MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA

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1 COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS-IDM MANUAL DE DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA MARZO 2013 No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó 01 Septiembre 2005 Coordinación Odontológica Dirección Prestación

2 HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA PARA EL BUEN DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA SE DEBE REALIZAR EN TINTA NEGRA Y LETRA IMPRENTA FECHA DE APERTURA: Colocar los dos últimos dígitos del día, mes y año en que el paciente ingresa al servicio. PROGRAMA: Se debe anotar con letra clara el programa o entidad a la que cotiza. CIUDAD/ MUNICIPIO Y DEPARTAMENTO: Anota el sitio donde se está atendiendo. 1. IDENTIFICACIÓN NOMBRE Y APELLIDOS: Escribir nombre y apellidos completos del paciente. No. DE IDENTIFICACIÓN: Escribir el número de CC, RC, TI del paciente al cual se le va a realizar la consulta. FECHA DE NACIMIENTO: Escribir los dos últimos dígitos día, mes y año de nacimiento del paciente. EDAD y SEXO: Escribir la edad del paciente en la casilla que se ubique el sexo correspondiente del paciente. ESTADO CIVIL: Marque con una X según corresponda si es soltero, casado, otro. (Especifique). OCUPACIÓN: Escribir la actividad a la que se dedica es diferente a la profesión. TIPO DE VINCULACION: Maque con una X si es cotizante, beneficiario, o pensionado en el sistema. DIRECCIÓN RESIDENCIA: Escriba la dirección en forma clara y sin enmendaduras, incluya de qué municipio y departamento es dicha dirección. TELEFONO RESIDENCIA: Escriba el teléfono del paciente sin enmendaduras. en forma clara y

3 DIRECCIÓN LABORAL: Escriba la dirección y nombre de la institución donde trabaja. TELEFONO LABORAL: Escriba en forma clara el teléfono del sitio de trabajo para ubicar el paciente en caso de necesidad. 2. MOTIVO DE CONSULTA Se escribe textualmente lo que el paciente refiere o lo lleva a la consulta, va entre comillas. 3. ANTECEDENTE MEDICOS PERSONALES El profesional de salud conjunto con el paciente diligenciaran un formato con un listado de enfermedades en la cual se marcara con + (positivo) o - (negativo) según sea el caso del paciente. En caso de positivo ampliar la información. 4. EXAMEN ESTOMATOLOGICO Diligenciar la casilla correspondiente para todas y cada una de las estructuras, registrando si es normal o anormal, con base a esto definir los diagnósticos; si se encuentra alguna estructura anormal realizar la observación pertinente. A.T.M. Marque el signo (+) ó (-) según la presencia o ausencia de las alteraciones descritas, teniendo en cuenta su localización, si es necesario completar en observaciones. 5. HIGIENE ORAL En este ítem se busca identificar factores condicionantes de higiene oral y se diligencia de la siguiente manera: Ha recibido instrucciones en salud oral? Marca con una X según la respuesta del paciente o cliente externo sea SI o NO. Práctica el cepillado diario? Marque con una X según la respuesta dada por el paciente o cliente externo, identificando el número de veces al día. Usa seda dental? Marque con una X según la respuesta dada por el paciente o cliente externo, identificando el número de veces al día. Se le aplicado flúor/ sellantes? Marque una X según corresponda. Presencia de hábitos nocivos: registre la identificación de aquellos hábitos tales como succión digital, fumar, beber, entre otros.

