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1 BLOQUEO GUIADO POR ULTRASONIDO DEL CANAL DE LOS ADUCTORES (BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO) TUTORIAL DE LA SEMANA # 301 ENERO 13, 2014 Dr Daniel Quemby, Specialist Trainee Anaesthesia Dr Andrew McEwen, Consultant Anaesthetist Torbay Hospital, Torquay Correspondencia a: daniel.quemby@nhs.net PREGUNTAS 1. Acerca de la anatomía del canal de los aductores (canal subsartorio) Es Verdadero o Falso a. En corte transversal es un triángulo rodeado por cuatro músculos b. El canal contiene la arteria femoral, vena femoral, ramas posteriores del nervio obturador y ramas del nervio femoral c. Se extiende desde el muslo superior y anterior donde el músculo sartorio cruza el aductor largo hacia el muslo lateral e inferior d. 12 a 14 cm distales a la rodilla está el hiato de los aductores que es un orificio distal en el músculo aductor mayor e. Es un túnel entre músculos en el tercio medio del muslo 2. El nervio safeno a. Es una rama del nervio femoral b. Es motor y sensitivo c. Inerva el lado lateral de la pierna y el pie con gran variabilidad entre pacientes d. Sigue la venas safena subcutáneamente desde el lado medial de la rodilla hasta la pierna inferior e. Proporciona la inervación sensorial de la articulación de la rodilla 3. El bloqueo del canal de los aductores: a. Implica la inyección profunda de anestésico local en el canal de los aductores en el sartorio b. Es útil para cirugía de miembro inferior, pie y tobillo (usualmente en combinación con un bloqueo poplíteo) c. No es útil para la analgesia postoperatoria de la artroscopia rodilla o reconstrucción del ligamento cruzado anterior d. Se utilizan usualmente bajos volúmenes de anestésico local que se dispersan distalmente en el canal de los aductores e. Se realiza con la pierna del paciente en extensión y rotación interna INTRODUCCIÓN El nervio safeno es un nervio sensorial que inerva la cara medial de la pierna y el pie aunque hay una gran variabilidad entre pacientes. El bloqueo del canal de los aductores requiere la inyección profunda de anestésico local en el canal de los aductores por debajo del sartorio que es un método técnicamente sencillo y confiable para bloquear el nervio safeno. Esto puede ser muy útil para la analgesia postoperatoria de cirugía de rodilla, pie y tobillo (usualmente en combinación con un bloqueo poplíteo). También bloqueará el nervio infrapatelar lo que puede ser útil para la analgesia postoperatoria de la artroscopia de rodilla o reparo del ligamento cruzado anterior. Por último los grandes volúmenes de anestésico local pueden esparcirse proximalmente en el canal de los aductores produciendo un bloqueo sensorial de toda la parte anterior de la rodilla sin bloqueo motor aparente. Esto puede ser útil en cirugía mayor de rodilla (como reemplazo total de rodilla) y la evidencia reciente para esto aunque aún limitada es prometedora. ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 1 /10

2 ANATOMÍA Canal de los aductores La posición del nervio safeno en el canal de los aductores ha sido bien descrita originalmente por Mansour y luego revisada por Hornet et al. Gray et al publicaron una descripción del bloqueo del safeno por debajo del sartorio con ultrasonido. El canal de los aductores, llamado también canal de Hunter o canal subsartorial es un túnel aponeurótico inter muscular en el tercio medio del muslo (figura 1). Figura 1: Trayecto del nervio femoral y sus ramas En corte transversal el canal es triangular y está rodeado por tres músculos: el cuádriceps anterolateralmente, el sartorio medialmente y el aductor mayor posteriormente. Este túnel muscular se extiende desde la parte superior y anterior del muslo hasta el sitio donde el sartorio cruza el aductor largo hacia la parte inferior y medial del muslo. Aproximadamente de 12 a 14 cm proximal a la rodilla se encuentra el hiato de los aductores, una apertura del músculo aductor mayor. Dentro de este canal está la arteria femoral, la vena femoral, la rama posterior del nervio obturador, y ramas del nervio femoral; específicamente el nervio safeno y el nervio del vasto medial (figura 2). ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 2 /10

