Póliza Administrativa (No Clínica)

Transcripción

1 Póliza Administrativa (No Clínica) Esta póliza administrativa aplica a las operaciones y el personal de la Autoridad del Hospital y Clínicas de la Universidad de Wisconsin como se ha integrado efectivo Julio 1 del 2015, incluyendo las operaciones y personal heredados del Hospital y Clínicas de la Universidad de Wisconsin y la Fundación Médica de la Universidad de Wisconsin. Título de la Póliza: Póliza de Asistencia Financiera Numero de Póliza: TBD Fecha Efectiva: Julio 1, 2016 Capítulo: Administración Versión: Original I. PROPOSITO De acuerdo con nuestra misión de avanzar la salud sin comprometerla a través de Servicio, Becas, Ciencia y Responsabilidad Social, UW Health está comprometido a proporcionar asistencia médica a los individuos sin seguro médico o con seguro médico insuficiente que necesitan tratamientos de emergencia o médicamente necesarios y tienen un ingreso familiar hasta del 500% de las Pautas de Pobreza Federales (FPG en Inglés). El criterio de elegibilidad para asistencia financiera y los procedimientos para recibir asistencia financiera descritos en esta póliza explican los parámetros para el programa de Atención Comunitaria de UW Health, y asegurarán que UW Health tenga los recursos financieros necesarios para cumplir su compromiso de proporcionar cuidados al mayor número de pacientes con las mayores necesidades financieras en la comunidad del Condado de Dane y las áreas vecinas. Además, esta póliza establece un método justo y consistente para la revisión y finalización de las peticiones para Atención Comunitaria para los pacientes de UW Health. De acuerdo con el Acta de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA en Inglés), cualquier paciente elegible para asistencia financiera bajo el programa de Atención Comunitaria de UW Health no se le cobrara más por cuidados de emergencia o médicamente necesarios que la cantidad facturada generalmente (AGB en Inglés) a los pacientes sin seguro médico. Además, el programa de Atención Comunitaria asegura que la Autoridad del Hospital y Clínicas de la Universidad de Wisconsin, un componente de UW Health, cumplirá su obligación estatutaria de proporcionar cuidado médico completo de alta calidad a la población médico indigente. II. DEFINICIONES Los siguientes términos deben interpretarse de la siguiente forma dentro de esta póliza:

2 1. Cantidad Facturada Generalmente (AGB en Inglés): Las cantidades generalmente facturadas a los pacientes con seguro médico por los cuidados de emergencia y médicamente necesarios, determinado como se describe en el Apéndice A de esta póliza. 2. Atención Comunitaria: El nombre interno de UW Health para su Programa de Asistencia Financiera. El programa de Atención Comunitaria no es una forma de seguro médico y no puede ser usada para subsidiar primas. 3. Cuidado de Emergencia: Cuidado inmediato proporcionado por una instalación del hospital para condiciones médicas emergentes necesarias para prevenir el poner en riesgo la salud del paciente, evitar el deterioro de funciones corporales, y/o defectos serios de cualquier órgano o parte del cuerpo. 4. Cargos Brutos: El precio completo, establecido para los cuidados médicos que UW Health cobra consistente y uniformemente a los pacientes antes de aplicar cualquier descuento, subsidios contractuales o deducciones. 5. Médicamente Necesarios: Aquellos servicios requeridos para identificar o tratar una enfermedad o lesión que ha sido diagnosticada o que se sospecha que sea necesario, tomando en consideración el nivel más apropiado de cuidados. Dependiendo de la condición médica del paciente, el ambiente más apropiado para proporcionar cuidados pudiese ser en casa, en la oficina del médico, un establecimiento ambulatorio, o rehabilitación u hospitalización a largo plazo. Para que se considere médicamente necesario, un servicio debe: 1. Ser requerido para tratar una enfermedad o lesión; 2. Ser consistente con el diagnóstico y tratamiento de las condiciones del paciente; 3. Estar de acuerdo con los estándares de buenas prácticas médicas; y 4. Ser el nivel de cuidado más apropiado para el paciente determinado por la condición médica del paciente y no por la situación financiera del paciente o la familia. El término médicamente necesario no incluye servicios proporcionados para la conveniencia del paciente o de su médico, o cuidados médicos electivos. Para propósitos de esta póliza, UW Health se reserva el derecho de determinar, caso por caso, si los cuidados y servicios cumplen con la definición y estándar de médicamente necesario para propósitos de elegibilidad para asistencia financiera. 6. Determinación de Presunta Elegibilidad: El proceso por el cual UW Health pudiese usar las determinaciones previas de elegibilidad y/o la información de fuentes diferentes al individuo para determinar la elegibilidad para asistencia financiera bajo esta póliza. 7. Área de Elegibilidad: Incluye la comunidad de servicios primarios de UW Health, el Condado de Dane, como también los códigos postales dentro de los condados de Columbia, Green, Iowa, Jefferson, Lafayette y Rock. UW Health proporcionará documentación de su Área de Elegibilidad bajo solicitud. 8. Seguro Insuficiente: Los pacientes con seguro insuficiente a quienes los costos médicos de su bolsillo exceden su habilidad de pago. 9. Sin Seguro Médico: Los pacientes sin seguro médico o con asistencia de terceros para ayudarles a resolver su responsabilidad financiera hacia los proveedores médicos por un servicio en particular.

