BLOQUEOS DE PLEXO BRAQUIAL: TÉCNICAS POR SOBRE LA CLAVÍCULA

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1 Rev. Chil. Anestesia, 36: 9-14 (Junio), REVISIÓN BLOQUEOS DE PLEXO BRAQUIAL: TÉCNICAS POR SOBRE LA CLAVÍCULA ALVARO LEÓN MOLLER En los últimos años hemos ido incorporando nuevas tecnologías para la realización de bloqueos supraclaviculares del plexo braquial, buscando siempre el aumento de la eficacia y la disminución de complicaciones. La electrolocalización de los nervios, el uso de catéteres para infusión continua de anestésicos locales (simples o estimulantes) y el uso de la ecografía son herramientas con que los anestesiólogos hemos ido cambiando nuestra habitual forma de enfrentar estos bloqueos. Más que nunca, entonces, es necesario un conocimiento profundo y detallado de los nervios en general, desde la micro estructura hasta la anatomía macroscópica del plexo braquial. El conocer como se forman los nervios, el trayecto y sus relaciones con las estructuras vecinas son claves fundamentales para realizar con éxito las distintas técnicas y aplicar correctamente las nuevas tecnologías. CONFORMACIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL: UNA MIRADA PRÁCTICA DESDE LA ANESTESIOLOGÍA (adaptado de Bollini C. Rev Arg Anest 2004; 62, 6,386) El plexo braquial se forma por la unión de las ramas primarias anteriores de las ramas nerviosas cervicales quinta a octava (C5-8) y la mayor parte del primer nervio toráxico (T1). En un estudio anatómico de 156 plexos braquiales se encontró 62% de contribuciones de C3 o C4. Cuando esto ocurre, Servicio de Anestesia, Hospital del Trabajador. las contribuciones de T2 están generalmente ausentes y la rama de T1 se reduce, lo que se llama plexo prefijado. Alternativamente un plexo posfijado es aquel en el que la contribución de C5 se reduce o está ausente, mientras que las contribuciones de T1 y T2 son más dominantes. En el mismo estudio de Mc Cann y col se informa que hasta 60% de los plexos pueden ser posfijados. Apenas las ramas emergen por los agujeros de conjunción, pasan por detrás de la arteria vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por los canales que se encuentran en la superficie superior de las apófisis transversas de las vértebras cervicales. Las ramas del plexo braquial son casi iguales en tamaño pero varían en el modo de unirse. Las ramas anteriores de C5 y C6 se unen cerca del borde lateral del músculo escaleno medio para formar el primer tronco primario o tronco primario superior. La séptima raíz cervical (C7) continua sin unirse y forma el segundo tronco primario o tronco primario medio, mientras que las ramas de C8 y T1 se unen y forman el tercer tronco primario o tronco primario inferior. Con fines prácticos nos referiremos a ellos solamente como troncos primarios superior, medio e inferior. Esta forma de nombrarlos y ubicarlos espacial y mentalmente tiene importancia, ya que durante años se pensó que la disposición era anterior, medio y posterior. Esto creaba el concepto errado de que, para lograr el bloqueo de los troncos a nivel supraclavicular, la primera costilla debía ser recorrida con la aguja de adelante hacia atrás. Al emerger de los agujeros de conjunción la quinta raíz anterior (C5) presenta dos fascículos y la

2 10 REVISTA CHILENA ANESTESIA sexta raíz anterior (C6) presenta cuatro, siendo los superiores y externos los que corresponden a los fascículos que llevan la inervación correspondiente al nervio musculocutáneo y nervio axilar. Este concepto tiene importancia clínica en neuroestimulación, pues el campo eléctrico en la punta de una aguja aislada producirá respuestas motoras de los fascículos a los que enfrenta, siendo teóricamente difícil que se pueda estimular un fascículo que contenga axones ubicados en la parte más posterior de la raíz (Ej.: una aguja a nivel de C6 enfrenta más probablemente los axones que van a formar los nervios músculocutaneo y axilar, y difícilmente los del mediano, que transcurren por la parte inferior). Los tres troncos se reúnen y dirigen hacia la axila en forma descendente y lateral, pasando por encima de la primera costilla, por detrás de la arteria subclavia y entre ambos músculos escalenos. Este espacio es conocido como el surco interescalénico y su reconocimiento en la anatomía de superficie es de vital importancia no sólo para el bloqueo interescalénico sino para todos los bloqueos supraclaviculares. Al cruzar por sobre la primera