3 LATERAL MEDIAL Figura 2: corte transversal a través de la mitad del muslo mostrando el canal de los aductores En el hiato de los aductores, los vasos femorales pasan profundamente antes de salir del canal. La arteria femoral cambia su curso hacia un plano más profundo para convertirse en la arteria poplítea y el nervio safeno viaja con la arteria genicular descendente para salir del canal de los aductores y separarse de la arteria hasta volverse subcutáneo. Este súbito cambio de la profundidad es un indicador muy útil del límite distal del canal y por lo tanto para realizar el bloqueo del canal de los aductores. Cuando el nervio safeno se vuelve subcutáneo sigue el curso de la vena safena en la cara medial de la rodilla hacia la pierna. La división posterior del nervio femoral da ramas hacia el músculo cuádriceps (vasto lateral y vasto medial). Junto con el nervio safeno cada una de estas ramas proporciona nervios articulares que dan la inervación sensorial de la articulación de la rodilla. Por esta razón el bloqueo del nervio safeno no proporciona tan buena analgesia después de cirugía articular de rodilla como lo hace el bloqueo femoral realizado a nivel inguinal. La relevancia clínica de estos nervios sensoriales que nacen del femoral respecto al control del dolor posterior a la cirugía rodilla (comparado al nervio safeno) en la actualidad se desconoce. INDICACIONES No se pretende que sea una lista exhaustiva de la siguientes cirugías pueden beneficiarse del bloqueo del canal de los aductores: Bloqueos con bajo volumen (5 a 10 ml) Artroscopia rodilla Reconstrucción del ligamento cruzado anterior Cirugía de la pierna inferior, pie y tobillo que involucre areas de la piel inervadas por el nervio safeno Bloqueos con alto volumen (20 a 30 ml) Reemplazo total o parcial de la rodilla CONTRAINDICACIONES Absolutas Rechazo por el paciente Inflamación o infección en el sitio de infección Alergia los anestésicos locales Relativas Anti coagulación o alteraciones de la coagulación Neuropatías periféricas preexistentes ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 3 /10

4 COMPLICACIONES Éstas son las mismas que cualquier otra técnica de anestesia regional: Falla del bloqueo Sangrado o trauma Infección Toxicidad por anestésico local Lesión neurológica PREPARATIVOS GENERALES Antes de empezar hay que asegurarse que existan las indicaciones apropiadas para el bloqueo y que no haya contraindicaciones. Obtenga el consentimiento del paciente e informe de la duración probable del bloqueo. Asegúrese que el lado y el sitio estén claramente demarcadas, que el paciente esté monitoreado, la disponibilidad de un acceso intravenoso adecuado y que haya disponibilidad de asistencia equipos y medicamentos de reanimación apropiadas. Para detalles más completos de la preparación para los bloqueos del nervio periférico revise el tutorial de la semana número 134 "bloqueo de nervio periférico: cómo empezar. EQUIPO ESPECÍFICO NECESARIO Aguja de bisel corto calibre 22 de 100 mm de longitud para bloqueo regional Solución antiestética para la piel Guantes estériles Lidocaína al 1% de1 a 2 ml para la infiltración de la piel en pacientes despiertos Para bloqueo de bajo volumen: 5-10 ml de anestésico local de larga acción, por ejemplo % de bupivacaína, levobupivacaína o % ropivacaina Para bloqueo de alto volumen: 20 a 30 ml de anestésico de larga acción Equipo de ultrasonido portátil PROCEDIMIENTO Confirmar el sitio operatorio y la lateralidad con el paciente; verifique que la extremidad esté marcada y corresponda con la información escrita en el consentimiento Apliqué la monitoria recomendada por las normas mínimas locales Acceso intravenoso adecuado Si se requiere, proceda a la sedación o inducción de anestesia general o espinal según el plan anestésico Coloque el paciente en decúbito supino con la rodilla ligeramente flexionada y la pierna en rotación externa (posición de ancas de rana) ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 4 /10

5 Figura 3: posicionamiento del paciente Limpie el área con spray con clorhexidina al 0.5% Parese del lado del paciente deba ser bloqueado con la máquina de ultrasonido en el lado opuesto y con la pantalla frente a Ud. Coloque un sensor de alta frecuencia en la cara anterior del muslo del paciente a la altura del punto medio entre la ingle y el cóndilo medio Identifique el fémur (usualmente una profundidad de tres a 5 cm aunque variable) y mueva el sensor medialmente hasta que el músculo sartorio que tiene una forma de trapezoide o barco se visualiza (figura 4) Figura 4: observe el fémur en la parte inferior derecha con el vasto medial localizado superiormente. El canal de los aductores está medialmente justo debajo del sartorio La arteria femoral se encuentran bajo este músculo dentro del canal de los aductores. Tenga presente que el nervio safeno casi siempre es demasiado pequeño para ser identificado por lo que el objetivo de la técnica es depositar el anestésico local debajo del sartorio y alrededor de la arteria femoral (dentro del canal del aductor). (Figura 5) Optimice la imagen ajustando la profundidad ganancia y frecuencia a necesidad ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 5 /10

