ALCANCE DE LA COBERTURA

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1 ANEXO ODONTOLÓGICO

2 ALCANCE DE LA COBERTURA 2

3 Menú Prestacional NIVEL DE ATENCION I CODIGO DESCRIPCION ORIENTACION FICHADO Y PRIMERA CONSULTA CONSULTA A DOMICILIO CONSULTA URGENCIA ( NO PASO INTERMEDIO) APERTURA Y OBTURACION PROVISORIA (URGENCIA) DRENAJE DE ABSCESO Y MEDICACION (URGENCIA) CEMENTADO DE CORONA (URGENCIA) CEMENTADO DE PUENTE, PERNO Y CORONA (URGENCIA) RADIOGRAFIA PERIAPICAL (URGENCIA) FERULIZACIÓN DE PIEZAS (POR PUNTO DE CONTACTO) (URGENCIA) EXTRACCIÓN SIMPLE (URGENCIA) TRATAMIENTO DE LA ALVEOLITIS (POR SESIÓN) (URGENCIA) OBTURACIÓN CORONA PROVISORIA (URGENCIA) CONSULTA PREVENTIVA / MANTENIMIENTO CONSULTA ASOCIADA A TRATAMIENTO ANTERIOR CONSULTA DERIVACION PROTESIS CONSULTA DERIVACION NIVEL II DERIVACION RADIOLOGIA PRESCRIPCIÓN MEDICAMENTO 01,06,00 CONSULTA DIAGNOSTICA ESPECIALISTA 01,06,01 CONSULTA ULTERIOR TRATAMIENTO AUSENTE CON AVISO AUSENTE SIN AVISO ALTA BASICA ODONTOLOGIA GENERAL OBTURACION CON AMALGAMA SIMPLE PRIMARIA OBTURACION CON AMALGAMA SIMPLE PIEZA FILTRADA OBTURACION CON AMALGAMA SIMPLE COMPLEMENTARIA OBTURACION CON AMALGAMA COMPUESTA PRIMARIA OBTURACION CON AMALGAMA COMPUESTA PIEZA FILTRADA RESTAURACION CON MATERIAL ESTÉTICO PRIMARIA RESTAURACION CON MATERIAL ESTÉTICO PIEZA FILTRADA RESTAURACION CON MATERIAL ESTÉTICO COMPLEMENTARIA RECONSTRUCCIÓN DE ANGULO PRIMARIA RECONSTRUCCIÓN DE ANGULO PIEZA FILTRADA ENDODONCIA(INCLUYE RX) En mayores de 15 años solo tienen cobertura los tratamientos pulpares que permitan una obturación coronaria plástica. La rx post-operatoria debe incluir la restauración coronaria definitiva BIOPULPECTOMIA TOTAL UNIRRADICULAR BIOPULPECTOMIA TOTAL MUTIRRADICULAR BIOPULPECTOMIA PARCIAL NECROPULPECTOMIA PARCIAL(MOMIFICACION) 03,07,00 CONSULTA POR TRATAMIENTO NO REALIZADO 03,07,01 DERIVACION A PROTESIS 03,07,02 DERIVACION A EXODONCIA ODONTOLOGIA PREVENTIVA TARTRECTOMIA Y CEPILLADO MECANICO (AMBAS ARCADAS) CONSULTA PREVENTIVA PERIODICA CONTROL PLACA BACTER. Y ENSE. HIG.BUCAL SELLADO DE PUNTOS Y FISURAS ( PM Y MOLARES PERMANENTES HASTA 15 AÑOS) 05,06,00 REMINERALIZANTE Y CARIOSTATICOS (HASTA LOS 15 AÑOS) INACTIVACION DE CARIES (POR ARCADA) (HASTA LOS 15 AÑOS) 3

4 NIVEL DE ATENCION I (continuación) CODIGO DESCRIPCION ODONTOPEDIATRIA MOTIVACION (HASTA 3 CONS. INC.CONS/FICHA) (HASTA LOS 15 AÑOS) FORMOCRESOL (HASTA LOS 15 AÑOS) REDUCCION LUXACION C/INMOVILIZACION (HASTA LOS 15 AÑOS) LUXACION TOTAL (REIMPLANTE) E INMOVILIZACION (HASTA LOS 15 AÑOS) FRACT. DENTARIA Y PROT. C/CORONA PROVISORIA (HASTA LOS 15 AÑOS) PERIODONCIA Este capítulo solo se autoriza como tratamiento secundario al capítulo V, en pacientes con asistencia semestral a la consulta técnica de higiene aceptable CONSULTA Y ESTUDIO TRAT. GINGIVITIS MARGINAL CRÓNICA TRATAMIENTO PERIODONTAL( POR SECTOR) TRATAMIENTO PERIODONTAL SEVERO ( POR SECTOR) DESGASTE SELECTIVO (RESOLUCIÓN DE TRAUMA OCLUSAL) CONSULTA MANTENIMIENTO FAVORABLE CONSULTA MANTENIMIENTO DESFAVORABLE RADIOLOGIA La radiología solo tiene cobertura cuando es derivada por el I nivel de atención y como diagnóstico complementario de prácticas cubiertas RX INTRAORAL POR PLACA DIAGNOSTICO RX INTRAORAL POR PLACA ASOCIADA A TRATAMIENTO RX INTRAORAL BITE WING RX SERIADA 7 PLACAS RX SERIADA 14 PLACAS CIRUGIA BUCAL EXTRACCION SIMPLE INCISION Y DRENAJE DE ABCESOS EXTRACCION EN RETENCION MUCOSA O RESTO RADICULAR LIBERACION DE DIENTES RETENIDOS TRATAMIENTO DE OSTIOMIELITIS El efector debe asegurar la prestación a los afiliados que se encuentren en internación aguda o en su domicilio particular impedidos de deambular. Para la autorización de tratamientos a Beneficiarios Impedidos de deambular se deberá presentar el Certificado Médico correspondiente.- Los beneficiarios con cirugías programadas con necesidad de atención odontológica prequirúrgicas, deberán adjuntar el Certificado Médico correspondiente.- La atención odontológica de urgencia estará a cargo del odontólogo de I Nivel dentro del espectro horario establecido, fuera de dicho horario las urgencias se canalizaran a través de Instituciones Públicas y / o Efectores y /o Centros Odontológicos Oferentes los 365 días del año, atendiéndose bajo la modalidad de paciente en tránsito con el respectivo débito a la cápita del I Nivel de atención. 4

