Anestesia de plexo braquial por vía axilar. Cuántas respuestas buscamos con neuroestimulación?

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: ) ORIGINALES Anestesia de plexo braquial por vía axilar. Cuántas respuestas buscamos con neuroestimulación? A. Serradell Catalán *, J.M. Moncho Rodríguez *, J.A. Santos Carnés *, R. Herrero Carbó *, J.A. Villanueva Ferrer * y J. Masdeu Castellví ** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de la Creu Roja. Barcelona. Resumen OBJETIVO. Determinar si la técnica de bloqueo axilar con neuroestimulación basada en la localización de las cuatro respuestas motoras ofrece un mejor grado de eficacia que otras técnicas realizadas con un menor número de localizaciones, sin que aumente el grado de incomodidad del paciente ni la incidencia de complicaciones. PACIENTES Y MÉTODOS. Estudio prospectivo, aleatorio y ciego simple de 100 pacientes intervenidos mediante cirugía traumatológica bajo bloqueo axilar con neuroestimulación, repartidos en 5 grupos de 20 pacientes: en el grupo A se localizaron las cuatro respuestas motoras; en el grupo B se localizaron tres respuestas, el nervio musculocutáneo y dos más; en el grupo C se localizaron dos respuestas, el nervio musculocutáneo y otro más; en el grupo D se localizaron dos respuestas que no fueran el musculocutáneo, y en grupo E se localizó una única respuesta (mediano, cubital o radial). Se emplearon 40 ml de mepivacaína al 1%. Se recogieron datos sobre la localización de respuestas, el tiempo de bloqueo, las incidencias durante la técnica, el grado de bloqueo sensitivo y motor, la tolerancia al torniquete, el grado de incomodidad del paciente y la presencia de complicaciones. RESULTADOS. Se logró bloqueo sensitivo completo en el grupo A en el 100% de casos; en el grupo B, en el 90%; en el grupo C, en el 60%; en el grupo D, en el 75%, y en el grupo E, en el 40%. El grado de incomodidad del paciente fue similar en todos los grupos. A los 3 meses quedaba un caso de disfunción neurológica postoperatoria. CONCLUSIONES. La localización de las cuatro respuestas ofrece la máxima fiabilidad en la obtención de bloqueo sensitivo completo sin que aumente el grado de incomodidad del paciente ni la incidencia de complicaciones. Palabras clave: Técnica anestésica: plexo, neuroestimulación. Axillary brachial plexus anesthesia. How many nerve stimulation responses do we look for? Summary OBJECTIVE. To determine whether axillary block with nerve stimulation involving the location of four motor responses is more effective than other techniques using fewer locations, without increasing patient discomfort or the rate of complications. PATIENTS AND METHODS. Prospective, randomized single blind study enrolling 100 patients undergoing orthopedic surgery under axillary block with nerve stimulation. Patients were randomly assigned to five groups of 20 patients: in group A, 4 motor responses were located; in group B three were located (musculocutaneous nerve and two more); in group C two responses, the musculocutaneous nerve and one more; in group D two non-musculocutaneous responses; and in group E only one nonmusculocutaneous response was located (medial, cubital or radial). We used 40 ml of 1% mepivacaine. Data collected were location of responses, duration of blockade, adverse events occurring during the technique; level of motor and sensory block; tolerance to the tourniquet; level of patient discomfort; and presence of complications. RESULTS. A full sensory block was achieved for 100% in group A, 90% in group B, 60% in group C, 75% in group D and 40% in group E. Patient discomfort was similar in all groups. One patient continued to suffer postoperative neurologic dysfunction three months after the block. CONCLUSIONS. Locating 4 responses gives the greatest degree of assurance of obtaining full sensory block without increasing patient discomfort or rate of complications. Key words: Anesthetic technique: plexus, nerve stimulation. * Médico adjunto. ** Jefe de Servicio. Correspondencia: Dr. A. Serradell Catalán. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de la Creu Roja. Dos de Maig, Barcelona. Correo electrónico: alecatser@terra.es Aceptado para su publicación en julio de Introducción La realización del bloqueo axilar ha obtenido un nuevo auge gracias al empleo de la neuroestimulación, pese a ser la técnica regional periférica más extendida y dominada en nuestro entorno. Antes de su empleo, la realización de este bloqueo se basaba en tres métodos: a) percepción del chas

