Bloqueo axilar del plexo braquial Técnicas Parestésicas Neuroestimulación Transarterial No parestésicas Click aponeurótico Además podemos clasificarla

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1 Rev Arg Anest (2004), 62, 6: Simposio sobre anestesia regional Bloqueo axilar del plexo braquial Dr *Daniel P Monkowski Dr **Camilo S Gay Larese Introducción El bloqueo axilar del plexo braquial fue descrito en 1884 por Halstead 1, en la ciudad de New York e introducido en la práctica anestésica por Hirschel 2, en 1911; pero recién en 1959, a partir de los trabajos de Burnham 3, cobra popularidad entre los anestesiólogos Desde entonces, a pesar de haber sufrido modificaciones en su técnica, se ha convertido en el bloqueo regional periférico más utilizado en cirugía del miembro superior, siendo además el de menor incidencia de complicaciones, comparándolo con el resto de las técnicas de abordaje del plexo braquial Anatomía La axila es una región anatómica con forma de pirámide truncada, con un vértice, una base y cuatro paredes El vértice corresponde a la base de la región supraclavicular y la base está formada por la piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis axilar La pared posterior está constituida por los músculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho; la pared anterior comprende los músculos pectoral mayor, pectoral menor y la aponeurosis clavipectoroaxilar; la pared interna está formada por las primeras cuatro costillas, los músculos intercostales y el músculo serrato mayor, y, por último, la pared externa corresponde a la corredera bicipital del húmero limitada por los tendones del pectoral mayor y del dorsal ancho Por debajo de la clavícula, al ingresar en la axila, las divisiones del plexo braquial se reagrupan alrededor de la arteria axilar dando origen a las tres cuerdas del plexo: lateral, posterior y medial, denominadas así en función de su relación anatómica con la arteria Cuando en su trayecto hacia la axila las cuerdas atraviesan el borde lateral del músculo pectoral menor, se dividen para dar origen a los nervios terminales que inervarán toda la extremidad superior: nervio mediano, nervio cubital, nervio radial, nervio musculocutáneo y nervio braquial cutáneo interno y su accesorio Las cuerdas, los nervios terminales y los vasos se encuentran dentro del espacio perivascular axilar, que es una extensión de la vaina perivascular formada a nivel interescalénico 4 Este espacio perivascular axilar se encuentra tabicado en todo su trayecto constituyendo un espacio anatómicamente compartimentado 5, pero funcionalmente comunicado 6 Los tabiques de tejido conectivo son delgados y lábiles, de modo que la inyección de la solución anestésica local (SAL) dentro de la fascia axilar derriba la mayoría de los tabiques permitiendo la difusión de gran parte de dicho anestésico A pesar de ello, han fallado las técnicas de inyección única para alcanzar un eficaz bloqueo de todos los nervios terminales del plexo braquial, especialmente el radial y el musculocutáneo Es por eso que para obtener un bloqueo exitoso las técnicas de inyección múltiple 7,8 son más eficaces que las de inyección única 9,10, porque garantizan una difusión completa de la SAL dentro de toda la fascia Los nervios mediano, radial y cubital completan todo su recorrido dentro de la fascia axilar, el nervio braquial cutáneo interno puede estar dentro o fuera de ella, y el nervio musculocutáneo se encuentra siempre fuera de la misma (en el espesor del músculo coracobraquial) a nivel de la axila, por lo que siempre debe ser bloqueado separadamente Dentro de la fascia, los nervios adoptan generalmente la siguiente disposición respecto de la arteria axilar (Fig 1): Mediano, encima y anterior; radial, debajo y posterior; y cubital, debajo y anterior A pesar de ello, en ocasiones la disposición de los mismos dentro de la fascia perineurovascular puede variar (Fig 2) El conocimiento de la inervación superficial (piel) y profunda (huesos, músculos y articulaciones) de la extremidad superior es fundamental para garantizar la eficacia del bloqueo anestésico (Fig 3 y 4) Indicaciones - Cirugía de codo, antebrazo y mano - Analgesia postoperatoria - Tratamiento del dolor crónico - Rehabilitación Técnicas de identificación de las estructuras nerviosas La clasificación de las diferentes técnicas de bloqueo axilar para identificar los nervios terminales del plexo braquial se describen en el cuadro siguiente: * Médico Anestesiólogo Coordinador Docente Anestesia Regional Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA Unidad adscripta U B A Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA) ** Médico Anestesiólogo Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA) 440 Volumen 62/ Número 6