4 EXAMEN DE HIGIENE ORAL (Registro de Placa) El examen para establecer el estado de higiene oral se realiza en la población de cinco (5) y más años de edad utilizando el índice simplificado de Greene. El estado de higiene oral se mide únicamente en superficies de dientes permanentes completamente erupcionados; es decir cuando las superficies oclusales y los bordes incisales han alcanzado el plano oclusal. Se considera como superficie el área comprendida verticalmente entre el borde incisal o superficie oclusal y la cresta gingival y horizontalmente, desde la mitad de la superficie mesial (punto de contacto) hasta la mitad de la superficie distal del diente (punto de contacto). El estado de higiene oral se determina con base en la cantidad de placa blanda (restos alimentarios) y de placa calcificada (cálculos) que presenten las superficies de seis dientes permanentes seleccionados en el índice de higiene oral. El examen se realiza explorando las superficies de los dientes y siguiendo el orden en que se enumeran: Diente 16: superficie vestibular. Diente 36: Superficie lingual Diente 11: Superficie vestibular Diente 31: Superficie vestibular Diente 26: Superficie vestibular Diente 46: superficie lingual En caso de que alguno de estos dientes presente: Banda ortodóntica, ausencia, erupción parcial, gran destrucción de la superficie indicada para el examen debido a caries o no se encuentre completa por fractura, debe tomarse el diente similar adyacente; ejemplo si falta el diente 26 tome el 27, si este también presenta alguna de las características anotadas antes, se califica la condición como NO APLICABLE (N.A).

5 El estado de higiene oral solamente se determinará en aquellas personas que permitan calificar como mínimo dos (2) superficies de las seis de total de dientes seleccionados o sus similares adyacentes. Para cada diente se determina primero el grado de existencia de placa blanda e inmediatamente el de placa calcificada, registrando respectivamente la 1ª. En la casilla superior y placa calcificada en la casilla inferior. El examen debe hacerse pasando sobre la superficie dental la punta del explorador con un recorrido horizontal ascendente que valla de proximal a proximal, empezando en el borde incisal u oclusal y terminando en el margen gingival. El explorador se coloca en un ángulo de 45 grados con relación a la superficie del diente. Si el paciente exportador de prótesis parcial removible NO PERMITA que se la retire antes del examen para calificar la higiene oral. CONDICIONES CRITERIOS DE CLASIFICACION Y REGISTRO DE PLACA DESCRIPCIÓN No hay presencia de placa blanda en la superficie examinada, ni manchas Extrínsecas Al recorrer la superficie del diente, se halla placa blanda en menos del tercio (1/3) gingival de la superficie o manchas extrínsecas sin materia alba, no importando en este último caso el área de la superficie que cubra. Se encuentra placa blanda que cubre más del tercio (1/3) gingival, pero no sobrepasa el tercio medio de la superficie examinada. La materia alba cubre más de dos tercios (2/3) de la superficie examinada. Cuando ni al diente a examinar ni su sustituto permiten el examen por estar ausentes, o parcialmente erupcionados, o ampliamente cariados o fracturados o tienen banda ortodóntica. GRADO NA-NO APLICA

6 CRITEROS DE CLASIFICACION Y REGISTRO DE PLACA CALCIFICADA (CALCULOS DENTALES) CONDICION DESCRIPCION Ausencia de cálculos tanto subgingivales como supragingivales. Presencia de cálculos supragingivales que cubren menos del (1/3) gingival 1 de la superficie del diente examinado. Cuando los cálculos supragingivales cubren más del tercio (1/3) gingival, pero no más allá del tercio medio o existen puntos de cálculos subgingivales alrededor de la porción cervical correspondiente a la superficie dental examinada. Presencia de cálculos supragingivales más de dos tercios (2/3) de la superficie dentaria o existe una banda continua de cálculos subgingivales adherida a la porción cervical de la superficie examinada. El diente no está presente, está parcialmente erupcionado, cariado con gran pérdida de su anatomía, con bandas ortodónticas y su similar adyacente está en alguna condición de las antes enumeradas que no permite hacer el examen. GRADO NA-NO APLICA 6. EXAMEN PERIODONTAL Marque con (+) o (-) según la presencia de alteraciones. MOVILIDAD Y BOLSA: Marque con (+) ó (-) en la casilla correspondiente a cada diente, según la presencia o ausencia de estos signos, si el diente está