2 A. SERRADELL CATALÁN ET AL. Anestesia de plexo braquial por vía axilar. Cuántas respuestas buscamos con neuroestimulación? quido al atravesar la aponeurosis, oscilación de la aguja cuando ésta estaba cerca de la arteria axilar, o bien el llamado signo de anclaje 1 que se aprecia cuando la aguja está dentro de la vaina enclavada en ella; b) búsqueda de parestesias, y c) inyección transarterial. Una vaina aponeurótica sigue el trayecto del plexo braquial desde su nacimiento en la zona interescalénica, delimitando un compartimiento. En la axila, dentro de este compartimiento, nos encontraremos la arteria y la vena axilares, así como los nervios mediano, cubital, radial y braquial cutáneo interno (estructuras intracompartimentales). Por fuera de esta vaina discurren los nervios intercostobraquial, accesorio del braquial cutáneo interno, circunflejo y musculocutáneo; este último, tras abandonar la vaina en la parte más alta de la axila, viaja en el interior del músculo coracobraquial (estructuras extracompartimentales). La neuroestimulación permite localizar con facilidad cada una de las cuatro respuestas motoras posibles: los nervios mediano, cubital y radial, que buscaremos en el interior de la vaina, y el nervio musculocutáneo, que buscaremos bien en la parte alta de la axila o bien en el espesor del músculo coracobraquial. Según las respuestas localizadas hablaremos de: a) técnica de inyección única, cuando la dosis de anestésico local se deposita tras obtener una única respuesta motora en el interior de la vaina, o b) técnicas de inyección múltiple en las que la dosis de anestésico local se reparte entre las distintas respuestas obtenidas, siempre en la zona intracompartimental (salvo en aquellos casos en que el nervio musculocutáneo sólo pueda localizarse en el interior del músculo coracobraquial). Gracias a que la neuroestimulación permite individualizar las distintas respuestas motoras, podremos efectuar técnicas de bloqueo axilar buscando una, dos, tres o cuatro de dichas respuestas. Creemos importante determinar cuántas localizaciones son necesarias para lograr los mejores resultados en un bloqueo axilar con neuroestimulación sin que aumente el grado de incomodidad del paciente ni la incidencia de complicaciones. Por todo ello, planteamos como objetivo de este estudio comprobar si la técnica de realización del bloqueo axilar con neuroestimulación basada en la localización de las cuatro respuestas motoras ofrece los mejores resultados en cuanto al grado de eficacia (número de bloqueos sensitivos completos obtenidos) sin que aumente el grado de incomodidad del paciente ni la incidencia de complicaciones al compararla con otros grupos en los que la técnica de bloqueo se realizaba con un menor número de localizaciones. Pacientes y métodos Una vez aprobado por el comité de ensayos clínicos del hospital, y tras obtener por escrito su consentimiento informado, 100 pacientes ASA I-III programados para cirugía traumatológica de codo, antebrazo, muñeca o mano fueron distribuidos de forma aleatoria en cinco grupos de 20 pacientes cada uno, según el número de respuestas que se buscaban con neuroestimulación: en el grupo A se localizaban las cuatro respuestas motoras posibles, mediano, cubital, radial y musculocutáneo; en el grupo B se localizaban tres respuestas motoras, musculocutáneo y dos respuestas más; en el grupo C se localizaban dos respuestas motoras, musculocutáneo y otra respuesta más; en el grupo D se localizaban dos respuestas motoras que no fuesen musculocutáneo, sistemáticamente mediano además de cubital o radial, y en el grupo E se localizaba una única respuesta motora, mediano, cubital o radial. El bloqueo se realizaba con 40 ml de mepivacaína al 1%, repartida a partes iguales entre el número de respuestas localizadas, salvo el nervio muscolocutáneo, que recibía en todos los casos 10 ml de anestésico local. Además de las contraindicaciones formales de un bloqueo regional periférico, se excluyó del estudio a aquellos pacientes que presentaran una alteración sensitiva o motora de la extremidad no relacionada con la afección que motivaba la intervención 2. También se excluyó a aquellos pacientes en que no se palpara el pulso de la arteria axilar. Se administró, como premedicación ansiolítica, 1 mg de lorazepam por vía oral la noche anterior a la cirugía y 1 mg por vía sublingual una hora antes de su llegada al quirófano. Antes de proceder al bloqueo, los pacientes recibieron de 1 a 2 mg de midazolam por vía intravenosa. La técnica de realización del bloqueo fue la misma en todos los casos. Con el paciente en decúbito supino se colocaba el brazo en abducción de con el antebrazo en flexión de 90. Se palpaba el pulso de la arteria axilar de forma proximal, cercano al músculo pectoral mayor. Se infiltraba la piel en la parte externa del latido de la arteria con lidocaína al 1% y se realizaba la búsqueda con una aguja B/Braun Stimuplex A 30 de 0,70 50 mm y 22G conectada a un neuroestimulador B/Braun Stimuplex Dig. En todos los pacientes se realizó una única punción. Se iniciaba la búsqueda por la parte externa del latido arterial hacia el vértice de la axila, con una intensidad de 1 ma y frecuencia constante de 2 Hz, hasta encontrar la respuesta del nervio musculocutáneo; se recolocaba la aguja hasta obtener respuesta a una intensidad 0,4 ma, dándola entonces por válida, y se