CENTRO MÉDICO Y CLÍNICAS RIDGEVIEW

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1 CENTRO MÉDICO Y CLÍNICAS RIDGEVIEW #1225 ASUNTO: POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA DEPARTAMENTO DE ORIGEN: Servicios de Ciclo de Ingresos DPTOS. DE DISTRIBUCIÓN: 7460, 7530 ESTÁNDARES REGULATORIOS/DE ACREDITACIÓN: Fecha original: 14/6(PFS) Fechas de revisión: 16/3 Revisado el: APROBACIÓN: Administración: Director: PROPÓSITO/OBJETIVO: Conforme a su misión de brindar servicios de salud y bienestar de alta calidad a la comunidad, el Centro Médico Ridgeview está comprometido con proporcionar asistencia financiera a personas sin seguro y con seguro insuficiente que requieran tratamiento médico necesario o de emergencia y tengan un ingreso familiar por debajo de 250% de los lineamientos federales de pobreza (Federal Poverty Guidelines, FPG). De acuerdo con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA), a cualquier paciente elegible para recibir asistencia financiera según la política de asistencia financiera del Centro Médico Ridgeview no se le cobrará más por la atención médica necesaria o de emergencia que el monto habitual facturado (amount generally billed, AGB) a pacientes asegurados. Además, se incluye el Anexo A: Política de asistencia financiera Resumen en términos sencillos para proporcionar una versión abreviada de la siguiente política. Se ubica al final de este documento. POLÍTICA: La asistencia financiera se proporciona solo cuando la atención médica se considera necesaria y después de que los pacientes hayan cumplido todos los criterios financieros. El Centro Médico Ridgeview brinda asistencia financiera en función de la cantidad de integrantes de la familia e ingresos de la persona. Es posible que a los pacientes que buscan asistencia se les recomiende primero aplicar para otros programas externos (tales como Medicaid o seguro a través del mercado público) según lo apropiado antes de que se determine la elegibilidad de acuerdo con esta política. Además, es posible que a los pacientes sin seguro que se considere tengan la capacidad financiera para adquirir un seguro médico se les inste a hacerlo, para ayudar a garantizar la accesibilidad a la atención médica y al bienestar general. Los pacientes sin seguro o con seguro insuficiente que no reúnan las condiciones para obtener el 100% de descuento recibirán un descuento de los cargos totales para los servicios médicos necesarios de acuerdo con sus ingresos familiares como un porcentaje de los lineamientos federales de pobreza. Se espera que estos pacientes paguen su saldo restante por la atención, y pueden trabajar con asesores financieros para establecer un plan de pago en función de su situación financiera. DEFINICIONES: Los siguientes términos se deben interpretar como sigue dentro de esta política: Atención de beneficencia: servicios médicamente necesarios prestados sin la expectativa de pago completo a pacientes que cumplan los criterios establecidos en esta política. Médicamente necesario: servicios hospitalarios o de atención prestados a pacientes ambulatorios u hospitalizados con el fin de diagnosticar, aliviar, corregir, curar o prevenir el inicio o empeoramiento de condiciones que pongan en peligro la vida, causen sufrimiento o dolor, causen deformidad física o anomalía, amenacen con causar o agravar una discapacidad u ocasionen una enfermedad o dolencia general. Atención de emergencia: atención inmediata que es necesaria para prevenir un riesgo grave para la salud del paciente, el deterioro grave de las funciones corporales y/o la disfunción grave de cualquier Documento únicamente válido en la fecha de impresión: 20 abr 2016 Página 1 de 8

