SOLICITUD PARA VOLUNTARIOS DEL DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE LA COMUNIDAD DE DES MOINES

Transcripción

1 SOLICITUD PARA VOLUNTARIOS DEL DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE LA COMUNIDAD DE DES MOINES Nombre: Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Dirección: Calle # de apartamento. Ciudad Estado Código Postal Número de teléfono principal: Ocupacion: Correo electrónico: Contacto de emergencia: En calidad de que estas de Voluntario? Nombre número de teléfono Padre de familiat/guardian Corporativo/Profesional (nombre de la compañía) Estudiante (nombre de la escuela y años de estudio) Miembro de la Comunidad (nombre de la organización, si tiene) Preferencias para Voluntarios (Todas las opciones dependerán de las necesidades de cada escuela) Me gustaría server como voluntaria en: Escuela Primaria Secundaria Preparatoria Sin Preferencia Por favor anote la escuela (as) de su preferencia aquí: Qué clase de oportunidad como voluntario (a) estas buscando? (hemos incluido algunos ejemplos) Asistencia Académica (tutoría, Apoyo en el aula) Supervisión Escolar (Cafetería, patio de recreo) Chaperón (a) ( Excursiones, danzas) Otros: Por favor escriba cualquier adaptación especial que le gustaría que seamos conscientes de: Oficina/Asistencia Administrativa Presentaciones en el aula Eventos especiales ( regreso a clase, días de actividades) Idioma(s) si usted habla cualquier otro idioma aparte de inglés: Que tan seguido planea servir como voluntario (a): Diariamente Semanalmente Mensualmente Otro Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Fines de semana DMPS Volunteer Application (8/13)

2 Como posible voluntario (a) del Distrito Escolar Independiente de la Comunidad de Des Moines, Reconozco y estoy de acuerdo con las siguientes declaraciones: Entiendo que como voluntario en el Distrito Escolar Independiente de la Comunidad de Des Moines todo el conocimiento que gano con respecto al rendimiento académico, el comportamiento y la información personal de los niños con los que trabajo es confidencial Entiendo que si un niño me dice algo o me doy cuenta de algo que puede poner en riesgo su seguridad o que él/ella tiene angustia emocional, reportaré la información al director, maestro o un miembro del personal, tan pronto como posible. Entiendo que cualquier contacto con los estudiantes más allá de los límites de la actividad voluntaria específica es desaprobada, no es una parte de la programación de las Escuela Publicas de Des Moines, y no estará protegida (o) en términos de responsabilidad. Esto incluye la comunicación con los estudiantes a través del uso de las redes sociales. Entiendo que el Distrito Escolar Independiente de Des Moines Comunidad no discrimina por razones de raza, color, origen nacional, sexo, discapacidad, religión, creencias, edad (para el empleo), estado civil (para programas), orientación sexual, identidad de género y el nivel socioeconómico (para programas) en sus programas educativos y sus prácticas de empleo. Entiendo que la presentación de esta información no garantiza mi aceptación como voluntario, y que la asignación del trabajo voluntario se basa en las evaluaciones realizadas por el Coordinador de Voluntarios del Distrito, los directores de las escuelas y su personal. Entiendo que si al falsifico la información proporcionada en esta solicitud y / o fallo en el cumplimiento de las normas del distrito, la aprobación de mi solicitud pude ser retirada. Asumo toda la responsabilidad por mis acciones y autorizo al personal escolar en el lugar que estoy como voluntario para actuar en mi nombre, en caso de una situación de emergencia. Firma del Solicitante Por favor envié por correo electrónico cualquier pregunta a volunteers@dmschools.org For School Use Only Una copia de la Identificacion del Voluntario (a) esta en el espediente Release/Waiver Signed Start Date Page 2 DMPS Volunteer Application (8/13)

