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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: ) ORIGINAL Bloqueo del plexo braquial a nivel humeral con levobupivacaína: estudio comparativo alta concentración/pequeño volumen frente a baja concentración/alto volumen D. Nuñez Aguado *,a, S. López Álvarez **,b, M. E. Salamanca Montaña **,a, M. Janeiro Amela *,a, R. Fernández Fernández **,a, J. M. Cobian Llamas*** a Hospital Xeral-Calde. Lugo. b Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. Resumen OBJETIVO: Valorar las diferencias en el bloqueo del plexo braquial entre dos grupos en los que se emplea la misma dosis de levobupivacaína: un grupo con bajo volumen/alta concentración y el otro con alto volumen/baja concentración. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo randomizado de 69 pacientes programados para cirugía de muñeca y/o mano, a los que se realizó un bloqueo del plexo braquial en el canal humeral con levobupivacaína. Se buscó la respuesta de los cuatro nervios terminales del plexo braquial mediante neuroestimulación. En el grupo volumen se utilizó levobupivacaína al 0,375%, 10 ml en cada nervio y en el grupo concentración se utilizó levobupivacaína al 0,75%, 5 ml en cada nervio. Se valoró la latencia sensitiva del bloqueo mediante la técnica del pinchazo, el bloqueo motor y el porcentaje de éxito de la técnica. También se recogió la duración del bloqueo sensitivo y motor. RESULTADOS: En el grupo volumen, el bloqueo sensitivo completo fue significativamente más efectivo que en el grupo concentración (85,3% vs 51,6%; p=0,003). El bloqueo motor completo se alcanzó en un porcentaje bajo de pacientes en ambos grupos. No hubo diferencias significativas en cuanto a la latencia y a la duración del bloqueo. CONCLUSIONES: Se obtuvo un bajo porcentaje de éxitos en el grupo bajo volumen/alta concentración. Es aconsejable utilizar volúmenes más elevados de anestésico local para mejorar la calidad del bloqueo. La latencia y la duración en ambos grupos fueron similares. Palabras clave: Levobupivacaína. Bloqueo plexo braquial. Canal humeral. Cirugía ambulatoria. *Médico Residente. **Médico adjunto. ***Coordinador de la Unidad de CMA. Correspondencia: D. Nuñez Aguado. Unidad de Cirugía sin Ingreso del Hospital Abente y Lago Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña dnuneza@papps.org Aceptado para su publicación en agosto de Brachial plexus block with levobupivacaine at the humeral canal: comparison of a small volume at high concentration with a large volume at low concentration Summary OBJECTIVE: To assess differences in the brachial plexus block in 2 groups who received the same dose of levobupivacaine: 1 group received a small volume of solution at high concentration and the other group received a large volume in solution at low concentration. MATERIAL AND METHODS: A prospective, randomized clinical trial enrolling 69 patients scheduled for wrist and/or hand surgery with a brachial plexus block with levobupivacaine in the humeral canal. Nerve stimulation was used to locate a response from the 4 terminal nerves in the brachial plexus. In the group receiving a larger volume, 10 ml of a solution of levobupivacaine at a concentration of 0.375% was used for each nerve. In the high concentration group receiving a smaller volume, levobupivacaine was used at a concentration of 0.75% in 5 ml for each nerve. Sensory latency was assessed by the pin prick technique. Motor block, the success rate (percentage), and duration of sensory and motor blockades were also evaluated. RESULTS: The full sensory block was significantly more efficacious in the large volume group than in the high concentration group (85.3% vs 51.6%, P=0.003). A full motor block was reached in a small percentage of patients in both groups. There were no significant differences in latency or duration of block. CONCLUSIONS: The success rate was lower in the group receiving the smaller volume at a higher concentration. It is advisable to administer local anesthetics in larger volumes at lower concentrations to improve block quality. Latency and duration were similar in both groups. Key words: Levobupivacaine. Brachial plexus block. Humeral canal. Surgery, outpatient

