Manual de Odontología para los Planes Complementarios de S.O.S. año 2007.

Transcripción

1 ATENCION ODONTOLOGICA A USUARIOS DE LOS PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIA S.O.S EXCELENCIA, BIENESTAR, FAMILIAR PLUS Y FAMILIAR QUIMBAYA. Se presta cobertura odontológica a los Planes Complementarios Excelencia, Bienestar, Familiar Plus y Familiar Quimbaya. Los usuarios que tengan los dos últimos planes requieren estar afiliados al POS de S.O.S. para acceder a los servicios en el sitio que escojan dentro de un directorio de profesionales adscritos a S.O.S. El odontólogo y especialista que figura en el directorio de S.O.S. debe comprometerse a brindar una excelente atención a nuestros afiliados y acogerse a las políticas, procedimientos y tarifas establecidas por S.O.S. LAS ACTIVIDADES OFRECIDAS EN LOS PLANES COMPLEMENTARIOS EXCELENCIA, BIENESTAR, FAMILIAR PLUS, FAMILIAR QUIMBAYA SON LAS CONTEMPLADAS DENTRO DEL POS. DICHAS ACTIVIDADES PODRAN SER REALIZADAS TANTO POR LOS ODONTOLOGOS GENERALES COMO POR ODONTOLOGOS ESPECIALISTAS. ADICIONALMENTE SE PRESTAN OTRAS ACTIVIDADES POR LA RED DE ODONTOLOGOS ADSCRITOS A TARIFAS PREFERENCIALES. COBERTURAS Y ATENCIÓN ODONTOLÓGICA A LOS USUARIOS CON PLANES EXCELENCIA, BIENESTAR, FAMILIAR PLUS Y FAMILIAR QUIMBAYA. 1. ACTIVIDADES CONTEMPLADAS POR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS: La atención odontológica que garantiza el POS es un plan integral de servicios, que incluye actividades de educación, motivación, prevención y tratamiento básico. Las actividades de promoción y prevención son de carácter obligatorio y se brindaran a todo paciente que inicie tratamiento odontológico integral. Estas actividades serán efectuadas por Odontólogo general y/o Auxiliar de Higiene Oral Certificada. AFJM/07 1

2 La cobertura Odontológica, la forma de atención al afiliado, la codificación, el registro y reporte en términos de CUPS de las actividades en los soportes de atención se definen conforme al contenido del Manual de Actividades Procedimientos e Intervenciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Resolución 5261 de 1994) y las que S.O.S. E.P.S. considere necesarias para su administración. Para garantizar calidad, cobertura y eficiencia en la Atención Odontológica en el Sistema de Seguridad Social en Salud se requiere que se apliquen las siguientes políticas, normas y procedimientos en la prestación de los servicios. 1.Aplicación de la política de IPB con un máximo de 15% antes de iniciar plan de manejo (tratamientos). Las actividades de Promoción y Prevención en Salud Oral se deben ejecutar una vez a la semana con el fin de evaluar los avances logrados por el paciente. Si después de las actividades de higiene oral (educación en salud oral, detartraje y profilaxis), en la segunda toma del IPB, el usuario presenta un índice de placa superior al 15% y una reducción menor al 50% de su IPB inicial, se cita a control en ocho días indicándole al usuario que esta tercera valoración de IPB es por su cuenta. En el paciente debidamente motivado y dispuesto a colaborar en su tratamiento, ya se deben observar avances significativos en esta etapa; se exceptúan los usuarios con limitaciones mentales que requieren otro tipo de atención. Es obligación del afiliado y sus beneficiarios procurar el auto cuidado integral de su salud cumpliendo las instrucciones de las Instituciones y Profesionales que prestan la atención en Salud. Una vez obtenido el 15% de IPB o la disminución de más del 60% del IPB inicial, se da inicio al tratamiento Odontológico sin dejar de hacer énfasis en la educación y la prevención, con el objeto de lograr una perfecta Salud Oral al final del tratamiento y ser conservada después de finalizado el tratamiento. AFJM/07 2