3 10. Cuidados Urgentes: Los cuidados médicos necesarios para tratar condiciones médicas que no ponen la vida en riesgo inmediato, pero que pudiesen resultar en el comienzo de enfermedades o lesiones, incapacidad, muerte o serio deterioro o defecto si no son tratadas en el transcurso de 12 a 24 horas. 11. UW Health: UW Health está compuesto de tres entidades separadas: La Autoridad del Hospital y Clínicas de la Universidad de Wisconsin, La Fundación Médica de la Universidad de Wisconsin, Inc., y La Escuela de Medicina y Salud Publica de la Universidad de Wisconsin. Cada una de estas tres entidades es responsable del cumplimiento de esta póliza con sus empleados y agentes. III. ELEMENTOS DE LA POLIZA UW Health proporciona asistencia financiera solo cuando: (a) considera que el cuidado es médicamente necesario y elegible para cobertura bajo esta póliza; (b) determina que los pacientes han cumplido con todos los criterios de elegibilidad; (c) determina que es el proveedor apropiado para el nivel de cuidados; (d) el domicilio del paciente está dentro del Área de Elegibilidad de UW Health (como se define debajo); y (e) el paciente ha buscado primero diligentemente la asistencia de otros programas de asistencia financiera (tales como Medicaid o seguro médico a través del mercado público). Para las personas que buscan atención en UW Health y que viven por fuera del Área de Elegibilidad, UW Health puede, bajo su única discreción, optar por proporcionar asistencia financiera bajo circunstancias especiales (por ejemplo: el servicio puede ser proporcionado solamente por el personal médico o tecnología de UW Health, o el paciente es elegible para asistencia financiera bajo la póliza de asistencia financiera del Hospital de Swedish American). Como se describe dentro de esta póliza, UW Health ofrece tanto cuidados gratuitos como cuidados a bajo costo, dependiendo del tamaño de la familia, el ingreso y el tipo de servicios médicos. Los pacientes sin seguro médico o con seguro médico insuficiente que no son elegibles para cuidados gratuitos, recibirán un descuento de escala ajustable de los cargos brutos para sus servicios médicamente necesarios basado en el ingreso familiar como un porcentaje de las Pautas de Pobreza Federales. Se espera que estos pacientes paguen el balance restante y pueden trabajar con un representante de Ciclos de Ingresos para establecer un plan de pagos basado en su situación financiera. Si los Servicios Cubiertos son Servicios Emergentes o servicios que UW Health está de otra manera obligado a proporcionar bajo EMTALA, entonces UW Health proporcionará dichos Servicios Cubiertos sin requerir ningún deposito por adelantado o prepago. Para todos los otros Servicios Cubiertos, UW Health pudiese requerir prepagos por adelantado por valor de la cantidad estimada del AGB para los Servicios Cubiertos. Algunas veces UW Health pudiese hacer excepciones a esta póliza como se considere apropiado por el Vice Presidente de Ciclos de Ingresos de UW Health (consultando con el Director Financiero de UW Health). IV. PROCEDIMIENTO (A) Elegibilidad para Atención Comunitaria: Los servicios elegibles para Atención Comunitaria incluyen todos los cuidados de emergencia y otros médicamente necesarios proporcionados por UW Health, como se describe en el Apéndice B. UW Health

