TALLER DE TRABAJO. CONGRESO SEDAR 2005 TEMA: BLOQUEO INTERESCALENICO CONTINUO. BLOQUEO MEDIO HUMERAL. BLOQUEO FEMORAL. BLOQUEO NERVIO CIATICO

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1 TALLER DE TRABAJO. CONGRESO SEDAR 2005 TEMA: BLOQUEO INTERESCALENICO CONTINUO. BLOQUEO MEDIO HUMERAL. BLOQUEO FEMORAL. BLOQUEO NERVIO CIATICO Dr. Miguel Angel Mendiola Clinica Palmaplanas Palma de Mallorca GENERALIDADES EN LOS BLOQUEOS PERIFERICOS DE NERVIOS Antes de realizar un bloqueo deberíamos responder a las siguientes preguntas: 1. a qué territorio anatómico compromete la cirugía? 2. es preciso torniquete? 3. necesitamos analgesia continua? 4. alguna contraindicación para el bloque seleccionado? 5. tiene el abordaje seleccionado complicaciones importantes? 6. es técnicamente fácil de realizar? 7. existe alguna ventaja asociando distintas técnicas? 8. Es ambulatorio? BLOQUEO INTERESCALENICO. SIMPLE Y CONTINUO Se realiza en la parte alta del espacio interescalénico. Descrito inicialmente por Winnie, se utiliza habitualmente para analgesia perioperatoria y postoperatoria en cirugía sobre el hombro y zona periclavicular. Las raíces cervicales altas del plexo braquial son bien bloqueadas con este abordaje, aunque las raíces más inferiores (C8-T1) que corresponden a n. cubital y nervio braquial y antebraquial de brazo y antebrazo se bloquean en un número menor de casos. a. bloqueo simple. 1. Artroscopia de hombro 2. Acromioplastia 3. Fractura del tercio superior de húmero 4. Cirugía de los dos tercios laterales de clavícula b. bloqueo contínuo 1. Artrolisis 2. Cirugía reparadora del manguito de los rotadores

2 3. Artroplastia de hombro 4. Inestabilidad de hombro 5. Cirugía oncológica del hombro Analgesia postopeatoria continua La razón de ser de la inserción de catéteres interescalénicos es la analgesia postoperatoria (excepto clínica del dolor). Pauta orientativa: - Bolus inicial: ml de AL tipo L- bupivacaína 0,25 % o Ropivacaína 0,5% - Infusión contínua: 10 ml /h ropivacaína 0,2 % o L-bupivacaína 0,125 % - Perineural PCA: 5 ml/h + 3 ml/bolus (<60 Kg) o 4 ml/bolus (>60 Kg) con tiempo de cierre de 30 min. BLOQUEO MEDIO HUMERAL Bloqueo multitroncular de las ramas terminales del plexo braquial. El lugar de punción es en la unión del 1/3 superior y el 1/3 medio del húmero, teniendo como referencia la arteria humeral Nervios a bloquear: 1. mediano 2. cubital 3. músculo cutáneo 4. radial 5. medial cutáneo del brazo y del antebrazo. Sólo sensitivo. Indicaciones. Cirugía sobre el codo, antebrazo y mano, sobre todo en pacientes ambulatorios Contraindicaciones - Linfangitis o infección local - Incapacidad para mover el hombro, por ejemplo en fracturas de húmero, luxaciones, etc. En estos casos optaríamos por un bloqueo infraclavicular. Referencias. Arteria humeral por debajo del bíceps.

3 Material y técnica. Intentar una única punción. La inserción de catéter no esta indicada por estar los nervios separados. El bloqueo se realiza con aguja de 22 G de 50 mm protegida y con bisel corto 30 ª. Posición del paciente. Con el codo en abducción y el codo flesionado 90º sobre el brazo, con la cara dorsal de la mano apoyada en la cama en supinación. El anestesiólogo se coloca en el mismo lado del brazo a bloquear. Por detrás del paciente mirando a los pies del mismo. Se marca la arteria humeral en la unión de los tercios superior y medio y se avanza la aguja en dirección axilar, a 30 º. El orden de localización no importa, aunque el más rápido en bloquearse es el musculocutáneo > radial > cubital > mediano. Por lo tanto empezaremos por los que más tardan en bloquearse = mediano y cubital. En caso de fracturas de cúbito y radio es mejor empezar por el radial para disminuir el dolor y facilitar los otros bloqueos. BLOQUEO NERVIO FEMORAL Posición: supino Indicaciones: Anestesia y analgesia postoperatoria de cirugía de cara anterior de muslo, fémur y rodilla Aguja: 22 G 50 mm, protegida Volumen: ml Referencias anatómicas: Arteria femoral a nivel del ligamento inguinal. Neuroestimulador a 1 ma, lateral a la arteria femoral, dirección cefálica y angulo de 45 º. Estímulo con contracción de cuadriceps y movimiento ascendente de la rótula. Disminución de intensidad < de 0.5 % Notas 1. Difícil de bloquear el obturador 2. Con el ángulo a 45 º pasamos la fascia lata y bloqueamos el femorocutáneo 3. Modificar lateralmente hasta encontrar el estímulo correcto (pensar Vena-Arteria-Nervio)