depositaba el volumen predeterminado de anestésico local. Se retiraba la aguja hasta tejido subcutáneo y se redirigía, aún por la parte externa del pulso arterial, pero más cercana a la arteria con una intensidad de 1 ma hasta obtener la respuesta del nervio mediano, dándola por válida al recolocar la aguja y obtener respuesta a una intensidad 0,4 ma, depositando entonces la dosis del anestésico. Se retiraba de nuevo la aguja hasta el tejido subcutáneo y se redirigía por la parte interna del latido arterial hasta conseguir, con una intensidad de 1,5 ma, una respuesta del nervio cubital; se recolocaba la aguja hasta obtener respuesta a una intensidad 0,4 ma validando la respuesta y procediendo a administrar la dosis de anestésico local. Por último, se retiraba la aguja hasta tejido subcutáneo y se redirigía algo más interna y en profundidad hasta conseguir, con un estímulo de 1,5 ma, la respuesta del nervio radial, dándola por válida al recolocar la aguja y obtener respuesta a una intensidad 0,4 ma, depositando entonces la dosis del anestésico (tabla I). Este procedimiento completo de búsqueda de cuatro respuestas se adapta, por supuesto, al número de respuestas que se buscan en cada grupo. TABLA I Respuestas motoras obtenidas con neuroestimulación Nervio musculocutáneo Nervio mediano Nervio cubital Nervio radial Flexión-supinación del antebrazo Pronación del antebrazo Flexión predominante de dedos II-III Flexión radial de muñeca Oposición del pulgar Flexión predominante de dedos IV-V Flexión cubital de muñeca Aducción del pulgar Extensión de muñeca Extensión de dedos Extensión de antebrazo

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 8, 2001 TABLA II Datos demográficos, localización de la cirugía, tiempo de bloqueo, incidencias durante la técnica Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Edad (años) 54,9 ± 19,0 54,7 ± 13,9 52,1 ± 21,0 54,1 ± 15,5 57,2 ± 13,4 Sexo (M/V) 12/8 8/12 10/10 13/7 13/7 Peso (kg) 70,7 ± 12,6 73,1 ± 11,3 70,9 ± 17,1 69,4 ± 12,9 74,2 ± 12,8 ASA (I/II/III) 6/11/3 6/12/2 8/9/3 4/13/3 7/10/3 Localización de la cirugía (codo-antebrazo/muñeca-mano) 3/17 7/13 2/18 3/17 6/14 Tiempo de bloqueo (min) 8,9 ± 2,6 8,3 ± 2,8 6,7 ± 2,0 7,8 ± 2,7 5,6 ± 1,3 Incidencias durante la técnica (punción vena/punción arteria/parestesia) 4/0/2 3/1/2 2/0/2 1/0/2 1/0/1 La edad, peso y tiempo de bloqueo se expresan como media ± desviación estándar. M: mujeres; V: varones. En todos los pacientes, al finalizar la técnica, se realizó bloqueo de los nervios intercostobraquial y accesorio del braquial cutáneo interno, redirigiendo la aguja sin sacarla hacia el tejido subcutáneo de la parte interna del latido arterial y administrando 3-4 ml de anestésico local para mejorar la tolerancia al torniquete. De igual modo, en todos los casos el bloqueo axilar se realizó con presión digital por debajo del punto de punción y recolocación del brazo en aducción una vez finalizada la técnica. En cada bloqueo se hizo constar el tiempo empleado en la realización de la técnica desde la introducción de la aguja de estimulación hasta su retirada (tiempo de bloqueo). En ningún caso se realizó suplementación del bloqueo axilar periférico, para no distorsionar los resultados obtenidos, hasta que no se evaluase el tiempo total de 40 min del estudio, a contar desde el final de la técnica (tiempo de estudio). También se estableció el tiempo transcurrido desde la finalización del bloqueo hasta el inicio del dolor (tiempo de duración del bloqueo). También se recogieron las incidencias que se produjeron durante la realización de la técnica (punción venosa, punción arterial y parestesia accidental). Todos los bloqueos fueron efectuados por el mismo médico, y las valoraciones sobre el grado de bloqueo sensitivo, bloqueo motor y tolerancia al torniquete fueron realizadas por otro miembro del servicio, de forma ciega al grupo al que correspondía el paciente. La valoración del grado de bloqueo sensitivo se efectuaba cada 10 min, una vez finalizada la técnica, mediante el sistema de pinprick, sobre cada uno de los cinco territorios estudiados: antebrazo interno (nervio braquial cutáneo interno); antebrazo externo (nervio musculocutáneo); palma de la mano (nervio mediano); zona hipotenar (nervio cubital), y dorso de la mano (nervio radial). Se establecieron tres grupos para cada zona en función del resultado: (+) no había dolor ni tacto al estímulo; (parcial) no había dolor pero sí tacto; ( ) había dolor y tacto. Se consideró bloqueo sensitivo completo cuando las cinco zonas estudiadas presentaron valoración (+) con ausencia por tanto de tacto y dolor al estímulo. La valoración del grado de bloqueo motor se realizaba de forma simultánea a la sensitiva sobre cuatro movimientos: flexión del antebrazo (nervio musculocutáneo); cerrar el puño (nervio mediano); abducción y aducción de los dedos (nervio cubital), y extensión de la muñeca (nervio radial). Se establecieron tres grupos para cada movimiento: (+) pérdida completa de la movilidad estudiada; (parcial) disminución de la movilidad y ( ) movilidad normal. Se consideró bloqueo motor completo cuando los cuatro movimientos estudiados presentaron una valoración (+), es decir con pérdida completa de la movilidad en todos ellos. Otro parámetro estudiado fue la presencia o no de torniquete: si su inflado causaba dolor y el tiempo de permanencia de éste. La presión de inflado fue en todos los casos de 250 mmhg. A todos los pacientes se les efectuó una entrevista a las 24 h de la intervención donde se les pedía valoraran el grado de incomodidad vivido durante la realización de la técnica regional y lo catalogaran en uno de estos tres parámetros: procedimiento muy incómodo, procedimiento bastante incómodo o procedimiento poco incómodo. También se les preguntaba sobre si valoraban peor el dolor de la punción en la axila o la incomodidad de los movimientos de la neuroestimulación. Por último, se les cuestionaba si ante una nueva operación aceptarían repetir la técnica regional. En esa valoración a las 24 h se buscaba, además, la presencia de una disfunción neurológica postoperatoria en la extremidad bloqueada, entendiendo como tal cualquier manifestación disestésica, salvo las dependientes de la propia incisión quirúrgica, y se establecía el tiempo de duración del bloqueo. Por último, a todos los pacientes se les valoró a los 3 meses de realizarse el procedimiento por si había efectos residuales. De todos los parámetros recogidos la valoración del bloqueo sensitivo, el grado de incomodidad del paciente y la presencia de complicaciones constituyen los objetivos del estudio, quedando el resto de valores como objetivos secundarios. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó del siguiente modo: suponiendo una eficacia del 99% en el método A frente a una eficacia del 65% de los métodos alternativos B, C, D y E (en estudios anteriores 3-6 se evidencian valores del 23 al 93% de eficacia) y considerando una p = 0,05 para un error de tipo I y una potencia del 80%, se necesitarían 19 pacientes en cada grupo para un test de significación bilateral. El análisis estadístico de los datos se realizó comparando el conjunto de variables cualitativas mediante la prueba de la χ 2. En todos los casos, se consideró como estadísticamente significativos valores de p < 0,05. Resultados Los grupos resultaron homogéneos en cuanto a los parámetros demográficos valorados (edad, sexo, peso y estado físico según la ASA), referidos en la tabla II, donde se recogen también datos sobre la localización de la cirugía. En cuanto al tiempo de bloqueo, se observa que es proporcional al número de respuestas buscadas, siendo el más largo el del grupo A y el más corto el del grupo E. Durante la realización de la técnica hubo una única punción arterial, en el grupo B, que no supuso la aparición de ninguna complicación postoperatoria. El número de parestesias accidentales fue parecido en todos los grupos, mientras que el número de casos de punción venosa aumentó de modo proporcional al número de localizaciones buscadas (tabla II). La valoración global y por territorios del bloqueo sensitivo se expone en la tabla III. En la tabla IV se recogen los datos sobre el bloqueo motor obtenido en global y por territorios, siendo los peores re

4 A. SERRADELL CATALÁN ET AL. Anestesia de plexo braquial por vía axilar. Cuántas respuestas buscamos con neuroestimulación? TABLA III Valoración del bloqueo sensitivo Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Total Tasa de éxito a (completo-incompleto) 20/0 18/2 12/8 15/5 8/12 73/27 Valoración por nervio (+)/parcial/( ) Nervio mediano 20/0/0 20/0/0 19/1/0 19/1/0 17/3/0 95/5/0 Nervio cubital 20/0/0 20/0/0 19/1/0 20/0/0 16/4/0 95/5/0 Nervio radial 20/0/0 18/2/0 14/5/1 16/4/0 13/6/1 81/17/2 b Nervio musculocutáneo 20/0/0 20/0/0 17/2/1 19/1/0 11/8/1 87/11/2 c Nervio braquial cutáneo interno 20/0/0 20/0/0 19/1/0 20/0/0 20/0/0 99/1/0 a Hay diferencias significativas en el grado de bloqueo sensitivo obtenido entre el grupo A y los grupos C, D y E (p < 0,05); no hay diferencias significativas entre el grupo y el grupo B (p = 0,147). b p < 0,05 frente a mediano, cubital y braquial cutáneo interno. c p < 0,05 frente a braquial cutáneo interno. TABLA IV Valoración del bloqueo motor, del torniquete y duración del bloqueo Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Total Tasa de éxito a (completo/incompleto) 19/1 19/1 14/6 16/4 9/11 77/23 Valoración por nervio (+)/parcial/( ) Nervio mediano 19/1/0 20/0/0 18/2/0 20/0/0 17/3/0 94/6/0 Nervio cubital 20/0/0 20/0/0 18/2/0 20/0/0 16/4/0 94/6/0 Nervio radial 19/1/0 19/1/0 14/6/0 17/2/1 12/7/1 81/17/2 b Nervio musculocutáneo 20/0/0 20/0/0 20/0/0 19/1/0 17/3/0 96/4/0 Valoración del torniquete (no dolor/dolor /no hay) 19/0/1 19/0/1 16/1/3 17/1/2 18/1/1 Tiempo de torniquete (min) 55,7 ± 50,1 49,5 ± 60,1 50,2 ± 27,4 48,8 ± 27,9 45,5 ± 16,2 Duración del bloqueo (min) 261 ± ± ± ± ± 