Aportación de la ecografía al bloqueo axilar del plexo braquial con neuroestimulación múltiple

Transcripción

1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 69-74) ORIGINAL Aportación de la ecografía al bloqueo axilar del plexo braquial con neuroestimulación múltiple C. Morros*, M. D. Pérez-Cuenca*, X. Sala-Blanch**, F. Cedó* Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. *MC Mutual. Edificio Londres. Barcelona. **Hospital Clínic. Barcelona. Resumen OBJETIVO: Valorar si la visión ecográfica de las estructuras neurovasculares mejora la calidad del bloqueo anestésico y disminuye la incidencia de punciones vasculares al realizar un bloqueo axilar del plexo braquial con neuroestimulación múltiple. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio comparativo, prospectivo y randomizado que incluyó 129 pacientes divididos en dos grupos. G1, localización por neuroestimulación de los nervios del plexo braquial a nivel axilar con ayuda de ecografía. G2, neuroestimulación múltiple convencional. Se analizó el número de nervios localizados, el tiempo empleado en realizar el bloqueo, la calidad anestésica obtenida y el número de punciones vasculares accidentales realizadas. RESULTADOS: La localización de los cuatro nervios se consiguió en el 43% y en el 38% de pacientes para los grupos G1 y G2 respectivamente. El tiempo empleado para realizar el bloqueo fue superior en el G1 (350±40 frente a 291±58 segundos; p<0,05). La incidencia de punciones vasculares fue significativamente inferior en el G1 con respecto al G2 [8% frente a 28%; oportunidad relativa 4 IC95% (2-13), p<0,01]. La calidad del bloqueo sensitivo y motor fue significativamente superior para el G1 a los 10 y 20 minutos de la punción. El éxito del bloqueo fue similar en ambos grupos (98,5% y 94% para G1 y G2 respectivamente). CONCLUSIONES: La ecografía asociada a la neuroestimulación mejora la calidad del bloqueo anestésico obtenido en el bloqueo axilar del plexo braquial, disminuyendo la posibilidad de una punción vascular, con un ligero aumento del tiempo empleado en la realización de la técnica. Palabras clave: Ecografía. Plexo braquial. Axilar. Anestésico local. Bloqueo nervioso. Correspondencia: Dr. Carlos Morros Viñoles C/ Constitución, 40-46, ático 3ª Barcelona cmv@comb.es Nota del Director: Para información de los lectores, se hace notar que para la traducción de odds ratio al español, se ha introducido el término oportunidad relativa en el artículo del presente número de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación de Morros C, et al. Aportación de la ecografía al bloqueo axilar del plexo braquial con neuroestimulación múltiple. Como los lectores notarán, aunque en otros artículos aún no ha sido reemplazado, dicho término ha sido recomendado por expertos en el tema, y se intentará introducir en adelante en la Rev Esp Anestesiol Reanim. Para más información puede leerse: Navarro F. Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina. 2ª ed., McGraw-Hill-Interamericana. Madrid. Aceptado para su publicación en enero de Contribution of ultrasound guidance to the performance of the axillary brachial plexus block with multiple nerve stimulation Summary OBJECTIVE: To evaluate whether ultrasound imaging of vascular nerve structures improves anesthetic block quality and decreases the incidence of vascular puncture in the performance of an axillary brachial plexus block with multiple nerve stimulation. PATIENTS AND METHODS: Randomized trial enrolling 129 patients assigned to 2 groups. In group 1, axillary brachial plexus nerves were located by nerve stimulation with ultrasound guidance. In group 2, only conventional multiple nerve stimulation was used. We analyzed the number of nerves located, time required to perform the block, anesthetic quality, and the number of accidental vascular punctures. RESULTS: Four nerves were located in 43% of the patients in group 1 and 38% of those in group 2. More time was taken in performing the block in group 1 than in group 2 (mean [SD] of 350 [40] seconds vs 291 [58] seconds, respectively; P<.05). The incidence of vascular puncture was significantly lower in group 1 (8%) than in group 2 (28%) (odds ratio, 4 [95% confidence interval, 2-13]; P<.01). Ten