3 2. En los procedimientos de Prevención, Operatoria, Cirugía, y Endodoncia se brindará máximo una sesión-sillón por semana, para realizar un mínimo de tres actividades por sesión, entendiendo por sesión cada cita de atención y por actividad las descritas en cada uno de los códigos de este documento. 3. Las actividades de Promoción y Prevención no tienen costo para los cotizantes ni beneficiarios, la totalidad del valor es asumido por la EPS, siempre y cuando los usuarios cumplan en edad los requisitos de ley estipulados en la Resolución 412 del Los usuarios (cotizantes y beneficiarios) de Planes Complementarios (PAC) no cancelan cuota moderadora para la consulta inicial con el odontólogo general pero sí una franquicia de $11500 en la consulta con el odontólogo especialista. 5. En las actividades de tratamiento odontológico cubiertas por el POS y realizadas por odontólogos generales o especialistas se aplica copago del 10% sólo para los beneficiarios de los planes Excelencia, Bienestar, Familiar Plus, Familiar Quimbaya incluyendo los beneficiarios de Andina de Herramientas, y grupo adicional del Plan Bienestar Propal. No cancelan copagos los cotizantes ni los beneficiarios de cualquier plan complementario de las empresas EPSA, Beneficiencia del Valle y el Grupo Básico de Propal. 6. Los tratamientos de Periodoncia, Ortodoncia y Prótesis están excluidos del POS según la Resolución 5261 de 1994, Artículo 18, Literal n, pero estos servicios pueden ser prestados a quienes tengan los Planes Complementarios de S.O.S. a las tarifas preferenciales acordadas, que serán asumidas por los cotizantes y beneficiarios en un 100%, incluyendo los usuarios de convenios especiales como son los de Propal, EPSA, Beneficiencia del Valle entre otros. 7. Los usuarios con PAC de S.O.S. tienen la libertad de escoger el profesional adscrito a la red de la EPS y no requieren de previa autorización para serle realizado cualquier procedimiento odontológico excepto los de cirugía maxilofacial bajo anestesia general. AFJM/07 3

4 La prestación de los servicios odontológicos propuestos en el plan de tratamiento puede ser priorizada por el Odontólogo de acuerdo a la situación de salud del usuario, siempre y cuando cumpla con los anteriores criterios. ACTIVIDADES DIAGNÓSTICAS Y DE URGENCIA CONSULTA ODONTOLÓGICA ESPECIALIZADA. Incluye valoración realizada por especialistas (endodoncista, cirujano oral maxilofacial y odontopediatra que atienden los servicios incluidos en el POS) CONSULTA CON ENDODONCISTA. Valoración para los casos en los cuales exista conductos atrésicos, lesiones periapicales o laterales grandes o lesiones en furca para determinar la conducta definitiva a seguir y la pertinencia de la endodoncia CONSULTA CON CIRUJANO ORAL Y/O MAXILOFACIAL. Valoración para definir diagnósticos como lesiones en tejido blando u oseo, los cuales el odontológo general no ha podido determinar. No se cancelan valoraciones con este especialista para definir si los molares (en especial las cordales) estan incluidos, este diagnóstico puede ser realizado por el odontólogo general (haciendo uso de conocimientos clínicos y análisis radiográficos) y definir en ese caso la pertinencia de la extracción de incluidos remitiéndolos a cirujanos orales CONSULTA CON ODONTOPEDIATRA. Valoración para determinar procedimientos pertinentes a ser realizados en un menor de edad EXAMEN CLÍNICO DE PRIMERA VEZ. Incluye la valoración por el odontólogo general, la apertura de la Historia Clínica Odontológica con el Odontograma y plan de tratamiento iniciando con Higiene Oral. AFJM/07 4