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 Introducción La técnica anestésica ideal en cirugía ambulatoria es aquella que permite unas condiciones quirúrgicas adecuadas, con mínimos efectos adversos y una rápida recuperación, que nos ayuden así a conseguir una buena eficacia en la gestión de los tiempos y un alta domiciliaria precoz 1. La mayoría de las intervenciones del miembro superior se realizan mediante bloqueo del plexo braquial en sus distintas vías de abordaje 2. Los accesos supraclaviculares se emplean para cirugía sobre el hombro, brazo o codo, mientras que los infraclaviculares están más indicados para procedimientos sobre antebrazo, muñeca y mano. La introducción de la neuroestimulación eléctrica en la década de los ochenta modificó de forma importante las técnicas regionales, permitiendo la localización más fiable y segura del plexo, así como la implantación del bloqueo individualizado de los cuatro nervios terminales, que parece mejorar la tasa de éxitos, especialmente en los abordajes infraclaviculares 3-6. En 1994 Dupré 7 utilizó la estimulación múltiple para la identificación y el bloqueo por separado de los diferentes nervios que componen el plexo braquial a nivel del canal humeral. En paralelo con los avances tecnológicos de los últimos años, se han introducido en el mercado nuevos anestésicos locales, ropivacaína y levobupivacaína, que presentan mejor perfil farmacológico, con menores efectos adversos, y que permiten un bloqueo sensitivo más selectivo y duradero 8. La levobupivacaína presenta un perfil clínico similar a la bupivacaína, si bien, parece ser menos cardiotóxica, con menor efecto depresor del sistema nervioso central y produce un bloqueo sensitivo significativamente mayor 8. El objetivo de este trabajo es comparar el grado de efectividad del bloqueo del plexo braquial a nivel humeral y su latencia, utilizando la misma dosis de levobupivacaína, pero administrada en dos volúmenes distintos de anestésico, localizando las cuatro respuestas motoras mediante neuroestimulación eléctrica. Material y métodos Estudio prospectivo, randomizado, de 69 pacientes ASA I-III, programados para cirugía de miembro superior por debajo del codo en un programa de cirugía ambulatoria y sin contraindicaciones para la realización de anestesia del plexo braquial a nivel humeral. El trabajo se realizó con la aprobación del Comité Asistencial de Ética del Hospital y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron infección en el punto de inyección, coagulopatía, pacientes que presentaban una alteración sensitiva o motora de la extremidad no relacionada con la afección que motivaba la intervención, deterioro cognitivo y rechazo de la técnica por parte del paciente. Se realizó monitorización con electrocardiografía en las derivaciones II y V5, presión arterial no invasiva y pulsioximetría. Tras venoclisis, todos los pacientes fueron premedicados con midazolam (0,03 mg Kg -1 ) y fueron prospectivamente randomizados en dos grupos de estudio: grupo volumen (V) y grupo concentración (C). En ambos grupos la dosis total de anestésico local utilizada fue la misma, 37,5 mg por cada nervio, 150 mg en total. En el grupo V se emplearon 40 ml de levobupivacaína al 0,375%, inyectando 10 ml en cada nervio y en el grupo C, 20 ml de levobupivacaína al 0,75%, 5 ml en cada nervio. La técnica de realización del bloqueo fue la misma en todos los casos. Con el paciente en decúbito supino se colocó el brazo a 90º de abducción, el antebrazo flexionado sobre el brazo a 90º y la cabeza girada hacia el lado contralateral. El punto de punción se localizó a nivel de la unión de los dos tercios distales con el tercio proximal del brazo, inmediatamente medial a la arteria humeral, y se realizó un habón cutáneo con 1 ml de mepivacaína al 1%. Se utilizó una aguja Vygon Locoplex 21G de 50 mm, conectada a un estimulador (Plexigon, Vygon, Italia). Para localizar el nervio mediano la aguja se dirigió tangencialmente a la arteria, lateral a ésta en dirección proximal. La respuesta motora esperada fue la pronación del antebrazo, la flexión palmar y la flexión