2 Bloqueo axilar del plexo braquial Técnicas Parestésicas Neuroestimulación Transarterial No parestésicas Click aponeurótico Además podemos clasificarlas en: Técnicas Inyección única Inyección múltiple Por infusión continua (catéter) Fig 1 Material - Agujas En lo posible de bisel corto (35-45 o ), calibre 21-22, de 50 mm de longitud (2"), o aisladas en caso de utilizar técnica de neuroestimulación - Jeringas De 20 ml (2) y 5 ml (infiltración previa) - Llave de tres vías e intermediario de 20 cm como conector entre la aguja y la jeringa - SAL - Bicarbonato-epinefrina - Neuroestimulador - Electrodo cutáneo Técnica anestésica La posición del paciente es similar para cualquiera de las técnicas utilizadas para localizar los nervios terminales del plexo braquial en la axila Se lo coloca en decúbito dorsal con el brazo en abducción de 90 respecto del tronco, el antebrazo en flexión de 90 respecto del brazo y con apoyo del dorso de la mano sobre una superficie blanda (Fig 5) Se marca sobre la piel el pulso de la arteria axilar tan proximal como sea posible, a nivel del borde del músculo pectoral mayor La posición correcta del brazo es muy importante porque en el 80 % de los pacientes sanos el pulso axilar es difícil de palpar cuando el brazo está abducido más allá de los 90 o10 Una vez realizada la asepsia correspondiente, el operador palpa el pulso axilar con los dedos índice y medio de la mano homolateral, que es el primer reparo anatómico a identificar Una vez identificado, es conveniente presionar firmemente para evitar la movilidad de los elementos dentro de la vaina perivascular durante la realización del bloqueo En el caso de ser dificultosa la localización del pulso axilar, se puede localizar el espacio existente entre los músculos pectoral mayor y coracobraquial en la región proximal del brazo, donde habitualmente se ubica la arteria axilar También es factible localizar el pulso axilar por medio de un Doppler vascular Fig 2 Fig 3 Revista Argentina de Anestesiología

3 Fig 6 Cara Palmar Fig 4 Cara Dorsal A continuación se avanza lentamente hasta encontrar una parestesia referida a la mano En ese momento se deposita una parte de la SAL (ver volumen) Como se explicó más arriba, para asegurar la difusión circunferencial de la SAL dentro de la fascia es recomendable realizar una segunda inyección por debajo del pulso de la arteria Se reorienta en esa dirección la aguja y se avanza lentamente hasta encontrar otra parestesia Al hallarla, se deposita en ese lugar otra parte de la SAL Por último, el nervio musculocutáneo debe ser bloqueado siempre por separado, ya que abandona la fascia antes de que los nervios ingresen a la axila Para ello, se reorienta la aguja hacia arriba para introducirla en el espesor del músculo coracobraquial, donde se encuentra el nervio, y se deposita en ese lugar otra parte de la SAL Técnica con neuroestimulador Técnica parestésica Fig 5 Una vez identificado el pulso axilar, se introduce una aguja calibre 22 de 50 mm de longitud por encima de los dedos palpatorios (o del Doppler), en un ángulo de o respecto de la piel dirigida al vértice de la axila (Fig 6) Con el paciente en la misma posición que en la técnica anterior, se introduce una aguja aislada calibre 22 de 50 mm de longitud unida a un neuroestimulador por encima de los dedos palpatorios, en un ángulo de 30 o respecto de la piel y dirigida al vértice de la axila Se avanza lentamente estimulando a una frecuencia de 2 Hz y una intensidad de 1 ma hasta obtener una respuesta motora en la mano La respuesta más frecuente cuando la aguja avanza por encima del latido de la arteria es la pronación de la mano y la flexión de la muñeca o los dedos, que corresponden a la estimulación del nervio mediano Una vez hallada la respuesta motora, se disminuye la intensidad a 0 5 ma o menos Si la respuesta persiste a esa intensidad se inyecta parte de la SAL A continuación se reorienta la aguja debajo del pulso de la arteria y se avanza en la búsqueda de una nueva respuesta motora, que generalmente corresponde a los nervios cubital (aducción de la mano, flexión del 4 o -5 o dedo) o radial (extensión de la mano) Cuando una de ellas es hallada y persiste a una intensidad de estimulación de 0 5 ma o 442 Volumen 62/ Número 6

