75.- BOREAL S.A. VIGENCIA: 01/08/04 Actualización de aranceles: 01/07/2014.

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1 75.- BOREAL S.A. VIGENCIA: 01/08/04 Actualización de aranceles: 01/07/2014. Domicilio: Santiago del Estero 11 Salta Tel. / Fax: (0387) / NORMAS GENERALES DE ATENCIÓN: Identificación del Paciente: El paciente deberá presentar credencial de beneficiario junto al DNI. Forma de Atención: Tiene Autorización y Auditoría previa. Enviar a autorizar ficha simple, con todos los datos completos. Interior: autorizaciones vía Fax, sujetas a Auditoría. Ficha Dental y Bonos de Consulta y/o Práctica: Deberán presentarse perfectamente confeccionados, sin omitir ningún dato, letra clara y legible, con firmas del paciente. Firma y sello del prestador. Caso contrario serán rechazados. Cantidad de Prestaciones Mensuales: Se reconocerán hasta tres (3) prestaciones por mes, por afiliado, para el mismo profesional. No se incluye a los códigos del Capítulo I (Consultas y Material descartable). Las Rxs pre y post operatorias, exigibles demostrativas de prácticas (Endodoncia y Cirugía) se consideran como una prestación. Plazo de validez de fichas y bonos: Las fichas junto a sus respectivas órdenes de práctica y/o consulta, tendrán un plazo de sesenta días a partir de la fecha de autorización para facturarse. Vencido ese plazo podrán ser revalidadas por treinta días más únicamente por el afiliado en el sector de autorización y auditoría de la Obra Social. PADRONES DE PRESTADORES: Tiene padrones diferenciados: Padrón A : profesionales que atienden conforme a los valores vigentes, sin cobro de diferencias para prácticas nomencladas. Padrón B : profesionales que podrán cobrar diferencia, a convenir con el paciente en consultorio. NORMAS PARTICULARES Capítulo I Consultas Consulta: Tiene bono de consulta. Se considera primera consulta al examen, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento. Como consecuencia del examen, el fichado deberá reflejar el estado actual de la boca, previo al tratamiento a efectuarse. Confeccionar odontograma marcando en azul los trabajos a realizar, y en rojo los realizados. La consulta incorpora también el diagnóstico de patología bucal, sin que por ello deba efectuarse el relevamiento de las afecciones de los tejidos duros Se autorizará cada seis (6) meses para el mismo profesional, tanto para adultos como para niños. También podrán solicitarlo los especialistas Consulta de Urgencia: Aplicada a toda prestación que conforme una práctica de urgencia, separada de una subsiguiente, que no constituya paso intermedio y/o final de tratamiento. Indicar motivo Material Descartable: Se reconocerá un código cada tres prácticas (Uno por ficha) realizada (excepto por los códigos de consulta y Rx).

2 Capítulo II Operatoria Dental Las obturaciones de amalgama o material estético en piezas permanentes deberán tener una duración mínima de veinticuatro (24) meses bajo responsabilidad del profesional actuante. En piezas temporarias la duración mínima requerida será de doce (12) meses. No obstante, si antes de los plazos fijados estas deban repetirse por resultado adverso atribuible al odontólogo actuante, la Obra Social no los reconocerá nuevamente y el profesional responsable deberá reiterar las prestaciones, a su cargo, sin perjuicio de las responsabilidades que les pudieren corresponder. El Odontólogo que indica la repetición de la práctica deberá fundar las razones consignándolo en la ficha de tratamiento para evaluación de la Obra Social. En el caso, que esta considere improcedente de repetición de la práctica por los motivos arriba expresados, el profesional cuyo trabajo es cuestionado, podrá solicitar auditoría compartida. Al facturar se reconocerán hasta dos obturaciones por pieza dentaria, y solo una por cada cara del elemento, siempre que no exista continuidad en el material restaurador Restauración Simple con amalgama en piezas posteriores: comprende el tratamiento de los tejidos duros de los dientes para resolver los daños provocados por la carie dental, que involucre una cara de la pieza dental. En la que se haya practicado un adecuado tallado de la cavidad. Se reconocen hasta dos códigos por pieza dentaria Restauración con amalgama cav. Compuesta en piezas posteriores: cavidad compuesta y compleja que abarquen dos o mas caras de la pieza. Por Ej. MOD - OD OM etc. Se reconocerá 1 (uno) por elemento dentario y se podrá combinar con un código 02.01, y salvo excepciones con otro cod como en el primer molar superior cuando se considere necesario preservar el puente adamantino Restauración con Material Estético en piezas Temporarias: Comprende el tratamiento de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la carie dental. Se reconocerá en elementos temporarios de canino a canino, y hasta dos (2) códigos por elemento Restauración con Fotocurado: Comprende el tratamiento de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la carie dental. Se reconocerá solamente en elementos permanentes, de canino a canino, y en cara Vestibular de premolares. Hasta dos (2) códigos por pieza. Sin cobertura para credenciales OSMTT (Maq. Teatro y Televisión, enviar a autorizar 02.08) Capítulo III - Endodoncia Todo tratamiento de endodoncia deberá acompañarse para su reconocimiento, con las radiografías pre y post operatorias. Los códigos 03.01, y se facturan a BOREAL con 2 Rxs - previa y post operatoria- por separado (las que se consideran como una prestación). Las Rxs intermedias hasta dos - (conometría y conductometría) podrán ser cobradas por el profesional al afiliado a valores del nomenclador. Códigos 03.04, y se reconocerán con 2 Rxs (previa y post) que se facturan por separado : En elementos Unirradiculares que permitan la visualización, a través de la radiografía post operatoria, de la presencia de Un conducto radicular tratado.

