Bloqueo ciático poplíteo para cirugía del pie

Transcripción

1 Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular Bloqueo ciático poplíteo para cirugía del pie Dr. Alexis Doval Jiménez1, Dra. Silvia Almaguer García2, Dra. Gloria Ásela Sánchez Melo3 y Dra. Mylene Vázquez Martínez4 Resumen Se realizó un estudio prospectivo en 60 pacientes de la especialidad de Angiología, con serias alteraciones respiratorias y cardiovasculares que por su afección vascular necesitaban ser intervenidos quirúrgicamente, para lo que se les aplicó anestesia por bloqueo del nervio ciático poplíteo a nivel del hueco poplíteo, utilizando el método tradicional de inyecciones múltiples con una solución anestésica de Lidocaina al 1 % más Bupivacaina al 2,5 % y Epinefrina al 1: La distribución de los pacientes fue 23(38,3 %) para el sexo femenino y 37(61,6 %) para el sexo masculino. El tiempo de anestesia utilizado en realizar el proceder fue de 7 minutos, solamente un paciente fue necesario variar la técnica por bloqueo anestésico inadecuado, y en 2 pacientes apareció hipotensión arterial. El bloqueo ciático poplíteo logró una anestesia adecuada y con mínimas complicaciones para este tipo de cirugía. Palabras clave: Bloqueo Nervioso, Ciático Poplíteo, Bupivacaina, Lidocaina El bloqueo de distintos nervios ha sido ampliamente utilizado a lo largo de la historia de la Cirugía y la Anestesiología con fines terapéuticos y quirúrgicos.1 Muchos investigadores han reportado éxitos con diversas técnicas de bloqueo nervioso incluido el nervio ciático poplíteo, pero utilizando otros agentes anestésicos y auxiliados por dispositivos como el estimulador de nervios periféricos.2-4 En la práctica diaria los bloqueos de nervios periféricos deben de continuar siendo una de las técnicas en el arsenal diario con la que deben constar los anestesiólogos, para lograr un acto anestésico y quirúrgicos en pacientes con deterioro de su estado de salud. La cirugía del miembro inferior ha sido realizada con varias técnicas anestésicas, siempre teniendo presente el grado de compromiso del estado físico del paciente; es decir las ventajas que ofrece para éste, y para el cirujano. En la institución se aplican técnicas de bloqueo de nervios periféricos, anestesia regional (Epidural y Raquianestesia) y en muchos casos se utiliza la anestesia general. En el estudio se propone como objetivo demostrar la eficacia del bloqueo del nervio ciático poplíteo para cirugía del pie en los pacientes angiologícos con deterioro de su estado físico, evaluar además el comportamiento de la analgesia en el postoperatorio, así como las complicaciones que aparecieron con