42 a Hay diferencias significativas en el grado de bloqueo motor obtenido entre el grupo A y los grupos C y E (p < 0,05); pero no entre el grupo A y los grupos B y D. b p < 0,05 frente a mediano, cubital y musculocutáneo. El tiempo de torniquete y la duración del bloqueo se expresan como media ± desviación estándar. TABLA V Resultado del bloqueo sensitivo conseguido con/sin estimulación nerviosa Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Total Nervio mediano bloqueado/no bloqueado Nervio mediano estimulado 20/0 15/0 3/1 19/1 14/1 71/3 Nervio mediano no estimulado 5/0 16/0 3/2 24/2 Nervio cubital bloqueado/no bloqueado Nervio cubital estimulado 20/0 13/0 14/0 10/0 3/1 60/1 Nervio cubital no estimulado 7/0 5/1 10/0 13/3 35/4 Nervio radial bloqueado/no bloqueado Nervio radial estimulado 20/0 12/0 2/0 9/1 0/1 43/2 Nervio radial no estimulado a 6/2 12/6 7/3 13/6 38/17 a Nervio musculocutáneo bloqueado/no bloqueado Nervio musculocutáneo estimulado 20/0 20/0 17/3 57/3 Nervio musculocutáneo no estimulado 19/1 11/9 30/10 a Comparando los resultados totales entre los distintos nervios, cuando no hubo estimulación nerviosa, se observa p < 0,05 en mediano frente a radial y en cubital frente a radial. sultados para el nervio radial al compararlo con los nervios mediano, cubital y musculocutáneo. También se muestra la valoración realizada sobre la tolerancia al torniquete y el tiempo en que éste estuvo insuflado. Por último también se incluyen los tiempos de duración del bloqueo. Dentro de la valoración sensitiva, los resultados sobre las premisas que indican que a) el nervio estimulado supone que su zona queda bloqueada, y b) el nervio no estimulado supone un fracaso en el bloqueo de su territorio, se exponen en la tabla V. En la tabla VI se presentan las valoraciones efectuadas por los pacientes sobre el grado de incomodidad de la técnica, sobre si consideraban más molesta la punción en la axila o los movimientos de la neuroestimulación y sobre si repetirían esta técnica regional ante una nueva intervención, así como la valoración efectuada a los pacientes, a las 24 h y a los 3 meses, con especial hincapié en el seguimiento de la disfunción neurológica postoperatoria. Discusión Thompson y Rorie 7 presentaron un trabajo realizado mediante técnicas de imagen y disección en cadáver, en que demostraban la existencia de septos o tabiques en el interior de la vaina del plexo braquial, quedando así dividida en distintos compartimientos; por ello, defendían la necesidad de bloquear de forma independiente los distintos nervios del plexo braquial para garantizar un buen resultado del bloqueo axilar. Se cuestionaba así el concepto de vaina uniforme defendido por Eriksson 8 y Winnie et al 9, base de la téc

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 8, 2001 TABLA VI Grado de incomodidad y seguimiento postoperatorio de los pacientes Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Total La técnica regional la considera (muy/bastante/poco incómoda) 2/7/11 0/7/13 2/4/14 0/6/14 0/4/16 Relación punción-estimulación (peor punción/peor estimulación/igual) 2/5/13 1/4/15 0/4/16 0/5/15 1/5/14 Repetiría la técnica? (sí/no) 19/1 20/0 18/2 20/0 19/1 Valoración a las 24 h Presencia de disestesia (número de casos) a 3 2 b 8% Valoración a los 3 meses Presencia de disestesia (número de casos) Período 24 h-3 meses a 0 2 b 4% En el momento del control a 0 0 b 1% a Es un caso de paresia cubital secundaria a importante hematoma en brazo. b Uno de los casos en un cuadro de distrofia simpática refleja, que se resolvió con un mes de tratamiento. nica de inyección única, por el cual, y por simple difusión, la solución anestésica llegaba con facilidad a todos los componentes nerviosos en el interior de la vaina. Algo más tarde Partridge et al 10 demostraban en un estudio sobre 18 cadáveres cómo esos septos intracompartimentales eran incompletos y dificultaban pero no impedían la difusión de la solución anestésica por el interior de la vaina. Se abría así un debate entre los defensores de las técnicas de inyección única, basadas en que la solución anestésica lograba una correcta difusión por el interior de la vaina y los grupos que defendían la necesidad de bloquear distintas respuestas en el interior de ésta, técnicas de inyección múltiple 11. Selander 12 publica un trabajo en el que expone sus propios resultados y los de otros autores y en el que defiende la elevada tasa de éxitos (80%) que se obtiene con la inyección única (técnica de búsqueda de parestesias u otras), y argumenta como principales causas de bloqueo incompleto una anomalía anatómica de la vaina o el empleo de volúmenes bajos de anestésico local. Este estudio, al efectuar todos los bloqueos con un mismo protocolo de realización nos permite llegar a las siguientes conclusiones: en primer lugar, es importante mencionar que todos los estímulos buscados fueron localizados y que además su ubicación seguía, en un alto porcentaje