costilla, los troncos se hallan apilados unos sobre otros (superior, medio e inferior) y más cercanos en el sentido antero posterior al escaleno medio que al escaleno anterior. Esto también tiene importancia clínica anestesiológica, ya que, una vez identificado el surco interescalénico, la aguja debe entrar más cercana al borde anterior del escaleno medio que al borde posterior del escaleno anterior. No es raro que la arteria subclavia labre un surco en la cara superior de la primera costilla, donde casi siempre se apoya el tronco inferior, quedando parcialmente oculto por ella. De esta manera la arteria se convierte en una verdadera barrera que impide el contacto con el tronco inferior, aún utilizando grandes volúmenes de anestésico local. Esto explica por qué clínicamente no es fácil bloquear la zona de distribución del nervio cubital cuando se realiza un bloqueo interescalénico, ya que sus fascículos se encuentran en posición bastante central dentro del tronco inferior, y éste por detrás o por debajo de la arteria subclavia. En el borde lateral de la primera costilla, y apenas encima o por atrás del tercio medio de la clavícula, los tres troncos experimentan una división primaria: las divisiones anteriores y posteriores. Esta división es significativa, puesto que las estructuras neurales que suministrarán la porción ventral (flexora) de la extremidad superior se separan de las que suministrarán el aspecto dorsal (extensora). Al pasar por debajo de la clavícula, las fibras se recombinan nuevamente para formar tres cordones, fascículos o troncos secundarios. Ramas colaterales supraclaviculares Las ramas colaterales supraclaviculares de las ramas y los troncos son todas motoras, con la única excepción del nervio supraescapular que también tiene fibras sensitivas. Las ramas dan ramas para nervios de los músculos largos del cuello y escálenos, nervio torácico bajo, nervio dorsal de la escápula y colateral para el nervio frénico. Los troncos dan ramas al nervio del músculo subclavio y nervio supraescapular (el único nervio supraclavicular que tiene ramas sensitivas su estimulación puede originar parestesias dirigidas hacia el hombro. Winnie no recomienda tomar en cuenta estas parestesias ya que se puede estar estimulando el nervio por fuera de la vaina aponeurótica, la cual abandona muy rápidamente). Nervios supraclaviculares del plexo cervical Los nervios supraclaviculares del plexo cervical tienen también importancia clínica en la cirugía del hombro y brazo. Ellos son derivados de la tercera y cuarta raíz (C3 y C4), que se unen para formar un tronco común que surge del punto medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Desciende por detrás del cutáneo del cuello y la fascia cervical profunda, donde se divide en tres ramas: medial, lateral e intermedia. Las tres ramas perforan la fascia profunda apenas cefálico a la clavícula. El nervio supraclavicular medial cursa inferior y medial a través de las cabezas clavicular y esternal del esternocleidomastoideo y la vena yugular externa, para dar inervación sensitiva a la piel hasta la línea media y tan bajo como la segunda costilla. El nervio supraclavicular intermedio cruza la clavícula y da inervación sensitiva a la piel sobre el pectoral mayor y el deltoides. Finalmente el nervio supraclavicular lateral desciende superficialmente a través del trapecio y acromión para dar inervación a la piel de la parte superior y posterior del hombro. Fascia perineurovascular mito o realidad? Las descripciones originales de la vaina la consideraban como una estructura tubular densa que se

3 Rev. Chil. Anestesia, 36: 9-14 (Junio), 2007 extendía desde arriba de la primera costilla hasta la axila, donde se fundía con la superficie anterior del septum intermuscular central. Se creyó que la arteria axilar, la vena y los nervios mediano, cubital y radial permanecían en forma libre dentro de ella. En una descripción más actual se la ve como una continuación de la fascia prevertebral que cubre y envuelve los músculos escalenos desde profundo a superficial, que luego se vuelve a unir en los bordes laterales, en una hoja por delante de ellos, para formar un espacio cerrado, el espacio interescalénico, que además del plexo contiene la arteria. Al llegar a la axila, la arteria axilar, la vena axilar y los nervios terminales se encuentran formando el mismo paquete vasculonervioso, rodeados por la fascia que continúa desde el cuello. Winnie