2 el proceder anestésico. Método Se realizó un estudio prospectivo en 60 pacientes ingresados en el servicio de angiología, incluidos en los niveles III y IV de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), de diferentes edades y sexos, en el período de Marzo del 2002 a Marzo del 2003, con diagnósticos de isquemia del pie y pie diabético neuroinfeccioso. Proceder anestésico Para la anestesia, se colocó al paciente en decúbito prono; después de la asepsia y antisepsia de la región del hueco poplíteo, se localizó el extremo del mismo, por la técnica clásica de palpación para bloque de las ramas del ciático poplíteo interno y la rama externa. Esta región poplítea se dividió en dos, se midió 7 cm de distancia de la línea de bisección, desde la línea de flexión de la rodilla. Se introdujo una aguja de punta roma de calibre 22 y 8 cm de longitud, perpendicular a la piel; después de sentir la aponeurosis aproximadamente a 3 cm, se introdujo la aguja hasta sentir el hueso, en este punto se retiró unos milímetros y se inyectó15 ml de anestesia compuesta de Lidocaina al 1 %, más Bupivacaina 0,25 %, más Epinefrina al 1:10000 para bloquear el nervio ciático poplíteo interno. Para el bloqueo de la rama externa, se palpó la cabeza del hueso Peroné a 2-3 cm de esta, se inyectó por debajo con 5 ml de la solución anestésica y a un lado del nervio, se realizó además inyecciones subcutáneas a manera de abrazadera para completar la anestesia. Si el proceder quirúrgico incluye zonas inervadas por la rama del nervio Safeno interno entonces se bloquea el nervio crural al nivel de la región inguinal. La tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, y la temperatura se chequeó cada 5 minutos. El monitoreo fue llevado a cabo con equipos Ductus IV y Oxipulso 900 de producción nacional. Los signos de inyección intravascular inadvertida y signos de intoxicación por anestésicos locales, se expresaron en forma de complicaciones respiratorias, cardiovasculares o del sistema nervioso. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que se negaron, así como aquellos con historias de alergias a los anestésicos locales, alteraciones de la coagulación y con alteraciones de la conciencia. El análisis estadístico de los datos consistió en el cálculo de porcentaje, valores promedios y desviación estándar. Se utilizaron tablas para mostrar los resultados. Resultados La distribución de los pacientes por sexo fue de 23(38,3 %) para el sexo femenino y 37(61,6 %) para el sexo masculino. La edad promedio fue de 61 años. Los antecedentes de enfermedades asociadas más frecuentes que aparecen en la tabla 1 fueron: la diabetes mellitus en 17 pacientes (28,3 %), la hipertensión arterial en 18 pacientes (30 %), seguida por la

3 cardiopatía isquemíca en 15 pacientes (25 %), y la EPOC que estuvo asociada a estas anteriores en 9 pacientes(15 %); y en un paciente(1,6 %) con neuropatía periférica. TABLA 1. Afecciones asociadas más frecuentes Enfermedades No % Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica Diabetes mellitus 17 28,3 EPOC 9 15 Neuropatía periférica 1 1,6 Fuente: Datos obtenidos de historia clínica. El tiempo de anestesia, adecuado para la cirugía fue de 4 horas en 59(98,3 %); el tiempo utilizado en realizar el proceder anestésico fue de 7 min y el tiempo de realización del proceder quirúrgico fue de 52 min. Esto es observado en la tabla 2. TABLA 2. Duración de la realización del proceder anestésico y quirúrgico Tiempo de realización de la técnica Técnica anestésica Técnica Quirúrgica Media Desviación estándar 7 min 1,23 min 52 min 8,13 min Fuente: Datos obtenidos de Historia de Anestesia. En 55 pacientes (91,1 %) no se reportó dolor por más de 8 horas, utilizando los criterios de dolor según la escala analógica de 10 puntos, con un rango entre 4 y 6 horas. Fue necesario variar la técnica anestésica en 1 paciente en el que no alcanzó un nivel anestésico satisfactorio. file:///d /documentos%20de%20pp/revistas%20para%20servidor/frank%20ang%20105/ang02105.htm (3 of 5)02/02/ :56:14 p.m.