4 no cobrará mas a los pacientes que son elegibles para asistencia financiera por los cuidados de emergencia o médicamente necesarios que las cantidades facturadas generalmente (AGB) a los pacientes asegurados. Los deducibles, co-seguros o copagos pudiesen ser elegibles para ser considerados bajo la Atención Comunitaria, hasta el punto en que lo permitan las aseguradoras gubernamentales y privadas. Para poder ser elegible para Atención Comunitaria, los pacientes deben cumplir los siguientes criterios: El paciente y/o el representante del paciente debe cooperar con UW Health para explorar los medios alternativos de asistencia si es necesario, incluyendo Medicare, Medicaid, seguro de salud grupal y el Mercado de Seguros Médicos. Los pacientes deberán proporcionar información y documentación necesaria al solicitar un descuento, asistencia financiera u otros programas de pago privados o públicos. Además, cualquier paciente sin seguro médico que se crea que posee la capacidad financiera de comprar seguro médico será animado a que lo haga para asegurar la disponibilidad de cuidados médicos y el bienestar en general. El paciente debe estar sin seguro médico o con seguro médico insuficiente, ser inelegible para los programas de asistencia gubernamentales u otras formas de seguros, e incapaz de pagar basado en su situación financiera individual. Las poblaciones específicas de pacientes que ya poseen un acuerdo actual de tarifas con UW Health no serán aptos para asistencia financiera bajo esta póliza. El paciente y/o el representante del paciente cooperan con las pólizas y procedimientos de UW Health. El paciente debe primordialmente vivir en el Área de Elegibilidad. Los pacientes que están viajando o visitando desde el extranjero que requieren de tratamientos no emergentes de parte de UW Health no son elegibles para Atención Comunitaria. El paciente debe tener ya sea un ingreso familiar por debajo del 500% de las Pautas de Pobreza Federales (FPG), o tener deudas médicas en exceso (mayores que el 50% de su ingreso). El paciente o el representante del paciente deben presentar una solicitud completa de asistencia financiera (incluyendo toda la documentación requerida por la solicitud), o cumplir con los presuntos requerimientos de elegibilidad. Al determinar la elegibilidad, UW Health no toma en consideración la raza, género, edad, orientación sexual, afiliación religiosa, estatus social o migratorio o la edad de la cuenta del paciente. Si UW Health determina que el paciente cumple con los criterios descritos arriba, UW Health determina la cantidad de ayuda de Atención Comunitaria usando una tabla basada en los ingresos. (B) Solicitar Asistencia Financiera: Para solicitar asistencia financiera, los pacientes deben completar una declaración financiera. Las solicitudes están disponibles: En la página web de En persona en todas las oficinas de UW Health; o por correo postal. Se les pedirá a los pacientes que testifiquen que toda la información proporcionada es verdadera. Si se determina que alguna información es falsa, todos los descuentos otorgados al paciente pudiesen ser revocados, haciéndoles responsables por todas las cuentas pendientes por los servicios prestados.