4 Bloqueo axilar del plexo braquial menos, se inyecta otra parte de la SAL 11 Luego se reorienta la aguja hacia arriba, se la introduce en el espesor del músculo coracobraquial, se estimula de igual forma hasta obtener la flexión del antebrazo sobre el brazo que corresponde a la estimulación del nervio musculocutáneo y se inyecta la SAL Es recomendable colocar el electrodo cutáneo a una distancia de 20 cm del lugar donde ingresa la aguja, opuesto a la dirección de la misma, sin que se interponga entre ellos la región precordial Técnica transarterial Con el paciente en la misma posición que en las técnicas anteriores, se introduce lentamente una aguja conectada a una jeringa con SAL por medio de un intermediario de 20 cm de longitud, en un ángulo de 30 o respecto de la piel, dirigida hacia el pulso de la arteria Al ingresar sangre en el intermediario, continuar avanzando lentamente hasta que la aspiración sea negativa En ese momento se puede depositar el 100% de la SAL 12, o bien inyectar primero el 50% 13, retirar lentamente aspirando hasta que la aspiración sea negativa nuevamente, y entonces inyectar el resto de la SAL El procedimiento se debe repetir si la sangre obtenida fuera venosa Técnica del clic aponeurótico Consiste en la introducción de la SAL luego de haber registrado un clic o chasquido posterior a la perforación de la gruesa fascia axilar La posición del paciente y la dirección de la aguja es similar a la de las técnicas descritas anteriormente La técnica es de inyección única y es poco utilizada en la actualidad En cualquiera de las técnicas descritas, una vez realizada la inyección intrafascial, y antes de retirar la aguja, es preciso inyectar 5 ml de SAL subcutáneos por delante del pulso de la arteria axilar para bloquear el nervio braquial cutáneo interno y su accesorio A continuación se realiza compresión digital durante 5 minutos en el sitio de punción con el brazo en aducción, para prevenir la aparición de hematomas (especialmente en la técnica transarterial) y asegurar la difusión proximal del AL Técnica de inyección continua La colocación de un catéter axilar para infusión continua de SAL en el espacio perivascular del plexo braquial tiene como objetivo principal prolongar la duración del bloqueo anestésico, controlar el dolor postoperatorio y facilitar la rehabilitación 14 Se utiliza un set de aguja aislada calibre 18 y catéter calibre 20 con conexión a un neurostimulador La técnica de introducción de la aguja es similar a las descritas anteriormente, pero sólo se requiere una respuesta motora (habitualmente la correspondiente al nervio responsable de la inervación de la zona quirúrgica 15 Al obtener esta respuesta, se administra un 25% de la dosis de la SAL a través de la aguja y a continuación se coloca el catéter, progresándolo entre 3 y 6 cm en sentido proximal Se completa la dosis de carga y se confirma radioscópicamente la posición de la punta del catéter con 3 ml de sustancia de contraste (Fig 7) - Período de latencia: min (de acuerdo con la SAL elegida) - Solución anestésica local - Procedimientos cortos: Lidocaína 1 5% c/epi 1/ Procedimientos prolongados: - Bupivacaína % c/epi 1/ Ropivacaína % - Analgesia postoperatoria: Bupivacaína 0 25% - ropivacaína 0 2% - Infusión continua - Bupivacaína 0 125% 4-8 ml/h - Ropivacaína 0 2% 4-8 ml/h - Volumen: se utilizan habitualmente 40 a 50 ml distribuidos de la siguiente forma: 7 ml para el nervio musculocutaneo y 5 ml para el braquial cutáneo interno y su accesorio Con respecto a las dos infiltraciones intrafasciales, la mayor parte se lleva a cabo en el cuadrante donde se encuentra habitualmente el nervio responsable del área de distribución de la zona quirúrgica Por ejemplo, si se trata de una fractura de codo, donde el nervio radial tiene preponderancia, 20 ml en la infiltración por debajo de la arteria y 13 ml por encima de la misma - Drogas coadyuvantes: - Epinefrina: 0 10 mg c/20 ml de SAL - Bicarbonato 1 meq c/10 ml de SAL (lidocaína) 0,10 meq c/10 ml de SAL (bupivacaína) - Clonidina 1mcg/kg Complicaciones Pueden producirse complicaciones vasculares y/o neurológicas Las vasculares incluyen: - Inyección intravascular accidental (colapso hemodinámico) - Oclusión arterial 8,16 (por compresión por hematoma o torniquete) - Hematoma (por lesión mecánica a nivel de la vena o la arteria axilares) Revista Argentina de Anestesiología