and 20 minutes after puncture, the quality of sensory and motor blockade was significantly better in group 1. Block success was similar in the 2 groups (98.5% and 94% respectively). CONCLUSIONS: Combining ultrasound guidance with nerve stimulation improves the anesthetic quality of an axillary brachial plexus block, decreases the likelihood of vascular puncture, and slightly increases the amount of time required to perform the procedure. Key words: Ultrasonography. Axillary brachial plexus nerve block. Local anesthetic. Introducción La incorporación de la ecografía a las técnicas de anestesia regional ha supuesto un cambio importante en la forma de realizar dichas técnicas. Diferentes estudios 1-5 sugieren que la ecografía puede mejorar el 9 69

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 2, 2009 grado de eficacia y además disminuir la incidencia de complicaciones tanto vasculares como neurológicas. A nivel del bloqueo axilar del plexo braquial (BAPB), Ting 6 en 1989 observó por ecografía la distribución del anestésico local después de localizar el espacio axilar con una técnica perivascular. Aunque la evolución ha sido constante 7-9, sólo Chan et al 10 y Casati et al 11, analizan la supuesta mayor eficacia y menor tasa de incidencias y complicaciones de las técnicas ecográficas puras o asociadas a la neuroestimulación respecto a las técnicas con neuroestimulación. El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar qué ventajas aporta la visión ecográfica de las estructuras neurovasculares del plexo braquial al realizar BAPB con neuroestimulación múltiple, tanto en la calidad del bloqueo como en la incidencia de complicaciones. Pacientes y métodos Se diseñó un estudio comparativo, prospectivo y randomizado, que fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución. Se incluyeron 129 pacientes ASA I-II, mayores de 18 años, con un peso entre 50 y 120 Kg y una estatura superior a 150 cm, que iban a ser intervenidos de forma programada de cirugía ortopédica de la extremidad superior a nivel del codo, antebrazo, carpo o dedos. En la consulta preanestésica habían aceptado por escrito un bloqueo axilar del plexo braquial como técnica anestésica a realizar y su participación en un estudio clínico para evaluar las posibilidades del uso de forma rutinaria de la ecografía. Fueron excluidos aquellos pacientes que rechazaron su inclusión en el estudio, y los que presentaban alteraciones neurológicas, signos inflamatorios e infecciosos a nivel de la extremidad superior, coagulopatías o imposibilidad manifiesta de establecer una comunicación verbal correcta. También fueron excluidos aquellos pacientes que iban a precisar (por protocolo analgésico) un catéter a nivel axilar. En la sala de anestesia y previa venoclisis en la extremidad contralateral se administraron 500 ml de lactato de Ringer y midazolam 0,05 mg/kg. Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos según tabla de aleatorización predefinida. En el grupo 1 (G1) se realizó la localización de las estructuras vasculonerviosas por ecografía y la punción fue guiada por ecografía, empleando neuroestimulación para cada nervio encontrado. En el grupo 2 (G2) se empleó neuroestimulación múltiple convencional sin ecógrafo. Todos los bloqueos los realizaron dos anestesiólogos con amplia experiencia en ambas técnicas anestésicas. El anestésico local utilizado fue la mepivacaína al 1% 40 ml, distribuida en 10 ml para cada uno de los nervios mediano, musculocutáneo, cubital y radial, intentando localizarlos en este orden. En el caso del nervio cubital, si no se podía identificar al tercer intento se administraba su dosis juntamente con la del nervio radial. La extremidad a anestesiar se colocaba en abducción de 90º, en rotación externa y en flexión del codo de 60 a 90º. Para ambos grupos se utilizaron las normas habituales de asepsia, incluyendo para el G1 la cobertura de la sonda ecográfica con un apósito adhesivo transparente (Opsite, Smith&Nephew, Nueva Zelanda) y la utilización de una solución acuosa de yodo como interfase entre la sonda y el paciente. En el G1 se procedía a identificar en el hueco axilar las estructuras vasculonerviosas del plexo braquial utilizando un ecógrafo (Titán. SonoSite, EE.UU) con