2 órgano o parte del cuerpo. Atención de urgencia: atención médicamente necesaria para tratar condiciones médicas que no ponen en riesgo la vida de manera inmediata, pero pueden representar el inicio de una enfermedad o lesiones, discapacidad, muerte o deterioro o disfunción grave si no se tratan dentro de 12 a 24 horas. Atención que se brinda normalmente en un centro de atención de urgencias. No asegurado: pacientes sin seguro ni asistencia de terceros para ayudar a resolver su obligación financiera con proveedores de atención médica. Con seguro insuficiente: pacientes asegurados cuyos recursos personales no son suficientes para cubrir sus gastos médicos corrientes. Monto habitual facturado (AGB): monto facturado habitualmente a pacientes asegurados por atención de emergencia o médicamente necesaria (determinado según lo descrito más adelante en la sección (2) de esta política). Cargos totales: monto total cobrado por el Centro Médico Ridgeview por artículos y servicios antes de que se aplique cualquier descuento, prestaciones contractuales o deducciones. Presunta elegibilidad: proceso mediante el cual el hospital puede usar determinaciones previas de elegibilidad y/o información de fuentes distintas a la persona para determinar la elegibilidad para recibir asistencia financiera. PROCEDIMIENTO: 1. Elegibilidad El Centro Médico Ridgeview no les cobrará más a pacientes que sean elegibles para recibir asistencia financiera por atención médica necesaria o de emergencia que los montos habituales facturados a pacientes asegurados. Entre los servicios elegibles de asistencia financiera se incluyen: atención de emergencia o urgencia, servicios considerados médicamente necesarios por el Centro Médico Ridgeview y, en general, atención que no es electiva y es necesaria para evitar la muerte o efectos perjudiciales para la salud del paciente. Los pacientes que no están asegurados o tienen seguro insuficiente y tienen un ingreso familiar de o por debajo del 200% de los lineamientos federales de pobreza (FPG) (mostrados en la siguiente tabla) podrían recibir un descuento del 100%. Las personas con ingresos familiares anuales de entre 200% y 250% de FPG serán elegibles para recibir un descuento de 56% a 75% en los cargos totales, como se ilustra en la siguiente tabla. Asistencia financiera disponible en el Centro Médico Ridgeview Ingresos familiares como % de FPG Descuento Entre 225% y 250% 56% Entre 200% y 225% 75% Menos de 200% 100% Tamaño de la familia 200% FPG 225% FPG 250% FPG 1 $23,540 $26,482 $29,425 2 $31,860 $35,842 $39,825 3 $40,180 $45,202 $50,225 Documento únicamente válido en la fecha de impresión: 20 abr 2016 Página 2 de 8

3 4 $48,500 $54,562 $60,625 5 $56,820 $63,922 $71,025 6 $65,140 $73,282 $81,425 7 $73,460 $82,642 $91,825 8* $81,780 $92,002 $102,225 * Si hay más de ocho integrantes en la familia, deberán agregarse $8,320 por cada persona adicional Nota: todos los pacientes no asegurados, sin importar sus ingresos, recibirán un descuento de 44% en los cargos totales por la atención médicamente necesaria y de emergencia que reciban conforme al acuerdo del Fiscal General de Minnesota con los hospitales de Minnesota. Para las determinaciones de elegibilidad para recibir asistencia financiera se exigirá que los pacientes entreguen una solicitud de asistencia financiera completada (junto con todos los documentos necesarios para realizar la solicitud), y podría ser necesario realizar citas o discusiones con los asesores financieros del hospital. Cuando se determina la elegibilidad de los pacientes para recibir asistencia financiera, el Centro Médico Ridgeview no toma en cuenta etnia, sexo, edad, orientación sexual, afiliación religiosa ni condición social o de inmigrante. 2. Determinación del monto de descuento Una vez que se haya establecido la elegibilidad para recibir asistencia financiera, el Centro Médico Ridgeview no les cobrará más a pacientes que sean elegibles para recibir asistencia financiera que los montos habituales facturados (AGB) a pacientes asegurados por atención médica necesaria o de emergencia. Para calcular los AGB, el Centro Médico Ridgeview utiliza el método de mirar hacia atrás descrito en la sección 4(b)(2) de la norma final 501(r) del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) y la Tesorería. En este método, el Centro Médico Ridgeview utiliza datos según los reclamos enviados a Medicare de cargo por servicio y a todas las aseguradoras comerciales privadas para toda la atención proporcionada durante el año pasado, para determinar el porcentaje de cargos totales que permiten por lo general estas aseguradoras. El porcentaje de AGB se multiplica luego por los cargos totales para la atención médicamente necesaria y de emergencia con el fin de determinar los AGB. El Centro Médico Ridgeview recalcula el porcentaje anualmente. En 