5 NIVEL DE ATENCION II Acceso por derivación de NIVEL I Incluye todas las prácticas del Nivel I, en Discapacitados y pacientes con problemas sistémicos 5

6 NIVEL DE ATENCION III Acceso por derivación de NIVEL I PROTESIS La autorización de estas prácticas prioriza los siguientes casos: 1. Desdentado total sin prótesis (Superior - Inferior o ambas). 2. Desdentado parcial sector anterior no portador de prótesis. 3. Desdentado parcial posterior de más de seis (6) piezas no portador de prótesis. 4. Desdentados totales o parciales portadores de prótesis desadaptadas. En el caso de beneficiarios desdentados bimaxilares totales, con impresión plana inferior (desdentado crónico) que imposibilite la confección de prótesis completa que cumpla con las características funcionales mínimas, el beneficiario, por derivación del Protesista, se inscribirá en el registro del programa de prótesis completa muco implanto-soportada. Este programa prevé la colocación de implantes para la sujeción de prótesis completa inferior, en los casos de no ser necesario cirugías reparadoras, rellenos óseos o colocación de membranas. Comprende hasta dos implantes con sistema de imanes o bol attache para retención de prótesis completa inferior. Beneficio exclusivo para beneficiarios entre 65 y 79 años sin riesgo sistémico ni patologías basales. 6

7 PROTESIS (Continuación) Prácticas Excluidas a) Somatoprótesis. b) Prótesis con estructura de cromo cobalto. c) Prótesis fija. d) Ortodoncia. e) Implantes Odontológicos. El cupo mínimo a autorizar es de 6 / afiliados (seis por mil) por mes, distribuido equitativamente de acuerdo a la cantidad de afiliados por Unidad de Gestión Local, no debiendo superar los códigos de composturas el veinte por ciento (20%) del total. Requisitos Características: A) Material a utilizar: Acrílico termocurable con pulido adecuado (espejo), dientes de igual tonalidad y de suficiente dureza que no provoque la pérdida de la dimensión vertical ocasionada por un desgaste prematuro. Tamaño y forma de los dientes acorde con el biotipo y edad del paciente. B) Bordes redondeados, de espesor adecuado y diseño correcto. C) En prótesis parciales de Acrílico, los retenedores serán confeccionados con alambre de acero de 0,9 mm, cumpliendo con los requisitos de diseño y terminación. D) Técnico funcional: soporte, retención, estabilidad y oclusión correctas. E) Estéticamente aceptada por el paciente. Condiciones bucales. Previo al inicio del tratamiento protésico el afiliado deberá estar en condiciones preprotéticas correctas (sin restos radiculares, caries inactivas, eliminación tártaro regularización del plano oclusal). Prioridades 7

8 Las composturas deberán ser solucionadas dentro de las cuarenta y ocho (48) horas. Para el otorgamiento de turnos se tendrán en cuenta las siguientes prioridades: 1. Desdentado total sin prótesis (Superior - Inferior o ambas). 2. Desdentado parcial sector anterior no portador de prótesis. 3. Desdentado parcial posterior de más de seis (6) piezas no portador de prótesis. 4. Desdentados totales o parciales portadores de prótesis desadaptadas. Las prioridades indicadas no serán tenidas en cuenta cuando por necesidades de salud e indicación médica, se solicite la realización de la prestación. Toda variación fuera de las estipuladas debe ser autorizada por el Odontólogo Asistente. Turnos / Plazo de ejecución.. Una vez autorizada la práctica por primera vez, el turno no deberá superar los 15 (quince) días. Aquellos beneficiarios que fueran desdentados, el turno a asignar no deberá superar los treinta (30) días de efectuada la última extracción. El lapso entre el inicio y la instalación de la prótesis no deberá exceder los cuarenta y cinco (45) días corridos, atento a que en una demora prolongada entre la toma de las impresiones y su instalación existe alta probabilidad de desadaptaciones que condicionan su correcto funcionamiento Condiciones Generales de la Prestación Registro Informático de Prótesis Autorizadas. El Instituto a través del informe estadístico del prestador llevará un registro informático de las prótesis (a) autorizadas, (b) Realizadas por el Laboratorio e (c) instaladas. Tiempo de Espera o Garantía para la Realización de una Nueva Prótesis El tiempo de espera o garantía para la realización de una nueva prótesis será de tres (3) años a partir del momento de su instalación, salvo por problemas de salud e indicación médica u odontológica. Deberá coordinarse la atención primaria (extracciones) e instalación de prótesis a fin de evitar tiempos de espera injustificados en pacientes desdentados. En los afiliados no portadores de prótesis se considerará demora injustificada la toma de la primera impresión en un lapso mayor de treinta (30) días de efectuada 8