3 DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN PARA VOLUNTARIOS Nombre: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección: Calle Ciudad Estado Código Postal Si usted no ha residido en Iowa durante los últimos cinco años, anote todas las direcciones donde ha vivido durante este tiempo: Si ha utilizado otro (s) nombre (s) anote los nombres y las fechas que los utilizo: * IMPORTANTE-POR FAVOR LEA CUDADOSAMENTE LAS PREGUNTAS ANTES DE CONTESTARLAS* Alguna vez ha sido citado / multado / arrestado, acusado o condenado por un delito criminal que no sea una violación de transito menor? SI No Si su respuesta es SI, por favor explique: * Por favor sepa que: Un récord de antecedentes por arresto o condena no necesariamente le impide ser voluntario (a). El resultado de la solicitud para ser voluntario (a) depende de la naturaleza del delito, el tipo de servicio que se va a estar llevando a cabo, y cuánto tiempo ha pasado desde el arresto o la condena. La cancelación de un registro de condena o una sentencia diferida no elimina el hecho de revelar la información y los detalles en este formulario. Esta información se mantendrá confidencial y sólo se utilizará para evaluar las solicitudes y sólo en la medida permitida por la ley. Ha sido usted alguna vez incluido en la lista de registro de delincuentes sexuales? SI No Si su respuesta es SI, por favor explique: Ha sido usted alguna vez encontrado culpable en un caso fundado de abuso infantil o hay un caso de abuso infantil pendiente en su contra? SI No Si su respuesta es SI, por favor explique: Ha sido su licencia de conducir suspendida o cancelada alguna vez por algún motivo? SI No Si su respuesta es SI, por favor explique: * Doy mi consentimiento para que el Distrito Escolar Público de Des Moines para solicitar información referente a mi historial criminal. Entiendo que mientras sigo siendo un voluntario (a) dentro del distrito escolar, una verificación de antecedentes penales pudiera realizarse en cualquier momento. Autorizo la investigación de todas las declaraciones contenidas en este documento y entiendo que cualquier documento pertinente a esta información puede ser revisado por los agentes del distrito escolar. Certifico que las respuestas dadas por mí en este documento de declaración de divulgación son actuales y verdaderas a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que la omisión y / o el proporcionar información falsa o engañosa en este formulario dará lugar a la denegación de esta solicitud para ser voluntario (a). Entiendo que soy responsable de informar al distrito de cualquier cambio en la información anterior y, que el no hacerlo, será motivo para la terminación de mi función como voluntario (a) en el distrito. Firma DMPS Volunteer Disclosure Statement (8/13)

4 Antecedentes Penales del ESTADO DE IOWA Formulario de Solicitud de Verificación de Antecedentes División de Investigación Criminal de Iowa Mesa de Apoyo y Manejo, 1er Piso 215 E. 7th Street Des Moines, Iowa (515) (515) Fax Distrito Escolar Público De Des Moines Atención: Coordinador de Voluntarios del Distrito 901 Walnut Street Des Moines, Iowa Las Escuelas Públicas de Des Moines Están Solicitando la Verificación de Antecedentes Penales de: Apellido (Obligatorio) Primer Nombre (Obligatorio) Segundo Nombre (se recomienda) Otros Nombre de Nacimiento (obligatorio) Género (Obligatorio) Número de Seguro Social (obligatorio) Masculino Femenino Autorización: Yo doy permiso al funcionario requirente para que lleve acabo una verificación sobre mis antecedentes penales con la División de Investigación Criminal de Iowa (DNI). Todos los datos de antecedentes penales sobre mí que la DNI mantiene pueden ser revelados bajo lo permitido por la ley. Firma del Solicitante: Resultados de la Verificación de Antecedentes Penales de Iowa *(para uso exclusivo del DCI) A partir de reveló que:, La búsqueda del nombre y fecha de nacimiento antes mencionado De Acuerdo con la DCI no se encontró Record Criminal en Iowa Record Adjunto del Historial Criminal de Iowa, DCI # DCI iniciales DMPS Volunteer Background Check (8/13)