3 03.02: En elementos birradiculares que permitan la visualización, a través de la radiografía post operatoria, de la presencia de Dos conductos radiculares tratados : En elementos multirradiculares que permitan la visualización, a través de la radiografía post operatoria, de la presencia de Tres conductos radiculares tratados Conducto Subsiguiente: se reconocerá cuando a través de la radiografía post operatoria, se visualice un Cuarto conducto radicular Biopulpectomía parcial: Cuando se realice esta práctica no se reconocerá otro tratamiento de endodoncia Necropulpectomía parcial (momificación): Se reconocerá solamente en dientes posteriores. Queda bajo responsabilidad del profesional actuante la correcta preparación del o de los conductos radiculares y que el material radiopaco llegue hasta el límite cemento dentinario (a un milímetro aproximadamente). Capítulo V- Odontología Preventiva Tartrectomía y cepillado mecánico: Se reconocerá cada seis meses. Incluye la total remoción de calculo supragingival Topicación con Flúor : ( Incluye al cód ), se reconocerá semestralmente y hasta cumplir los 18 años de edad, por tratamiento en ambas arcadas cualquiera fuese la técnica a utilizar. Se reconocerá también en pacientes embarazadas de cualquier edad Enseñanza de Técnica de Higiene Oral / Detección de Placa Bacteriana: Incluye detección y control de placa bacteriana, enseñanza de la técnica de higiene bucal, uso de elementos de higiene y asesoramiento dietético. Se reconocerá a partir de los 5 años de edad, una vez cada 12 meses Sellantes de Fosas y Fisuras: se reconocerá hasta los 13 años de edad, únicamente en premolares y molares permanentes sanos (superiores e inferiores). Los elementos a sellar no deberán poseer caries y se reconocerá cada 12 meses. Capítulo VIII Periodoncia La enfermedad periodontal es una enfermedad de etiología bacteriana y su diagnóstico es clínico. Las Rxs se consideran auxiliares de diagnóstico y sólo podrán ser solicitadas cuando el profesional tratante o Auditoría las considere necesarias Consulta periodontal: Incluye confección de la ficha periodontal: consulta, estudio, diagnóstico y pronóstico. Comprende análisis, detección de bolsa periodontal, diagnóstico y plan de tratamiento. Incluye el código de consulta 01.01, y se reconocerá una cada 12 meses por profesional. Es requisito indispensable la presentación de la misma completa, para la autorización de los códigos y Tratamiento de Gingivitis marginal crónica: Incluye Tartrectomía (05.01), raspaje, control de placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene oral y evaluación (05.04). Se reconocerá cada doce (12) meses en pacientes mayores de 14 años, e incluye ambas arcadas. Se podrá autorizar por vía de excepción en niños menores de 13 años, siempre y cuando el profesional tratante lo justifique con presentación de historia clínica. Cuando en la ficha periodontal, con los códigos y se señale esta patología en otros sectores de la boca se podrá sumar a aquellos códigos el 50 % del valor de este código.