5 Si al exámen clínico de primera vez se observa muy mala higiene oral con presencia de cálculos supra y subgingivales en uno o más cuadrantes y movilidad dental asociada a afección moderada o severa del periodonto, requiriendo tratamiento periodontal especializado, este debe ser asumido por el usuario por no encontrarse entre las coberturas del POS CONSULTA DE URGENCIA. Se considera Urgencia odontológica la consulta para dar solución a problemas agudos, dolorosos y en procesos hemorrágicos, traumáticos e infecciosos. No se aplica copago a cotizantes ni beneficiarios. El concepto de urgencia comprende unicamente actividades de atención del motivo de consulta inicial del usuario. En este tipo de consulta se pueden realizar actividades como, pulpectomias, prescripciones y remociones de caries donde deben colocarse obturaciones temporales (cementos de oxifosfato en anteriores y eugenolato en posteriores) dejar en observación y dar una cita programada para control y realizar conducta final como la colocación de material definitivo (resina en anteriores, amalgama en posteriores y ionómeros de vidrio en temporales). Las actividades que se realicen en consulta de urgencias que esten cubiertas por el POS y tengan código en el MAPIPOS serán canceladas por la EPS con el valor estipulado para los procedimientos (más no se deberá facturar la consulta). Ej: exodoncias o reducción cerrada de fracturas alveolares superiores o inferiores que incluyen reimplante dental y fijación. Las actividades realizadas en urgencias que no se encuentren en el plan de cobertura del POS como operculectomía, reimplante dental y fijación dental temporal por cuadrante serán canceladas por el usuario a las tarifas preferenciales y la EPS asume el costo de la consulta RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES Y/O CORONALES. Tienen cobertura por el POS RADIOGRAFÍAS OCLUSALES. Tienen cobertura por el POS. AFJM/07 5

6 Otras radiografías no tienen cobertura por el POS. Ej: Panorex y de Perfil por consiguiente el usuario con PAC asume el costo total de dichas radiografías a las tarifas preferenciales convenidas con los centros radiológicos adscritos a la red de S.O.S. EPS. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Previa iniciación a tratamientos restaurativos por el Odontólogo, se deben realizar las actividades de detección temprana y protección específica que tienen cobertura por el POS, conforme a lo estipulado en la Resolución 412 del 2000 y demás normas que la complementen CONTROL Y REMOCIÓN DE PLACA BACTERIANA: Es la actividad inicial de promoción y prevención para los usuarios mayores de dos (2) años, tiene cobertura por el POS. Para considerase como realizada esta prestación de servicio se deben hacer un conjunto de actividades: Aplicación de sustancia reveladora y cálculo del IPB, evaluación técnica de higiene bucal e instrucción de adecuada higiene oral y profilaxis, con una frecuenca de dos veces por año para la población de 2 a 19 años y una vez por año para la población mayor de 20 años. Según la Resolución 412del 2000: -El indice de placa que se debe calcular es el de Oleary. -Autoprofilaxis: cepillado y uso de seda dental por parte del paciente, para evaluar la forma como el paciente realiza la limpieza oral diaria. -La instrucción de higiene oral incluye técnica de cepillado, uso de seda dental para dientes naturales e higiene de prótesis dentales, así como la instrucción para el uso de los diferentes aditamentos de higiene oral (enhebradores de hilo dental, portahilos entre otros) según las necesidades de cada paciente, ejemplo: pacientes con ortodoncia o algún tipo de aparatología fija o removible en boca. Dar instrucción especial de higiene oral a los pacientes con limitaciones físicas. -Profilaxis: actividad con la cual se finaliza esta prestación de servicio en aquellos pacientes que presentan sólo placa bacteriana y no cálculos. AFJM/07 6

7 Estas actividades de gran importancia las puede realizar la auxiliar de higiene oral certificada o el odontólogo general. Una vez el paciente se encuentre suficientemente motivado por su higiene oral y presente un máximo de placa del 15% o haya disminuído más del 60% del IPB inicial se puede continuar con el tratamiento restaurativo básico APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN POBLACIÓN DE 5 A 19 AÑOS. Consiste en la aplicación tópica de fluor en ambas arcadas a la población que presente ciertas condiciones definidas y descritas en la Resolución 412 del 2000 con una frecuencia de 2 veces al año en una sesión, en sillón odontológico, por usuario. Tiene cobertura en el POS. Indicaciones para la aplicación de fluoruros según la Resolución 412 del 2000: Niños que presenten: - Hábitos de higiene bucal deficientes. - Indice COP/CEO alto (historia de Caries). - Aparatología de Ortodoncia. - Superficie del esmalte irregular. - Morfología dentaria retentiva. - Xerostomía. - Pacientes con discapacidad física y/o mental. No se les aplica fluór tópico a los usuarios que posean las siguientes características en su totalidad: - Adecuada higiene bucal. - Dieta balanceada (rica en fibra). - Adecuada posición dentaria. - Flujo salivar adecuado. Tampoco se debe aplicar flúor en los niños residentes en los municipios con altos contenidos de flúor en el agua (debido al elevado riesgo de adquirir fluorosis dental). AFJM/07 7