9 la última extracción. De no cumplir con los requisitos expuestos se procederá de acuerdo al Anexo de Incumplimiento Contractuales y Penalidades. Cupo de Prótesis a Autorizar Las UGL tendrán un cupo mensual de prótesis dentales del 6 / afiliados (seis por mil) por mes, distribuido equitativamente de acuerdo a la cantidad de afiliados por Unidad de Gestión Local, Agencias y / o Corresponsalías, no debiendo superar los códigos de composturas el veinte por ciento (20%) del total. Las prótesis al momento de la presentación estadística de acuerdo al Anexo Estadístico deberán estar instaladas y en correcto funcionamiento. De no cumplir con los requisitos expuestos se procederá de acuerdo al Anexo de Incumplimiento Contractuales y Penalidades). Elección del Profesional El Nivel I de Atención derivará a los prestadores contratados por el INSTITUTO, previo acuerdo con el beneficiario, mediante formulario de derivación. Elección del Laboratorio Dental El Nivel III de Atención seleccionará el laboratorio dental de los efectores contratados por el INSTITUTO. Distribución Geográfica de Odontólogos Protesistas Los profesionales deberán estar distribuidos en forma equitativa por Agencia / Corresponsalía evitando la centralización de la atención y garantizando la accesibilidad a todos los afiliados de la UGL.- NIVEL DE ATENCION IV Servicios Complementarios Radiología Extra oral CAPITULO IX: RADIOLOGÍA EXTRAORAL EXTRABUCALES EXTRABUCALES SUBSIGUIENTES PANTOMOGRAFIA PANORAMICA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR 9

10 ATENCIÓN DOMICILIARIA PROGRAMADA 1

11 Características del Servicio Efector: SERVICIO DOMICILIARIO Acceso por derivación de Médico de Cabecera Este servicio no distingue rango etario El servicio incluye toda práctica pasible de ser realizada en un medio no hospitalario. La atención es domiciliaria. No se requiere móvil ambulancia A los efectos de garantizar una correcta práctica odontológica, el profesional actuante debe poseer Piezas de Mano rotatoria (Turbina, Micro motor y Contra ángulo) Compresor portátil Tanque de Agua con conectores para jeringa triple Lámpara reflectora Escupidera portátil con desagote propio Instrumental específico para cada especialidad Se determinó que los oferentes deberán cubrir la necesidad de atención de pacientes discapacitados físicos o psíquicos en el domicilio donde se encontrare; como así también los internados en establecimientos geriátricos, psiquiátricos o escuelas diferenciales. El profesional deberá consignar en el Libro de Visitas obrante en la Institución donde está internado el beneficiario día, hora y fecha que fue efectuada la consulta o prestación con firma, sello y matrícula profesional. Cuando el beneficiario requiera continuidad de tratamiento deberá consignarse en dicho libro la fecha de la próxima visita. El turno por primera vez no podrá superar los (7) siete días corridos. Las urgencias deberán ser atendidas dentro de las 24 horas. Los tratamientos de prótesis deberán cumplimentar los mismos requisitos obrantes en el Anexo Odontológico.- Organización de la atención El efector debe asegurar la prestación a los afiliados que se encuentren internados en establecimientos geriátricos, psiquiátricos, diferenciales y asistenciales y / o en su domicilio particular impedidos de deambular. Para la autorización de tratamientos a Beneficiarios Impedidos de deambular se deberá presentar el Certificado Médico correspondiente.- El efector debe efectuar un catastro de toda la población asignada y presentar un proyecto de salud para la atención programada de la población asignada. 1

12 Asignación de Cápitas. Se determinará un padrón de población Impedidos de deambular (domicilios, geriátricos, psiquiátricos, etc.) Esta población se abonará por capita mensual. Estas prestaciones serán avaladas por el Director Ejecutivo y / o Jefe de Prestaciones Médicas y / o Odontólogo Asistente de la UGL referente.- 1

13 ATENCIÓN URGENCIA PACIENTES EN TRÁNSITO 1

14 Características Del Servicio Efector: EFECTOR NIVEL I Acceso por derivación PAMI Comprende toda consulta y tratamiento realizada tendiente a revertir cuadros: Agudos: Pericoronaritis, estomatitis, flemones, hemorragias, procesos endodónticos, periodontales, alveolitis. Estéticos: Desadaptación de Prótesis Fija. Traumatismos: dentales o dento-alveolares. La sintomatología dolorosa puede ser: 1) Dentaria: Hiperemia pulpar; pulpitis; periodontitis; absesos periodontales; etc. Cuyo tratamiento consiste en el alivio del dolor y según el diagnóstico se puede llegar a efectuar desde la colocación de medicación sedante, la apertura de la cámara pulpar, eliminación parcial o total de la pulpa dentaria, drenaje, alivio del contacto prematuro, colocación de medicación tópica adecuada y/o indicación de medicación sistémica: antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, etc. 2) Paradencial: Gingivitis; paradentitis; abscesos paradenciales; etc. Con los siguientes posibles tratamientos: drenajes; curetajes; raspajes; etc. Con medicación tópica y medicación sistémica. 3) Traumatismos: Provocados por accidentes (golpes, caídas, etc.) o por alteraciones en la oclusión dentaria (mordida traumática con interferencias, interposición de elementos extraños, etc.) que pueden determinar fracturas dentarias o la luxación de las piezas dentarias y cuyo tratamiento consiste en la colocación de protectores pulpares, obturaciones provisorias, fijación mecánica de los dientes, eliminación de la pulpa dentaria, etc. La urgencia estético funcional puede abarcar: 1) Descementado: de prótesis fija, puentes ó coronas: si técnicamente se puede, se limpian ambas partes y se recementa. 2) Fractura de pilares que sustentan coronas ó puentes: se hace un recementado provisorio según el criterio y la factibilidad del caso, pero sin llegar a una solución definitiva. 3) Fractura de dientes por traumatismo: se realiza una obturación provisoria. 1