2016, el porcentaje de AGB para servicios a pacientes hospitalizados o ambulatorios consiste en un descuento de 56%. Ejemplo: Si el cargo total por realizar un procedimiento ambulatorio de colonoscopia es de $1.000 y el porcentaje de descuento de AGB es de 56%, cualquier paciente elegible para recibir asistencia financiera de acuerdo con esta política no tendrá la obligación personal de pagar más de $440 por un procedimiento ambulatorio de colonoscopia. Debido a que los porcentajes de AGB para servicios a pacientes hospitalizados o ambulatorios son de 56%, y debido a que el monto mínimo de asistencia disponible en conformidad con esta política corresponde a un descuento de 56% en los cargos totales, ningún paciente elegible para recibir asistencia financiera deberá pagar un monto superior al AGB. Documento únicamente válido en la fecha de impresión: 20 abr 2016 Página 3 de 8

4 3. Solicitud de asistencia financiera Para solicitar la asistencia financiera, los pacientes deben entregar una solicitud llena (junto con los documentos justificativos) en la dirección 500 South Maple Street, Waconia, MN en persona o por correo. Se puede acceder a las solicitudes: En el edificio ubicado en 500 South Maple Street, Waconia, MN 55387, en el mostrador principal de admisión. Por correo, si las personas hacen una solicitud por llamada telefónica al o por correo (enviar solicitud a la Atención: PFS Financial Assistance at 500 South Maple Street, Waconia, MN 55387). En línea, a través del sitio web: Para ser considerado elegible para recibir asistencia financiera, los pacientes deben cooperar con el hospital para evaluar medios alternativos de asistencia si es necesario, tales como Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI), Discapacidad, Medicare y Medicaid. A los pacientes se les exigirá suministrar la información y documentación necesarios cuando soliciten la asistencia financiera hospitalaria o apliquen para otros programas de pago privados o públicos. Además de completar una solicitud, las personas deben estar listas para suministrar los siguientes documentos: Estados de cuenta bancarios Prueba de ingresos del solicitante (y de su cónyuge, si aplica), tales como recibos de pago recientes, recibos de pago de seguro de desempleo o información suficiente sobre cómo los pacientes se sostienen económicamente en la actualidad Copia de la declaración de impuestos federales más reciente Historia de pago de cuentas pendientes de servicios hospitalarios anteriores Documentos de calificación para otros programas probados por otros medios En algunos casos, información sobre los activos disponibles u otros recursos financieros También podrían usarse fuentes públicas externas como calificaciones de crédito para verificar la elegibilidad. Las personas que no tengan ninguno de los documentos enumerados arriba, que tengan preguntas sobre la solicitud de asistencia financiera del Centro Médico Ridgeview o que deseen recibir ayuda para llenar la solicitud de asistencia financiera pueden comunicarse con nuestros asesores financieros en persona, en la dirección 500 South Maple Street, Waconia, MN 55387, o por teléfono, llamando al número Los horarios de Asistencia Financiera son de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. La política del Programa de Asistencia Financiera (Financial Assistance Program, FAP) del Centro Médico Ridgeview se divulga de manera amplia en su sitio web, canales de medios sociales, declaraciones, cartas y eventos comunitarios. 4. Medidas en caso de falta de pago Abajo se describen las medidas de cobro que el Centro Médico Ridgeview puede tomar si no se recibe una solicitud de asistencia financiera y/o un pago. En resumen, el Centro Médico Ridgeview hará lo posible por informar a los pacientes sobre nuestra política de asistencia financiera antes de que nosotros o los representantes de nuestra agencia tomemos algunas medidas para cobrar su factura (estas medidas podrían contemplar acciones civiles). Para obtener más información sobre los pasos que el Centro Médico Ridgeview tomará para informar a Documento únicamente válido en la fecha de impresión: 20 abr 2016 Página 4 de 8