aprovechó las ventajas clínicas de este concepto postulando que una anestesia de conducción de la extremidad superior se podría realizar con una sola inyección en cualquier sitio en el que la vaina fuera penetrada por la aguja, siendo el volumen de anestésico local el determinante primario para un bloqueo exitoso. Sin embargo, hay poca evidencia que soporte esta afirmación. La fascia en realidad es una colección de tejido conectivo que rodea las estructuras del plexo braquial y la arteria subclavia. Rorie y Thompson encontraron tabiques fibrosos dentro de la fascia en disecciones realizadas en cadáveres, lo que no apoyaría la técnica perivascular. Estos investigadores desafiaron el concepto de vaina tubular proponiendo un vaina multicompartimental formada por capas delgadas del tejido fibroso que rodea al plexo. La vaina tiene extensiones internas que crean pequeños tabiques por lo que se forman compartimentos de fascia individuales para cada nervio. Los autores discuten que estos compartimentos puedan limitar funcionalmente la extensión circunferencial de las soluciones inyectadas en un solo punto, siendo necesario separar las inyecciones en cada compartimiento para lograr un bloqueo eficiente. Patridge, en cadáveres, también los encontró y los describió como finos tabiques que permiten la difusión de gelatina coloreada y por ende, de los anestésicos locales. Por último Winnie, Vester- Andrsen y Zazzarini no los encontraron. La disección cadavérica es una técnica proclive a crear planos en donde se espera encontrarlos. Al ser disecado, el tejido areolar puede simular una fascia; con técnicas de sección criomicrotómicas ninguna hoja de fascia ha sido evidenciable. La ilusión de una fascia tubular es en realidad sostenida por el patrón de difusión 11 de las sustancias inyectadas, que son contenidas por las estructuras vecinas. Sin embargo, se han identificado conexiones entre compartimentos que pueden justificar el éxito de las técnicas de inyección única. Mientras la descripción de la vaina compartimentada es generalmente bien aceptada, su significado clínico, como vemos, aún está en discusión. ABORDAJES DEL PLEXO BRAQUIAL POR SOBRE LA CLAVÍCULA ALGO NUEVO? Constantemente estamos asistiendo a comunicaciones de nuevos abordajes para distintos bloqueos, en este caso, de plexo braquial, donde hasta la fecha se han descrito una veintena. El trabajo de Alemanno et al 1 da cuenta de un nuevo abordaje: Bloqueo Interescalénico Medio. En él, los autores estudiaron 719 pacientes programados para cirugía de hombro a los cuales se realizó este bloqueo en un punto que triangula la apófisis espinosa C7, la unión esternoclavicular y el pulso de la arteria subclavia. El bloqueo se realizó con el paciente semisentado utilizando neuroestimulación, volumen de anestésico local de 30 ml y con un éxito de 96,2%. Posteriormente simularon el abordaje en 10 cadáveres. En la editorial del mismo número W. Harrop- Griffiths plantea 2 interrogantes respecto a la comunicación de Alemanno: 1) Existe la necesidad de nuevos bloqueos? Probablemente no, ya que en realidad los nuevos bloqueos son sólo pequeñas modificaciones de los abordajes clásicos, donde los autores tratan de evitar el paso de las agujas por estructuras que no vemos desde afuera. Si consideramos que hoy día contamos con el uso del ultrasonido, que nos informa a tiempo real las estructuras que estamos atravesando, entonces pareciera ser que el desarrollo de nuevos abordajes es de menor importancia. 2) Cómo deben introducirse en la comunidad anestesiológica los nuevos bloqueos? Hasta ahora la manera habitual es la comunicación en una revista de prestigio, con un número aceptable de casos con tasas de éxito generalmente mayores al 95%. Pero estas variables son muy relativas y no hay nada respecto al seguimiento de la técnica en el tiempo. Las complicaciones son rara y escasamente publicadas en forma de case reports después de mucho tiempo. (Aquí cobra importancia lo planteado en la editorial de esta revista,