8 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL en mayores de 12 años. Incluye actividades de control y eliminación de cálculos de los cuatro cuadrantes finalizando con profilaxis.tiene cobertura por el POS. La tarifa para este procedimiento es independiente de la técnica empleada con instrumentos manuales (CK4, CK6, curetas) o cavitrón. El detartraje supragingival y profilaxis pueden ser realizados por auxiliar de higiene oral certificada o el odontólogo general, cada 6 a 12 meses a juicio del operador. El detartraje supragingival tiene aplicación en los siguientes diagnósticos: gingivitis marginal localizada o generalizada, gingivitis papilar, gingivitis del embarazo, gingivitis del adolescente. Las restantes intervenciones periodontales se consideran de manejo especializado por periodoncista, las cuales están excluidas del POS, pero pueden ser realizadas al usuario y asumir este el costo total a las tarifas preferenciales convenidas CURETAJE Y/O ALISADO RADICULAR A CAMPO CERRADO (por Cuadrante). Este procedimiento esta cubierto por el POS. Debe ser realizado por el odontólogo general. Esta indicado en los casos de afección periodontal leve, que persista después de realizado el detartraje supragingival, donde se requiere eliminar los cálculos subgingivales. El curetaje apical y alisado radicular a campo abierto no están cubiertos por el POS, al requerir ser realizadas el usuario con PAC asume el costo total a las tarifas preferenciales convenidas TERAPIA DE MANTENIMIENTO. Sesión, incluye: profilaxis. Es la valoración que realiza el odontólogo general como control después de seis meses de haber terminado el tratamiento odontológico integral inicial. Incluye el realizar control de placa y profilaxis. AFJM/07 8

9 36907 APLICACIÓN DE SELLANTES DE AUTOCURADO EN FOSETAS Y FISURAS (cada diente ). Tiene cobertura en el POS en la población de 3 a 15 años APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOTOCURADO EN FOSETAS Y FISURAS (cada diente). Tiene cobertura en el POS en usuarios de 3 a 15 años. La aplicación de sellantes puede ser efectuada por odontólogo general o auxiliar de higiene oral certificada; serán cancelados por diente, independiente de las superficies selladas. La aplicación de sellantes se debe realizar según las indicaciones estipuladas en la Resolución 412 del Usuarios que presenten las siguientes condiciones: - Molares recién erupcionados con surcos y fisuras angostos y profundos. -Molares deciduos o permanentes con surcos profundos no remineralizados. - Pacientes con deficiencias en la higiene oral. - Indice COP/ CEO alto (historia de caries). - Consumo de dieta rica en carbohidratos y azúcares. - Malposición dentaria. - Aparatología de Ortodoncia. - Pacientes con discapacidad física y/o mental. Sólo requeriran un control más no la colocación de sellantes, aquellos usuarios que presenten las siguientes características: - Surcos poco profundos y redondeados. - Adecuados hábitos de higiene bucal. - Dieta balanceada. - Adecuada posición dentaria. - Flujo salivar adecuado. Se debe tener en cuenta la edad del usuario y el patrón de recambio para la colocación de sellantes en molares deciduos. Sólo se cancelarán los sellantes colocados en los primeros molares deciduos hasta la AFJM/07 9

10 edad de 8 años y en los segundos molares diciduos hasta los 9 años de edad teniendo en cuenta las anteriores características. Se debe instruir al paciente sobre los buenos hábitos para garantizar la permanencia de sellantes por varios años. La profilaxis es una actividad que va implícita en el control de placa, detartraje, terapia de mantenimiento, control y seguimiento por consiguiente no se cancela en forma independiente. OPERATORIA DENTAL OBTURACIÓN DE UNA SUPERFICIE PRINCIPAL EN AMALGAMA DE PLATA. Para restauración de posteriores OBTURACIÓN DE SUPERFICIE ADICIONAL EN AMALGAMA DE PLATA. Máximo dos superficies adicionales por premolar o molar OBTURACIÓN DE UNA SUPERFICIE PRINCIPAL EN RESINA DE FOTOCURADO. Sólo para restauración de dientes anteriores OBTURACIÓN DE SUPERFICIE ADICIONAL EN RESINA DE FOTOCURADO. Máximo dos superficies adicionales por diente anterior OBTURACIÓN DEFINITIVA DE UNA SUPERFICIE PRINCIPAL EN IONÓMERO DE VIDRIO. Para la restaurción de dientes o molares deciduos OBTURACIÓN DEFINITIVA DE UNA SUPERFICIE ADICIONAL EN IONÓMERO DE VIDRIO. Máximo dos superficies adicionales por diente o molar deciduo. En adultos se cubre la colocación de ionomero de vidrio solamente para cuellos descubiertos. AFJM/07 10

11 36806 RESINA PREVENTIVA PRESELLANTE: Se debe realizar en posteriores que presenten caries incipiente en donde se coloque como fondo la resina y encima un sellante de fotocurado. Tiene cobertura por el POS CONTROL Y SEGUIMIENTO: Sesión; incluye control de placa, profilaxis y aplicación de flúor en gel puntual en varias piezas y superficies dentales a ser controladas por odontólogo tratante, al aplicar Protocolo de Caries de acuerdo a clasificación de riesgo de caries y según diagnóstico de ICDAS II. Según lo estipulado en la Resolución 5261 de 1994, Artículo 89, se reconocerán máximo tres superficies de obturación definitiva por diente (en amalgama, resina o ionómero de vidrio) una principal y dos adicionales, teniendo en cuenta que las extensiones hacen parte de la superficie primaria. Las carillas en resina, no tienen cobertura por el POS, por considerarse estéticas. Al requerir ser realizadas los usuarios con PAC asumen el costo total a las tarifas preferenciales convenidas. ENDODONCIA 36301(-1,-2,-3) ENDODONCIA DE UNIRRADICULARES, BIRRADICULARES Y MULTIRRADICULARES. La realización de tratamiento de conductos en dientes unirradiculares, birradiculares y multirradiculares, tienen cobertura por el POS y se encuentran incluidas dentro de las prestaciones de Nivel I de complejidad según la Resolución 5261 de 1994 en el Artículo 98, Teniendo en cuenta los criterios clínicos para realizar las endodoncias por endodoncistas (conductos atrésicos, calcificados, obliterados, dilaceración de raices, lesiones apicales, laterales o en furca grandes, mal posción dentaria), se reconcocerá un mayor valor las endodoncias realizadas por estos especialistas. AFJM/07 11

12 Los birradiculares pueden tener dos o un conducto y los multirradiculres tres o en algunas ocasiones cuatro, dos o uno por consiguiente de acuerdo a la cantidad de conductos realmente obturados deben ser facturadas las endodoncias. La EPS constatará dichos procedimientos con las evoluciones de las historias clínicas y/o radiografías periapicales tomadas durante los tratamientos. La EPS cubre máximo hasta tres radiografías en unirradiculares y hasta cuatro en los birradiculares y multirradiculares. Las demás radiografías repetidas por mala técnica de toma o revelado deberán ser asumidas por las IPS. No tienen cobertura por el POS las apexificaciones, el valor de estas deben ser asumido por los usuarios. Los retratamientos de conductos de endodoncias realizadas con anterioridad en la misma IPS deben ser asumidas por esta sin cobrar a los usuarios ni a la EPS el valor de estas. Si al efectuar el exámen clinico, se determina por ser nuevo el usuario en la IPS, que se requiere realizar retratamiento de conductos, el usuairo asume el valor de la desobutración de cada conducto (por no encontrarse entre las coberturas del POS según la Resolución 5261 de 1994) y la endodoncia es cubierta por S.O.S CIRUGÍA ORAL 36401(-1, -2, -3, -4) EXODONCIA SIMPLE Y QUIRÚRGICA. Se considera exodoncia simple todas las exodoncias (incluyendo terceros molares erupcionados) que realiza el odontólogo general. La exodoncia quirúrgica corresponde a la exodoncia simple que se complica o los semi incluidos no tan angulados y con raices verticales realizadas por el odontólogo general. Tienen cobertura en el POS. No se cubren exodoncias de dientes, premolares o molares que tengan por finalidad iniciar tratamientos de ortodoncia. Se incluyen AFJM/07 12