de casos, un mismo patrón. Así, el nervio mediano se localizó en 70 de 74 ocasiones (94%) por la parte externa del pulso arterial; el nervio musculocutáneo en 59 de los 60 casos (98%) fue localizado también por la parte externa del latido arterial, mientras que en una ocasión hubo que ir a buscar directamente al interior del músculo coracobraquial. Por la parte interna del pulso arterial se localizó el nervio cubital en 55 de 61 casos (90%) y el nervio radial en 41 de 45 casos (91%). Estos parámetros no pretenden ser una referencia de situación anatómica 10 debido a las variaciones posturales que inevitablemente se producen durante la colocación del brazo en estos pacientes, pero sí suponen una guía que hemos podido seguir al realizar la localización de los distintos nervios. Otro aspecto importante es que el bloqueo lo realice personal habituado y que se haga lo más rápidamente posible, para así no amortiguar las respuestas motoras, que se irán bloqueando con el paso del tiempo, a la vez que se evita el riesgo de daño neurológico que conlleva el movilizar una aguja por una zona cada vez más bloqueada. La eficacia de las maniobras de colocación del brazo en aducción una vez finalizada la técnica o de ejercer presión por debajo del punto de punción durante la realización del bloqueo se ha cuestionado por algunos autores En cuanto a las incidencias ocurridas durante la técnica cabe mencionar dos aspectos; por un lado, la punción venosa ocurrió en todos los casos cuando desplazamos la aguja por la parte interna del pulso arterial, lo que se corresponde con la descripción de Partridge et al 10 de que ésa es la localización más habitual de la vena axilar; por otro lado, la incidencia de parestesia accidental no aumentó de forma significativa, en función del número de respuestas localizadas. La valoración del grado de bloqueo sensitivo obtenido constituye el punto determinante a la hora de establecer el éxito de la técnica. Varios trabajos 3,4,17-19 demuestran el grado de eficacia que se obtiene al comparar diferentes técnicas (percepción del clic de entrada en la vaina u otras, búsqueda de parestesias, inyección transarterial o neuroestimulación) entre sí, con resultados distintos según los autores. Desde la introducción de la neuroestimulación aparecen estudios que comparan la eficacia del bloqueo obtenido tras localizar una o varias respuestas. Todos los autores coinciden en afirmar que la estimulación nerviosa múltiple eleva el porcentaje de éxitos en relación a la técnica de respuesta única 5,6,20,21. Así, si la efectividad del bloqueo con monoestimulación oscila alrededor del 50%, con las técnicas de estimulación múltiple esta proporción se eleva a más del 85%. La mayor discrepancia entre estos resultados y los nuestros la encontramos en el trabajo de Lavoie et al 5, cuando obtienen una eficacia del 93% de los casos al realizar el bloqueo tras estimular el nervio musculocutáneo y otro más en el interior de la vaina, frente al 60% que encontramos nosotros en el grupo C, de características similares. Esta diferencia se puede explicar, principalmente, por la distinta valoración hecha del bloqueo sensitivo completo. Lavoie et al consideran un bloqueo como completo cuando se extiende a los dermatomas que intervienen en la zona que se va a intervenir, mientras que nosotros hacemos la valoración siempre sobre los cinco territorios estudiados. Además, y aunque varios autores difieren en sus conclusiones sobre la importancia que tiene el volumen para aumentar la eficacia de un bloqueo 22,23, Lavoie et al emplearon una dosis de 30 ml/m 2 ( 50 ml/70 kg), que es bastante superior a la nuestra. Con todo ello, vemos como la comparación entre los diversos estudios se ve dificultada por la distinta interpreta

6 A. SERRADELL CATALÁN ET AL. Anestesia de plexo braquial por vía axilar. Cuántas respuestas buscamos con neuroestimulación? ción de los resultados, ya que en ocasiones se acepta como bloqueo completo la disminución, no ausencia, de la sensibilidad de los territorios estudiados y en otras, como ya hemos visto, se da como válido el bloqueo si éste se extiende a los dermatomas que intervienen en la zona que se va a operar, no a todos los territorios estudiados. En nuestro estudio, la localización de las cuatro respuestas motoras nos ofrece los mejores resultados, al obtener una tasa de éxito con relación al bloqueo sensitivo completo del 100% de los casos, y los peores resultados se obtienen en el grupo de monoestimulación, donde sólo se produce en un 40% de los casos. Los grupos de estimulación nerviosa múltiple de dos o tres respuestas ofrecen resultados intermedios, llegando, en el caso de tres respuestas, a una tasa de éxito del 90% 24. Estos resultados nos hacen considerar que la vaina que envuelve el plexo braquial no garantiza una correcta difusión del anestésico local que hemos depositado en su interior, ya sea por la existencia de tabiques intracompartimentales 7 o por