6 aductor debajo del sartorio Figura 5: El La posición adecuada de la sonda de ultrasonido es justo antes de donde la arteria femoral se hunde posteriormente por lo que la sonda debe estar perpendicular a la arteria. En este punto la arteria femoral se convierte en arteria poplítea. El músculo vasto medial se encuentra anterolateralmente y el músculo aductor mayor posteromedial y el músculo sartorio medial. Utilice la aproximación en plano de lateral a medial para asegurar la visualización de la punta de la aguja en todo momento. Figura 6: se observa la aguja atravesando al sartorio con la punta dentro del canal de los aductores (aproximación con la aguja en plano) Introduzca la aguja hasta el canal de los aductores. Esto puede ser logrado atravesando al sartorio o al vasto medial. Aspire e inyecte una dosis de prueba de 1 ml de anestésico local. Observe la dispersión del anestésico local para asegurarse que la punta de la aguja esté dentro del canal de los aductores. Si no puede ver claramente la dispersión del anestésico local considere la posibilidad de inyección intravascular de la aguja por lo que debe reposicionarla. Continúe con el resto de la inyección aspirando cada 5 ml ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 6 /10

7 Figura 7: se observa el anestésico local difundiéndose debajo del sartorio y dentro del canal de los aductores CUIDADO POSTOPERATORIO Continúe monitorizando el paciente tratando de identificar signos de toxicidad con anestésico local Documente el bloqueo claramente indicando si se realizó despierto o bajo anestesia general o espinal, el lado, el sitio de inyección, la aguja utilizada, el volumen y nombre de anestésico local y cualquier otro problema asociado (por ejemplo punción vascular) Todos los pacientes deben ser llamados en el postoperatorio para asegurarse que el bloqueo haya desaparecido totalmente CONSEJOS PRÁCTICOS Durante la inyección pueden hacerse ajustes de la aguja para asegurarse la fusión del anestésico local alrededor todos los lados de la arteria femoral. (El nervio femoral sale lateral a los vasos femorales pero pasa a ser medial durante su paso a través del canal de los aductores). Una aproximación fuera de plano es aceptable mientras usted se asegure que la punta de la aguja sea visualizada en todo momento. Si tiene dificultad identificando la arteria femoral primero verifique que la profundidad de la exploración es correcta. Después mueva la sonda circunferencialmente alrededor del muslo hasta identificar el vaso. El uso del Doppler a color puede permitir identificar la arteria. Si a pesar de esto hay dificultades, siga el trayecto de la arteria femoral desde la zona inguinal hasta donde sartorio se vuelve superficial formando el canal de los aductores. ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 7 /10

8 SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Problema Punción vascular (sangre aspirada) Síntomas de toxicidad de anestésico local (entumecimiento perioral, tinnitus, confusión, convulsiones) Resistencia / dolor a la inyección Bloqueo fallido Imposibilidad de visualizar el canal de los aductores Solución No inyectar. Ajustar la aguja hasta que la sangre deje de aspirarse. Inyecte cuidadosamente una dosis de prueba de uno a 2 ml y asegúrese de identificar la dispersión del anestésico local Detener la inyección. Llamar ayuda y seguir las guías locales de manejo de toxicidad de con anestésico local La aguja puede estar intraneural. Retirela hasta que la resistencia se reduzca El bloqueo puede repetirse mientras no haya dosis tóxicas de los anestésicos locales. Considerar alternativas para anestesia o analgesia Seguir el trayecto de la arteria femoral desde el pliegue inguinal. Observe el desplazamiento del sartorio de un lado de la arteria hasta cubrirla COMPLICACIONES Común a todos los bloqueos Falla del bloqueo Infección intravascular Toxicidad con anestésico locales Toxicidad del sistema de su central que causa tinnitus, entumecimiento perioral, sabor metálico, confusión y convulsiones Efectos cardiovasculares como taquicardia, hipertensión, arritmias y paro cardíaco Para los detalles de cómo manejar la toxicidad con anestésico locales vea arriba Lesión neurológica temporal o permanente Infección Alergia los anestésicos locales Inducción de metahemoglobinemia cuando se usa Prilocaina ESPECÍFICO PARA EL BLOQUEO DEL CANAL DE LOS ADUCTORES Punción vascular Hematoma RESUMEN Puntos claves de seguridad Siempre realice el bloqueo en un ambiente apropiado utilizando el equipo adecuado con un asistente capacitado y elementos de reanimación a la mano. Siempre preparen a su paciente de manera correcta obteniendo un consentimiento informado, usando monitor y apropiada y disponiendo de un acceso intravenoso. Siempre asegúrese usar dosis seguras de anestésicos locales Nunca traté de inyectar la dosis de anestésico local sí aspiró sangre, si el paciente refiere dolor o si hay resistencia la inyección. Si hay aparición de síntomas de toxicidad con anestésico local, cese la inyección, pide ayuda y siga las guías locales de manejo de toxicidad severa de anestésico local. ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 8 /10