5 Además de completar una declaración financiera, los individuos deben proporcionar la siguiente documentación de respaldo, como lo indica la declaración financiera; Prueba de ingresos del solicitante (y su cónyuge si aplica); o Los talonarios de pagos más recientes Si le pagan semanalmente (todas las semanas) son necesarios los 4 talonarios consecutivos más recientes Si le pagan por quincena (cada 2 semanas) son necesarios los 2 talonarios consecutivos más recientes Si le pagan mensualmente (cada mes) el talonario más reciente Una carta del empleador detallando los ingresos semanales, mensuales o anuales o Declaración de ganancias por desempleo o Información de ingresos de SSI/SSDI (incluyendo los hijos menores de edad) o Información de anualidades o Información de pensiones o Cualquier otra información suficiente de cómo el paciente o la familia están manteniéndose o Copia de la declaración de impuestos federales más reciente (incluyendo todos los anexos que aplican) Estados de cuentas bancarias - los 2 más recientes Evidencia de otros bienes, como se describe en la declaración financiera Los individuos que no puedan proporcionar la documentación enumerada arriba, que tengan preguntas o deseen ayuda para completar la solicitud de asistencia financiera de UW Health pueden contactar a un representante de Ciclo de Ingresos ya sea en persona o por teléfono. La información de contacto se encuentra en el Apéndice C (Información de Contacto de Servicios Financieros para Pacientes). La documentación será revisada por un representante de Ciclo de Ingresos para: Verificación de que todas las coberturas de salud u otros seguros hayan sido agotadas, incluyendo cualquier acuerdo de potencial de responsabilidad de terceros Elegibilidad para programas de gobierno. Si es elegible, se hará un referido a la agencia apropiada para facilitar la aplicación de ayuda del paciente Recursos de la familia aparte de ingresos, por ejemplo: viviendas, tierras, vehículos, posesiones personales Potencial de ganancias futuras Otras obligaciones financieras, por ejemplo: manutención infantil, pensión conyugal Uso apropiado posible de fondos de obsequios Los pacientes calificados para consideración bajo la Póliza de Atención Comunitaria de UW Health deben cooperar con UW Health proporcionando toda la información y documentación necesaria para establecer un acuerdo razonable y/o plan de pagos. Los pacientes deben notificar a UW Health de cualquier cambio en la situación financiera que pudiese afectar la habilidad de pagar los balances acordados o los pagos mensuales. Es posible utilizar fuentes externas incluyendo los puntajes de crédito o de recuperación médica para verificar la elegibilidad. Estas fuentes pudiesen incluir: TransUnion, Zillow, o Access Dane.

6 Las solicitudes de asistencia financiera archivadas en UW Health pueden ser usadas hasta seis meses después de la fecha de solicitud. (C) Determinar la Cantidad de Descuento: Una vez se ha establecido la elegibilidad para asistencia financiera, UW Health no cobrará a los pacientes que son elegibles para asistencia financiera más que las cantidades generalmente facturadas (AGB) por cuidados de emergencia o cuidados médicamente necesarios. Los pacientes que tienen un ingreso familiar de hasta o por debajo del 500% de las Pautas de Pobreza Federales (FPG) pueden recibir cuidados gratuitos o rebajados como se ilustra en el Apéndice D. Los pacientes con deudas médicas excesivas (de más del 50% del ingreso) también son elegibles para consideración de mayores descuentos de Atención Comunitaria bajo esta póliza, como se describe en el Apéndice D. Los Artículos/Servicios de Categoría 2 tienen descuento para todos los pacientes elegibles para Atención Comunitaria en las Cantidades Generalmente Facturadas (AGB), sin importar el ingreso familiar (Vea el Apéndice B). Todos los Artículos/Servicios de Categoría 2 y todos los cuidados de seguimiento relacionados deben ser pre-pagados antes de ser programados. Los Artículos/Servicios de Categoría 3 no son elegibles para Atención Comunitaria. (D) Presunta Elegibilidad Si no hubiese suficiente información para respaldar la elegibilidad para asistencia financiera, UW Health puede optar por referirse o confiar en fuentes externas y/u otros recursos de inscripción del programa para determinar la elegibilidad en el caso que: El paciente sea indigente (sin vivienda); El paciente es elegible para los programas de asistencia estatales o locales; El paciente es elegible para recibir estampillas de alimentos o subsidio del programa de almuerzos escolares; El paciente es elegible para un programa de medicamentos recetados financiado por el estado; El paciente ha fallecido y no posee bienes; El paciente se declara en bancarrota; y/o El paciente recibe cuidados en una clínica comunitaria que primordialmente atiende a la población sin seguro médico y es referido apropiadamente a UW Health para continuar el tratamiento. UW Health también usa una fuente externa para determinar el puntaje de propensión a pagar para ayudarse a identificar a los pacientes que pudiesen ser elegibles para asistencia financiera bajo esta póliza. UW Health pudiese usar previas determinaciones de elegibilidad para asistencia financiera como base para determinar la elegibilidad en el caso que el paciente no proporcione documentación suficiente para respaldar una determinación de elegibilidad. En conexión con la presunta elegibilidad, UW Health informará a los pacientes que se han determinado elegibles para menos del 100% de asistencia de los criterios usados para esa determinación y la manera