4 4. Si contracción vasto interno (estímulo safeno) hay que redirigir la aguja más lateral. Tabla. Eficacia bloqueo femoral/fascia iliaca Cadera Fémur Rodilla Complicaciones Bloqueo femoral Punción vasos femoral sup. y circunfleja Bloqueo fascia iliaca Ninguno ABORDAJE NERVIO CIÁTICO. VÍA ANTERIOR Posición: supino con la pierna en posición neutra. Indicaciones: Anestesia vs analgesia para sobre la rodilla y por debajo de ella Material: - aguja 22 G, 150 mm protegida - Neuroestimulador 0,5 ma - Gasas, desinfectante, aguja de carga - Anestésico local: 25 ml L-bupivacaína 0,5 %, ropivacaína 0,5 %, Mepivacaína 1,5 % Abordaje y técnica 1.- Abordaje de Beck. - Línea que une la parte superior de la EIAS y el tubérculo del pubis - Línea paralela al trocánter mayor - Línea perpendicular a las dos en la unión entre el tercio medio y el tercio interno 2.- Abordaje de Delaunay y Chelly - Línea entre la parte inferior de la EIAS y la cara superior de la espina o tubéculo del pubis. - se traza la perpendicular en el punto medio y a una distancia de 8 cm está el punto de inserción de la aguja Fármacos y volumen: - L- bupivacaína 0,5 % ml. Bloqueos prolongados (hasta 30 horas) - Ropivacaína 0,5 %. Inicio más rápido. Bloqueos prolongados

5 - Mepivacaína 1,5 %. Inicio rápido. Duración menor Diferentes abordajes. Idoneidad según territorio anatómico Cadera Rodilla Pierna Tobillo Pie Catéter Parasacral Isquiatico? Anterior? Labat- Winnie Retrotrocantéreo Lateral medio femoral Posterior popliteo Lateral popliteo ? ± ABORDAJES LATERALES DEL NERVIO CIATICO a. lateral medio b. lateral bajo o poplíteo Lateral a nivel medio del fémur Indicaciones: - Sólo: cirugía por debajo de la rodilla, en regiones peronea y tibial. Interesante en paciente que no pueden movilizarse o que no se puede hacer más abajo - Combinado con: o Plexo lumbar con abordaje posterior o Femoral y obturador Referencias: - Epicóndilo femoral y el canal que forman el bíceps femoral y el vasto externo. A 7 cm del epicóndilo femoral, perpendicular a la piel. Cuando tocamos fémur, retirar y redirigir 30 º posterior. Se puede estimular el peroneo común o el tibial o ambos moviendo suavemente la

6 aguja. Buscamos un estímulo con intensidad < 0.5 ma e inyectamos previa aspiración. Notas interesantes 1- Más eficaz como bloqueo único mejor que continuo. Las dos ramas están separadas 2- La asociación de Mepivacaína 1.5 % + 1 meq de bicarbonato/30 ml con epinefrina, en volumen total de 40 ml se consigue un inicio más rápido de acción. 3- Para analgesia postoperatoria: a. 7 ml de L-bupivacaína 0,75 % + 3 ml de lidocaína 5 % /10 ml en volumen de 30 ml. Con esto conseguimos bloqueos prolongado de horas b. Ropivacaína 0,2 % en volumen de 30 ml Eficacia de los bloqueo según el abordaje. Abordaje Posterior cutáneo pierna Tibial Peroneo Obturador Medial sural Parasacral Posterior de Labat Anterior Retrotrocanterea Lateral medial Lateral poplitea ± Posterior poplitea ±

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