15 Metodología de Atención Los prestadores podrán atender pacientes cuando atención sea requerida por el INSSJP en forma fehaciente. El profesional procederá en éstos casos a solucionar la urgencia del paciente. El paciente no podrá requerir del profesional tratamiento odontológico que requiera una atención programada o tratamientos definitivos que no se encuandren dentro del alcance de la cobertura, sino que deberá proseguir tratamiento, una vez solucionada la urgencia, con su odontólogo de cabecera. A los efectos el profesional generará una orden de derivación que entregará al paciente para ser presentada al profesional que efectúe el tratamiento definitivo, con las indicaciones de lo actuado y el tratamiento definitivo sugerido. Asimismo contará con información necesaria para generar derivaciones a la red de cobertura integral. Las prestaciones deberán ser liquidadas al INSSJP por el profesional en ficha odontológica que contenga su firma y la firma del paciente como prueba de conformidad por cada prestación efectuada. Deberán adjuntarse también las Rx. que se hubieran tomado, un resumen de lo actuado y el tratamiento definitivo sugerido. Las prestaciones objeto de este convenio son todas aquellas que se encuentren descriptas en el alcance de la cobertura y que el paciente requiera consecuencia de un accidente o de una patología aguda. No cubren tratamientos de afecciones crónicas, o que necesiten de un tratamiento definitivo programado. Listado de Códigos y Arancel: CÓDIGO DETALLE VALOR Consulta de Urgencia y Medicación $ Apertura y Obturación Provisoria $ Drenaje de Absceso y medicación $ Cementado de Corona (*) $ Cementado de Puente, Perno y Corona (*) $ Radiografía Periapical $ Ferulización de Piezas (por Pieza) $ Extracción Simple $ Tratamiento de la Alveolitis (dos sesiones) $ Obturación Coronaria Provisoria $ Esta modalidad incluye hasta dos consultas por patología y solo se podrá facturar dos códigos por paciente por mes, a excepción de la radiología. El código (consulta y medicación) solo se podrá facturar en caso de no efectuar ninguna otra prestación. 1

16 (*) No se incluye dentro de este código toda consulta de urgencia que implique la realización de cementado de puentes y coronas que requieran de restauración protética. Normativa Específica Consulta de Urgencia , , , , , , , Comprende toda consulta y tratamiento tendiente a revertir cuadros de dolor agudo, estéticos y traumatismos. Incluye: Consulta de Urgencia, Medicación Local, Apertura de cámara, Drenaje de absceso periodontal, cementado de prótesis fija, Obturación coronaria provisoria. No incluye dentro de este código toda consulta de urgencia que implique la realización de cementado de puentes y coronas que requieran de restauración protética. Solo se podrá facturar hasta dos códigos por patología por mes. Este código solo se puede facturar si no se efectúa otra práctica definitiva. En los casos de exodoncia, tratamientos de osteomilitis y ferulizaciones, se deben facturar estas prácticas ,Ferulización Comprende la fijación transitoria con férula de alambre o composite, post traumático o por enfermedad periodontal avanzada de dientes con movilidad. Se factura por pieza dentaria Tratamiento de la osteomielitis Comprende curetaje, medicación, sutura hasta dos consulta mes. No se puede facturar si la exodoncia fue efectuada por el mismo profesional. Incluye código

17 EFECTORES 1

18 REQUISITOS PERSONALES DE LOS ODONTÓLOGOS Vocación profesional. Sentido humanitario. Responsabilidad. Capacidad de continencia del paciente y de su grupo familiar. Ubicuidad. Conciencia de sus limitaciones. Los oferentes deberán brindar los servicios de acuerdo a su capacidad prestacional, disponibilidad horaria y antecedentes en cada uno de los tres niveles de atención y servicios complementarios, previstos en el presente Anexo. Esta prestación deberá accionar sobre los beneficiarios a los fines de promover, proteger, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud bucal para asegurar una mejor calidad de vida. Los oferentes deberán actuar en consultorios odontológicos debidamente acreditados y categorizados en cuanto a la planta física, equipamiento, instrumental e insumos de uso odontológico, los que deberán ser adecuados y suficientes para la cobertura odontológica de la población asignada. El recurso humano profesional deberá contar con antecedentes suficientes de acuerdo al nivel ofrecido para satisfacer las necesidades de atención de la población beneficiaria. REQUISITOS PROFESIONALES. A. El Odontólogo de I Nivel deberá contar con título habilitante, matrícula, habilitación del consultorio, inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud, Seguro de Mala Praxis y Residuos Patológicos, con disponibilidad horaria de acuerdo al cupo asignado por el Instituto. B. El Instituto se reserva el derecho de admisión pudiendo solicitar el recambio del profesional por causa fundada, según las previsiones contenidas en el Anexo de Incumplimientos y Penalidades C. El Odontólogo de II Nivel, III Nivel, deberá contar con título habilitante, matrícula, habilitación del consultorio, inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud además de título de especialidad o antigüedad en la misma no menor a tres años constatada en entidad Pública o Privada. D. El Odontólogo deberá acreditar currículum vitae y residencia en la zona, salvo casos excepcionales de falta de profesionales en la zona. E. El cambio de domicilio profesional y/o días y horarios de atención deberá ser 1