7 como deben solicitar una ayuda mejor disponible bajo esta póliza. UW Health proporcionará 30 días a tales pacientes para presentar una solicitud para mayor asistencia financiera. (F) Proveedores Elegibles Además del cuidado proporcionado por UW Health, los cuidados de emergencia y médicamente necesarios proporcionados por los proveedores enumerados en el Apéndice E de esta póliza están también cubiertos bajo esta póliza. El público interesado puede obtener el Apéndice E gratuitamente: En línea En persona en todas las oficinas de negocios de UW Health; o Por correo. (G) Notificación del Programa de Asistencia Financiera: UW Health notifica la disponibilidad y los términos de su programa de asistencia financiera a todos los pacientes, a través de los medios que incluyen, pero no están limitados a: Notificaciones en las facturas o estados financieros del paciente; Pólizas publicadas en la página web de la organización; Folletos disponibles para los pacientes en los establecimientos de UW Health; Anuncios en los monitores de información de UW Health; El paquete de nuevo paciente de UW Health; y Personal designado que conoce la póliza de asistencia financiera para contestar las preguntas de los pacientes o que puedan informarles a los pacientes acerca del programa. La asistencia financiera puede ser solicitada por un paciente, sus familiares, amigos o asociados, pero será sujeta a las leyes de privacidad aplicables. Los pacientes que estén preocupados acerca de su capacidad de pagar por servicios o a quienes les gustaría saber más acerca de la asistencia financiera deben ser dirigidos hacia la página web o a la Oficina de Negocios de UW Health. Vea la sección de Información de Contacto de Servicios Financieros Para Pacientes del Apéndice C. (H) Información de Contacto de Servicios Financieros para Pacientes: UW Health tiene Representantes de Ciclos de Ingresos que hablan Inglés y Español y también usa la Línea de Lenguaje para asistir a los pacientes con las preguntas que tengan acerca del programa de Asistencia Financiera o para solicitar una copia de las Pautas para Asistencia Financiera de UW Health. Las personas individuales que no puedan proporcionar la información enumerada arriba, que tengan preguntas o que deseen ayuda para llenar una solicitud de UW Health, pueden contactar a los Representantes de Ciclos de Ingresos ya sea en persona o por teléfono. Refiérase al Apéndice C - Información de Contacto de Servicios Financieros para Pacientes. (I) Requerimientos Regulatorios:

8 Al implementar esta póliza, UW Health debe cumplir con todas las otras leyes, reglas y regulaciones federales, estatales y locales que pudiesen aplicar para las actividades realizadas de acuerdo con esta póliza. V. FORMULARIOS: Declaración Financiera de UW Health VI. REFERENCIAS A. Otras Pólizas Relacionadas 2.26 Evaluación Financiera para Pacientes de Trasplante 2.16 Elegibilidad del Paciente para Asistencia Financiera 7.12 Evaluación de Emergencia en Instalaciones de UWHC (XXX) Póliza de Facturación y Cobro B. Leyes Relacionadas Wis. Stat. s (3b)(a)(1) 26.F.R. 501(r)-4. C. Apéndices A. Cantidad Facturada Generalmente B. Categorías de Servicios de Asistencia Financiera C. Información de Contacto de Servicios Financieros para Pacientes D. Niveles de Ajuste de Asistencia Financiera E. Otros Proveedores e Instalaciones Elegibles Además de UW Health VII. COORDINACION Gerente Superior Promotor: SVP, CFO, UWHC / Oficial Administrativo Jefe & CFO, UWMF Autor: VP, Ciclo de Ingresos Comité de Aprobación: Comité de Pólizas y Procedimientos de UW Health FIRMADO POR: Presidente, Hospitales de la Universidad de Wisconsin Jefe de Operaciones Clínicas

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