5 - Cuando en una técnica perivascular se advierte el ingreso de sangre arterial en el intermediario, es aconsejable convertirla en transarterial Bibliografía Entre las neurológicas figuran: - Parestesias postoperatorias (por traumatismo directo con aguja) 17 Habitualmente remiten ad integrum antes de las cuatro semanas 18 - Convulsiones (por inyección intravascular accidental) - Tóxicas (conservantes o concentraciones elevadas de AL) - Isquémicas (por compresión nerviosa por edema, hematoma o torniquete) Contraindicaciones - Infección local - Daño previo del nervio a bloquear - Linfangitis - Adenopatías axilares - Falta de cooperación por parte del paciente Conclusiones Fig 7 - El bloqueo axilar es una técnica anestésica regional eficaz y segura - Las técnicas de inyección múltiple son más eficaces que la de inyección única y no presentan mayor índice de complicaciones postoperatorias - El uso de neuroestimulador disminuye la incidencia de neuropatía postoperatoria - Las técnicas perivasculares o intrafasciales con altos volúmenes de SAL permiten llevar a cabo exitosamente cirugías en la mano, el antebrazo y el codo Halstead Peripheral Nerve Blocks Principles and practice Admir Hadzic Jerry D Vloka New York School of Regional Anesthesia Ediciòn 2004 Hirschel G: Anesthesia of de brachial plexus for operations on the upper extremity (German) Munchen Med Wochenschr 58: , 1911 Burnham PJ: Simple regional nerve block for surgrery for the hand and ferearm JAMA 169: , 1959 Winnie AP, Radonjic R, et al: Factors inffuencing the distribution of local anesthetic injected into the brachial plexus sheath Anesth analg 58: , 1979 Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy of the brachial plexus sheath Anesthesiology 59: , 1983 Partridge BL, Katz J, et al; Functional anatomy of the brachial plexus sheath: Implications for anesthesia Anesthesiology 66: , 1987 Sia S, Bartoli M, et al: Multiple injection axillary brachial plexus bloc A comparison of two methods of nerve stimulation versus paresthesia Anesth Analg 2000 Vol 91, nº 3 Fanelli G, Casati A, et al: Nerve stimulator and multiple limb blockade: failure, rate, patient acceptance and neurologic complications Anesth Analg 1999 Vol 88, nº 4 9 Eriksson E: Illustrated handbook in local anesthesia 2nd ed Copenhagen, Shultz 1979,pp Winnie AP: Plexus Anesthesia Vol Perivascular techniques of brachial plexus block Philadelphia, Toronto, WB SaundersCo, 1983, pp 47-65,114, Inberg P, Annila I, Annila P Double injection method using peripheral nerve stimulator is superior to single injection in axillary plexus block Reg Anesth Pain Med 1999; 24: Cookings E, Moore P, et al: Transarterial brachial plexus block using 50 ml of 1 5% mepivacaine Reg Anesth Pain Med 2001; vol 26, nº 1: Stan T: Transarterial brachial polexus block Reg An esth Pain Med 1995; 20(6): Vester-Andersen T, Husum B, et al : Perivascular axillary block V: Blockade following 60 ml of mepivacaine 1 5% injected as bolus or as ml with a 20 min interval Acta Anaesthesiol Scand 28: , Monkowski D, Gay Larese CS, et al: Bloqueo axilar continuo para cirugía de reimplante de 4 dedos de la mano Congreso Argentino de Anestesiología Tucumán 2-4 Sep Ben David B, Stahl S Axillary block complicated by hematoma and radial nerve injury Reg Anesth Pain Med 1999; 24: Selander D, Dhuner K et al Peripheral e injury due to injections needles used for regional anaesthesia An experimental study of the acute effects of the needle point trauma Acta Anaesth Scand 1977; 21: Urban MK, Urquhart B : Evaluation of brachial plexus anesthesia for upper extremity surgery Reg Anesth Pain Med 19(3): , 1994 Dirección postal: Dr Daniel Monkowski garba04@fibertel com ar 444 Volumen 62/ Número 6