19 informado a la Unidad de Gestión Local (UGL) con no menos de quince (15) días de anticipación, para ser evaluado y autorizado. F. Deberá desarrollar las siguientes actividades que serán evaluadas por los Odontólogos asistentes de la distintas UGLs que emitirán mensualmente el informe correspondiente a Nivel Central a los efectos de calificar a los prestadores. El nivel de cumplimiento de lo pactado será considerado para establecer la evaluación de desempeño del profesional. Atención odontológica personalizada en consultorio. Prescripción de medicamentos genéricos de acuerdo a legislación nacional vigente, por genérico dentro de los reconocidos, y con las modalidades implementadas por el Instituto. Indicación de prácticas y estudios complementarios, dentro de su nivel de atención, así como su evaluación. Derivación de pacientes a otros niveles de complejidad. Acciones de prevención y promoción de la salud bucal en el marco de Programas propios del Instituto. Atención de pacientes ambulatorios en tránsito, con orden de prestación a valores reconocidos por el Instituto, cuando la situación de salud de los mismos así lo requiera. G. El consultorio del Odontólogo deberá estar debidamente habilitado por autoridad competente, será evaluado por el Instituto en su capacidad y demás condiciones de acuerdo con requisitos mínimos de estructura, teniendo en cuenta el cupo poblacional asignado. H. La disponibilidad horaria del odontólogo en su consultorio deberá ser acorde al cupo poblacional asignado de acuerdo al Nivel de atención, no pudiendo superar los turnos para I Nivel los siete (7) días y los de II y III Nivel los diez (10) días corridos de solicitado el mismo. I.- EL odontólogo no podrá, bajo ningún concepto, requerir y / o percibir suma alguna por la atención a los beneficiarios. Todos los efectores deberán colocar en lugar visible al público un cartel o leyenda que informe: Señor afiliado/a de PAMI: Ud. no debe abonar suma alguna por las prestaciones brindadas. J. Los prestadores llevarán obligatoriamente, una Historia Clínica (Ver anexo Historia Clínica) odontológica por cada afiliado, que deberá estar archivada en el consultorio y en la Institución donde fuere atendido el beneficiario (Psiquiátrico, Geriátrico, Escuela diferencial, etc) en forma permanente a disposición del Instituto y ser presentada de manera inmediata a cada requerimiento de este. La omisión de consignar los datos correspondientes o de demorar o no entregar la Historia Clínica a requerimiento del Instituto, constituirá falta grave que lo facultará a aplicar las penalidades indicadas en el Anexo correspondiente. 1

20 K. La Historia Clínica deberá consignar la firma, sello y matrícula del Odontólogo actuante. L. Medicamentos: Deben prescribirse de acuerdo con la Leyes Nacionales vigentes (Ley Nº ) y normativas complementarias y/o modificatorias. El prestador deberá cumplir con las disposiciones, actuales y futuras, relacionadas con: La prescripción de medicamentos de uso abierto, sin restricciones (formulario terapéutico Pami) La prescripción de medicamentos de uso normatizado o de alternativa terapéutica, será bajo normas específicas, que serán entregadas por el Instituto. El Instituto podrá considerar los requerimientos del odontólogo prescriptor, técnicamente fundados, en el marco irrevocable de la evidencia científica. M. Los afiliados que requieran por su patología de base anestesia general, quirófano, monitoreo y / o internación, como los estudios médicos necesarios para arribar a un diagnostico (análisis clínicos, biopsias, resonancia magnética, tomografía, ecografía, etc.) deberá ser resuelta por el área Prestaciones Médicas a través del Prestador Médico, donde capita el afiliado estando a cargo del efector odontológico las prácticas de acuerdo al menú prestacional. N. Exclusiones: Queda excluida la provisión de quirófano, anestesista y monitoreo para la resolución de las prácticas odontológicas que deben ser realizadas bajo anestesia general, así como las prácticas diagnósticas requeridas por los pacientes: Biopsia, RMN, TAC, etc; la provisión de las mismas se brindará a través del prestador médico asistencial de II Nivel que designe el INSTITUTO.- EXCLUSIONES ABSOLUTAS El Instituto no reconocerá ni brindará cobertura para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como la prescripción y / o utilización de insumos asistenciales, incluidos medicamentos, que se encuentren en etapa de experimentación en cualquiera de sus fases. Las prestaciones con cobertura detalladas en el presente anexo, son las expresamente reconocidas como válidas por la Autoridad Sanitaria Nacional. Toda prestación que no haya sido expresamente excluida en el presente pliego, en caso de duda, se entenderá que la misma se haya incluida.- 2

21 Accesibilidad al Sistema La distribución de los prestadores odontológicos responde a las necesidades de la demanda y al modelo prestacional propuesto. La puerta de entrada al sistema (Nivel I) debe ser de libre acceso y brindarse una respuesta inmediata a las necesidades del paciente. El acceso a al segundo y tercer nivel, es con accesibilidad controlada por el odontólogo de cabecera (I NIVEL DE ATENCION). La accesibilidad estará de acuerdo a: la distribución adecuada de los profesionales acorde a la población a cubrir y a su ubicación geográfica, debiendo ser la atención personalizada. Dado el grupo etáreo de beneficiarios a ser atendidos, la accesibilidad al consultorio debe ser en Planta Baja o por ascensor; aceptando apartarse de la norma en casos excepcionales cuando sea único prestador en la zona. Organización de la Oferta Categorización de Prestadores. Los efectores de cualquiera de los niveles pueden ser: Hospitales Universitarios. Residencias. Hospitales Públicos de Autogestión Clínicas Dentales Centros Odontológicos Equipo Profesional de Atención Primaria (Individuos vinculados a una única estructura asistencial) Profesionales Individuales Los efectores pueden inscribirse en más de un nivel de atención, quedando supeditada su aceptación a sus antecedentes, a la capacidad operativa y su estructura. La asignación de cápitas otorgada por el Instituto en principio no podrá superar el 40 % de los turnos pasibles de asignación por el efector, de acuerdo a su capacidad prestacional. Distribución de la Oferta por tipo de efector NIVEL I Tipo de Efector 2