de los tres primeros dedos de la mano. Para el nervio radial se retiró la aguja hasta el subcutáneo y se redirigió perpendicularmente a la piel, medial a la arteria. La respuesta esperada fue la extensión de antebrazo, mano y dedos. Para el nervio cubital se retiró la aguja hasta el subcutáneo y se dirigió tangencial y medial a la arteria. La respuesta evocada fue la adducción del pulgar, la flexión del 4º y 5º dedos y la flexión e inclinación cubital de la muñeca. Para el musculocutáneo se levantó el bíceps braquial y se insertó la aguja por debajo del músculo, lateral a la arteria y al nervio mediano. La respuesta motora esperada fue la flexión del antebrazo sobre el brazo. Al finalizar el bloqueo se infiltró el tejido subcutáneo en ambos grupos con 4 ml de mepivacaína al 1% para bloquear el braquial cutáneo interno y su accesorio. Los bloqueos fueron realizados en un 50% por un anestesiólogo experimentado y en el otro 50% por un residente de tercer año sin experiencia en el bloqueo del plexo braquial a nivel humeral. Se intentó seguir la siguiente secuencia de localización y bloqueo: mediano, radial, cubital y musculocutáneo. La estimulación nerviosa se inició a 1,2 ma y

3 D. NUÑEZ AGUADO ET AL Bloqueo del plexo braquial a nivel humeral con levobupivacaína: estudio comparativo alta concentración/pequeño volumen frente a baja concentración/alto volumen. se fue reduciendo mientras se mantenía la respuesta hasta las intensidades menores posibles pero siempre inferiores a 0,8 ma para el nervio mediano, 0,7 ma para el nervio cubital y el musculocutáneo y 0,6 ma para el nervio radial. Se dispuso un tiempo máximo de 20 minutos para la localización de los 4 nervios, sobrepasado el cual se excluyó al paciente del estudio. El tiempo de realización del bloqueo se definió como el tiempo entre la inserción inicial de la aguja de estimulación en la piel y su retirada. Se consideró bloqueo sensitivo efectivo cuando se consiguió analgesia, esto es, ausencia de sensación de pinchazo al tocar con una aguja en los territorios de los 4 nervios bloqueados. El bloqueo se valoró a los 5, 10 y 25 minutos en las áreas siguientes: musculocutáneo en el borde lateral del antebrazo, mediano en la punta del primer dedo y en la eminencia tenar, cubital en la punta del quinto dedo y radial en el dorso de la mano a nivel del segundo metacarpiano. La respuesta al pinchazo se valoró de la siguiente manera: 0 = nota el pinchazo, 1= nota el tacto, pero no hay dolor y 2= ausencia de tacto y dolor. Se definió el concepto de operabilidad como el porcentaje de casos en los que no se precisó analgesia ni sedación adicional durante el acto quirúrgico independientemente de la efectividad del bloqueo. La respuesta motora se valoró a los 25 minutos y se midió el porcentaje de pacientes que alcanzaron un bloqueo motor completo (ausencia de actividad muscular) en los 4 nervios terminales y en cada uno de ellos por separado. Se valoró de la siguiente manera: flexión del codo (nervio musculocutáneo), extensión del antebrazo y de la muñeca (nervio radial), oposición del pulgar y del dedo índice y flexión de la muñeca (nervio mediano) y oposición del pulgar y del quinto dedo (nervio cubital). La duración del bloqueo sensitivo y motor se valoró a las 24 horas por otro miembro del Servicio, de forma ciega. Asimismo se recogió la presencia de complicaciones (punción arterial, hematoma, parestesias u otras secuelas neurológicas) y la satisfacción global del paciente. Esta última se evaluó mediante la siguiente pregunta: Qué tipo de anestesia preferiría en caso de tener que repetir la intervención?: La misma anestesia / anestesia general. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables estudiadas. La comparación de medias entre grupos se realizó con el test t de Student o el test de Mann-Whitney, tras comprobación de la normalidad mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Para contrastar la asociación entre variables cualitativas se empleó el test χ 2. Todos los tests se realizaron con un planteamiento bilateral. Se consideraron significativos valores de p<0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 11.5 para Windows. Resultados Se realizaron 69 bloqueos a nivel del canal mediohumeral durante un período de tiempo aproximado de 3 meses. Fueron excluidos cuatro pacientes, dos por imposibilidad de realización del bloqueo en el tiempo estipulado, uno por intolerancia a la neuroestimulación y otro por escasa colaboración debido a deterioro cognitivo. En el análisis estadístico se incluyeron 65 pacientes, de los cuales 34 correspondían al grupo de mayor volumen y 31 al de mayor concentración. Las características demográficas y el estado físico ASA de los pacientes en ambos grupos se muestran en la Tabla 1. No se han observado diferencias significativas entre ambos grupos. Más de la mitad de las intervenciones se realizaron en la muñeca (57,8%, n=37). En los dos grupos de comparación, la cirugía realizada con mayor frecuencia fue la del síndrome del túnel carpiano (51,6% en el grupo V y 55,9% en el grupo C), no existiendo diferencias significativas en la duración de la intervención (25,1 vs 25,7 minutos; p=0,581) (Tabla 2). El tiempo medio de realización de la técnica anestésica en el caso del residente fue significativamente mayor frente al anestesiólogo experimentado (12,2±3,5 minutos vs 5,9±2,0 minutos; p<0,001) Se obtuvo un mayor porcentaje de bloqueo sensitivo efectivo en el grupo con mayor volumen de anestésico que en el grupo de mayor concentración (85,3% vs 51,6%; p=0,003). La operabilidad fue del 85,3% en el grupo volumen frente al 67,7% en el grupo concentración (p=0,093). Referente al tiempo de latencia sensitiva y al porcentaje de bloqueo motor completo no hubo diferen- TABLA I Características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio, según el tipo de anestesia empleado Grupo C Grupo V n =31 N =34 P Edad 51,5 (11,7) 57,8 (15,3) 0,072 Peso (Kg) 68,9 (10,4) 68 (10,7) 0,980 Sexo (H/M) 11/20 12/22 0,987 ASA I-II ASA III 5 6 Valores expresados como media y desviación estándar (DE) n: Número de pacientes p: Grado de significación estadística para p <0,

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 TABLA II Tipo y duración de la cirugía realizada según el tipo de anestesia empleado Grupo C Grupo V n =31 N =34 P Duración cirugía (minutos) 25,1 (9,1) 25,7 (5,7) 0,581 Zona de cirugía Mano Muñeca Dedo 1 1 Antebrazo 0 1 Muñeca / codo 1 1 Tipo de cirugía S. túnel carpiano Dupuytren 8 5 Exéresis ganglión 4 8 Dequervain 1 1 Dedo en resorte 1 0 Tenoplastia 1 0 Retirada material 0 1 Valores expresados como media y desviación estándar (DE) n: Número de pacientes. p: Grado de significación estadística para p <0,05. cias estadísticamente significativas entre ambos grupos aunque se observó una tendencia a un mayor porcentaje de bloqueo motor en el grupo volumen. Los resultados del bloqueo sensitivo y del bloqueo motor por territorios se muestran en la Tabla 3. Tampoco se han detectado diferencias significativas entre los dos grupos de estudio en la duración del bloqueo motor y del bloqueo sensitivo (Tabla 3). Se produjo punción arterial en 3 casos (4,6%), hematoma en la zona de punción a las 24 horas en 6 (9,8%) y disestesias a las 24 horas en el brazo bloqueado en otros 6 casos (9,8%). Respecto a la satisfacción, 62 pacientes (95,3%) contestaron que preferirían el mismo tipo de anestesia en caso de tener que volver a operarse, frente a 3 que preferirían anestesia general. Discusión El problema fundamental que encontraban los anestesiólogos pioneros en el bloqueo del plexo braquial era, con frecuencia, la obtención de una anestesia incompleta. Inicialmente, la controversia se planteaba entre la utilización de volúmenes elevados de anestésico local, para bañar con el mismo todas las ramas del plexo braquial, o el empleo de inyecciones múltiples, bloqueando individualmente las cuatro ramas terminales del plexo 9, para asegurar una extensión más homogénea. A pesar de estas modificaciones, la tasa de bloqueos TABLA III Tasa de éxito obtenida, tiempo de latencia y duración del bloqueo en cada grupo Grupo C Grupo V n =31 N =34 P Media (DE) Mediana Media (DE) Mediana Latencia sensitiva pinchazo minutos Global 11,7 (11,2) 10 9,4 (6,3) 10 0,725 Nervio musculocutáneo 3,9 (2,1) 3 6,3 (5,3) 3 0,126 Nervio cubital 