5 FORMULARIO DE LIBERACION Y EXONERACION DE RESPONSABILIDAD PARA VOLUNTARIOS Esta Renuncia y Exoneración de Responsabilidad (la "renuncia") ejecutada en este día de Del 2013, Por la presente libero y exonero a las siguientes personas y entidades (Nombre del Voluntario (a) Y por otra parte estoy de acuerdo en que las personas y entidades liberadas son los empleados y directores del Distrito Escolar Independiente de la Comunidad de Des Moines, en forma conjunta, solidaria e individualmente. El voluntario antes mencionado se compromete de la siguiente manera: 1. RENUNCIA Y EXONERACION: Yo, el voluntario (a) libero y exonero para siempre de toda responsabilidad a las entidades antes mencionadas de cualquier y toda responsabilidad, reclamo y demanda de cualquier tipo o naturaleza, ya sea en derecho o en equidad, que surjan o puedan surgir de aquí en adelante por los servicios que ofrezco. Entiendo y reconozco esta Liberación de Cargos por cualquier responsabilidad o reclamación que pueda tener con respecto a lesiones corporales, lesiones personales, enfermedades, muerte, o daños materiales que puedan resultar de los servicios que estoy proporcionando como voluntario (a) al distrito escolar. 2. SEGURO MEDICO: Además entiendo que ninguna de las entidades participantes antes mencionadas sobre asume ninguna responsabilidad o la obligación de proporcionarme asistencia financiera o de otro tipo, incluyendo pero no limitado a los servicios médicos, de salud o beneficios de incapacidad o seguros de cualquier naturaleza en el caso de una lesión, enfermedad, muerte o daños a mi propiedad. Yo renuncio expresamente a cualquier reclamación de indemnización o responsabilidad por parte de las entidades participantes. 3. TRATAMIENTO MÉDICO: Por la presente exonero para siempre a las entidades participantes antes mencionadas de cualquier reclamación alguna, que surja o pueda surgir de ahora en adelante a causa de un tratamiento de primeros auxilios u otros servicios médicos relacionados a una emergencia durante mi servicio como voluntario (a) con el distrito escolar. 4. ASUNCION DE RIESGOS: Yo Entiendo que los servicios que ofrezco pueden incluir actividades que pudieran ser peligrosas para mí que incluyen pero no se limitan a mi participación en actividades peligrosas. Como voluntario (a), Yo Asumo expresamente todos los riesgos por lesiones o daños causados por estas actividades y exonero a TODOS los organismos participantes de toda responsabilidad por lesiones, enfermedad, muerte o daños a mi propiedad como resultado de los servicios que ofrezco como voluntario (a) o que ocurran mientras este proporcionando mis servicios voluntarios. 5. LIBERACIÓN FOTOGRÁFICA: Concedo y comunico a los organizadores del evento todos los derechos, títulos e intereses en cualquiera o todas las fotografías, imágenes, vídeos, sonido en relación con mis servicios voluntarios. 6. OTROS: Como voluntario (a), estoy de acuerdo expresamente que esta Exoneración está destinada a ser tan amplia y completa como lo permitido por las leyes del Estado de Iowa y que esta exoneración se regirá e interpretará en Conformidad con las leyes del Estado de Iowa. Estoy de acuerdo en que en caso de cualquier acontecimiento cualquier cláusula o disposición de esta versión de exoneración sea considerada inválida, la aplicabilidad de las provisiones restantes de esta exoneración no serán afectadas. Firmando abajo, expreso mi comprensión y la intención de Liberación y Exoneración de Responsabilidad por mi gusto y voluntariamente. Firma Si el voluntario es menor de 18 años, un padre / tutor también debe leer y firmar esta Autorización/ exoneración de Responsabilidad. Firma de Padre de Familia o Tutor DMPS Volunteer Waiver and Release of Liability (8/13)