22 Se establece prioridad a los efectores con mayor capacidad operativa, en especial a los equipos profesionales de atención primaria, vinculados dentro de una misma estructura con los niveles II y III. El Equipo Profesional de Atención Primaria, comprende dos profesionales y una asistente dental, por gabinete odontológico. La Mayor capacidad operativa está determinada por: Urgencias 24 hs., amplio horarios de atención. Complejidad por especialidad. Relación con Laboratorio, Consultores, Asistentes dentales, Higienistas dentales, Organización de la atención Centralizada. NIVEL II Tipo de Efector Se centralizará esta atención en prestadores calificados. La accesibilidad es mediante derivación del NIVEL I. Las derivaciones serán computadas para establecer los índices de calidad. Se priorizará servicios Hospitalarios o Universitarios con quirófano y sala de recuperación ambulatoria. Este efector debe estar vinculado al Nivel I de atención NIVEL III Las prácticas comprendidas dentro de este capítulo responden a solucionar problemas funcionales, como pérdida total de piezas dentarias o falta de soporte posterior. Incluye Prótesis completas y parciales. Se desdoblará la capita y el Instituto abonará mediante un sistema de pago por prestación, en forma directa los servicios de laboratorio dental. Se establece prioridad a los efectores con mayor capacidad operativa, en especial estructuras con laboratorios asociados y personal auxiliar calificado, a efectos de asegurar mayor accesibilidad evitando al beneficiario desplazamientos innecesarios. Este efector debe estar vinculado al Nivel I de atención, de quién recibirá la derivación. Esta metodología elimina la selección adversa efectuada por el profesional protesista, quien llega al cupo solicitado mediante la resolución de casos de baja complejidad. NIVEL IV Servicios Complementarios Radiología Extraoral 2

23 Se priorizará a los Efectores del Nivel I que posean estructura propia. En estos casos se le asignará la cápita radiológica dentro de su capita de atención primaria. En los casos de efectores del I Nivel de atención que no poseen estructura propia, se establecerán vínculos directos y económicos entre los NIVEL I y los Centros de Radiología. El afiliado solo accede con formulario de derivación del NIVEL I. Se establece como cupo radiológico 1 radiografía extraoral cada 750 (setecientos cincuenta) beneficiarios. Laboratorio Dental Este efector esta vinculado al III Nivel de Atención. Se Priorizará los seleccionados por el III Nivel de atención. La acreditación se efectuar según formulario específico. El 80 % de las prácticas deben ser Prótesis completas o Removibles. Solo el 20 % pueden ser reparaciones. El Pago será por prestación a un valor fijo por unidad protética. El laboratorio posee un valor por unidad protética de $ 49,88 Se abona, en caso de ser realizada la cubeta individual a $ 5,00 Administración. Se prevé hasta un 3,5 % del monto que le corresponda percibir al prestador como gastos de administración del servicio. El efector debe: Presentar la facturación en forma mensual. Presentar las estadísticas en soporte magnético o transmitirla en el formato y periodicidad que el Instituto determine Asegurar el resguardo de la documentación respaldatoria del soporte presentado Determinar un interlocutor ante el Instituto y los otros niveles de atención Presentar dentro de las 48 hs. los descargos solicitados por la Auditoria del Instituto. Coordinar la atención de los pacientes en tránsito Facilitar la liquidación interna de prestaciones Administrar los cupos de: Radiológicos y Protéticos. 2

24 De no cumplimentar estos requisitos, este porcentaje es pasible de ser retenido por el INSTITUTO. El prestador puede ceder como máximo este 3,5 % a un administrador externo, en el caso de no contar con capacidad o la tecnología requerida. La administración del sistema podrá ser llevada a cabo exclusivamente por efectores en la modalidad de auto administración y/o entidades gremiales de profesionales odontológicos y/o colegios profesionales de odontólogos. 2

25 FINANCIAMIENTO 2

26 Modalidad de Contratación La modalidad de contratación de servicios posee las siguientes características generales: Presupuesto El presupuesto odontológico se determinará por valor cápita. La cápita se disgregará por niveles de atención. Niveles de Atención Nivel I. Atención Primaria Nivel II. Profesional de Alto Riesgo Complejidad. Nivel III. Odontólogo Protesista. Nivel IV Servicios Complementarios o Laboratorio Dental. o Radiología Extra oral. o Atención Domiciliaria. Para pacientes en internación crónica PAGO El pago será efectuado directamente al efector, bajo el sistema de cápita, en los casos que así corresponda. El valor cápita de zona patagónica se establece en un 20 % mayor al definido para el resto país. Se establece que los prestadores que contemplen los tres niveles de atención deberán respetar las tasa de utilización a los efectos de percibir el monto asignado por cápita por nivel. En los casos de no alcanzar la masa crítica mínima de afiliados, no contar con oferta adecuada o por inconvenientes no subsanables, se diferirá la contratación de este nuevo modelo en la zona en conflicto manteniendo el actual sistema de contratación por el término máximo de 90 días. Período en el cual se deberá presentar una nueva propuesta para dichas zonas. En los casos que por imposibilidad geográfica el prestador no puede reunir la ecuación mínima sustentable de beneficiarios para el I, II, III nivel de atención, la oferta prestacional no se ajuste a los requerimientos profesionales, físicos o por imposibilidad formal del efector de celebrar convenios capitados con el INSSJP, se determina el pago por prestación. Los valores aceptados serán los establecidos en la Resolución nº 298/DE/03. 2