7,3 (5,2) 6 6,5 (4,8) 3 0,508 Nervio radial 7,6 (9,8) 3 8 (6,2) 3 0,569 Nervio mediano 6,1 (9,1) 3 5,8 (4,7) 3 0,663 Duración bloqueo sensitivo horas 18,4 (4,3) 19 18,9 (3,7) 19 0,744 Duración bloqueo motor horas 15,2 (3,1) (3,9) 14 0,676 Bloqueo efectivo n % n % P Completo ,6% 29 85,3% 0,003 Nervio mediano 27 87,5% % 0,046 Nervio cubital 30 96,8% 33 97,1% 0,999 Nervio radial 22 71% 31 91,2% 0,036 Nervio musculocutáneo 24 77,4% 32 94,1% 0,074 Bloqueo motor Completo 7 24,1% 13 38,2% 0,231 Nervio mediano 12 41,1% 25 73,5% 0,010 Nervio cubital 16 55,2% 25 73,5% 0,128 Nervio radial 15 51,7% 17 50% 0,891 Nervio musculocutáneo 23 79,3% 26 76,5% 0,787 Valores expresados como media y desviación estándar (DE) n: Número de pacientes p: Grado de significación estadística

5 D. NUÑEZ AGUADO ET AL Bloqueo del plexo braquial a nivel humeral con levobupivacaína: estudio comparativo alta concentración/pequeño volumen frente a baja concentración/alto volumen. incompletos siguió siendo elevada, y ello llevó a la introducción en la práctica clínica de la neuroestimulación eléctrica en la década de los ochenta, con la intención de aumentar los éxitos y mejorar la calidad del bloqueo. Este objetivo se consiguió en los bloqueos realizados en el miembro inferior, fallando las expectativas en lo referente al miembro superior, probablemente debido a la realización de la técnica mediante inyección única 3-5. Es sabido que, de la dosis de anestésico local, depende la calidad, la latencia y la duración del bloqueo, de tal manera que si incrementamos ésta, bien sea por aumento del volumen o de la concentración, aumentaremos a su vez la calidad y duración del bloqueo y disminuiremos la latencia del mismo 10. En general, un volumen más grande de una solución anestésica más diluida produce un bloqueo de mejor calidad que un volumen pequeño de una solución más concentrada 11. A nivel epidural, la extensión del bloqueo depende más de la dosis total del anestésico local inyectado que del volumen 12, si bien el efecto relativo de estos parámetros y de la propia concentración continúan siendo un tema controvertido en lo que a anestesia y analgesia epidural se refiere 13. Existen diferentes abordajes infraclaviculares del plexo braquial, con tasas de éxito diferentes, si bien no existe uniformidad en los criterios empleados para la confirmación del bloqueo sensitivo. Bouaziz et al obtienen un mayor porcentaje de éxitos con el bloqueo en el canal humeral frente al abordaje axilar utilizando dos respuestas (88% vs 54%) 14. Sin embargo, Sia et al no encuentran diferencias utilizando cuatro respuestas 15. March et al comparan el bloqueo a nivel axilar con tres respuestas (mediano, radial y musculocutáneo) frente al humeral y obtienen mayor porcentaje de éxitos en el grupo axilar (94% vs 79%) con un menor tiempo de ejecución 16. En los abordajes dístales del plexo braquial, la neuroestimulación ha contribuido a mejorar la tasa de éxitos al permitir una localización fiable de los diferentes componentes del mismo 2,9. En el abordaje axilar, la respuesta múltiple es recomendable debido a que los nervios terminales discurren en un compartimento fibroso con tabicaciones, que dificultan la difusión del anestésico local, y provocan una elevada incidencia de bloqueos incompletos. En el canal humeral, las cuatro grandes ramas terminales del plexo están individualizadas, permitiendo un bloqueo selectivo mediante estimulación de cada una de ellas 17. Las evidencias científicas van a favor de la necesidad de localizar los cuatro nervios terminales para conseguir un bloqueo completo del antebrazo y de la mano. Existe también controversia sobre cuál es la dosis mínima necesaria, el volumen y la concentración de anestésico local que permiten lograr la instauración de un bloqueo efectivo. El objetivo de este estudio era comparar mediante el abordaje humeral del plexo braquial, una solución de levobupivacaína de alta concentración y bajo volumen, con otra de alto volumen y baja concentración, manteniendo constante la dosis total de anestésico local. Elegimos este abordaje por ser la única forma de verificar el efecto de la solución inyectada sobre cada nervio. La