una sonda lineal de 38 mm y de 5 a 10 MHz de frecuencia (L38e, SonoSite, EE.UU). Una vez identificadas visualmente las estructuras del plexo braquial en sección transversal del paquete vasculonervioso (visión del nervio en eje corto), se procedía a la punción guiada por fuera de plano con una aguja de neuroestimulación (StimuplexD, 22G, 5 cm, bisel 30º, BBraun, Alemania). Se empleó un neuroestimulador (Stimuplex HNS 11, BBraun, Alemania) con 1Hz de frecuencia y 0,3 ms de duración del impulso eléctrico, aceptando una respuesta motora con 0,4 mamp. Seguidamente se administraban los 10 ml de AL permitiéndose variar la posición de la punta de la aguja en función de la disposición del AL alrededor del nervio o del movimiento de huida del mismo. El orden de búsqueda y punción fue nervio mediano, musculocutáneo, cubital y finalmente radial. En el G2 se identificaba el latido de la arteria axilar por palpación y se procedía a la introducción de la aguja de neuroestimulación, lateral a la arteria. Una vez identificado el paso de la aponeurosis se ponía en marcha el neuroestimulador buscando la respuesta de los nervios, con las mismas características descritas anteriormente, y en el mismo orden. Las respuestas motoras aceptadas en la neuroestimulación para los dos grupos fueron lo más distales posibles. Para el nervio mediano se consideró pronación, flexión de la mano, flexión del segundo y tercer dedo. Para el nervio musculocutáneo, flexión del antebrazo y supinación. Para el cubital, flexión y lateralización cubital de la mano, flexión del cuarto y quinto dedos. Y para el nervio radial, extensión del antebrazo, mano o dedos. En ambos se infiltraban 3 ml de mepivacaína 1% 70 10

3 C. MORROS ET AL Aportación de la ecografía al bloqueo axilar del plexo braquial con neuroestimulación múltiple subcutánea superficial a la arteria axilar para bloquear los nervios intercostobraquial y el accesorio del braquial cutáneo interno. Se midió el tiempo empleado para realizar la técnica (TTot, segundos), que para G1 se dividía en el tiempo empleado para localizar con el ecógrafo las estructuras vasculonerviosas del plexo (Tloc) más el tiempo empleado en realizar la punción guiada, identificar con neuroestimulación las estructuras nerviosas y administrar el anestésico local en los cuatro nervios (TPun). Para G2 el TTot se dividía en el tiempo para localizar el latido de la arteria a nivel axilar (Tloc) más el tiempo en realizar la punción e identificar con neuroestimulación las estructuras nerviosas y administrar el anestésico local en los cuatro nervios (TPun). Se registraron el número de nervios localizados y el número de punciones vasculares accidentales, analizando si éstas eran arteriales o venosas, aceptando que era arterial por el color de la sangre que fluía de forma activa por la aguja y apreciándose además el latido arterial. Se evaluó la progresión del bloqueo sensitivo y motor para cada nervio a los 10 y 20 minutos y el promedio de los valores obtenidos para los cuatro nervios conjuntamente. El bloqueo sensitivo se evaluó por medio de la sensibilidad a la punción con una aguja para el nervio mediano en la falange distal del segundo dedo, para el nervio musculocutáneo en el lado radial de la inserción del bíceps, para el nervio cubital en la falange distal del quinto dedo y para el nervio radial en el dorso de la mano entre el primer y segundo metacarpianos. Se asignaron los siguientes valores: 0 = ausencia total de sensibilidad, 1 = Nota el tacto pero no duele, 2 = Nota el tacto y duele pero menos que en contralateral y 3 = sensibilidad normal. El bloqueo motor se midió valorando para el nervio mediano la flexión del carpo, para el nervio musculocutáneo la flexión del antebrazo, para el nervio cubital la flexión del quinto dedo y para el nervio radial la extensión del carpo. Se asignaron los siguientes valores: 0 = paresia completa, 1 = hay ligero movimiento espontáneo pero que no puede superar una resistencia mínima, 2 = Movimiento espontáneo incluso con resistencia y 3 = Movilidad no modificada. Para la valoración global del resultado del bloqueo del plexo se promedió en cada paciente los resultados de cada uno de los nervios evaluados a los 10 y 20 minutos. Se evaluó el éxito final de la técnica según los requerimientos de fármacos hipnóticos durante el procedimiento quirúrgico, según la siguiente escala, 0 = bloqueo sin hipnosis asociada. 