4 12 REVISTA CHILENA ANESTESIA cual es la necesidad de contar con un registro nacional de complicaciones). Por otra parte, si consideramos que a la industria farmacéutica se le exige protocolos estrictos en distintas fases para introducir una nueva droga No parece lógico que hagamos algo similar con las nuevas técnicas? De tal manera que analizaremos los abordajes clásicos por sobre la clavícula más utilizados: el bloqueo interescalénico, el abordaje posterior (paravertebral) y el bloqueo supraclavicular. I) Bloqueo Interescalénico La técnica que se utiliza con mayor frecuencia es la descrita por Winnie en 1970 que es el abordaje clásico por vía lateral. La indicación es anestesiaanalgesia en aquellos procedimientos comprendidos desde el hombro hasta el antebrazo. Es importante recalcar que el obtener una respuesta positiva con neuroestimulación (contracción de los músculos deltoides y/o bíceps) solamente nos indica que estamos desencadenando un potencial de acción en algún lugar de la vía nerviosa que se propaga hacia la periferia, pero no nos dice dónde está la punta de la aguja, ya que pudiera estar cerca de la médula, ramas o troncos (lo ideal). De tal forma que es muy importante aplicar los conocimientos anatómicos antes descritos y realizar una correcta técnica. Benumof 2 comunica cuatro casos de complicaciones graves en pacientes a los que se les realizó bloqueo interescalénico bajo anestesia general. Todos quedaron con secuelas neurológicas graves y permanentes, probablemente por inyección intramedular de anestésico local. Algunas recomendaciones que pueden ayudar a prevenir complicaciones graves en esta técnica son: reconsiderar la realización del bloqueo bajo anestesia general o en pacientes muy sedados. Usar agujas cortas (menor de 3,75 cm de largo) ya que con agujas largas la probabilidad de penetrar al neuroeje, a través de los forámenes intervertebrales, es mayor. Evitar los movimientos bruscos del paciente, especialmente en ancianos o niños con escasa colaboración. Dirigir la aguja hacia caudal y lateral, lo que nos alejará de la cúpula pleural y del neuroeje. Al respecto, en los últimos años ha surgido una tendencia a modificar el clásico abordaje lateral de Winnie (G. Meier 1997, A. Boezart 1999 y A. Borgeat 2003) en orden justamente a disminuir las complicaciones. Básicamente se trata de, una vez atravesada la piel, dirigir la aguja hacia caudal, con lo que se obtienen algunas ventajas: es simple de realizar ya que el paciente permanece en posición supina, bajo riesgo de inyección epidural y/o espinal y facilita la inserción de catéteres, ya que se entra en forma paralela a la dirección de los troncos del plexo braquial. Sin embargo, estas modificaciones no han demostrado disminuir la incidencia de paresia diafragmática, síndrome de Horner o riesgo de neumotórax. Tampoco han evitado complicaciones derivadas del uso de catéteres por esta vía. Faust A et al 3 reportan una curiosa complicación: bloqueo sensitivo-motor de extremidad inferior ipsilateral, después de un bloqueo interescalénico continuo, confirmándose por TAC la punta del catéter en el foramen intervertebral C7-T1. Destacable: los autores recomiendan no pasar la punta del catéter más allá de 2 a 3 cm de la punta del trocar. II) Abordaje posterior (paravertebral) Aunque inicialmente fue vagamente descrito por Kappis en 1912, el abordaje posterior del plexo braquial se le atribuye a Pippa 4 quien lo describió utilizando la pérdida de la resistencia con aire. Posteriormente se agregó la electroestimulación y se modificó levemente el sitio de entrada por Boezaart 5 al usar bloqueos continuos. La razón de esto fue que algunos pacientes referían dolor importante de la región cervical posterior, probablemente debido al paso de las agujas por el músculo trapecio (muy sensible). Esta nueva técnica, que ha comenzado a adquirir adeptos los últimos años, presenta en la teoría 2 grandes ventajas: primero, es fácil de enseñar debido a los reparos anatómicos visibles (apófisis espinosa C7); segundo, las estructuras nobles y delicadas como la arteria vertebral y la carótida quedarían protegidas detrás de las láminas transversas y del mismo plexo braquial. Sandelfo et al 6 publican un estudio de eficacia clínica con este abordaje, utilizando punción única, en 187 pacientes sometidos a cirugía de hombro (bloqueo más anestesia general). Destacable: profundidad de 6,5 cm (5,6-7,4), 97% analgesia postoperatoria exitosa, 3% presentó dolor importante de cuello durante el procedimiento y en 1 paciente se documentó paresia diafragmática. Sin embargo, este abordaje no está exento de complicaciones. Aramideh et al 7 da cuenta de una anestesia espinal utilizando esta vía (inyección única utilizando electroestimulación) en un hombre corpulento programado para ciru-