4 Las complicaciones más frecuentes con el proceder fueron: en 1 paciente fue necesario variar la técnica por bloqueo anestésico inadecuado, y en 2 pacientes apareció hipotensión arterial, que fue tratada con administración de pequeñas dosis de Efedrina Discusión En estudios realizados por J.A. Sánchez-Tirado sobre el bloqueo de este nervio como alternativo en la cirugía del pie5,6 utilizando Mepivacaina, el tiempo de analgesia obtenido fue de 6 horas a diferencia del obtenido en el estudio, que fue de 8 horas, coincidiendo en cuanto a las patologías asociadas,6 así como el tiempo de realización del proceder, aunque no se utilizaron estimulador de nervios periféricos. En otra serie de estudios sobre bloqueo del hueco poplíteo en Cirugía Vascular y Traumatológica,6 se utilizan Ropivacaina y el tiempo de realización del proceder es similar al realizado, pero el tiempo alcanzado de analgesia es superior al que se registró en el estudio 7 y coincide en cuanto a que estos son pacientes portadores de patologías asociadas y que la diabetes mellitus y la hipertensión arterial unidas a la cardiopatía isquémica son las más relevantes. Se puede asegurar que la unión de la Lidocaina al 1% con la Bupivacaina al 0,25 %, resulta satisfactoria, e hizo posible que el paciente estuviera libre de dolor por un tiempo de 8 horas después de concluido el proceder, y sin necesidad de utilizar otros medicamentos analgésicos.8 Solo en dos pacientes se reportaron complicaciones que necesitaron ser tratadas con pequeñas dosis de Efedrina y realizar otra técnica en un paciente. Estas complicaciones no fueron reportadas por otros autores.6-9 Se puede concluir que el bloqueo del nervio ciático poplíteo brinda una anestesia suficiente para el proceder quirúrgico, y que el tiempo de analgesia quirúrgica fue de 4 horas y la analgesia posquirúrgica llegó hasta 8 horas con un rango entre 4 y 6 horas. El número de complicaciones fue mínimo. Este estudio demostró que el bloqueo del nervio ciático poplíteo, resulta eficaz y seguro para ser utilizado en pacientes en los que su estado de salud y estabilidad hemodinámica están comprometidos seriamente. Summary Sciatic popliteal block for foot surgery A prospective study was conducted in 60 patients of the Angiology specialty with serious respiratory and cardiovascular alterations that due to their vascular affection needed surgery. They were administered anesthesia by block of the sciatic popliteal nerve at the level of the popliteal hole, using the traditional method of multiple injections with an anesthetic solution of Lidocaine 1 % plus Bupivacaine 2.5 % and Epinephrine 1: The distribution of the patients was 23 (38.3 %) for females and 37 (6l.6 %) for males. The time of anesthesia used to carry out the procedure was 7 minutes. Only in one patient it was necessary to vary the technique due to an inadequate anesthetic block. Arterial hypotension was observed in 2 patients. An adequate anesthesia with minimal complications for this type of surgery was attained by the sciatic popliteal block. Key words: Nervous block, sciatic popliteal, Bupivacaine, Lidocaine.

5 Referencias Bibliográficas 1. Christopherson R, Beattie C, Frank SM, Norris EJ, Meinert CL, Gottlieb SO, et al. Perioperative Morbidity in patients Randomized to Epidural or General Anesthesia for Lower Extremity Vascular Surgery. Anaesthesiology 1993; 79: Velanovich V. Preoperative Laboratory Screening Based on Age, Gender, and concomitant Medical Diseases. Surgery 1994; 115: Charson ME, Mackenzie CR, Gold JP. Preoperative Autonomic Function Abnormalities in Patients with Diabetes Mellitus and Patients with Hypertension. J Am Coll Surg. 1994; 179: Harrigton JM. Intravenous sympathetic blockade with guanetidine. Lancet 1974; 1; Collins VJ, Dahl Jb. Immediate and Prolonged Effects of pre-versus postoperative Epidural Analgesia with Bupivacaina and Morphine on pain at rest and during mobilisation after total knee Arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scan. 1994; 38: Sánchez-Tirado IA. El bloqueo Poplíteo: Una alternativa Anestésica en la cirugía del pie isquemíco. Rev Soc Esp Dolor.1996; 3(5): Pascual Bellosta A, Ortega Lucea S, Fraca Cardiel C, Sánchez Tirado JA, Bueno Torres A, Urieta Solanas A. Bloqueo del Hueco Poplíteo con Ropivacaina en Cirugía Vascular y Traumatológica. Cirugía Mayor Ambulatoria 2000; 5: Bjönsson A,Gupta A, Vegförs M, Lennmarken C, Sjoberg F. Intraarticular morphine for Postoperative Analgesia following Knee Arthroscopy.Reg Anesth. 1994; 19: Moiniche S, Hjortso N-C, Hansen BL, Dahl JB, Roseberg J, Gebuhr P, Kehlet H. The effect of Balanced Analgesia on Early Convalescence After Major Orthopaedic Surgery. Acta Anaesthesiol Scan.1994 ; 38 : Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación. Instructor de Anestesiología y Reanimación. 2 Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación. INACV. 3 Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación. 4 Especialista de 1er. Grado en Neurología