27 En los casos del II y III nivel de atención y servicios complementarios, que cobren por prestación, deben estar vinculados al efector del Nivel I de atención e inscriptos formalmente en el INSSJP. Las prácticas solo serán autorizadas ante la presentación del correspondiente formulario de derivación. Los valores aceptados serán los establecidos por la Resolución nº 298/DE/03. Se presentará la facturación por mes vencido, dentro de los primeros cinco (5) días del mes posterior al de las prestaciones facturadas. El PRESTADOR INDIVIDUAL facturará a EL INSTITUTO el monto correspondiente a la cápita total mensual que resulte de multiplicar el valor de la cápita individual mensual indicada en el presente Anexo, por el total de BENEFICIARIOS asignados, sujeto a las altas y bajas que se produzcan. A tales efectos, EL INSTITUTO actualizará el padrón de BENEFICIARIOS asignados a EL PRESTADOR INDIVIDUAL en forma mensual. Una vez presentada la factura, EL INSTITUTO procederá a su liquidación practicando los débitos y créditos correspondientes. El pago se realizará dentro de los TREINTA (30) días hábiles de la fecha de presentación de la factura, mediante depósito o transferencia bancaria que EL INSTITUTO efectuará al Banco de la Nación Argentina a cada PRESTADOR INDIVIDUAL o conforme se determine en función de la realidad de cada jurisdicción. Los débitos y ajustes producidos sobre las cápitas asignadas se aplicarán a mes vencidos, una vez procesada la información estadística solicitada según Anexo Odontológico, por lo que el descuento se reflejará en el pago de las cápitas del mes siguiente. En el caso de rescisión del presente convenio, el INSTITUTO diferirá la cancelación de la última factura 30 días a los efectos de efectuar los ajustes correspondientes. Ajustes al valor cápita Los ajustes se harán efectivos luego de seis meses de implementado el sistema. Se establecen cuatro parámetros para la variación del valor cápita: 1. Cumplimiento de tasas de uso previstas para la población cubierta. Como pauta de comparación se establecen tasas teóricas que se corrigen con el aporte permanente de cada centro de atención, hasta llegar a valores considerados adecuados. 2. Cumplimiento de pautas de prevención establecidas en convenio. Recitaciones y mantenimiento de tratamientos. 3. Calidad de registros, para lo cual se efectúa una Auditoría periódica en los lugares de atención. 2

28 4. Satisfacción del beneficiario, mediante encuestas cuando el beneficiario concurre al INSSJP a realizar algún trámite administrativo y por la cantidad de beneficiarios que solicitan cambio de Profesional. El no cumplimiento de estos requisitos impactarán negativamente en el valor cápita del efector. Para ello se determinará los desvíos estándares aceptados y se establecerá una grilla de descuentos progresiva, relacionada con el desfasaje observado. Si el descuento supera el máximo estipulado o los desvíos no son corregidos dentro de los seis meses de detectados, se efectuará el cambio de prestador. Variables De superar la tasa de utilización estimada por nivel, además de ajustar el valor cápita futuro, se abonará un suplemento modulado por cada unidad superadora (tasa de incentivo), según detalle del presupuesto. NIVEL IV. Servicios Complementarios. Por prestación. Radiología extra oral Sólo en los casos en que el primer Nivel de Atención no posea estructura propia, se incorporarán Centros Radiológicos Independientes, los que facturarán las prácticas efectuadas en forma mensual y por prestación. El efector Radiológico deberá adjuntar a la factura el formulario de derivación del Nivel I, conformidad en la orden de la entrega firmada por el paciente, y firma y sello por el efector. Asimismo deberá remitir al Nivel Central del INSSJP las prácticas efectuadas según formulario específico. El valor estipulado para el pago por prestación es de: EXTRA BUCALES $ EXTRABUCAL SUBSIGUIENTE $ ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR $ PANTOMOGRAFIA $ Laboratorio dental Se facturará en forma mensual. El Laboratorio dental deberá adjuntar orden de laboratorio del profesional del Nivel III y conformidad de la entrega final, firmada y sellada por el efector, según formulario específico. El laboratorio posee un valor por unidad protética de $ 49,88 Se abona, en caso de ser realizada la cubeta individual a $ 5,00 2

29 PRESUPUESTO 2

30 Detalle de Presupuesto EFECTOR VALOR CAPITA TASA DE USO ESTIMADA NIVEL I $ 0, % NIVEL II $ 0,1140 0,2 % NIVEL III $ 0,8886 0,6 % Radiología Extraoral $ 0,0495 0,13 % LABORATORIO $ 0,2602 0,6 % Nivel III. Profesional Protesista. Se determina un valor modulado por unidad protética. La tasa de utilización prevista es 6/1000, estableciéndose un rango de 17 % como margen aceptado, por lo que el valor cápita prevé la confección de hasta 7/1000 unidades protéticas. Por encima del mismo se establece una tasa de incentivo de $ 136,88 por unidad protética. Nivel II. Alto Riesgo - Alta Complejidad A los efectos de evitar la selección adversa de estos prestadores se prevé el ajuste de cápita positiva por la demanda superadora de la tasa de uso prevista para este nivel. Se prevé para este nivel una tasa de uso del 0,2 %. Estableciéndose un rango de 20 % como margen aceptado. Por encima de esta utilización, se establece como tasa de incentivo un valor modulado por paciente de $ 91,01 por paciente Nivel I. Odontólogo de Cabecera A los efectos de evitar trabas a la accesibilidad se prevé el ajuste de cápita positiva por la demanda superadora de la tasa de uso prevista para este nivel, determinándose la misma en un 4 %. Se establece un rango de hasta un 20 % como margen aceptado de tasa de uso incluido dentro del valor cápita. Como tasa de incentivo se establece un valor modulado para las prácticas que sobrepasan el límite expuesto un valor de $ 24,78. 3