la presencia de tejidos que dificultan esa propagación. Más bien apuntan a tener que considerar el bloqueo axilar como la suma de varios bloqueos tronculares realizados en su interior. De todos modos, no hay que olvidar la importancia que podrían tener otros factores, como el volumen de la solución administrada, a la hora de mejorar resultados. En nuestro estudio, analizando los niveles de bloqueo sensitivo obtenido en cada una de las zonas estudiadas y los nervios que fueron estimulados, se puede llegar a estas dos conclusiones: a) la premisa nervio localizado supone bloqueo sensitivo de la zona que de él depende, se cumple en la inmensa mayoría de casos (el 95% para el nervio mediano, el 98% para el cubital, el 95% para el radial y el 95% para el musculocutáneo). Este parámetro coincide con el trabajo de Yamamoto et al 25 realizado con la técnica de búsqueda de parestesias; b) la premisa nervio no localizado supone fracaso del bloqueo sensitivo del territorio que de él depende, llega a cifras importantes para los nervios radial y musculocutáneo; así, cuando el nervio mediano no fue estimulado, el territorio mediano no quedó bloqueado sólo en un 7,5% de casos; cuando el nervio cubital no fue bloqueado el fracaso llegó al 10%; cuando fue el nervio musculocutáneo el no localizado el fracaso del bloqueo en su zona llegó al 25% y, por último, la no estimulación del nervio radial llevó a un fracaso en el 31% de casos en su territorio. Por todo ello, cuando no realicemos la búsqueda de cuatro respuestas (máxima eficacia), las técnicas de estimulación nerviosa múltiple deben dirigirse a localizar los nervios más implicados en cada una de las intervenciones que se vayan a realizar, y con más motivo si los nervios que intervienen son el radial o el musculocutáneo, ya que en esas zonas es donde más se fracasa cuando sus nervios no son estimulados 26. Pensemos que esos dos nervios son los que están más lejos del punto donde habitualmente entramos la aguja; el radial, por su disposición más profunda en el interior de la vaina, y el musculocutáneo, que la abandona en el punto más alto de la axila 27,28. La obtención de un bloqueo sensitivo completo garantiza la correcta realización de la intervención quirúrgica, mientras que la obtención de un bloqueo sensitivo incompleto no nos permite saber hasta qué punto ese bloqueo será eficaz para la cirugía. Para ello tendríamos que realizar una valoración anatómica más amplia y detallar, para cada caso no sólo la distribución sensitiva de cada nervio en la piel (dermatomas) sino también la distribución sensitiva de cada nervio en los distintos estratos de tejidos que constituyen la extremidad, y eso se escapa de los objetivos de este estudio. En cuanto a la colocación del torniquete y si su inflado era motivo de dolor, podemos hacer una valoración relativa. Tres son los nervios que precisan estar bloqueados para que no se produzca dolor: el nervio circunflejo o axilar, no seguido en este estudio, el nervio accesorio del braquial cutáneo interno y el nervio intercostobraquial; estos dos últimos bloqueados de forma sistemática en todos los pacientes. Sólo tres pacientes refirieron dolor inicial al inflado, y uno de ellos precisó sedación con 2 mg de midazolam por vía intravenosa. Otro aspecto valorado es el grado de incomodidad que supone la realización de la técnica regional. De los cuestionarios rellenados por los pacientes destaca, además de que alrededor del 70% consideren la técnica como poco incómoda, el hecho de que en todos los grupos un porcentaje muy similar de pacientes (20-25%) considera peor la respuesta a la estimulación que la punción en la axila, sin que ello aumente de forma proporcional al número de respuestas localizadas. Por último, cabe destacar que la práctica totalidad de los pacientes repetiría la técnica anestésica. El seguimiento de las complicaciones, se centró principalmente en la presencia de una disfunción neurológica postoperatoria y la posible relación que se pudiera establecer entre localizar un mayor número de respuestas y un mayor riesgo potencial de lesión nerviosa. La neuroestimulación pretende ser una técnica con una eficacia tan elevada como las otras técnicas de localización, evitando a su vez la punción intencionada de la arteria axilar y el contacto con el nervio 29. Las principales causas que pueden intervenir en la aparición de esta disfunción neurológica postoperatoria son: a) asociadas a la técnica: varios estudios recogen diversas complicaciones descritas tanto con la técnica transarterial 30-33, como con la técnica de búsqueda de parestesias e incluso con las técnicas de neuroestimulación 37. De todos estos trabajos, y como también se recoge en nuestro estudio, se desprende la idea de que durante la realización de un bloqueo axilar la aparición de una parestesia accidental o la punción vascular con formación de hematoma durante la técnica se ha de considerar como factor de riesgo que puede favorecer la presencia de una disfunción neurológica transitoria durante el postoperatorio. De igual modo, la actitud ante la realización de un bloqueo axilar con neuroestimulación y respuesta múltiple invita a la prudencia, abandonando si es preciso la búsqueda de una respuesta concreta si su localización resulta dificultosa y va a necesitar numerosos intentos. Además de todo esto, no hay que olvidar otras causas que también pueden intervenir en la aparición de una disfunción neurológica postoperatoria 38 ; b) se ha demostrado que una presión excesiva del torniquete puede ser causa de aparición de esta afección 37,39 ; c) posición del brazo durante la cirugía;