1 = sedación superficial; hacía falta añadir al bloqueo axilar más sedación o dosis bajas de fentanilo (0,05-0,10 mg). 2 = sedación profunda; si precisaba dosis bajas de propofol (1-3 mg/kg) o realizar un bloqueo complementario; y 3 = anestesia general; el paciente requería anestesia general. Para determinar la muestra necesaria de pacientes se tuvieron en cuenta las variaciones esperadas en tres de las principales variables estudiadas: para la eficacia de la técnica, una variación del 14% (pasar de una eficacia del 85% (G2) al 99% (G1)); para la incidencia de punciones vasculares una reducción del 15% (estimando suficiente pasar de un 20% observado en la neuroestimulación a un 5% para la punción guiada por ecografía); y finalmente para el tiempo total empleado para la técnica ecografía más neuroestimulación, aceptando un incremento superior a 60 segundos (10-20%) del tiempo habitualmente empleado para la neuroestimulación múltiple. Se aceptó un error α del 5% y un error β del 20%. Se consideró adecuada una muestra de 60 pacientes por grupo. Para el análisis estadístico se empleó SSPS 10.0 y MedCalc. Para el análisis estadístico de las variables cualitativas se aplicó la prueba de Chi-quadrado y el test de Fisher cuando fue necesario; se calcularon las Odds Ratio (OR) en el análisis de las punciones vasculares. Para las variables cuantitativas se utilizó el test de t de Student para el análisis de los tiempos de bloqueo y variables antropométricas continuas y el test de Wilcoxon y la U de Mann-Withney para el análisis de las variaciones intragrupo e intergrupo respectivamente en relación al resultado clínico del bloqueo sensitivo y motor. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Resultados Los dos grupos estudiados resultaron homogéneos en lo que respecta a las características de edad, sexo, peso, talla y ASA (Tabla 1). Sólo en el 43% de los pacientes del G1 y en el 38% del G2 se pudieron localizar los cuatro nervios. El nervio cubital fue el que menos se localizó; el musculocutáneo siempre fue localizado y el nervio TABLA 1 Características demográficas de los dos grupos G1 (n = 65) G2 (n = 64) Edad 40,4±9 41,3±9 Sexo (V / M) 44/21 40/24 Peso 76,7±16 73,9±13 Talla 166,6±16 165,6±17 ASA I/II 48/17 45/19 Datos expresados como media ± desviación estándar o número de pacientes. G1: grupo BPBA guiado con ecografía más neuroestimulación; G2: grupo con neuroestimulación

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 2, 2009 mediano y el radial no lo fueron en un paciente de cada grupo. En el G1 se precisó más tiempo para la ejecución del bloqueo que en el G2 (350±40 seg frente a 298±59 seg; p<0,05). Esta diferencia fue debida al periodo de exploración y localización del lugar de punción y no al tiempo de punción (Tabla 2). El riesgo de punción vascular accidental fue significativamente menor en el G1 con el empleo de la ecografía. Así, la punción vascular se observó en el 28% (n=16) en el G2 y en el 8% (n=5) en el G1 (OR, IC95%; 4, 2-13; p<0,01). El riesgo de punción arterial se vió reducido significativamente del 11% al 1,5% (grupo G2, n=7 frente al grupo G1, n=1) (OR, IC95%; 8, 1-9; p<0,05). El riesgo de punción venosa accidental no se redujo significativamente, G1, 6,5% (n=4) frente a G2, 17% (n=9) (OR, IC95%; 2,6, 0,8-9; p=0,15). Al analizar la calidad del bloqueo sensitivo y motor (Tablas 3 y 4) se apreció una tendencia a obtener mejores resultados para el G1 respecto al G2, aunque sólo se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos para la valoración sensitiva del nervio cubital a los 20 minutos y para la valoración motora del nervio radial a los 10 minutos y del nervio musculocutáneo a los 20 minutos. Valorados el grado de bloqueo sensitivo o motor de forma conjunta para los cuatro nervios a los 10 y 20 minutos (Tabla 5) se aprecian diferencias estadísticamente significativas con mayor grado de bloqueo para G1. En lo que respecta al resultado final de la técnica un paciente de G1 recibió sedación superficial, para el 98,5% la técnica anestésica empleada fue