31 INFORMACIÓN MENSUAL A REMITIR POR EL EFECTOR 3

32 Detalle de Información Mensual del I, II, III nivel y Centros Radiológico Nro. Nombre de campo Descripción Tipo Ancho OBSERVACIONES 1 PRESTADOR 2 NUMERO_DE_REGISTRO NUMERO ORIGINADO POR PAMI Número secuencial que determina el orden de registro dentro del archivo NUMERICO 10 ESTE ORDEN SERA DETERMINADO POR PAMI NUMERICO 5 ORDEN DE LA PRACTICA 3 PERIODO Periodo de carga (MM/AAAA) Carácter 7 DEBERA INDICAR MES Y AÑO 4 FECHA_GENERADO Fecha de generacion DIA QUE SE GENERA EL Fecha 9 (DD/MM/AAAA) ARCHIVO I = Internación A= Ambulatorio 5 TIPO_ACCESO Tipo de Acceso ALFABETICO 1 U=Urgencia (no porgramado) D= Domicilio 6 TIPO_PACIENTE Tipo de Paciente ALFABETICO 1 1 = Sin Riesgo 2 = Alto Riesgo (Sistémicos Mayores de 80 Años) 7 ESTADO Estado de la Prestación ALFABETICO 1 C= Cerrada A= Abierta (se aplica en prestaciones intermedias, como ser toma de modelos) 8 FECHA_PRACTICA Fecha de La practica (DD/MM/AAAA) Fecha 9 DIA DE LA PRACTICA 9 NUMERO_AFILIADO Numero de Afiliado Carácter 11 NUMERO COMPLETO DEL BENEFICIARIO 10 NOMBRE_AFILIADO Nombre del Afiliado ALFABETICO 30 NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO 11 PADRON Presencia en padron (S/N) Carácter 1 ESTADO DE AFILIACION DEL PACIENTE 12 CODIGO Codigo de la prestación Carácter 10 PRACTICA REALIZADA 13 DIENTE Pieza dentaria Carácter 2 INDICAR NUMERO DE PIEZA TRATADA 14 CARAS SECTOR DENTARIO TRATADO CARÁCTER 6 INDICAR LA CARA TRATADA: OPVMDG 15 PRECIO Valor de la practica Numérico 10 IMPORTE. EN CASO DE CAPITADO DEJAR VACIO 16 TIPO_MAT_PRESCRIPTOR Tipo matricula ALFABETICO 3 17 NRO_MAT_PRESCRIPTOR Nro de Matrícula Carácter TIPO_MAT_EFECTOR Tipo matricula ALFABETICO 3 19 NRO_MAT_EFECTOR Nro de Matrícula Carácter TIPO_EFECTOR Tipo de Efector Carácter 1 PROFESIONAL QUE DERIVA LA PRACTICA: MNN (Nacional) MPX (Si es provincial siendo X el código de Provincia según tabla adjunta PROFESIONAL QUE DERIVA LA PRACTICA PROFESIONAL QUE EFECTUA LA PRACTICA: MNN (Nacional) MPX (Si es provincial siendo X el código de Provincia según tabla adjunta PROFESIONAL QUE EFECTUA LA PRACTICA 1= nivel I 2= nivel II 3= nivel III 4= Radiología 5= Laboratorio dental 6= Domicilio 21 UGL UGL a la que pertenece el efector Carácter 2 Según Nro de UGL 3

33 Tabla de Código de Provincia para determinación de Tipo Matrícula Código de Provincia Provincia B Buenos Aires C Capital K Catamarca H Chaco U Chubut X Córdoba W Corrientes E Entre Ríos P Formosa Y Jujuy L La Pampa F La Rioja M Mendoza N Misiones Q Neuquén R Río Negro A Salta J San Juan D San Luis Z Santa Cruz S Santa Fé G Santiago del Estero V Tierra del Fuego T Tucumán 3

34 Indicadores de consumo y calidad Tasa de Uso Tasa de Utilización por código Tasa de Derivación Tasa de Reiteración de Prácticas Tasa de Consultas sobre Prácticas Porcentaje de Rotación de Pacientes 3

35 DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA 3

36 Detalle de Documentación Respaldatoria Planilla de Liquidación I, II, III Nivel Formulario de Derivación Del I Nivel de Atención a II, III Nivel de Atención Del I Nivel de Atención a Radiología Del III Nivel de Atención a Laboratorio Dental Planilla de liquidación Laboratorio Dental 3

37 INCUMPLIMIENTOS CONTRACTUALES Y PENALIDADES 3

38 ANEXO DE INCUMPLIMIENTOS CONTRACTUALES Y PENALIDADES I II III NIVEL DE ATENCIÓN y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS Sin perjuicio de la facultad de rescindir la relación contractual, y de la promoción de las acciones civiles y/o penales que puedan corresponder, el Instituto queda facultado para aplicar como medida de carácter alternativo o adicional, y en forma analógica a la presente prestación odontológica, tanto el régimen de Incumplimientos Contractuales y Penalidades como el Procedimiento Interno para la Investigación y Penalización de Irregularidades e Incumplimientos Contractuales de Prestadores/Efectores, aprobados por la Resolución Nº 284/DE/05.- 3