7 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 8, 2001 d) inyección intraneural; e) neurotoxicidad del anestésico local o conservantes; f) neuropatía isquémica por compresión, ya sea por hematoma, formación de un falso aneurisma de la arteria axilar 40,41 o exceso de volumen en la vaina 42, y g) espasmo arterial por uso de vasoconstrictores. En nuestro estudio realizamos dos valoraciones sobre posibles complicaciones, una a las 24 h y otra a los 3 meses. En el control de las 24 h aparecieron 8 casos de disfunción neurológica postoperatoria. En ninguno de ellos se produjo parestesia accidental durante la realización de la técnica y sólo en un caso hubo punción venosa durante la misma. Ninguno de los casos precisó tratamiento y todas ellas desaparecieron en el transcurso de 2 semanas. En el control de los 3 meses se refirieron 3 casos de disfunción neurológica, dos de los cuales ya habían remitido. El primero de ellos ocurrió en una paciente del grupo A, intervenida mediante cirugía de la mano, que a los 2 días relató una disestesia en el trayecto del nervio braquial cutáneo interno. La paciente presentó parestesia durante la realización de la técnica y la intervención se hizo con colocación de torniquete durante 40 min. El cuadro remitió de manera espontánea en 2 semanas. El segundo caso ocurrió en una paciente del grupo E, intervenida también mediante cirugía de la mano, que a los pocos días inicia un cuadro de disestesia en la zona radial del pulgar y el antebrazo. El nervio estimulado fue el mediano. No hubo incidencias al realizar el bloqueo y en la intervención se colocó torniquete durante 15 min. El cuadro remitió de forma espontánea en 8 semanas. El tercer caso ocurrió en una paciente del grupo C, intervenida de transposición de nervio cubital en el codo, que presentó un cuadro de paresia cubital secundario a la formación de un importante hematoma en el antebrazo y la mano, que coincidió con la descoagulación de la paciente por enfermedad cardiológica. Durante la técnica no se produjeron ni parestesia accidental ni punción vascular y, en el último control a los 4 meses de la intervención, la paciente seguía en proceso de recuperación. En el grupo E, a una paciente intervenida mediante cirugía de la mano se le diagnosticó a los 2 meses de la intervención un cuadro de distrofia simpática refleja, que con tratamiento conservador y rehabilitación cedió en un período de 4 semanas. En conclusión, al realizar un bloqueo de plexo braquial por vía axilar con neuroestimulación, la localización de las cuatro respuestas motoras (grupo A) es la técnica que nos ofrece los mejores resultados, al conseguir, en este estudio, una tasa de éxito con relación a la obtención de un bloqueo sensitivo completo del 100% de los casos. Su realización no comporta un aumento del grado de incomodidad del paciente ni un aumento de la incidencia de disfunción neurológica postoperatoria. Técnicas de estimulación nerviosa múltiple con menor número de localizaciones pueden utilizarse con resultados suficientemente óptimos, siempre que se tenga en cuenta el hecho de no excluir en la localización a los nervios radial y musculocutáneo, cuando su territorio de inervación participe en la zona que va a ser intervenida. Agradecimiento Queremos expresar nuestro agradecimiento al personal de Enfermería Quirúrgica así como al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de nuestro hospital, por la colaboración prestada en la elaboración de este estudio. BIBLIOGRAFÍA 1. Vidal F. Nuestra técnica en el bloqueo del plexo braquial por vía axilar. Rev Esp Anestesiol Reanim 1975; 22: Sánchez-Tirado JA, Recio-Cabrero D, Carrión-Pareja JC, Laglera-Trébol S, Lafuente-Martín F, Martínez- Ubieto J. Limitación del uso del neuroestimulador en la realización de bloqueos de conducción periféricos en alteraciones de la unidad neuromuscular. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: Baranowski AP, Pither CE. A comparison of three methods of axillary brachial plexus anaesthesia. Anaesthesia 1990; 45: Sia S, Bartoli M, Lepri A, Marchini O, Ponsecchi P. Multiple-injection axillary brachial plexus block: a comparison of two methods of nerve localization- nerve stimulation versus paresthesia. 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