5 los pacientes no asegurados sobre nuestra política de asistencia financiera y sobre las acciones de cobro que podríamos emprender, consulte la política de facturación y cobros del Centro Médico Ridgeview. Puede solicitar una copia gratuita de esta política completa en persona, en la dirección 500 South Maple Street, Waconia, MN 55387, llamando por teléfono al número o enviando una solicitud por correo al 500 South Maple Street, Waconia, MN Presunta elegibilidad Si los pacientes no suministran la información suficiente para justificar su elegibilidad para recibir asistencia financiera, el Centro Médico Ridgeview podría consultar a, o depender de, fuentes externas u otros recursos de registro en programas para determinar la elegibilidad cuando: El paciente sea indigente El paciente sea elegible para recibir servicios de otros programas de asistencia estatales o locales sin financiamiento El paciente sea elegible para recibir cupones de alimentos o servicios de un programa de almuerzo escolar subsidiado El paciente sea elegible para recibir servicios de un programa de medicamentos por prescripción financiado por el estado La dirección válida del paciente sea considerada de bajos ingresos o vivienda subsidiada El paciente reciba atención gratuita en una clínica comunitaria y sea remitido al hospital para recibir tratamiento adicional El Centro Médico Ridgeview también utiliza los servicios de la empresa proveedora de elegibilidad RelayHealth Clearance, para ayudar a identificar a los pacientes que podrían reunir las condiciones para recibir asistencia financiera conforme a esta política o a través de otros programas públicos y privados. El Centro Médico Ridgeview también podría utilizar determinaciones de elegibilidad de asistencia financiera previa como fundamento para determinar la elegibilidad en caso de que el paciente no proporcione la documentación suficiente para justificar una determinación de elegibilidad. Las solicitudes de asistencia financiera archivadas en el Centro Médico Ridgeview se utilizarán durante el año natural (ene - dic) en que la solicitud haya sido entregada. Será necesario presentar una nueva solicitud en cada año natural (ene - dic). A todos los pacientes que se determine que tengan presunta elegibilidad para recibir un monto menor de asistencia disponible que el más generoso conforme a esta política (100% de descuento) se les informará sobre cómo se calculó el monto de descuento y se les dará un tiempo razonable para entregar una solicitud para recibir asistencia financiera adicional. 6. Proveedores elegibles Además de la atención prestada por el Centro Médico Ridgeview, también se cubre de acuerdo con esta política de asistencia financiera la atención médicamente necesaria y de emergencia prestada por los proveedores enumerados a continuación. Centro Médico Ridgeview Servicios de rehabilitación Ridgeview Clínicas Ridgeview Clínicas Especializadas Ridgeview Centro Médico Ridgeview Sibley Atención Domiciliaria y Hospicio Ridgeview Equipo Médico Domiciliario Ridgeview Enfermeras anestesistas certificadas y registradas (Certified Registered Nurse Anesthetist, CRNA) de Ridgeview Documento únicamente válido en la fecha de impresión: 20 abr 2016 Página 5 de 8

6 La atención brindada por cualquiera de los proveedores enumerados a continuación en una instalación del Centro Médico Ridgeview NO se cubrirá conforme a esta política ya que no son empleados por el Centro Médico Ridgeview. Como tal, las facturas recibidas de los pacientes del Centro Médico Ridgeview por la atención proporcionada por cualquiera de los siguientes proveedores NO serán elegibles para recibir los descuentos descritos en esta política de asistencia financiera. Lakeview Clinic Twin Cities Orthopedics Allina Health Edina Eye Physicians & Surgeons Interventional Spine and Pain Physicians Kottemann Orthodontics Minneapolis Heart Institute en Ridgeview Heart Center Northland Counseling Services OBGYN West PrairieCare South Lake Pediatrics St. Francis Health Services Specialty Clinic Tailwind Pediatric Dentistry Wayzata Children s Clinic Two Twelve Surgery Center Proveedores de anestesiología Radiólogos de consulta Hospitales infantiles y clínicas de Minnesota Otros proveedores distintos a Ridgeview Los pacientes preocupados por su capacidad para pagar los servicios, o que deseen informarse sobre la asistencia financiera, deben comunicarse con el Departamento de Servicios Financieros al Paciente (Patient Financial Services Department) por el número Documento únicamente válido en la fecha de impresión: 20 abr 2016 Página 6 de 8

