hermeticidad y evitando las perdidas por evaporación. 13 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. ICCIDD/UNICEF/OMS. Los micronutrientes en la Subregión Andina. Memorias de la VII Reunión del programa Subregional Andino de Control de Desórdenes por Deficiencias de Micronutrientes. Salinas- Ecuador. 25 al 29 de Enero Romero E. Indicadores para evaluar los DDY. Memorias del Seminario Nacional de Evaluación. UNICEF. Quito, 1 al 3 de Abril, UNICEF. Deficiencia de Micronutrientes. America Latina y el Caribe: Líneas de Acción para el alcance y sustentabilidad de las metas de la cumbre en micronutrientes: yodo vitamina A hierro. Sumario Ejecutivo. Agosto Pág Hetzel BS. IDD and their eradication. Lancet ii, Rodríguez-Ojea A. Deficiencia de yodo y sus complicaciones para la salud del hombre. Rev Cubana Aliment Nutr 10(2): , Julio-Diciembre, Rodríguez A, Terry B, Vega L y cols. Deficiencia de Yodo en Cuba. Medidas para su control. Monografía UNICEF. Sede Cuba Pretell EA. Importancia de la determinación de yodo urinario como indicador en el diagnóstico, monitoreo y control de DDY. Memorias del Taller Subregional Andino sobre Calidad y Estandarización de Técnicas para los Análisis de Micronutrientes. UNICEF. Quito, Ecuador 3 al 6 de Mayo de Rivadeneira M. Desórdenes por Deficiencia de yodo en América Latina. Ed. Fraga, Quito, Alavez E, Zulueta D, Terry B, Sánchez R, Valdespino F. Desórdenes por

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