Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso Nacional AVEPA

Transcripción

1 Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso Nacional AVEPA Oct , Barcelona, Spain Next Conference: Oct , Granada, Spain Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA

2 CLAVES PRÁCTICAS PARA LA INTERPRETACIÓN DEL FONDO DE OJO Dra Marta Leiva Facultat de Veterinària, Universitat Autònoma de Barcelona Departament de Medicina i Cirurgia Animals Campus UAB, Edifici V Barcelona, Spain INTRODUCCIÓN La exploración funduscópica es una de las partes de la exploración oftalmológica más complicadas de interpretar. Las variaciones fisiológicas del fondo de ojo canino son múltiples, lo que dificulta su interpretación. Es necesario disponer del material adecuado y tener la experiencia necesaria para interpretar los signos funduscópicos y poder interpretar lo que el tejido retinocoroideo está expresando. Por sus características, el fondo de ojo se considera una ventana al organismo, siendo el único método para visualizar de forma directa el sistema nervioso central (nervio óptico y meninges que lo rodean). De ahí la relevancia de realizar exploraciones oftalmológicas en todos aquellos animales con enfermedades sistémicas y viceversa, es decir, incluir ciertas enfermedades sistémicas en el diagnóstico diferencial etiológico de las diferentes presentaciones funduscópicas. EXPLORACIÓN DEL FONDO DE OJO La exploración del fondo de ojo debe realizarse en las fases finales de la exploración oftalmológica completa, tras la exploración de los anejos oculares, del segmento anterior y el cristalino. Es recomendable realizar la exploración funduscópica en el ojo dilatado, con el objetivo de poder explorar todo el fondo de ojo. La midriasis debe realizarse una vez confirmada la normotensión ocular mediante tonometría (presión intraocular inferior a 20mmHg), para ello se recomienda la aplicación tópica de midriáticos parasimpáticolíticos de efecto rápido y corta duración, tales como la tropicamida. La exploración funduscópica puede realizarse mediante oftalmoscopia directa o indirecta. La oftalmoscopia directa clásica se realiza mediante un oftalmoscopio directo a 0 dioptrías, mediante un Panoptic o cualquier foco de luz con aumento (cabezal del otoscopio). Por otro lado, la oftalmoscopia indirecta se realiza mediante una lente de oftalmoscopia indirecta (en el perro se recomiendan de +20 a +40 dioptrías) y un sistema de visualización, que puede ser: casco de oftalmoscopia indirecta, retroiluminador o cualquier foco de luz puntual y potente. La diferencias básicas entre ambos tipos de funduscopia se resumen en la Tabla1, considerándose técnicas complementarias, en ningún caso sustitutorias.

3 Tabla 1. Comparación entre oftalmoscopia directa e indirecta en el perro Hay en el mercado diferentes cámaras fotográficas especiales para visualizar el fondo de ojo que pueden ser de gran ayuda, pudiendo ser portátiles (Clearview, Smartscope, programas fotográficos para aparatos móviles (Camera+), ), o fijas (Visucam, ). La visualización del fondo de ojo debe realizarse de forma protocolaria: visualización de la papila óptica, evaluación de la zona tapetal, valoración de la zona no tapetal y observación de la vascularización retiniana. El fondo de ojo debe explorarse en toda su extensión, evitando visualizar únicamente en la zona central de la retina, pudiendo obviar lesiones periféricas. FONDO DE OJO FISIOLÓGICO El fondo de ojo visualizado al realizar la oftalmoscopia, no es más que la superposición de las tres túnicas que conforman el globo ocular: fibrosa, vascular y nerviosa o retina (de fuera a adentro). La túnica nerviosa, en contacto directo con el vítreo, está compuesta por 10 capas, que de forma sencilla pueden clasificarse en el estrato neural (9 capas) y el epitelio pigmentado de la retina (RPE). El estrato neural es semitransparente, permitiendo visualizar el RPE, que muestra pigmento en la mitad inferior del