7 Anexo A Centro Médico Ridgeview Política de asistencia financiera Resumen en términos sencillos La política/programa de asistencia financiera (Financial Assistance Policy/Program, FAP) del Centro Médico Ridgeview (Ridgeview Medical Center, RMC) existe para proporcionar atención médicamente necesaria o de emergencia con descuento parcial o completo a pacientes elegibles. Los pacientes que necesiten asistencia financiera deben postularse al programa, el cual está resumido a continuación. Servicios elegibles: servicios de atención médica necesaria o de emergencia proporcionados por el hospital RMC y por todas las clínicas pertenecientes al RMC. Los servicios solo corresponden a servicios facturados por el RMC. Otros servicios como Patología y Radiología son ejemplos de servicios que no son elegibles conforme a la FAP. Pacientes elegibles: los pacientes que reciban servicios elegibles, que entreguen una solicitud llena de FAP (junto con los documentos o la información correspondiente) y que se determine que son elegibles para recibir la asistencia financiera por parte del personal de asistencia financiera del RMC. Cómo postularse: las solicitudes de asistencia financiera pueden obtenerse, llenarse y entregarse de la siguiente manera: Obtenga una solicitud de cualquier mostrador de registro del RMC. Pida el envío de una solicitud por correo, llamando al personal de asistencia al paciente de RMC al número Pida una solicitud por correo o asista en persona: solicitud por correo al RMC PFS/Financial Assistance Staff, 500 S Maple St, Waconia, MN Si decide presentarse personalmente, vaya a cualquier mostrador de registro del RMC. Descargue una solicitud del sitio web del RMC en línea, a través de la dirección: Envíe las solicitudes llenas por correo (con toda la documentación o información especificada en las instrucciones de solicitud) al RMC PFS/Financial Assistance Staff, 500 S Maple St, Waconia, MN Determinación de elegibilidad para la asistencia financiera En general, las personas reúnen las condiciones para recibir asistencia financiera, a través de una escala variable, cuando sus ingresos familiares son o están por debajo de 250% de los lineamientos federales de pobreza (FPG) del gobierno federal; la elegibilidad para recibir asistencia financiera significa que las personas elegibles tendrán su atención cubierta íntegra o parcialmente, y no se les facturará más que los montos habituales facturados (AGB) a personas aseguradas (AGB, como se establece en la sección 501(r) del IRS). Los niveles de asistencia financiera según ingresos familiares y FPG exclusivamente son: Ingresos familiares de 0% a 200% de FPG - Elegible para descuento de 100% Ingresos familiares de 201% a 225% de FPG - - Elegible para descuento de 75% Ingresos familiares de 226% a 250% de FPG - - Elegible para descuento en AGB En la actualidad este descuento es de 56%. NOTA IMPORTANTE: se consideran también otros criterios, además de FPG (es decir, disponibilidad de efectivo u otros activos que puedan convertirse en efectivo y excedentes de ingresos mensuales en relación con los gastos familiares mensuales), lo que puede implicar excepciones a lo anterior. Si no se informan ingresos familiares, se solicitará información para demostrar cómo se cubren los gastos diarios. El personal de asistencia financiera del RMC revisa las solicitudes entregadas que estén llenas y luego determina la elegibilidad para recibir asistencia financiera de acuerdo con Documento únicamente válido en la fecha de impresión: 20 abr 2016 Página 7 de 8

8 la política de asistencia financiera del RMC. Las solicitudes que estén incompletas no se tomarán en cuenta, pero se notificará a los solicitantes y se les dará una oportunidad para entregar la documentación o información correspondiente. Para solicitar ayuda o formular preguntas, llame al: personal de asistencia al paciente del RMC, al número , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Documento únicamente válido en la fecha de impresión: 20 abr 2016 Página 8 de 8