CATETERIZACIÓN DE LA VENA AXILAR POR VIA INFRACLAVICULAR*

Transcripción

1 CATETERIZACIÓN DE LA VENA AXILAR POR VIA INFRACLAVICULAR* UNA ALTERNATIVA PARA CATÉTERES VENOSOS CENTRALES Dr. Fritz E. Gempeler R. ** INTRODUCCIÓN Hasta el momento se han descrito numerosas vías de acceso para la colocación de catéteres venosos centrales, con el inconveniente de las complicaciones descritas en la literatura mundial, así como la incomodidad para el paciente, especialmente al fijar los catéteres en el cuello. En nuestro medio se utiliza principalmente la vía percutánea para la colocación de catéteres venosos centrales, dentro de las cuales las técnicas más usadas son la subclavia y la yugular interna. En los casos en los cuales las técnicas anteriores son fallidas o el paciente está en alto riesgo de presentar neumotorax como complicación del catéter venoso, se utiliza la venodisección. Teniendo en cuenta que las técnicas percutáneas utilizadas actualmente, así como las técnicas de venodisección presentan complicaciones inherentes a éstas, actualmente se está desarrollando un estudio piloto para conocer la nueva técnica percutánea de cateterización venosa central de la vena axilar por vía i nfraclavicular y así familiarizarse e ir adquiriendo expe- riencia en esta técnica, con el fin posterior de efectuar un estudio comparativo entre las técnicas más usadas en nuestro medio y ésta nueva técnica. MARCO TEÓRICO El Dr. R.W.D. Nickall (1) teniendo en cuenta las complicaciones asociadas a las técnicas de cateterización venosa central existentes, sugirió que era importante buscar rutas alternativas para la colocación de catéteres centrales, con menores complicaciones, por lo cual en 1987 realizó disecciones de la región infraclavicular en cadáveres, con el fin de establecer vías de acceso y puntos de reparo parafacilitar la aproximación percutánea a la circulación venosa central, haciendo énfasis en la vena axilar por ser una vena de grueso calibre y extratorácica sin estar en relación directa con estructuras vitales como plexos nerviosos, vía aérea, pleura, etc. Luego de su trabajo en cadáveres paso a la aplicación clínica de la técnica de cateterización percutánea de la vena axilar por vía nfraclavicular. Utilizó como puntos de reparo la apófisis Coracoides y el músculo pectoral menor en 14 pacientes, sin observar Trabajo presentado en el XIX Congreso Colombiano de Anestesiología y Reanimación. Manizales, Col. ' Instructor Anestesiología Universidad Javenana. Ganador del Premio "Braun" de Colombia. 437

2 Gempeler, F.E. ningún tipo de complicaciones y con un éxito del 1 00%. Posteriormente en Enero de el Dr. B.L Taylor (2) publicó una serie de 102 casos de cateterización de la vena axilar por vía infraclavicular en la cual reporta un éxito en la técnica de 96.1 % con un índice mínimo de complicaciones. En esta serie de casos el Dr. Taylor utiliza la técnica descrita por el Dr. Nickalls con pequeñas modificaciones, como menor distancia entre la Apófisis Coracoides y el sitio de inserción de la aguja, así como soporte del brazo del lado de punción. En nuestra institución se colocan más de 30 catéteres venoso centrales cada mes para varios fines. La vía yugular interna es la vía más utilizada en salas de cirugía mientras que la vía subclavia lo es fuera de éstas con las consecuentes complicaciones asociadas a estas técnicas. Por lo anterior se tomó la técnica descrita por el Dr. Taylor y se inició una serie de casos de cateterización de la vena axilar por vía infraclavicular con el fin de adquirir experiencia en ésta técnica para posteriormente realizar un estudio comparativo entre las técnicas utilizadas corrientemente en esta institución y la vía axilar por vía infraclavicular, como búsqueda de una alternativa para la colocación de catéteres centrales con menores complicaciones asociadas, aplicable en nuestro medio, no sólo para la monitoria de los pacientes quirúrgicos sino también para todos los procedimientos que requieran la colocación de este tipo de catéteres como antibioticoterapia de larga duración y nutrición parenteral total. MATERIAL Y MÉTODOS Este reporte de serie de casos es el informe preliminar de un estudio piloto de 100 casos, que actualmente se realiza en el Hospital Universitario de San Ignacio en Bogotá-Colombia, a 438 partir de Abril de 1990 y un punto de corte en junio de Los criterios de inclusión en este estudio piloto son: pacientes en los cuales la cateterización venosa central está clínicamente indicada (como monitoria, administración de líquidos, alimentación parenteral total y administración prolongada de antibióticos ya sea intrahospitalaria o ambulatoria entre otras), casos fallidos de otras técnicas y colocación del catéter venoso axilar sólo por los Anestesiólogos que están en el estudio. Los criterios de exclusión son: pacientes que van a ser intervenidos en la región infraclavicular, que van a ser colocados en decúbito ventral durante el procedimiento quirúrgico (por la colocación del soporte de Relton), colocación del catéter venoso axilar por Anestesiólogos que no están en el estudio, o presencia de alguna de las contraindicaciones ya conocidas para la colocación de catéteres venosos centrales por punción. La técnica utilizada es la siguiente: Se coloca al paciente en decúbito supino con el brazo del lado de la punción en 45 de abducción sobre un soporte al mismo nivel del cuerpo, Trendelenburg de 1 5 a 20, asepsia de la región infra y supraclavicular desde el hombro hasta el cuello, localización de la apófisis Coracoides y dos traveses de dedo por debajo de ella(punto A en Figura No.l), se introduce la aguja con un ángulo de 45 con la piel en dirección a la unión del 1 /4 interno con los 3/4 externos de la clavícula (Punto B en Figura No. 1), previa infiltración del sitio de punción con anestésico local. Luego de atravesar el músculo pectoral menor, se localiza la vena axilar a 3 o 4 cm de profundidad, seguido de lo cual se utiliza la técnica de Seldinger para la colocación del catéter. Luego se fija el catéter con sutura de material sintético para evitar la irritación cutánea con materiales como la seda.