13 entre estos molares las cordales erupcionadas o que no han erupcionado pero que tienen espacio en la zona retromolar y que de acuerdo a la edad del usuario pueden con el tiempo salir en boca APICECTOMÍA DE DIENTES UNIRRADICULARES; INCLUYE RELLENO RADICULAR APICECTOMÍA DE DIENTES MULTIRRADICULARES; INCLUYE RELLENO RADICULAR. Ambas apicectomías se pueden hacer en aquellos casos donde no se pueda realizar tratamiento de conductos para solucionar las lesiones apicales ocasionadas por endodoncias defectuosas o ausencia de estas y que sea el caso en el que el usuario presente un perno con corona que son un riesgo retirarlos por poder ocasionar un estallido radicular CIRUGÍA DE INCLUIDOS. La cirugía de cualquier diente incluido, impactado, anquilosado o semi incluido en posición horizontal o con angulación marcada, requieren de manejo especializado por cirujano oral maxilofacial. Tienen cobertura por el POS. Las intervenciones quirúrgicas y procedimientos de Cirugía Oral y/o Maxilofacial a nivel de glandulas y conductos salivales; cavidad bucal, lengua y paladar; maxilares y articulaciones temporomandibulares; huesos faciales; encía y dientes; resección de quistes y las biopsias en boca y cuello (faringe y laringe) estan cubiertas por el POS según el Artículo 71 y 72 de la Resolución 5261 de DRENAJE DE ABSCESOS INTRAORALES. Tiene cobertura por el POS. Esta actividad debe ser realizada como una atención odontológica de urgencia. AFJM/07 13

14 DRENAJE EXTRAORAL DE ABCESOS. Requiere siempre Autorización de la EPS previa solicitud del Odontólogo general. Se direccionarán a las Cajas de Compensación que ofrezcan el servicio de urgencias u hospitalización, sólo en caso de no disponibilidad se remite a un odontólogo adscrito. ODONTOPEDIATRIA Son los tratamientos odontológicos de Nivel I de atención (promoción y prevención, operatoria, endodoncia y cirugía) realizados a los menores de edad ya sea por odontólogo general u odontopediatra. Se encuentran cubiertos por el POS. La endodoncia de diente deciduo uni o multirradicular tiene el mismo valor. La exodoncia de diente deciduo uni o multirradicular tiene el mismo valor. Diente deciduo con reabsorción radicular completa, movilidad y con el permanente bien posicionado no se considera como exodoncia de diente temporal. Los demás procedimientos de odontopediatría no cubiertos por el POS pueden ser realizados a los menores por los especialistas y los acudientes de los usuarios cancelarlos a las tarifas preferenciales dadas por S.O.S. 2. OTRAS ACTIVIDADES NO CUBIERTAS POR EL POS CONTEMPLADAS A TARIFAS PREFERENCIALES Procedimientos Odontológicos No cubiertos por el POS que pueden ser realizados a cotizantes y beneficiarios con Planes Complementarios de S.O.S. a tarifas preferenciales (sombreadas en el anexo de tarifas), las cuales serán asumidas en el 100% por los usuarios independiente del convenio comercial. AFJM/07 14

15 2.1 Operatoria Reconstrucción diente temporal. Resina de fotocurado en posteriores superficie principal. Resina de fotocurado en posteriores superficie adicional. Reconstrucción de ángulos y tercios incisales. Carillas en resina de fotocurado. Obturación en compómeros superficie principal. Obturación en compómeros superficie adicional. Blanqueamiento dental (cuatro cuadrantes). 2.2 Endodoncia Apexificación (sesión). Apexogénesis (sesión). Desobturación de conducto. Blanqueamiento de diente (sesión). 2.3 Cirugía Oral Operculectomía. Reimplante dental. Ferulización temporal (por cuadrante). Profundización de vestíbulo. Ventana quirúrgica. Ventana quirúrgica ósea. Regularización de rebordes (por arcada). Amputación radicular. Hemisección radicular. 2.4 Odontopediatría Corona de acero inoxidable. Corona en policarboxilato o forma plástica. Mantenedor de espacio unilateral. 2.5 OTRAS ACTIVIDADES Placa miorrelajante. Control placa miorrelajante. Sellantes en mayores de 15 años. AFJM/07 15

