Código: 97 Obra Social: Medicus Nombre de la Obra Social Área de Aplicación Identificación del Beneficiario Nomenclador y Arancel Cobertura

Transcripción

1 Nombre de la Obra Social Medicus (Plan Odontológico). Área de Aplicación Todo el ámbito provincial. Identificación del Beneficiario Credencial Medicard vigente, con la sigla P.O.M adjuntan modelos) y documento de identidad. ó P.O.C. ó P.O.T. ó O.D.M. (se Nomenclador y Arancel Se adjuntan a la presente. Cobertura 100%. Normas de trabajo Generales de F.O.P.B.A. y Particulares. Normas particulares Normas de Atención Límite de Prestaciones: Promedio Mensual por Afiliado: 3 Prácticas. En la ficha dental no debe faltar el plan y el Nº de afiliado completo como figura en la credencial. El mismo consta de 12 dígitos (Ej ). No se admitirán enmiendas, tachaduras ni uso de correctores, sin ser salvados con firma y sello del profesional. Plazo para facturación: Las prestaciones deberán ser facturadas indefectiblemente antes de cumplirse los 90 días de su realización. Plazo para Reclamos y Refacturaciones de prácticas debitadas: 30 días a partir de la fecha en que se informe el motivo del débito. Derivaciones: Actualización: Marzo 2011 Código: 97 Medicus Hoja: 1

2 El profesional solicitará las prácticas de diagnóstico y/o tratamiento que considere necesarias, confeccionando una orden de derivación con indicación de prácticas solicitadas, diagnóstico presuntivo y datos completos del afiliado y firma y sello del profesional. Para radiología, utilizar la Orden Radiológica de Derivación de F.O.P.B.A.. Las derivaciones se deberán efectuar exclusivamente a profesionales de la Red de F.O.P.B.A. y/o a los profesionales y centros especializados que poseen contrato con MEDICUS en forma directa. Por tal motivo, si el profesional admitiese la atención de afiliados por profesionales no autorizados expresamente por MEDICUS o en otra dirección que no sea la habilitada por la Pre Paga, como así también la realización de prácticas de especialidad sin el título habilitante, serán excluidos de la nómina de Prestadores y responsables de los daños y perjuicios que su conducta ocasione, y la práctica será debitada de la facturación mensual del prestador. El profesional al que se derivó el paciente deberá proceder a facturar las prácticas en ficha dental, adjuntando copia de la orden de derivación con el diagnóstico presuntivo. Para radiología, facturar como es habitual con la Orden Radiológica de Derivación de F.O.P.B.A.. Capítulo I: Consultas Cód : Podrá facturarse cada 12 meses. No podrán facturarlo los especialistas, salvo que no realicen la práctica derivada dentro de los 4 meses. Cód : Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, tendiente a paliar el dolor agudo, como ser: Pericoronaritis, Estomatitis, Drenaje de abscesos, hemorragias, Alveolitis, etc, y la resolución de problemas estéticos como ser recementado de coronas y puentes. La misma debe ser atendida en el día y se reconoce con odontograma completo, indicación de zona, pieza afectada y motivo de la urgencia. No se reconocerá si la misma constituye paso intermedio y/o final de tratamiento y durante el período de tratamiento con dicho profesional. Capítulo II: Operatoria Dental Todas las restauraciones se facturan por pieza dentaria y no por caras. Deberán tener una duración mínima de tres años, mientras que las restauraciones con material estético de autocurado, dos. Durante este lapso no se reconocerá repetición de las mismas si esta es efectuada por el mismo profesional. Para las piezas que hayan sido obturadas, no se reconocerá su extracción por el mismo prestador durante el período de garantía. Cód Restauraciones con Amalgama: Incluye las obturaciones simples, compuestas y complejas. Hoja: Código: 97 Medicus Actualización: Julio