4 Tratamiento de Periodontitis destructiva leve / moderada : incluye el código alisado radicular, eventual gingivectomía, se reconocerá con ficha periodontal debidamente confeccionada, se efectuará en presencia de bolsas periodontales que no superen los 5mm y/o pérdida de inserción no mayor a 5mm, se reconocerá por sextante y cada 12 meses Tratamiento de Periodontitis destructiva grave / severa: incluye los códigos y 08.03, raspaje y alisado radicular. Se reconocerá en presencia de bolsas que superen los 5mm y/o con pérdida de inserción a 5 mm. Se reconocerá con ficha periodontal debidamente confeccionada. Se reconocerá por sextantes y cada 12 meses.- Capítulo IX - Radiografías Toda radiografía para su pago deberá presentarse adecuadamente, en sobre en el que conste nombre, apellido y número de beneficiario, número de elemento dentario, nombre del profesional y correcta técnica utilizada (angulación, definición, contraste, revelado y fijado) Radiografía Periapical Radiografía Bite Wing Pantomografía: Se reconocerá adjuntando el pedido del profesional solicitante, y el informe de la Rx Panorámica. Cada 12 meses Teleradiografía Cefalométrica: Se reconocerá adjuntando el pedido del profesional solicitante. Una cada 12 meses. Las Rxs necesarias para facturar las prestaciones que así lo exijan (códigos de Endodoncia y Cirugía), serán consideradas como una prestación, dentro del tope de prestaciones mensuales. Cap. X Cirugía Para el reconocimiento de los códigos de este capítulo, la Auditoría podría solicitar la Rx pre operatoria que justifique la realización de la práctica. En caso de que la extracción sea requerida por razones de ortodoncia, deberá acompañarse con solicitud del ortodoncista tratante, caso contrario no será autorizada. Las Rxs exigibles para facturar los códigos 10.09, y se facturarán por separado, y se considerarán como una prestación : Extracción Dentaria Simple o de Resto Radicular: 10.04: Alveolectomía Estabilizadora por zona (Seis zonas) 10.09: Extracción de Dientes Retenidos. Con Rxs pre y post operatoria : Germectomía. Con Rxs pre y post operatoria : Liberación de dientes retenidos. Con Rxs pre operatoria. NOMENCLADOR Y ARANCELES EN HOJA SIGUIENTE

5 75 BOREAL Cobertura de Salud S. A. Nomenclador y Aranceles Vigencia Código Descripción Arancel ($) Cap. I Consultas Consulta, fichado y plan de tratamiento. 84, Consulta de Urgencia. Indicar Motivo. 84, Material Descartable (Un código cada tres prácticas). 8,50 Cap. II Operatoria Dental (hasta dos códigos por pieza) Obturación c/ amalgama cavidad simple 77, Obturación c/ amalgama cavidad compuesta. 103, Restauración en piezas temporarias con material Estético 103,00 de canino a canino Fotocurado en piezas permanentes, de canino a canino y 119,00 en Vestibular de premolares. (Sin cobertura para OSMTT) Cap. III Endodoncia ** Tratamiento Inflamat. Pulpar Unirradicular 203, Tratamiento Inflamat. Pulpar de Dos Conductos 245, Tratamiento Inflamat. Pulpar de Tres Conductos 286, Conducto Subsiguiente ( Cada uno ) 125, Bio-pulpectomía Parcial 95, Necropulpectomía Parcial. Momificación. 95,00 Cap. V Prevención Tartrectomía y cepillado mecánico 48, Aplicación de Flúor. Consulta preventiva. 60, Enseñanza de técnica de higiene oral 52, Sellantes en prem. y molares perman. Hasta los 13 años. 71,00 Cap. VIII Periodoncia Consulta de estudio, diagnóstico y pronóstico 70, Trat. Gingivitis marginal crónica, en mayores de 14 años. 87, Periodontitis destructiva leve a moderada, por sector 110, Periodontitis destructiva grave severa, por sector 125,00 Cap. IX Radiología Periapical 30, Bite Wing 30, Pantomografía. Con pedido e informe. 93, Teleradiografía Cefalométrica. Con pedido. 93,00 Cap. X Cirugía Bucal Extracción simple de pieza dentaria o resto radicular. 88, Alveolectomía estabilizadora por zona ( 6 zonas ) 72, Extracción de dientes Retenidos ** 285, Germectomía ** 285, Liberación de dientes retenidos. Con Rx pre. 133,00 ** Con Rxs pre y final a facturar por separado. 75 BOREAL 01/07/2014.