16 Flúor en mayores de 19 años. Tratamiento cuellos sensibles (Sesión). 2.6 Periodoncia Curetaje y/o alisado radicular campo abierto (cada diente). Curetaje y/o alisado radicular campo abierto (por cuadrante). Gigivectomía (por cuadrante). Gingivoplastia (por diente). Aumento corona clínica. Injerto libre. Injertos óseos (por cuadrante). Injerto óseo (por diente). Regeneración ósea guiada (Sin membrana). 2.7 Prostodoncia Provisional acrílica. Corona metal porcelana (cada unidad soporte y pónticos). Corona metal semiprecioso. Corona metal precioso (No incluye oro). Núcleos unirradiculares. Núcleos birradiculares. Núcleos multirradiculares. Incrustación metálica. Incrustación inceram. Prótesis Parcial Removible. Prótesis Total Prótesis Dental Mucosoportada. 2.8 Ortodoncia Preventiva Ortopedia Dentomaxilar Aparatos de ortopedia dentomaxilar. Control Mensual. 2.9 Ortodoncia Correctiva Paquete Dx.(Rx. Panorex, Rx. Perfil, modelos estudio, trazos cefalómetricos y dos fotos). Cuota inicial. AFJM/07 16

17 Veinticuatro cuotas mensuales. Dos retenedores. Aparato extraoral (en caso de requerirse). GUÍA O SISTEMA DE ATENCIÓN Normas, Procedimientos y Requisitos mínimos de Atención de usuarios PAC Excelencia, Bienestar, Familiar Plus, y Familiar Quimbaya. Concentración. Sesión Sillón por semana: Actividades por sesión sillón: 1 (Una) mínimo 3 (tres) En general, la facturación se soporta con el RIPS y la fotocopia de la historia clínica, el odontograma y la evolución firmada en cada sesión por el usuario y el profesional tratante. Estos soportes son solcitados dado que la estructura e información del RIPS no proporcionan datos específicos de las actividades odontológicas realizadas (número de diente, premolar o molar y superficies tratadas). SISTEMA DE ATENCIÓN Y FACTURACIÓN DE COBERTURA ODONTOLÓGICA DEL POS PARA LOS PAC DE S.O.S. 1. Todo afiliado a los Planes de Atención Complementaria Excelencia, Bienestar, Familiar Plus, y Familiar Quimbaya tiene la posibilidad de escoger en la red de prestadores de S.O.S. el profesional independiente o IPS a la cual desee acudir para el acceso a los servicios odontológicos de forma directa. Los usuarios con los planes Familiar deben estar afiliados al POS de S.O.S para dicho acceso. AFJM/07 17

18 2. Los usuarios con PAC de S.O.S. pueden de forma directa solicitar el servicio del exámen clínico Odontológico inicial con odontólogo general o valoración con especialista, para los cuales deben identificarse con el documento de identidad, el carné del POS de S.O.S. para los planes Familiares y el carné vigente de los Planes Excelencia, Bienestar, Familiar Plus y Familiar Quimbaya. 3. En el momento que los usuarios acceden a las citas de primera vez o de tratamiento con los odontólogos generales y/o especialistas, los prestadores deben validar derechos de los usuarios llamando al audiorespuesta desde Cali al teléfono y desde otra ciudad del país a través de la línea : a) Marcando el NIT o RUT del prestador. b) Digitando identificación del usuario. c) Marcando la opción 2 para consulta y tratamiento odontológico, donde le será dado un número de validación que debe ser colocado en el voucher en cita de primera vez y en la evolución de la historia clínica en todas las fechas de atención. d) Marcando la opción 9 para finalizar la llamada. Nota: Siempre debe identificarse el usuario del servicio con su documento de identidad. La suplantación corre a cargo del prestador. Tan pronto se tenga conocimiento de una suplantación debe ser informada a la EPS. 4. En la primera cita o exámen clínico odontológico, se debe abrir Historia Clínica completa con identificación del usuario, anamnesis, examen estomatológico, odontograma, diagnóstico, plan de tratamiento, y presupuesto que debe ser explicado a los usuarios determinando cuales son los procedimientos cubiertos por ley y cuales deben ser asumidos por ellos a tarifas preferenciales cancelándolos directamente a los prestadores. 5. A los usuarios con PAC los prestadores: a) No deben cobrarles cuota moderadora ni a cotizantes ni a beneficiarios en la consulta de primera vez con odontólogos generales, todo el valor es asumido por S.O.S. EPS. b) Deben cobrar franquicia cuota moderadora de $11500 tanto a cotizantes como beneficiarios, en la consulta de valoración con especialistas (Endodoncista, Cirujano Oral Maxilofacial, Odontopediatra, Periodoncista, Rehabilitador, y Ortodoncista) el restante de valor es cubierto por S.O.S. AFJM/07 18