4 fondo de ojo (zona no tapetal) y en la periferia. En la zona superior, donde el RPE no tiene pigmento, se visualiza la coroides, que en esta zona contiene una estructura celular denominada tapetum lucidum (forma triangular en el perro). El tapetum lucidum y el RPE pigmentado suponen barreras para la visualización del resto de capas más externas del fondo de ojo, siendo éstas unicamente visibles en caso de disminución de la pigmentación del RPE o ausencia de tapetum. Es por tanto de vital importancia comprender el efecto de superposición para poder interpretar los hallazgos funduscópicos. El fondo de ojo considerado como fisiológico varía según la especie animal, la raza, la edad, el grado de pigmentación, el color del pelaje del paciente, tamaño y grado de mielinización de la papila óptica. a) Según la especie animal, los fondos de ojo se clasifican según el patrón de vascularización y la presencia o no de tapetum lucidum. El perro se caracteriza por tener un fondo de ojo con tapetum y patrón de vascularización holoangiótico. b) Según la raza. Las diferencias raciales principales radican en la papila del nervio óptico y el tamaño del tapetum; siendo la papila redondeada y el tapetum pequeño en razas tipo Toy y triangulares y de mayor tamaño, respectivamente, en el resto de razas. A su vez, las razas con pelaje largo suelen tener una transición entre zona tapetal y no tapetal irregular, mientras que las de pelo corto suelen tenerla mucho mas marcada y lineal. Algunas razas en concreto, tales como el Bóxer o el Pastor alemán, pueden mostrar una vascularización más tortuosa en ausencia de hipertensión y otras enfermedades sistémicas. c) Según la edad. La edad afecta principalmente a dos aspectos en el fondo de ojo: el color de tapetum, que suele ser azulado hasta los 3-4meses, y la vascularización retiniana, que suele disminuir de diámetro a partir de los 8 años de edad. d) Según el grado de pigmentación del animal y el color del pelaje. Estas características afectan directamente a la presencia y cantidad de pigmento en el fondo de ojo. La usencia o disminución del pigmento en capas más internas, tales como el RPE, permitirán la visualización de capas externas que hasta el momento quedaban enmascaradas por el pigmento (efecto ventana). El color de tapetum va íntimamente ligado al color de la capa del animal, pudiendo variar entre amarillo, verde, anaranjado, azulado o una mezcla de éstos. e) El grado de mielinización de la papila. El grado de mielinización determina el color, tamaño y forma de la papila, siendo la triangular la forma más habitual. En algunos casos, la falta de experiencia puede confundir un exceso de mielinización con edema de papila. INTERPRETACIÓN DE ANOMALÍAS DEL FONDO DE OJO En caso de detectar alguna anomalía durante la exploración funduscópica de un paciente canino, es necesario seguir los siguientes pasos con al finalidad de alcanzar un diagnóstico definitivo: describir las

5 lesiones, considerar qué capas están afectadas y cómo, establecer un diagnóstico oftalmológico y finalmente listar una diagnóstico diferencial etiológico en base al cuál poder establecer el protocolo diagnóstico más apropiado. La descripción e interpretación funduscópica es el objetivo de la presente charla, dando claves muy concretas para que al final de ésta, se puedan describir e interpretar los hallazgos funduscópicos básicos. El objetivo principal es trazar una imagen mental de los hallazgos, que facilite su interpretación. La lesiones pueden describirse en función de: a. Tamaño y distribución: focal, multifocal y difusa. b. Localización: zona tapetal, zona no tapetal, perivascular, peripapilar, c. Tipo de lesión: hiperreflectiva, hiporreflectiva, pigmentada, alteraciones vasculares, El tamaño y localización de la lesión son aspectos sencillos que no implican dificultad alguna para el principiante, pudiéndose tomar como referencia el tamaño de la papila y las horas del reloj como guía de localización. La tipología de la lesión es por el contrario el aspecto más difícil, que necesita de mayor experiencia y de consulta con libros y atlas especializados. De forma esquemática las lesiones pueden clasificarse como: Hiperreflectivas: Estas lesiones únicamente se visualizan en la zona tapetal e implican un adelgazamiento del estrato neural, por lo que una menor cantidad de luz es absorbida por la retina, llegando mayor cantidad al tapetum, que será reflejado y devuelto hacia el estrato neural, produciendo la apariencia de brillante. Estas zonas de hiperreflectividad pueden ser localizadas (corioretinitis pasivas), e difusas (atrofia de retina o desprendimiento de retina). Hiporeflectivas: Estas lesiones, que pueden localizarse tanto en zona tapetal como no tapetal, implican un engrosamiento del estrato neural que impide la correcta visualización de las siguientes capas. Estos signos se observan en casos de corioretinitis activas, trayectos migratorios, crecimientos tumorales, granulomas, displasia de retina, desprendimiento de retina, Pigmentación: La pigmentación anómala en fondo de ojo puede ir asociada a un crecimiento tumoral o a la migración del pigmento del RPE al estrato neural (corioretinitis pasivas, en las que se observa un halo de hiperreflectividad con un centro pigmentado). Alteraciones vasculares: El patrón de vascularización del perro (holoangiótico) es dado a mostrar de forma evidente alteraciones vasculares en cas o de enfermedades sistémicas que cursen con hipertensión arterial, coagulopatía, anemia, vasculitis, trombocitopatía, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, síndrome de hiperviscosidad, etc Las alteraciones vasculares que se observan con mayor frecuencia son engrosamiento y tortuosidad vascular, exudado perivascular, hemorragias y atenuación vascular. La

6 apariencia patognomónica de las hemorragias permite establecer su localización anatómica (capa en la que se localizan). BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA - Gelatt KN "Veterinary Ophthalmology" Fith edition. Wiley Blackwell publishing Martin, Charles L. "Ophthalmic Disease in Veterinary Medicine" Taylor and Francis Group, Slatter D. "Fundamentals of Veterinary Ophthalmology" Fifth edition, by Maggs D., Miller P.& Ofri R. Saunders Gelatt KN Essentials of Veterinary Ophthalmology Third Edition. Wiley Blackwell publishing, 2014.