3 Cateterizacíon vía infraclavicular Un total de 82 casos hasta el momento, con éxito de la técnica en 73 de los 82 casos lo que representa un 89.02%. El 10.96% de no éxito fue debido a la no localización de la vena en el 2.43% y en el 8.53% al no paso de la guía metálica. F1G. 1. Puntos de reparo. Puntos A Dos traveses de dedo bajo de Apófisis Caracoides. Punto B En la unión del cuarto interno con los tres cuartos externos de la clavícula, No se presentaron complicaciones mayores como consecuencia de la colocación del catéter, observándose una incidencia de complicaciones menores del 14.63% (7 punciones arteriales y 5 catéteres cuya punta se localizó en la vena yugular interna ipsilateral). (Fig. Nos. 2 y 3). Es importante aclarar que el sitio de entrada en la vena axilar es lateral a la continuación con la vena subclavia, en el borde externo de la primera costilla, lo cual quiere decir desde el punto de vista práctico que la punta de la aguja nunca debe pasar bajo la clavícula, pues si esto ocurre se estaría canalizando la vena subclavia y las ventajas de la técnica de la vena axilar como es la de ser extratorácica se estarían perdiendo. Las variables medidas fueron; Éxito de la técnica: comprobado por la prueba de retornovenoso, radiografía de tórax y curva de presión venosa central cuando la indicación del catéter es para monitoria. Morbilidad dividida en: complicaciones mayores como hemotórax y neumotorax y complicaciones menores como punción arterial y colocación anómala de la punta del catéter (Vena Yugular interna o punta del catéter extratorácico), edad, lado de punción, asistencia ventilatoria, colocación de catéter en la artería pulmonar, razón por la cual no hubo éxito en la técnica, indicación del catéter y tiempo de utilización de éste. RESULTADOS El análisis de este estudio piloto es de tipo descriptivo obteniendo los siguientes resultados: COMPl. MENORES COMPL, M AYORES F1G. 2. Incidencia de complicaciones mayores y menores. Punción Arterial Punta extratoracica FIG. 3. Complicaciones menores (punción arterial y posición anómala de la punta del catéter). La edad promedio de los pacientes es de 51,2 años con un rango entre 13y 93 años (Fig, No. 4). Sexo masculino 52,4% y femenino 47.8%. (Fig. No. 5) 439

4 29,27% 8,54% 62,20* < >69 años años años años años años años FIG. 4. Distribución por edades. FIG. 6. Principales indicaciones para la colocación de los catéteres. 34,15% Izquierdo 47, ,449? Masculino Femenino 65,85% Derecho FIG.7. Lado de punción FIG. 5. Distribución por sexo. DISCUSIÓN Se colocó el catéter en 58 pacientes en ventilación espontánea (70,73%) y en 24 pacientes bajo ventilación con presión positiva (29,26%). Se realizó cateterismo de la arteria pulmonar en 7 pacientes sin ningún inconveniente para su colocación. El uso de catéteres venosos centrales varió de 5 días a 6 semanas. Los períodos más largos fueron en aquellos pacientes con tratamiento antibiótico. Los catéteres usados por más de 4 semanas fueron 24, sin observar complicaciones ni incomodidad para los pacientes en su actividad. No hemos observado infección debida al uso de esta técnica. Las indicaciones de los catéteres están detalladas en la figura No. 6 así como el lado de punción en la figura No. 7. La cateterización de la vena yugular interna y de la vena subclavia son las técnicas más usadas para alcanzar la circulación central, pero estas dos técnicas tienen sus complicaciones y desventajas. La fijación de un catéter colocado en el cuello puede ser un problema para movilización del paciente creándole incomodidad. Aunque la vía subclavia es más conveniente y cómoda para el paciente, tiene una alta incidencia de neumotorax especialmente en pacientes críticos bajo ventilación con presión positiva intermitente. La utilización de la técnica de cateterización de la vena axilar por vía infraclavicular puede en teoría ser una técnica segura y cómoda para el paciente, ya que la fijación se efectúa en la región infraclavicular y la punción de la vena se realiza extratorácicamente. Así se elimina casi por completo la posibilidad de neumotorax. 440