única. Para G2 dos pacientes recibieron una sedación superficial y otros dos una sedación profunda (94% técnica anestésica única), sin diferencias significativas (Tabla 5). Ningún paciente presentó complicaciones ni disfunciones de tipo vascular ni neurológicas. TABLA 2 Tiempo empleado en realizar la técnica y número y tipo de punciones vasculares (arteriales y venosas) G1 G2 P n = 65 n = 64 Tiempo Total 350±40 291±58 <0,05 Tiempo de localización 49±18 5±4 <0,01 Tiempo de punción 306±71 298±59 NS Punciones vasculares 8% 28% <0,01 Punciones arteriales 1,5% 11% <0,05 Punciones venosas 6,5% 17% NS Tiempos en segundos, expresados como media ± desviación estándar. Punciones vasculares expresados en porcentajes. G1: grupo BPBA guiado con ecografía más neuroestimulación; G2: grupo con neuroestimulación. Discusión TABLA 3 Evaluación del bloqueo sensitivo a los 10 y 20 minutos Grado de bloqueo A los 10 minutos A los 20 minutos sensitivo G1 (n=64) G2 (n=65) G1 (n=62) G2 (n=62) N. Mediano N. Musculocut N. Cubital * * N. Radial * p<0,05. Valores expresados en número de pacientes. Grado de bloqueo sensitivo: 0 = Ausencia total de sensibilidad, 1 = Nota tacto pero no duele, 2 = Nota tacto y duele, pero menos que contralateral. G1: grupo BPBA guiado con ecografía más neuroestimulación; G2: grupo con neuroestimulación. Nuestro estudio sugiere que la eficacia anestésica de la asociación de la ecografía a la técnica con neuroestimulación es similar a la neuroestimulación múltiple convencional. Sin embargo, la asociación de la ecografía permite mejorar la calidad del bloqueo sensitivo y motor y además, reduce el número de punciones vasculares accidentales. TABLA 4 Evaluación del bloqueo motor Grado de bloqueo A los 10 minutos A los 20 minutos motor G1 (n=64) G2 (n=65) G1 (n=62) G2 (n=62) N. Mediano N. Musculocut * * N. Cubital N. Radial 0 33* * * 11 1 * p<0,05. Valores expresados en número de pacientes. Grado de bloqueo motor: 0 = Paresia completa, 1 = Ligero movimiento que no supera una resistencia mínima. 2 = Movimiento espontáneo incluso con resistencia. G1: grupo BPBA guiado con ecografía más neuroestimulación; G2: grupo con neuroestimulación

5 C. MORROS ET AL Aportación de la ecografía al bloqueo axilar del plexo braquial con neuroestimulación múltiple TABLA 5 Resultados de técnica única y valoración sensitiva y motora promedio a los 10 y 20 minutos (test de la U de Mann-Whitney) G1 G2 (NE) P n = 65 n = 64 Técnica regional única 98,5 94 NS Valoración sensitiva A los 10 minutos 0,56±0,45 0,75±0,45 <0,05 A los 20 minutos 0,14±0,23 0,25±0,31 <0,01 Valoración motora A los 10 minutos 0,75±0,5 1±0,5 <0,01 A los 20 minutos 0,2±0,32 0,37±0,42 NS Datos expresados como porcentaje si se empleaba sólo técnica regional. Escala de valoración sensitiva: 0 = ausencia total de sensibilidad, 1 = nota el tacto pero no duele, 2 = nota el tacto y duele pero menos que en contralateral y 3 = sensibilidad normal. Escala de bloqueo motor: 0 = paresia completa, 1 = hay ligero movimiento espontáneo pero que no puede superar una resistencia mínima, 2 = movimiento espontáneo incluso con resistencia y 3 = movilidad no modificada. G1: grupo BPBA guiado con ecografía más neuroestimulación; G2: grupo con neuroestimulación. La técnica de neuroestimulación múltiple (con tres o cuatro respuestas a nivel axilar) ha demostrado una elevada eficacia, entre el 94 y 100% 12,13, por ello, la ecografía difícilmente aportará mejores resultados o, en todo caso obliga a realizar estudios con un gran número de pacientes para demostrar una mejora sobre el resultado. Sin embargo, debemos aspirar, como mínimo, a igualar los resultados con respecto a la neuroestimulación múltiple, lo cual corrobora nuestro estudio. Estudios similares aplicando técnicas ecográficas, con administración única o múltiple de anestésico local han demostrado una eficacia del bloqueo superior al 95% 7-9,11. Analizando la calidad del bloqueo anestésico conseguido, nuestros resultados muestran una mejor calidad del bloqueo para el grupo con ambas técnicas. Si observamos los resultados individualizados para cada nervio aparece una tendencia a mejorar el bloqueo tanto sensitivo como motor en este grupo, aunque sólo es significativa para algunos de los nervios. Si valoramos de forma global para todos los nervios tanto a los 10 como a los 20 minutos sí que apreciamos diferencias estadísticamente significativas a favor del bloqueo realizado con ecografía, lo que se halla en sintonía con Chan et al 10. Esta mejoría en la calidad del bloqueo, tal como apuntó Kapral et al 14, puede ser atribuida a una mejor distribución del anestésico local, que sólo podremos obtener con la visión en tiempo real de cómo evoluciona la realización del bloqueo. Pasamos de una técnica estática a otra dinámica. Pasamos de dejar la aguja quieta al obtener la respuesta motora a la NE a perseguir el nervio cuando, con la visión ecográfica, al administrar el AL observamos como éste se desplaza. Conseguimos en muchas ocasiones rodear el nervio con AL, mientras que con la NE probablemente sólo bañamos una zona del nervio muchas de las veces. La ecografía no consiguió en nuestro caso mejorar el porcentaje de localizaciones nerviosas con neuroestimulación que, al igual que en la técnica de neuroestimulación múltiple, se debe a la ausencia de respuesta del nervio cubital. Pensamos que ello se debe a su posición entre la vena y la arteria axilar que lo hacen poco visible a la ecografía y de difícil acceso sin atravesar espacios vasculares, sin poder descartar una mayor dificultad del propio nervio a ser estimulado. Además en nuestro estudio sólo se permitían tres recolocaciones de aguja para localizarlo, para evitar excesivas molestias a los pacientes. No podemos comparar nuestros resultados con otros estudios 10-13, puesto que en ellos siempre localizan el nervio cubital. Sin embargo la no identificación del nervio cubital no afectó a la calidad final del bloqueo, tanto de la zona del nervio cubital como de los restantes, tal como ya había demostrado Serradell et al En lo que respecta a las punciones vasculares nuestros resultados son evidentes, la asociación de la ecografía a la neuroestimulación hace disminuir su incidencia de forma espectacular, teniendo ello relevancia clínica. La incidencia habitual de punciones vasculares con neuroestimulación se sitúa en torno al 20% 12, En nuestro estudio fue del 8% con ecografía. Pocas comparaciones podemos hacer respecto a otros estudios ecográficos 7-11 puesto que no se referencia este hecho. La ecografía permite identificar los vasos arteriales y venosos 20,21. Sin embargo, la capacidad de evitar esta punción venosa no es tan clara como en los vasos arteriales; varias pueden ser las causas de este hecho: la gran capacidad de compresión de las mismas (podemos no identificarlas), las características de su pared (más elástica y menos resistente que en los vasos arteriales) y el número de vasos venosos, siempre superior al de los vasos arteriales y con mayor tortuosidad de las mismas. El abordaje por fuera de plano empleado es otro factor. Todos hacen que esta menor incidencia no obtenga valores de significación estadística en nuestro estudio. Teóricamente, al disminuir las punciones vasculares disminuye de forma evidente la posibilidad de la administración intravascular del anestésico local o de la formación de un hematoma a nivel axilar y la posible compresión nerviosa. En nuestro estudio el G1 consumía más tiempo que G2, para la realización de la técncia, aunque un análisis más detallado de los datos permite observar que ello era debido exclusivamente al mayor tiempo empleado para visualizar e identificar por ecografía las estructuras vasculonerviosas. En lo que respecta al tiempo de punción no había diferencias. La escasa 13 73

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 2, 2009 bibliografía al respecto 10,12,13 aporta resultados dispares, aunque los tiempos son más prolongados. Estamos hablando de incrementos de 2 a 5 minutos que resultan irrelevantes en el contexto de un proceso anestésico quirúrgico, en nuestro medio, y que, en la mayor parte de las ocasiones se realiza en el antequirófano. Por ello, la repercusión en los programas quirúrgicos diarios parece más bien de escaso interés. Más aún, la mayor eficacia y el menor tiempo de instauración del bloqueo puede beneficiar a la gestión del proceso anestésico-quirúrgico. Finalmente una menor incidencia de punciones vasculares permite evitar complicaciones