19 Esto incluye a los usuarios de los convenios con Propal, EPSA, Beneficiencia del Valle, y Andina de Herramientas. c) No deben cobrar copago ni a cotizantes ni beneficiarios al realizarles procedimientos de promoción y prevención, el valor de estos debe ser facturado a S.O.S. En caso de que los usuarios no cumplan con los rangos de edad y frecuencias en realizarles los procedimientos de acuerdo a lo citado en el presente manual y estipulado en la Resolución 412 de 2000, deben asumir el valor total de estos procedimientos de acuerdo a las tarifas que se anexan. d) No deben cobrar copago a los cotizantes y si cobrarlo a los benefiarios, al realizarles procedimientos odontológicos ya sea por odontólogos generales como por especialistas, que corresponde a un 10% del valor total de cada procedimiento (corresponde al valor a pagar por usuario citado en cuadro de tarifas que se anexa). Tener en cuenta las excepciones citadas en el numeral 5, pagina 3 del presente manual de usuarios con convenios especiales. e) Cobrar tanto a cotizantes como beneficiaros el valor total de los procedimientos no cubiertos por el POS que se adjuntan en tarifas preferenciales anexas, y se encuentran sombreadas. Nota: Los prestadores deben guiarse por el presente Manual que contiene las coberturas de ley y políticas de atención de los usuarios afiliados a S.O.S., iniciar realizando las actividades de Promoción y Prevención, continuando con el Plan de Atención definido para cada usuario. 6. El incumplimiento a la cita sin previo aviso por parte del usuario, debe ser asumido por este con el 100% del costo de un exámen clínico odontológico con odontólogo general o consulta de valoración por especialista, dependiendo con quien sea la cita programada. Los prestadores deben explicar a los usuarios desde el primer día del exámen clínico tiempo estipulado por la IPS para cancelación de citas, y multa que tendrían al no realizarlo. 7. La inasistencia continua de tres citas sin previo aviso, se considera abandono del tratamiento, debe ser reportado a S.O.S, procediendo a suspender el tratamiento y facturar lo prestado. 8. La facturación se soporta con fotocopia de la Historia Clínica, Odontograma, (con convenciones claras para ser interpretadas en la fotocopia), Evolución de los AFJM/07 19

20 tratamientos realizados (que contenga número de validación dado por audiorespuesta, fecha de atención, descripción de tratamiento realizado, firma de usuario o acudiente en caso de un menor, y profesional o técnico (higienista) tratante. Anexar el RIPS en medio magnético acorde a la Resolución 3374 del En caso de no soportar la prestación de servicios con estos parámetros anexar la factura original y las dos fotocopias de esta con los números de dientes, y superficies tratadas para operatoria y sellantes, número de dientes para cirugía y endodoncias especificando número de conductos obturados y radiografías periapicales tomadas. 9. Los tratamientos y facturación debe corresponder al presupuesto definido en las políticas de los planes complementarios, teniendo en cuenta las coberturas, normas y procedimientos de S.O.S. E.P.S. 10. Las tarifas preferenciales del año 2007 para los procedimientos cubiertos y no cubiertos por el POS se anexan a este documento. 11. S.O.S. E.P.S. S.A. cancela la factura a los 60 días de la fecha de radicación de la misma. 12. Al usuario se le debe informar previa ejecución, que servicios recibe a través del POS, y los que puede recibir a través de los Planes Complementarios con tarifas preferenciales, asumiendo él el costo. 13. La papelería que proporciona S.O.S a los odontólogos adscritos son los vauchers para la primera cita el resto de papelería para formular, historias clínicas, debe ser utilizada la propia del odontólogo que preste la atención odontológica. AFJM/07 20