9 Como con cualquier bloqueo del nervio periférico prepárese para una falla del bloqueo y tenga un plan de contingencia. El bloqueo del canal de los aductores guiado por ultrasonido proporciona un método confiable para bloquear el nervio safeno. Es por lo tanto una técnica útil para la analgesia postoperatoria de cirugía de pie y tobillo. El bloqueo también incluye el nervio infrapatelar. Por lo tanto es una técnica útil para analgesia postoperatoria posterior a artroscopia rodilla. Los altos volúmenes de anestésico local que se dispersan próximamente en el canal de los aductores puede producir un bloqueo sensorial de la cara anterior de la rodilla sin bloqueo motor. La evidencia de su uso en reemplazo total de rodilla en limitada pero prometedora. RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS Responda verdadero falso: respecto a la anatomía del canal de los aductores a) Falso. Está rodeada por tres músculos el sartorio, vasto medial y aductor largo b) Verdadero c) Falso. Se extiende hasta la parte medial del muslo d) Falso. El hiato de los aductores es proximal a la rodilla e) Verdadero Responda verdadero o falso: el nervio safeno: a) Verdadero b) Falso. Es un nervio estrictamente sensorial c) Falso. Y Minerva la cara medial de la pierna d) Verdadero e) Verdadero Responda verdadero o falso: el bloqueo subsartorial: a) Verdadero b) Verdadero c) Falso. Puede ser útil para reconstrucción del ligamento cruzado anterior d) Falso. Los volúmenes grandes de anestésico local pueden esparcirse próximamente en el canal de los aductores e) Falso. La pierna debe ser colocada con una ligera flexión de la rodilla y rotación externa (posición de ancas de rana) WEBLINKS ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 9 /10

10 REFERENCIAS Y LECTURAS ADICIONALES 1. Manickam B et al.feasibility and efficacy of ultrasound-guided block of the saphenous nerve in the adductor canal. RegAnesth Pain Med. 2009;34: M. Lundblad M et al.ultrasound-guided infrapatellar nerve block in human volunteers: description of a novel technique. BJA. 2006;97(5): Akkaya T et al. Saphenous nerve block is an effective regional technique for post- menisectomy pain. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2008;16(9): Jenstrup MT et al. Effects of adductor-canal-blockade on pain and ambulation after total knee arthroplasty: a randomized study. ActaAnaesthesiol Scand. 2012;56(3): Kwofie MK et al. The effects of Ultrasound-Guided Adductor Canal Block Versus Femoral Nerve Block on Quadriceps Strength and Fall Risk. A blinded, Randomized Trial of Volunteers. RegAnesth Pain Med 2013; 38 (2): Andersen HL et al. Continuous Saphenous Nerve Block as Supplement to Single-Dose Local Infiltration Analgesia for postoperative Pain Management After Total Knee Arthroplasty. RegAnesth Pain Med 2013; 38 (2): MansourNY..Sub-sartorial saphenous nerve block with the aid of nerve stimulator. Regional Anesthesia. 18(4):266-8, 1993 Jul-Aug. 8. Horn,Pitsch T, Salinas F et al. Anatomic basis to the ultrasound-guided approach for saphenous nerve blockade. RegAnesth Pain Med 2009; 34: Gray AT, Collins AB. Ultrasound-guided saphenous nerve block. RegAnesth Pain Med 2003; 28: 148. Fuentes de las imagenes: Fig 1: Gray s Anatomy of the Human Body. Fig 2: Gray s Anatomy of the Human Body. Figs 3-7: A McEwen s personal archive ATOTW 301 Bloqueo canal de los aductores por ultrasonido 10 /10