5 Cateterización vía infraclavicular El éxito de la técnica de sólo el 89.02% comparable con el reportado para la vena yugular interna 94.8% y la subclavia 95.5% es posiblemente debido a que son los primeros casos realizados y se espera que éste bajo porcentaje aumente a los niveles inherentes a la técnica y no a la experiencia del operador, así como el porcentaje de complicaciones disminuya al ir adquiriendo más experiencia en la técnica. Hasta el morfíento no se han observado complicaciones mayores debidas a la colocación del catéter axilar por vía infraclavicular, pero se han presentado dos casos en los cuales a los pacientes se les confirmó el diagnóstico de neumotorax en el control radiológico luegode la colocación del catéter. El primer caso fué en una paciente de 53 años con antecedentes de patología pulmonar que durante el transoperatorio de laparotomía presentó una gran pérdida de líquidos y desarrolló un aumento significativo de la presión inspiratoria e hipoventilacíón generalizada posiblemente por barotrauma. No se contó con la posibilidad de Rx de tórax intraoperatorios. Al finalizar el procedimiento quirúrgico se colocó el catéter por vía infraclavicular para monitorizacíón de la PVC. Luego en la radiografía de tórax se observó un neumotorax del 40% que requirió la colocación de un tubo de tórax, lo cual fue difícil debido a adherencias pleurales. En este caso el neumotorax estaba ya presente antes de realizar la punción axilar, diagnosticado clínicamente. El segundo caso es un paciente de 20 años politraumatizado al caer de una altura de 10 metros, el cual fué necesario pasar a cirugía sin estudio radiológico previo. Dentro de la monitoria se colocó un catéter axilar para monitorización de la PVC. Los hallazgos quirúrgicos fueron estallido esplénico y estallido renal izquierdo. Al finalizar la cirugía se toman Rx de tórax evidenciando fracturas costales así como neumotorax. En este caso también el neumotorax estaba presente previo a la colocación del catéter como consecuencia del politraumatismo. La incidencia decomplicaciones menores del 14.63% entre las cuales se encuentran 7 punciones arteriales de la arteria axilar, no revistieron ninguna complicación posterior por la fácil compresión de ésta a nivel infraclavicular, lo cual no ocurre con la técnica subclavia. De los 5 catéteres cuya punta se localizó en la vena yugular interna ipsilateral, dos se reacomodaron bajo fluoroscopia por necesidad {monitoria de PVC) mientras que los otros dos no fue necesario reacomodarlos al ser utilizados para antibioticoterapia sin presentar complicaciones posteriores. En siete de los pacientes se utilizó catéter en la arteria pulmonar, con la previa colocación del dilatador y la camisa, sin presentar dificultad en la inserción. CONCLUSIONES Es importante el conocimiento de nuevas alternativas con perspectiva de menores complicaciones mayores en aquellos procedimientos y tratamientos que necesiten la cateterización venosa central como es el caso de la monitoria de presión venosa central. Esta técnica es una excelente alternativa para la colocación de un catéter venoso central. De las ventajas que hemos observado enumeramos las más importantes: No necesita deposiciones especíales y aún puede ser utilizada en pacientes con posiciones viciosas, es posible cambiar el catéter, colocar catóteres de dos o más luces y aplicar la técnica en la habitación del paciente, el catéter queda tunelizado a través del músculo pectoral menor por lo cual se favorece su uso prolongado, no incomoda para la actividad del paciente y las 441

6 Gempeler, F.E. complicaciones mayores como neumotorax son poco factibles ya que es una técnica extratorácica. Se espera que al Ir adquiriendo experiencia en la técnica, el porcentaje de éxito de ésta así como las complicaciones menores lleguen a la incidencia inherente a la técnica y no a la experiencia del operador. BIBLIOGRAFÍA 1. Nickalls R.VV.D. A new percutaneous infraclavicular approach to the axiliary vein. Anaesthesia. 42: Taylor B.L. Central venous cannulation using the infraclavicular axiliary vein. Anesthesiology 72: