O.S.S.E.G Obra social del Seguro

Transcripción

1 O.S.S.E.G Obra social del Seguro * ÁREA DE APLICACIÓN: Dptos. Castellanos y San Cristóbal. * IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO: * Documento de Identidad * Carnet del afiliado * Último recibo de sueldo * NORMAS DE TRABAJO: Se adjunta. * PAPELERÍA DENTISTERíA: CONSULTA-FICHADO: Ficha Catastral de AONS DEMAS PRESTACIONES : Órdenes de Trabajo de AONS * PLANES: están divididos en 2 grupos: A) Básico, Salud y Especial B) Integral e Integral Adherente * COSEGUROS: Los pacientes de los Planes del grupo A deberán abonar un coseguro por cada práctica en consultorio. Se adjunta detalle: Plan del Grupo A : coseguro de $ 100 por cada prestación para mayores de 15 años y menores de 65 años; y de $50 por cada prestación para menores de 15 años y mayores de 65 años. Plan del Grupo B : sin coseguro NOTA: Plan Materno Infantil (PMI) no abona coseguro en ningún Plan. ES REQUISITO INDISPENSABLE ACLARAR EN LA ORDEN EL Nº DE AFILIADO Y A QUÉ PLAN PERTENECE EL PACIENTE. * NOMENCLADOR Y ARANCEL: En hoja adjunta. LIMITE de prestaciones: PLAN BÁSICO SALUD- ESPECIAL: 2 PRESTACIONES por mes. * El primer mes se reconoce la consulta y un código más de prestación. (Ver observaciones generales a tener en cuenta. Se adjunta) PLAN INTEGRAL INTEGRAL ADHERENTE: 4 PRESTACIONES por mes. a) El primer mes se reconoce la consulta y 3 códigos más de prestaciones. b) Cuando se facture un código del Capítulo III (Endodoncia), se debe facturar conjuntamente la conductometría y sólo se podrá facturar en esta ficha la consulta. c) Cuando se facturen prácticas del Capítulo II (Obturaciones), sólo se pueden facturar 2 prácticas de este capítulo más una práctica del Capítulo V, VII, VIII, IX y X. d) En los casos de tratamientos periodontales la primera vez se debe facturar el código 0801 con las Rx correspondientes (seriada, media seriada, pantomografía) pudiéndose facturar como tercera práctica un sector del tratamiento periodontal. A partir del segundo mes de pueden facturar hasta tres sectores por mes. * VIGENCIA: ABRIL 2013

2 NORMAS de OSSEG CAPITULO I: CONSULTA CONSULTA. DIAGNÓSTICO. FICHADO Y PLAN DE TRATAMIENTO: Se considera como primera consulta. Comprende: Examen. Diagnóstico. Fichado. Plan de tratamiento. Confección de historia clínica que refleje el estado general del paciente. Para el cobro de este código es indispensable adjuntar ficha catastral completa: a) No olvidar los datos completos del paciente: Apellido y nombre, Número de afiliado, Fecha de nacimiento. b) Marcar como se debe los trabajos realizados y a realizar en rojo y azul respectivamente (no utilizar el mismo color para ambos, ni otro color que los señalados), de no haber tratamientos anteriores, es obligatorio señalarlo en observaciones. Esta práctica se reconocerá cada 12 meses CONSULTA DE URGENCIA/ CONSULTA ESTOMATOLOGICA: Se considera Consulta de Urgencia a toda consulta sin turno previo, que resuelva la demanda espontánea. El beneficiario una vez resuelta la urgencia podrá consultar a su odontólogo general para iniciar el tratamiento definitivo de la patología que lo afecte. No se contempla dentro de esa consulta la realización de prácticas no cubiertas, a excepción del cementado de puentes y coronas que no requieran de restauración protética. Esta será aplicada a toda prestación que no constituya paso intermedio y/o final de tratamiento. Se reconocerá una cada 3 meses (si fuera necesario). Se debe establecer en todos los casos el motivo de la misma; ej.: periocoronaritis, estomatitis, cementado de coronas y puentes, punción y drenaje de abscesos, flemones, hemorragias, alveolitis, etc. Nota: No podrá ser facturado en caso de hemorragia, alveolitis, si la extracción ha sido realizada por el mismo profesional. Cuando se factura dicho código no es necesario enviar la ficha catastral, ni confeccionar la historia clínica, solamente deberá indicar el motivo que dio origen a dicha prestación en el bono del paciente. Consulta Estomatológica: Para su facturación se deberá enviar historia clínica. CAPITULO II: OBTURACIONES OBTURACION CAVIDAD SIMPLE Comprende todos los tratamientos de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la caries dental que involucre las fosas y fisuras de la pieza dental OBTURACION CAVIDAD COMPUESTA O COMPLEJA Comprende todos los tratamientos de los tejidos duros del diente provocados por la caries dental que abarquen mas de una cara RECONSTRUCCION CON TORNILLO RESTAURACION SIMPLE CON MATERIAL ESTETICO SECTOR ANTERIOR Se reconocerá como obturación simple con material estético a aquellas que abarquen una sola cara del diente y en las que se halla practicado un adecuado tallado RESTAURACION COMPUESTA O COMPLEJA CON MATERIAL ESTETICO SECTOR ANTERIOR. Se reconocerá como obturación compuesta o compleja con material estético a aquellas que abarquen dos o mas caras del diente y en las que se halla practicado un adecuado tallado. NORMAS GENERALES DEL CAPITULO II Las obturaciones contemplan todos los materiales de restauraciones científicamente reconocidos, como así también, las técnicas, instrumental y equipamiento que el profesional crea más conveniente en la reconstrucción de la pieza dentaria Sólo podrá facturarse por pieza dentaria: a) dos códigos o dos códigos b) un código o un código Las obturaciones tendrán un tiempo de vigencia de 24 meses, lapso en el cual el sistema no abonará otra restauración si es realizada por el mismo profesional.

3 CAPITULO III: ENDODONCIA TRATAMIENTO INFLAMATORIO PULPAR UNIRRADICULAR TRATAMIENTO INFLAMATORIO PULPAR MULTIRRADICULAR BIOPULPECTOMIA PARCIAL Cuando se realice esta práctica no se reconocerá otro tratamiento de endodoncia y su correspondiente restauración coronaria hasta un año después de efectuada la misma, si es realizada por el mismo profesional TRATAMIENTO MOMIFICANTE EN ADULTOS. NORMAS GENERALES DEL CAPITULO III En todo tratamiento de Endodoncia deberá acompañarse para su reconocimiento, las radiografías pre y post operatorias. En caso de reobturación de un conducto, la misma deberá efectuarse con la aclaración por medio del profesional actuante que justifique dicha necesidad; la cual será evaluada por la Auditoría para su reconocimiento. Los valores de las Rx están incluidos dentro del valor que tiene cada código del capítulo III, no así la conductometría que se deberá facturar conjuntamente con el tratamiento realizado. A efectos de reconocer todo tratamiento de Endodoncia, deberá visualizarse en la radiografía post-operatoria la correcta preparación de los conductos y que el material de obturación radiopaco llegue hasta el límite cemento dentinario (a un milímetro aproximadamente del extremo anatómico del diente). En caso de no cumplirse esta norma, la auditoria podrá solicitar al prestador los elementos de juicio que justifiquen el no cumplimiento de la misma y al solo efecto de su reconocimiento. Toda obturación de los conductos radiculares que sobrepase el límite radicular cemento dentinario o llegue a ocupar la zona periapical a distancia del tratamiento efectuado, (y sea un material no reabsorvible por los tejidos periapicales) se considera contraindicada; quedando la Auditoría facultada a solicitar al prestador el fundamento de la misma para su reconocimiento. No se podrá facturar un nuevo tratamiento de endodoncia durante el período de 3 ( tres ) años, salvo caso de autorización previa por parte de la Auditoría. CAPITULO V: ODONTOLOGIA PREVENTIVA TRATAMIENTO Y CEPILLADO MECÁNICO. CONSULTA PREVENTIVA. DETECCION Y CONTROL DE LA PLACA BACTERIANA. ENSEÑANZA DE TECNICA DE HIGIENE BUCAL Comprende Tartrectomía y cepillado mecánico, enseñanza de técnica de cepillado, uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa bacteriana. Se podrá facturar cada 12 meses TOPICACION CON FLUOR Comprende aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios. Se reconocerá semestralmente hasta cumplir los 18 años de edad, por tratamiento y en ambas arcadas, cualquiera fuese la técnica que se utilice. Incluye código SELLADORES DE SURCOS, FOSAS Y FISURAS Se reconocerá en los primeros molares hasta los 15 años teniendo una durabilidad de 24 meses. La pieza dentaría tratada con sellante no podrá recibir obturación por un término igual al estipulado por la duración del sellante, por el profesional actuante APLICACIÓN DE CARIOSTATICOS EN TEMPORARIOS POR SECTOR (SEIS SECTORES) Se reconocerá solamente en elementos temporarios y en pacientes de hasta 9 años de edad y dichos elementos no podrán recibir obturación por un lapso de 12 meses. Esta práctica se reconocerá por cuadrante y se podrá facturar una única vez. CAPITULO VII: ODONTOPEDIATRIA MOTIVACION: HASTA TRES CONSULTAS Se reconocerá hasta los 9 años de edad, incluye el fichado (código 01.01) y se puede facturar cada 12 meses TRATAMIENTOS EN DIENTES TEMPORARIOS CON FORMOCRESOL. El formocresol en niños se reconocerá en dientes temporarios cuando la pieza tratada no se encuentre en período de exfoliación normal. Para su reconocimiento se debe presentar Rx post-operatoria, la cual debe ser facturada conjuntamente con la práctica.

4 REDUCCION DE LUXACION CON INMOVILIZACION DENTARIA REDUCCION TOTAL (REIMPLANTE) E INMOVILIZACION DENTARIA CAPITULO VIII: PERIODONCIA CONSULTA PERIODONTAL: DIAGNOSTICO. PRONOSTICO Comprende el análisis, detección de bolsa periodontal, diagnostico y plan de tratamiento. Para su cobro se debe enviar la ficha periodontal respectiva. Es obligatoria haberla presentado para poder facturar los códigos y/o Se reconocerá hasta una vez por año TRATAMIENTO DE GINGIVITIS (POR ARCADA) Comprende todos los cuadros gingivales cualquiera fuese su etiología. Incluye tartrectomía, raspaje, control de placa, enseñanza de cepillado y evaluación, eventual gingivoplastia. Se reconocerá cada 12 meses y se considera un tratamiento por arco dentario TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA LEVE Se reconocerá con radiografías pre operatorias y ficha periodontal debidamente confeccionada. Bolsas de hasta 5 mm., por sector (6 sectores). Incluye alisado radicular, eventual gingivectomía o colgajo. Se reconocerá cada 24 meses TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS DESTRUCTIVA SEVERA Se reconocerá con radiografias pre operatorias y ficha periodontal debidamente confeccionada. Bolsas de hasta 6 mm., por sector (6 sectores). Incluye alisado radicular, eventual gingivectomía o colgajo, más eventual cirugía mucogingival e injerto. Se reconocerá cada 24 meses. CAPITULO IX: RADIOLOGIA RX SIMPLE PERIAPICAL - RADIOGRAFÍA BITE-WING. Técnica de cono corto o largo. Se admiten como máximo dos Rx por ficha, debiéndose indicar el motivo de las mismas. Toda radiografía para su reconocimiento deberá presentarse en un sobre adecuado y en el que conste el nombre y apellido, número de beneficiario y Obra Social respectiva. La falta de cualquiera de estos requisitos será causa suficiente para no reconocer la práctica o ser devuelta para su cumplimentación RADIOGRAFIA OCLUSAL Se admiten como máximo dos por ficha RADIOGRAFIAS MEDIA SERIADA (de 5 a 7 películas) RADIOGRAFIAS SERIADAS (de 8 a 14 películas) PANTOMOGRAFIA Se debe adjuntar el motivo de la misma. Se reconocerá una por año TELERRADIOGRAFIA CEFALOMETRICA Se debe adjuntar el motivo de la misma. Se reconocerá una por año. CAPITULO X: CIRUGIA BUCAL CIRUGIA GRUPO I ALARGAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CORONA CLÍNICA ALVEOLECTOMÍA ESTABILIZADORA O CORRECTIVA BIOPSIA POR PUNCIÓN O ASPIRACION EXTRACCION DE DIENTES O RESTOS RADICULARES RETENIDOS SIMPLES EXTRACCIÓN SIMPLE INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS LIBERACIÓN DE DIENTES RETENIDOS PLÁSTICA DE COMUNICACIÓN BUCO-SINUSAL REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO TRATAMIENTO DE HERIDA DE TEJIDOS BLANDOS SIMPLES

5 CIRUGIA GRUPO II APICECTOMIA GERMECTOMIA EXTRACCION DE DIENTES O RESTOS RADICULARES RETENIDOS COMPLEJOS NORMAS GENERALES DEL CAPITULO X Para el reconocimiento de las prácticas contempladas en el presente capítulo la Auditoría podrá solicitar la documentación que estime necesaria ( Ficha dental, Historia clínica, Radiografías, etc... ) y que justifiquen la realización de la práctica. La falta de presentación de la documentación solicitada por la Auditoría, faculta a la misma a no reconocer la práctica efectuada. La Auditoría establecerá de común acuerdo con el prestador las prácticas que para su realización requieran autorización. Para los códigos de Cirugía Grupo II es necesario presentar la Rx pre-operatoria, debiendo facturarse la misma. Los códigos de este Grupo se deben facturar como única práctica del mes en conjunto con su Rx pre-operatoria. OBSERVACIONES GENERALES A TENER EN CUENTA: Es necesario que se tenga en cuenta los siguientes puntos como Normas Generales, a fin de evitar débitos innecesarios o demora en las liquidaciones. 1. Controlar que las fichas catastrales estén correctamente confeccionadas con los datos completos del paciente (no olvidar Nº de afiliado y Plan) y odontograma con trabajos realizados y a realizar marcados en rojo y azul según corresponda (no usar otro color). Si el paciente no tiene trabajos realizados con anterioridad en su boca, se debe mencionar en la parte de observaciones de la ficha no posee trabajos anteriores. 2. Recordar que para la consulta estomatológica se deberá presentar la historia clínica. 3. En el capítulo III de Endodoncia de deben enviar la Rx pre y post. Las Rx están incluidas en el tratamiento. La conductometría puede facturarse acompañada del código del capitulo III. 4. Se puede facturar: PLAN BÁSICO SALUD - ESPECIAL: 2 prácticas por mes y con la consulta un código más de prestación. PLAN INTEGRAL INTEGRAL ADHERENTE: 4 prácticas por mes. La consulta y tres prácticas más. En el caso del capítulo III, la consulta y un código de este capítulo. En el caso del capítulo II, 3 códigos de este capítulo y un código más del capítulo V, VII, VIII, IX y X. En el caso de tratamientos periodontales, se debe facturar la primera vez, cód y Rx correspondiente y se podrán facturar un sectores del tratamiento periodontal. A partir del segundo mes de pueden facturar hasta 3 sectores por mes. 5. Los profesionales que no poseen equipo de Rx, no pueden facturar tratamientos de Endodoncia. 6. En las obturaciones (Capítulo II) sólo se puede facturar por pieza dental como máximo: * 2 códigos 0201 o dos códigos 02.08; * 1 código 0202 o un código En caso de realizar obturación con lámpara de luz halógena en cualquiera pieza de la 4 a la 8 se debe facturar como o según corresponda como simple o compuesta y se le debe cobrar al afiliado la suma de $50,00.- por cada código, ya que se considera obturación estética. 7. Cuando se realice una Obturación sobre una pieza que ya ha sido obturada anteriormente se debe indicar en la parte de observaciones de la ficha el motivo por el cual se reobtura la misma a fines de poder evaluar dicha práctica. Recordamos que las Obturaciones solo se pueden volver a facturar después de 24 meses. 8. Las Rxs. que no vengan dentro de sobre de papel y sin envoltorio original (el que ingresa en la boca del paciente) por medidas de higiene serán devueltas y no se reconocerán hasta que se refacturen enviándose como corresponde. 9. Los códigos de Cirugía Grupo II se deben facturar con su correspondiente Rx. Pre operatoria.

6 ARANCELES OSSEG (Aranceles negociados por la C.O.R.A.) Vigencia 01/03/2018 CODIGO DETALLE PRESTACIONES OSSEG CAPITULO I: CONSULTAS VALORES COSEGUROS Plan I-I Adh Plan B-S-E Consulta, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento. $ 280,00 S/C $ Consulta de urgencia / consulta estomatológica. $ 313,00 S/C $ 100 CAPITULO II: OPERATORIA DENTAL Obturac. cavidad simple con amalgama o resina autocurado. $ 403,00 S/C $ Obt cavidad compuesta o compleja c/amalgama o resina autoc. $ 638,00 S/C $ Reconstrucción con tornillo. $ 918,00 S/C $ Restauración simple. Sector anterior con material estético. $ 492,00 S/C $ Rest. comp. o compleja o reconstrucc. de ángulos c/mat estét. $ 672,00 S/C $ 100 CAPITULO III: ENDODONCIA Tratamiento inflamatorio pulpar: unirradicular (Rx incluidas) $ 1.120,00 S/C $ Tratamiento inflamatorio pulpar: multirradicular (Rx incluidas) $ 1.792,00 S/C $ Biopulpectomia parcial (Rx incluidas) $ 784,00 S/C $ Tratamiento momificante en adultos (Rx incluidas) $ 560,00 S/C $ 100 CAPITULO V: ODONTOLOGIA PREVENTIVA Trat. y cepillado mecánico. Consulta preventiva. Detecc.y control $ 414,00 S/C $ 100 de placa bacteriana. Enseñanza de técnica de higiene bucal Topicación con fluor. $ 448,00 S/C $ Selladores de surcos, fosas y fisuras. $ 369,00 S/C $ Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias $ 448,00 S/C $ 100 CAPITULO VII: ODONTOPEDIATRIA Motivación: h/3 consultas (hasta 13 años). $ 728,00 S/C $ Tratamiento en dientes primarios con formocresol. $ 784,00 S/C $ Reducción de luxación con inmovilización dentaria. $ 1.792,00 S/C $ Reducción total (reimplante) e inmovilización dentaria. $ 2.240,00 S/C $ Protección pulpar directa en dientes permanentes. $ 1.344,00 S/C $ 100 CAPITULO VIII: PERIODONCIA Consulta periodontal: Diagnóstico. Pronóstico. $ 414,00 S/C $ Tratamiento de gingivitis (por arcada). $ 414,00 S/C $ Tratamiento de periodontitis destructiva leve. $ 627,00 S/C $ Tratamiento de periodontitis destructiva severa. $ 828,00 S/C $ 100 CAPITULO IX: RADIOLOGIA Rx simple - periapical - bite-wing. $ 146,00 S/C $ Rx oclusal. $ 179,00 S/C $ Radiografías media seriada (de 5 a 7 películas). $ 593,00 S/C $ Radiografías seriadas (de 8 a 14 películas). $ 896,00 S/C $ Pantomografía. $ 616,00 S/C $ Telerradiografía cefalometrica. $ 616,00 S/C $ 100 CIRUGIA GRUPO I Extracción dentaria. $ 571,00 S/C $ Plástica de comunicación buco-sinusal. $ 571,00 S/C $ Biopsia por punción o aspiración. $ 571,00 S/C $ Alveoctomia estabilizadora o correctiva. $ 571,00 S/C $ Extracción de dientes o restos radiculares retenidos simples. $ 571,00 S/C $ Reimplante dentario inmediato al traumatismo. $ 571,00 S/C $ Incisión y drenaje de abscesos. $ 571,00 S/C $ Liberación de dientes retenidos. $ 571,00 S/C $ Tratamiento de herida de tejidos blandos simples. $ 571,00 S/C $ Frenectomía $ 571,00 S/C $ 100 CIRUGIA GRUPO II Extracc.dientes o restos radic. retenidos complejos. (Rx pre no incl) $ 2.072,00 S/C $ Apicectomia - Germectomia (Rx pre no incluida) $ 2.072,00 S/C $ 100 * FOTOCURADO: en posteriores se podrá cobrar la suma de $ 60 al afiliado por estética. Los coseguros cobrados en el consultorio POR CADA PRÁCTICA serán descontados del arancel.