3 Cód Restauraciones con material estético de autocurado: Incluye ionómeros vitreos y composite con técnicas de grabado ácido en restauraciones simples, compuestas y complejas del sector anterior (de canino a canino y vestibular de premolares superiores). Cód Restauración de ángulo en piezas anteriores: Se reconoce una prestación por pieza dentaria. Cód Restauraciones con Luz Halógena en sector anterior: Incluye las restauraciones simples, compuestas y complejas en piezas anteriores. Esta prestación no se reconoce en piezas temporarias. Cód Restauraciones con Luz Halógena en sector posterior. Incluye las restauraciones simples, compuestas y complejas en piezas posteriores. Esta prestación no se reconoce en piezas temporarias. Capítulo III: Endodoncia Estos tratamientos se reconocen por única vez, por pieza no pudiendo ser repetidos por el mismo profesional. Las Rx requeridas no deben facturarse ya que su valor se encuentra incluído en el arancel del código de endodoncia. Las mismas deberán ser presentadas en portapelículas transparentes y abrochadas a la ficha dental para su correcta visualización. Cód y Tratamiento Unirradicular y Multirradicular: Se reconoce solo una vez por pieza. Requiere Rx pre y post-operatoria. Cód Biopulpectomía parcial: Se reconoce una cada 24 meses en la misma pieza. Requiere Rx. Post-operatoria. Cód Necropulpectomía parcial: Se reconoce cada 60 meses en la misma pieza, solamente en molares, y con justificación clínica por escrito de la imposibilidad de realizar un tratamiento endodóntico total. Requiere Rx post-operatoria. Capítulo V: Odontología Preventiva Cód Consulta preventiva periódica Adultos (Globalizado): Incluye tartrectomía, detección de placa bacteriana, cepillado mecánico, enseñanza de higiene oral. Se reconocerá una vez por año. Este código no podrá facturarse cuando el paciente presente enfermedad periodontal. Cód Consulta preventiva periódica: Incluye el cepillado previo, aplicación de flúor y enseñanza de técnica de cepillado. Se reconocerá cada 6 meses solo en menores de 13 años y en ambas arcadas. Incluye el código En pacientes de alto riesgo de caries y embarazadas, el profesional debe solicitar autorización previa a la Auditoria de la O. Social para su reconocimiento. Se gestionará a través de F.O.P.B.A. Cód Sellador de puntos y fisuras: Se reconocerá cada 18 meses, hasta 18 años de edad en premolares y molares permanentes. Durante ese período no se puede facturar otro tipo de obturación. No se reconocerá cuando sean aplicadas sobre obturaciones existentes. Actualización: Marzo 2011 Código: 97 Medicus Hoja: 3

4 Capítulo VII: Odontopediatría Cód Motivación: Incluye hasta tres consultas. Se reconoce por única vez, solo para menores de 13 años. Incluye el Cód y la consulta diagnóstica, examen y plan de tratamiento. Se debe completar el odontograma. Cód Tratamiento de dientes primarios con formocresol: Se reconocerá por única vez en una pieza cuando la misma no se encuentre en período de exfoliación normal y cuando persista por lo menos el 50% de la raíz. Se factura con Rx. Post-operatoria, incluida en el valor de la práctica. Cód Reducción de luxación con inmovilización dentaria: Se reconocerá por única vez en la misma pieza dentaria. Capítulo VIII: Periodoncia Cód : Incluye la confección de la ficha periodontal respectiva la que deberá acompañar a los códs y Se reconocerá una vez por año. Cód Tratamiento de la gingivitis marginal crónica: Incluye Cód Se reconocerá una vez por año. Cuando en la ficha peridontal correspondiente a los cods y se señale esta patología en otros sectores de la boca, se podrá además facturar el Cód pero al 25% de valor arancelario, a cuyo efecto se debe asentar en la ficha el Cód por cuadrante. Cód Tratamiento de la Periodontitis leve o moderada (Por pieza): Se reconocerá según normas generales cada dos (2) años. Incluye terapias fluoradas. La liquidación del Cód (mantenimiento) difiere la garantía de este código por 6 (seis) meses. Se liquidará un código por cada pieza dentaria tratada. Cód Tratamiento de la Periodontitis Severa (Por pieza) PRÁCTICA EXCLUSIVA PARA ESPECIALISTAS. Se reconocerá según normas generales cada dos (2) años. La liquidación del Cód (mantenimiento) difiere la garantía de este código por 6 (seis) meses. Se liquidará un código por cada pieza dentaria tratada. Cód Desgaste selectivo: Se reconocerá por ambas arcadas y por única vez. Cód Consulta de mantenimiento post tratamiento: Se reconocerá una vez cada 6 meses, siempre y cuando se encuentre terminado el tratamiento periodontal. Alta Básica. Incluye los códs y Capítulo IX: Radiología No poseen cobertura las prácticas de diagnóstico complementario para la realización de prestaciones no cubiertas por Medicus. Tampoco por derivación. Capítulo X: Cirugía Bucal Cód Exodoncia: No se reconoce la exodoncia de la pieza si se encuentra vigente la garantía de alguna práctica de los capítulos II y/o III facturada por el mismo profesional. Hoja: Código: 97 Medicus Actualización: Julio