valoración del grado de bloqueo sensitivo obtenido constituye el punto determinante a la hora de establecer el éxito del procedimiento. Con las técnicas de estimulación múltiple, la tasa de éxitos debe ser superior al 85%, si bien los datos de nuestro estudio difieren de los recogidos previamente por otros autores, con un porcentaje de bloqueo sensitivo del 69,2%, que se sitúa lejos de las cifras publicadas en diferentes trabajos (95%, 89%, 82,1%) 6,15,18. Los criterios empleados para confirmar el bloqueo sensitivo no fueron iguales en todos los estudios y, además, en nuestro grupo, el 50% de los bloqueos fueron realizados por un anestesiólogo sin experiencia previa (tiempo de realización del bloqueo 12,2±3,5 minutos frente a 5,9±2 en caso de un anestesiólogo experimentado). La comparación de estudios y la interpretación de resultados se ven dificultadas debido a los distintos criterios de definición de bloqueo sensitivo efectivo. Si hubiésemos considerado el criterio de operabilidad, en el grupo concentración habrían mejorado significativamente los resultados del presente trabajo (67,7% frente a solo un 51,6% de bloqueo sensitivo de los cuatro territorios). El bloqueo sensitivo fue mayor en el grupo volumen que en el grupo concentración, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,003). En el grupo concentración se consiguió en un 51,6%, porcentaje muy bajo comparado con el estudio de Paqueron et al, que lograron un 88% de bloqueos sensitivos efectivos 19. Estos investigadores realizaron el mismo abordaje del plexo con iguales volúmenes (5 ml por nervio), pero localizando el nervio a una intensidad menor (0,4 ma), a diferencia de nuestro grupo, que empleó los valores propuestos por Carles 6 : < 0,8 ma para el nervio mediano, < 0,6 ma para el nervio radial y < 0,7 ma para el nervio cubital y musculocutáneo. En cuanto a los resultados distribuidos por nervios, la efectividad también fue mayor en el grupo volumen, alcanzando en el mediano y en el radial la significación estadística. La explicación de estas diferencias entre los dos grupos, a favor del grupo en el que se empleó un volumen mayor de anestésico local, estriban, a nuestro juicio, en que la intensidad de corriente empleada no proporcionó una distancia adecuada al nervio para su bloqueo efectivo con bajos volúmenes

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 de anestésico. Hoy en día está aceptado de manera generalizada que la obtención de respuesta con intensidades mayores de 0,2 ma y menores de 0,5 ma, sitúa la punta de la aguja en un lugar lo suficientemente seguro como para evitar lesiones por inyecciones intraneurales y obtener un elevado porcentaje de éxitos 20. Cuando la punta de la aguja no está a la distancia adecuada, aumenta la posibilidad de fracaso del bloqueo siempre que utilicemos volúmenes bajos, ya que con volúmenes elevados la difusión del anestésico local es mayor. Nuestros datos confirman esta hipótesis, pues en el grupo volumen el porcentaje de éxito del bloqueo sensitivo (85,3%) es similar al de otros estudios 6,15,19. La secuencia de abordaje propuesta inicialmente por Dupré 7, y confirmada después por otros autores, por ser la más acorde con las latencias de los nervios, era mediano, cubital, radial y musculocutáneo 18. En nuestro estudio, la secuencia utilizada fue la propuesta por Guntz et al 21, que invierte el orden de cubital y radial, con el objetivo de disminuir el riesgo de lesión nerviosa. No está claro qué orden es el más apropiado, si bien, parece que la localización del nervio radial cuando el nervio cubital ya está bloqueado, puede llevar teóricamente a una lesión de éste en casi el 50% de los casos, mientras que al revés, el riesgo de lesión del radial es cinco veces menor. Otro aspecto importante es que la técnica anestésica se realice de la forma más rápida posible, para evitar que las respuestas motoras de los nervios ya bloqueados se amortigüen con el paso del tiempo, con el riesgo de daño neurológico que conlleva la movilización de la aguja por una zona cada vez más bloqueada. Varios autores discrepan en sus conclusiones sobre la importancia que tiene el volumen para aumentar