5 Rev. Chil. Anestesia, 36: 9-14 (Junio), 2007 gía de hombro, con parálisis generalizada, sin pérdida de conciencia y con recuperación total. El mismo autor refiere que esta complicación se ha presentado en 2 ocasiones en su institución, en 60 bloqueos por esta vía. Frohm, Boezaart et al 8 reportan una anestesia peridural cervical como complicación de bloqueo cervical paravertebral continuo en un paciente de 22 años, quien presentó parálisis motora de ambas extremidades superiores (sin compromiso respiratorio ni secuelas) después de recibir 30 ml de ropivacaína por el catéter, cuya punta se demostró estar en el foramen C7 (medio de contraste). Destacable: los autores hipotetizan sobre la importancia de la dirección del orificio de la punta de los trocares de Tuohy utilizados, lo que es algo inédito pero podría explicar el fenómeno. Es mejor el abordaje posterior que el clásico lateral? La respuesta probablemente dependerá de la preferencia del que lo realice. Rettig et al 9 comparan la eficiencia clínica de ambos abordajes en un grupo de 80 pacientes programados para cirugía artroscópica de hombro, los que dividen en dos para recibir uno u otro bloqueo. Aunque el número de pacientes es reducido, el estudio es prospectivo y randomizado. El resultado demuestra ambas técnicas comparables aunque adolece de información acerca del grado de experiencia, de los autores, con una u otra técnica. III) Bloqueos supraclaviculares Se denominan así a todos aquellos abordajes del plexo braquial que se realizan inmediatamente por encima de la clavícula. Proporcionan una anestesia completa de toda la extremidad superior, en forma rápida y homogénea, con una inyección única de anestésico local, debido a que la punta de la aguja se ubica en el lugar donde los troncos nerviosos están más estrechamente relacionados (en la cintura de esta forma de reloj de arena que tiene el plexo braquial). Se incluyen nervios como el axilar y musculocutáneo, que aún no han abandonado la vaina y los cuales son difíciles de bloquear con abordajes más bajos. Se han descrito múltiples técnicas para el abordaje supraclavicular: la más antigua y conocida fue la de Kulenkampf en Le siguieron la perivascular subclavia de Winnie, la paraescalénica de Vongvises, la de Dupré y Danel; la de la plomada de Brown, la lateral paravascular 13 de Moorthy, la perivascular modificada de Ortells-Polo y la interesternocleidomastoidea de Pham-Dang, entre muchas otras. Parecían haber caído en desuso pero la neuroestimulación y el uso del ultrasonido las ha reactualizado. Sin duda alguna, los abordajes supraclaviculares son los más efectivos, brindan una excelente calidad de bloqueo de toda la extremidad superior y tienen una corta latencia. Por qué razón, entonces, no son más utilizados? Probablemente por el miedo al neumotórax. León, Moreno, Riffo, Hadzic et al 10 reportan un seguimiento de pacientes, en 13 años, sometidos a bloqueo supraclavicular con técnica parestésica. Se consignaron 36 neumotórax (0,29 %). En esta nueva era de la neuroestimulación y el uso del ultrasonido probablemente se redescubran los bloqueos supraclaviculares, que están subutilizados. Según Franco (Simposio Anestesia Regional 2003, Clínica Las Condes) en una vasta experiencia de sobre casos, no se han visto neumotórax con el abordaje supraclavicular utilizando neuroestimulador probablemente debido a una punción más lateral a la descrita por Winnie originalmente que al neuroestimulador. BLOQUEOS PERIFÉRICOS CONTÍNUOS SON REALMENTE ÚTILES? Desde las primeras descripciones hechas por Ansbro (1946) las técnicas continuas de bloqueos periféricos han demostrado categóricamente su utilidad en cuanto al control eficiente del dolor postoperatorio de extremidades, más allá de las primeras 24 h. En la extremidad superior los estudios mayoritarios se concentran en cirugía de hombro, donde el bloqueo interescalénico continuo ha demostrado ser fundamental para el manejo analgésico postoperatorio en las cirugías más dolorosas Borgeat 11. Incluso se han demostrado sus beneficios en el ámbito de la rehabilitación postoperatoria precoz: Ilfeld et al 12 realizan un estudio retrospectivo de casos y controles, en 50 pacientes sometidos a artroplastia total de hombro, a los cuales se les realizó bloqueo interescalénico simple o continuo. Después de las primeras 24 h los pacientes con bloqueo continuo presentaron rangos de movilidad articular muy superiores (debido a escaso o nulo dolor a la movilización), lo que permitió una kinesioterapia precoz efectiva.