y riesgos al paciente. Podemos concluir que la ecografía asociada a la neuroestimulación mejora la calidad del bloqueo anestésico obtenido en el BAPB, disminuye claramente las posibilidades de una punción vascular aunque todo ello vaya asociado a un ligero aumento del tiempo empleado en realizar el bloqueo. Agradecimientos A la Dra. Montserrat Pons Busom, farmacéutica del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona, por el análisis estadístico de los datos de este estudio y por su colaboración en la revisión del manuscrito final. BIBLIOGRAFÍA 1. Marhofer P, Schrögendorfer K, Koinig H, Kapral S, Weinstabl C, Mayer N. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onser time of three-in-one blocks. Anesth Analg. 1997;85(4): Jandrasits O, Likar R, Marhofer P, Weinstabl C, Kapral S. The use of ultrasonography for regional anesthetic techniques: Upper extremity blockades. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42(112): De Andrés J, Sala-Blanch X. Ultrasound in the practice of brachial plexus anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2002;27(1): Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth. 2005;94(1): Grau T. Ultrasonography in the current practice of regional anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(2): Ting PL, Sivagnanaratnam V. Ultrasonographic study of the spread of local anaesthetic during axillary brachial plexus block. Br J Anaesth. 1989;63(3): Liu FC, Liou JT, Tsai YF, Li AH, Day YY, Hui YL, et al. Efficacy of ultrasound-guided axillary brachial plexus block: a comparative study with nerve stimulator-guided method. Chang Gung Med J. 2005; 28(6): Schwemmer U, Schleppers A, Markus C, Kredel M, Kirschner S, Roewer N. Operative management in axillary blachial plexus blocks: Comparison of ultrasound and nerve stimulation. Anaesthesist 2006; 55(4): Sites BD, Beach ML, Spence BC, Wiley CW, Shiffrin J, Hartman GS, et al. Ultrasound guidance improves the success rate of perivascular axillary plexus block. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(6): Chan VW, Perlas A, McCartney CJ, Brull R, Xu D, Abbas S. Ultrasound guidance improves success rate of axillary brachial plexus block. Can J Anaesth. 2007;54(3): Casati A, Danelli G, Baciarello M, Corradi M, Leone S, Di Cianni S, et al. A prospective, randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block. Anesthesiology. 2007;106(5): Serradell Catalán A, Moncho Rodríguez JM, Santos Carnés JA, Herrero Carbó R, Villanueva Ferrer JA, Masdeu Castellví J. Anestesia de plexo braquial por vía axilar. Cuántas respuestas buscamos con neuroestimulación? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(8): Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: Failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Study Group on Regional Anesthesia. Anesth Analg. 1999;88(4): Rodríguez J, Taboada M, Del Río S, Bárcena M, Álvarez J. A comparison of tour stimulation patterns in axillary block. Reg Anesth Pain Med. 2005;30(4): Kapral S, Krafft P, Eibenberger K, Fitzgerald R, Gosch M, Weinstabl C. Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus. Anesth Analg. 1994;78(3): Hill DA, Campbell WI. Two approaches to the axillary brachial plexus. Loss of resistence to saline or paraesthesia?. Anaesthesia. 1992;47(3): De Andrés JA, Bolinches R, Vila M, Serrano MT. Bloqueo continuo del plexo braquial con neuroestimulación. Control intra y postoperatorio en la cirugía ortopédica del miembro superior. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1989;36(4): Sia S, Lepri A, Ponzecchi P. Axillary brachial plexus block using peripheral nerve stimulator: a comparison between double-and-triple injections techniques. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(6): Serradell A, Herrero R, Villanueva JA, Santos JA, Moncho JM, Masdeu J. Comparison of three volumes of mepivacaine in axillary plexus block using multiple nerve stimulation. Br J Anaesth. 2003;91(4): Retzl G, Kapral S, Greher M, Mauritz W. Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus. Anesth Analg. 2001;92(5): Perlas A, Chan VW, Simons M. Brachial plexus examination and localization using ultrasound and electrical stimulation a volunteer study. Anesthesiology. 2003;99(2):