la eficacia de un bloqueo. Vester Anderson et al 22 demostraron en el bloqueo perivascular del plexo braquial, que el aumento de concentración, independientemente del volumen y de la dosis total de anestésico local, producía mayor bloqueo motor. Sin embargo, Cox et al 23 compararon dos concentraciones de levobupivacaína (0,25% y 0,5%) y una de bupivacaína (0,5%) en el mismo volumen de solución anestésica para el bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular, obteniendo una tasa elevada de bloqueo motor en todos los grupos, no encontrando diferencias significativas entre ellos. Estos datos difieren de los nuestros, en los cuales, la diferencia en el bloqueo motor entre los grupos volumen y concentración no alcanza significación estadística, salvo para el nervio mediano, yendo en este caso a favor del grupo volumen (41,1% vs 73,5%, p< 0,010). El bloqueo motor completo lo recogimos en un bajo porcentaje de casos en ambos grupos, resultando difícil explicar estos resultados. Pensamos que éstos son debidos nuestro uso para localizar los nervios de una intensidad de corriente demasiado elevada comparada con las utilizadas por otros autores 24,25. De todos modos, no hay que olvidar la importancia que podrían tener otros factores, como el volumen de la solución administrada, a la hora de mejorar los resultados. Una vez alcanzado el éxito del bloqueo, la latencia sensitiva fue similar en ambos grupos, tanto para el bloqueo global de la extremidad, como para cada nervio por separado. Esto confirma lo anteriormente expuesto sobre la latencia de un anestésico local influenciada por la dosis total, independientemente del volumen o la concentración de la solución 9,10. Habitualmente la paresia aparece antes y se recupera más tarde que el bloqueo sensitivo 17,25, sin embargo con la levobupivacaína la duración del bloqueo sensitivo fue mayor que el motor, dato concordante con otros estudios 8,23. Al presente estudio se le pueden realizar dos importantes críticas: 1) la intensidad de la corriente eléctrica utilizada por nosotros para localizar los diferentes nervios que componen el plexo braquial, no parece la adecuada a la vista de los resultados y de estudios recientes, que recomiendan siempre intensidades por debajo de 0,5 ma 9,20,25 ; 2) el seguimiento de las complicaciones se realizó sólo durante la primeras 24 horas, y a la vista de los resultados, lo aconsejable hubiera sido un seguimiento más prolongado. La aparición de parestesia accidental durante la realización de la técnica, o la punción vascular con formación de hematoma, se debe considerar un factor de riesgo que puede favorecer la presencia de una disfunción neurológica transitoria durante el postoperatorio. Asimismo, cuando la localización de una respuesta muscular es dificultosa y se necesitan varios intentos, es aconsejable un seguimiento estrecho por la posibilidad de disfunciones neurológicas. En resumen, se demostró una mayor calidad del bloqueo en el grupo volumen, debido probablemente a la utilización de intensidades de corriente para la localización nerviosa demasiado altas, sobre todo para el grupo concentración. Podemos concluir que es aconsejable utilizar mayores volúmenes de anestésico local dada la dificultad técnica de conseguir localizaciones nerviosas a corrientes muy bajas y el mayor riesgo de lesión neurológica. En cuanto a la latencia y a la duración del bloqueo no existieron diferencias al modificar el volumen y la concentración, siendo más importante la cantidad total de anestésico empleada. Además, la levobupivacaína es un fármaco apropiado para la realización del bloqueo del plexo braquial en el ámbito ambulatorio