6 14 REVISTA CHILENA ANESTESIA El desarrollo de bombas de infusión más portables y seguras (junto con la confianza generada por los bloqueos continuos) han llevado a los anestesiólogos a prolongar sus efectos hasta el domicilio de los mismos pacientes. Klein 13 publica la primera evidencia de los beneficios de una infusión continua en un estudio randomizado, doble ciego, de 40 pacientes sometidos a reparación abierta del manguito de los rotadores, a quienes se les instaló, previo a la cirugía, un bloqueo interescalénico continuo y se les envió posteriormente al domicilio portando bombas de infusión (un grupo con infusión de anestésico local y el otro con placebo). Desde entonces hay fuerte evidencia sugerente de que los bloqueos periféricos continuos, en el domicilio, mejoran la analgesia postoperatoria, la calidad del sueño y la satisfacción del paciente, ya que, al disminuir los rescates con opioides, también disminuyen sus desagradables efectos colaterales Ilfeld, Enneking 14. Las futuras investigaciones deberán determinar a qué pacientes y qué cirugías son las más beneficiadas con las infusiones perineurales continuas, el anestésico local óptimo y las concentraciones para los distintos bloqueos, optimización de bombas y regímenes de infusión, etc. También habrá que dilucidar el tipo de catéteres a utilizar (estimulantes vs no estimulantes) ya que hasta la fecha ninguno ha demostrado mejores resultados que el otro, aunque hay que considerar que la mayoría de los estudios al respecto se han realizado en extremidad inferior. Otros tópicos no definidos son las técnicas de abordajes y la seguridad en la remoción de los catéteres. Finalmente (y probablemente más relevante que lo anterior) habrá que estudiar el impacto que tienen estos nuevos tratamientos en la calidad de vida de los pacientes. REFERENCIAS 1. Alemanno F, Capozzoli G, Egarter-Vigl E, Gottin L, Alberto B. The middle interscalene block: cadaver study and clinical assessment. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(6): Benumof JL. Permanent loss of cervical spinal cord function associated with interscalene block performed under general anesthesia. Anesthesiology 2000; 93(6): Faust A, Fournier R, Hagon O, Hoffmeyer P, Gamulin Z. Partial sensory and motor deficit of ipsilateral lower limb after continuous interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 2006; 102(1): Pippa P, Cominelli E, Marinelli C. Brachial plexus block using the posterior approach. Eur J Anaesth 1990; (7): Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW. Paravertebral approach to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique. Reg Anesth Pain Med 2003; 28(3): Sandefo I, Iohom G, Van Elstraete A, Lebrun T, Polin B. Clinical efficacy of the brachial plexus block via the posterior approach. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(3): Aramideh M, van den Oever HL, Walstra GJ, Dzoljic M. Spinal anesthesia as a complication of brachial plexus block using the posterior approach. Anesth Analg 2002; 94(5): Frohm RM, Raw RM, Haider N, Boezaart AP. Epidural spread after continuous cervical paravertebral block: a case report. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(3): Rettig HC, Gielen MJ, Jack NT, Boersma E, Klein J. A comparison of the lateral and posterior approach for brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(2): León A, Moreno E, González C, Riffo N, Hadzic A. Clinical Pneumothorax in Brachial Plexus using Supraclavicular approach. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: (Suppl 1) A Borgeat A, Dullenkopf A, Ekatodramis G, Nagy L. Evaluation of the lateral modified approach for continuous interscalene block after shoulder surgery. Anesthesiology 2003; 99(2): Ilfeld BM, Wright TW, Enneking FK, Morey TE. Joint range of motion after total shoulder arthroplasty with and without a continuous interscalene nerve block: a retrospective, case-control study. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(5): Klein SM, Grant SA, Greengrass RA, Nielsen KC, Speer KP, White W, Warner DS, Steele SM. Interscalene brachial plexus block with a continuous catheter insertion system and a disposable infusion pump. Anesth Analg 2000; 91(6): Ilfeld BM, Enneking FK. Continuous peripheral nerve blocks at home: a review. Anesth Analg 2005; 100(6):