5 Las exodoncias en dientes primarios se reconocen si no se encuentra en período de exfoliación normal y cuando persista, por lo menos el 50% de la raíz. Se debe presentar Rx. pre-operatoria. Cód : Para su reconocimiento deberá acompañarse la radiografía pre-operatoria que justifique la realización de la práctica. Cód Alveolectomía estabilizadora: Se debe adjuntar detalle de historia clínica. Se reconoce por cuadrante, cada dos (2) años. Cód Reimplante dentario: No incluye tratamiento endodóntico. Se debe adjuntar detalle de historia clínica. Se reconoce por única vez, por pieza. Cód Incisión y drenaje de abceso por vía intrabucal: Se debe adjuntar detalle de historia clínica. Cód Alargamiento quirúrgico de la corona clínica: No se reconoce en caso de tratamientos protéticos. Adjuntar Rx. pre y post-operatoria. Cód Extracción de diente con retención ósea PRÁCTICA EXCLUSIVA PARA ESPECIALISTAS. Para su reconocimiento deberán adjuntarse las radiografías pre y post-operatoria, cuyo valor está incluido en el de esta práctica. Cód Extracción de diente con retención mucosa: Para su reconocimiento deberán adjuntarse las radiografías pre y post-operatoria, cuyo valor está incluido en el de esta práctica. Cód Germectomía PRÁCTICA EXCLUSIVA PARA ESPECIALISTAS. Para su reconocimiento deberán adjuntarse las radiografías pre y post-operatoria, cuyo valor está incluido en el de esta práctica. Cód Liberación de dientes retenidos: Para su reconocimiento deberá adjuntarse la radiografía pre-operatoria, cuyo valor está incluido en el de esta práctica, y breve historia clínica justificando su realización. Cód Apicectomía: Para su reconocimiento deberán adjuntarse las radiografías pre y post-operatoria, cuyo valor está incluido en el de esta práctica. Cód Tratamiento de osteomielitis: Se debe adjuntar detalle de historia clínica. No se reconocerá como consecuencia de prácticas realizadas por el mismo profesional. Cód Extracción de cuerpo extraño: Para su reconocimiento deberá adjuntarse la radiografía pre-operatroria y detalle de historia clínica. No se reconocerá como consecuencia de prácticas realizadas por el mismo profesional. Cód Alveolectomía correctiva: Se debe adjuntar detalle de historia clínica. Se reconoce por cuadrante por única vez. Actualización: Marzo 2011 Código: 97 Medicus Hoja: 5

6 Modelos de Credenciales Orden de Atención para Personal Temporario de Refinerías de Maíz Arancel Nomenclador y Código Valor (100%) Código Valor (100%) Capítulo I: Consultas Capítulo IX: Radiología , Intraorales , ,00 Capítulo II: Op.Dental ,00 Hoja: Código: 97 Medicus Actualización: Julio

7 , , , , , , , Extraorales , ,00 Capítulo III: Endodoncia , Incluye 2 Rx 186, Incluye 2 Rx 253, Incluye 1 Rx 88,00 Capítulo X: Cirugía Incluye 1 Rx 48, ,00 Capítulo V: Od.Preventiva Incluye , , Incluye , , , ,00 Capítulo VII: Odontopediatría , , , Incluye 1 Rx 60, , , Incluye 2 Rx 266, , Incluye 2 Rx 133,00 Capítulo VIII: Periodoncia Incluye 2 Rx 275, , Incluye 1 Rx 71, , Incluye 2 Rx 165, , , Por Pieza 9, , Por Pieza 11, , , ,50 Actualización: Marzo 2011 Código: 97 Medicus Hoja: 7