7 D. NUÑEZ AGUADO ET AL Bloqueo del plexo braquial a nivel humeral con levobupivacaína: estudio comparativo alta concentración/pequeño volumen frente a baja concentración/alto volumen. BIBLIOGRAFÍA 1. White PF. Ambulatory Anesthesia and Surgery Past, present and future. In: WB Saunders, editor. Ambulatory Anesthesia and Surgery. London: p De Andres J, Sala-Blanch X. Peripheral nerve stimulation in the practice of brachial plexus anesthesia: a review. Reg Anesth Pain Med 2001;26(5): Pither C, Raj P, Douglas J. The use of peripheral nerve stimulators for regional anaesthesia. A review of experimental characteristics, technique and clinical applications. Reg Anesth 1985;10: Raj P, Rosemblatt R, Montgomery S. Use of the nerve stimulator for peripheral blocks. Reg Anesth 1980;5: Goldberg M, Gregg C, Larijani G, Norris MC, Marr AT, Seltzer JL. A comparison of three methods of axillary approach to brachial plexus blockade for upper extremity surgery. Anesthesiology 1981;66(6): Carles M, Pulcini A, Macchi P, Duflos P, Raucoules-Aime M, Grimaud D. An evaluation of the brachial plexus block at the humeral canal using a neurostimulator (1417 patients): The efficacy, safety, and predictive criteria of failure. Anesth Analg 2001;92(1): Dupré LJ. Brachial plexus block through humeral approach. Can J Anesth 1994;42(6): Foster RH, Markham A. Levobupivacaine. A review of its pharmacology and use as a local anaesthetic. Drugs 2000;59(3): Rodríguez J. Neuroestimulación en el bloqueo axilar Una técnica más de identificación del plexo braquial o una técnica para aumentar la extensión y profundidad del bloqueo?. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48(8): Mula P, Maestre ML, Aliaga JM, Villar JM. Qué hay que saber de la farmacología aplicada de los anestésicos locales. En: Anestesia regional hoy. Barcelona: P. Permanyer SL; 2001.p Wildsmith JA. Clinical use of local anesthetic drugs. En:Wildsmith JA, Armitage EN, McClure JH, editors. Principles and practice of regional anesthesia. Philadelphia, USA: Elsevier Science Limited; 2003.p Armitage EN. Lumbar and thoracic epidural block. En:Wildsmith JA, Armitage EN, McClure JH, editors. Principles and practice of regional anesthesia. Philadelphia, USA: Elsevier Science Limited; 2003.p Dernedde M, Stadler M, Bardiau F, Boogaerts J. Continuous epidural infusion of large concentration/small volume versus small concentration/large volume of levobupivacaine for postoperative analgesia. Anesth Analg 2003;96(3): Bouaziz H, Narchi P, Mercier FJ, Labaille T, Zerrouk N, Girod J et al. Comparison between conventional axillary block and a new approach at the midhumeral level. Anesth Analg 1997;84(5): Sia S, Lepri A, Campolo MC, Fiaschi R. Four-injection brachial plexus block using peripheral ner ve stimulator: a comparison between axillary and humeral approaches. Anesth Analg 2002;95(4): March X, Pardina B, Torres-Bahí S, Navarro M, García M, Villalonga A. A comparison of a triple-injection axillary brachial plexus block with the humeral approach. Reg Anesth Pain Med 2003;28(6): Bouaziz H, Narcji P, Mercier FJ, Khoury A, Poirier T, Benhamou D. The use of a selective axillary nerve block for outpatient hand surgery. Anesth Analg 1998;86(4): Gaertner E, Kern O, Mahoudeau G, Freys G, Golfetto T, Calon B. Block if the brachial plexus branches by the humeral route. A prospective study in 503 ambulatory patients. Proposal of a nerve-blocking sequence. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(6): Paqueron X, Boccara G, Bendahou M, Coriat P, Riou B. Brachial plexus nerve block exhibits prolonged duration in the elderly. Anesthesiology 2002;97(5): Neal JM. How close is close enough? Defined the "Paresthesia Chad". Reg Anesth Pain Med 2001;26(2): Guntz E, Herman P, Delbos A, Sosnowski M. The radial nerve should be blocked before the lunar nerve during a brachial plexus block at the humeral canal. Can J Anesth 2004;51(4): Vester-Andersen T, Husum B, Lindeburg L, Borrits, Gothgen I. Perivascular axillary block IV: Blockade following 40,50 or 60 ml of mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1984;28(6): Cox CR, Checketts MR, Mackenzie N, Scott NB, Bannister J. Comparison of S(-)- bupivacaine with racemic (RS)-bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 1998;80(5): Nielsen ZK, Rasmussen S. Single, double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for surgery of the distal upper extremity (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 25. Choyce A, Chan V, Middleton WJ, Knight PR, Peng P, McCartney C. What is the relationship between paresthesia and nerve stimulation for axillary brachial plexus block?. Reg Anesth Pain Med 2001;26(2):