7 ausente márquelo con una línea vertical; con base en lo anterior defina la impresión diagnóstica y si es necesario complete en las observaciones. 7. EXAMEN DENTAL Marque Con (+) ó (-) según la presencia de alteraciones, con base en lo anterior defina la impresión diagnóstica y si es necesario complete en las observaciones. 8. ODONTOGRAMA Se debe diligenciar de acuerdo con las convenciones y colores establecidos, haciendo uso del explorador, excepto en caries clínicamente visibles. PREVALENCIA DE CARIES: COP ( CARIADOS, OBTURADOS Y PERDIDOS) : Este índice será diligenciado para todos los pacientes mayores de 5 años, los datos tómelos del odontograma teniendo en cuenta que los perdidos serán los extraídos o con extracción indicada solamente por caries; se suman y da el total del COP, no se incluyen sanos. ceo ( CARIADOS, EXTRAIDOS Y OBTURADOS): Para paciente menores de 5 años solamente, tome los datos del odontograma, teniendo en cuenta que para extracción indicada solamente por caries, la suma del CEO dará el total. CLASIFICACION DE RIESGO: Se clasificará el nivel de riesgo si es alto, medio, bajo según se la sumatoria del COP. ALTO: 11 Y más MEDIO:6Y10 BAJO: 0 Y 5 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Se refiere al apoyo diagnóstico y la complementación terapéutica. Diligencie día, mes y año los dos últimos dígitos de la expedición de la orden; tipo de orden, corresponde al servicio ordenado; análisis de resultados, realice una descripción breve y clara del examen. Si no hay órdenes en el momento del examen, anotar la fecha y en tipo de orden y análisis de resultado anotar una raya.

8 9. DIAGNOSTICOS Diagnostico principal: Se debe diligenciar de acuerdo a todo el examen realizado en el paciente y de acuerdo con las guías de diagnósticos. Diagnósticos relacionados: Se diligencia si del diagnóstico principal se pasa a otro diagnostico diferente, que se relacione con el diente tratante. 10. PLAN DE TRATAMIENTO o Se debe anotar en la casilla correspondiente el número de la prioridad del tratamiento asignado por el profesional de 1 a 9 en orden ascendente. o El número de sesiones corresponde a cuantas citas se le dedica a cada especialidad. o Remisión, se debe anotar (+) de acuerdo a la necesidad, aclarando en la casilla de observaciones el porqué de dicha remisión en forma clara y muy breve. o Terminado, se registra la fecha correspondiente a la terminación de cada uno de los tratamientos, según el reporte de evolución del tratamiento y el área. 11. AYUDAS DIAGNOSTICAS Se registra la fecha de solicitud de radiografías y exámenes de laboratorio con su respectiva interpretación. Firma del Paciente: Donde él acepta que se le realizo ese tratamiento y en la fecha indicada. Firma del odontólogo y registro: donde el aprueba que realmente el realizó el tratamiento. 12. EVOLUCION DEL TRATAMIENTO Registrar en el odontograma lo que se le realiza al paciente de acuerdo a las convenciones indicadas anteriormente y a la respectiva evolución del tratamiento. Día/mes/año:( los dos últimos dígitos) de la atención brindada.

9 Diente: Registrar el o los dientes tratados según la nomenclatura del odontograma. Zona Tratada o Sitio: Identifique la superficie o superficies, zona o zonas tratadas, de acuerdo al examen. Descripción del procedimiento realizado: Escriba en forma clara, precisa y sin enmendaduras paso a paso lo que se le realizó al paciente sin abreviaturas salvo que sean las convencionales ( superficies de los dientes). En esfero rojo se evolucionará cuando el tratamiento sea terminado, para que en la atención de higiene oral, se identifique la adherencia a clínica del sano. CONSENTIMIENTO INFORMADO Es la explicación que se le realiza al paciente por parte del profesional para poderle realizar el tratamiento siempre y cuando el paciente este de acuerdo con los pasos a seguir y las posibles complicaciones que se pueden presentar. Debe llevar el nombre y apellidos completos del paciente, la firma y la cédula del paciente, además el nombre y apellidos completos del profesional, con la firma, registro profesional y sello se lo posee, colocando la respectiva fecha (día/mes/año los dos últimos dígitos) de firma de dicho proceso. NOTA. LAS RADIOGRAFIAS DEBEN IR MARCAS CON EL DIA/MES/AÑO, NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE, NÚMERO DEL DIENTE. EN EL NUMERAL 10 EXAMENES COMPLEMENTARIOS SE DEBERA ESCRIBIR UNA BREVE DESCIPCION DEL HALLAZGO RADOGRAFICO. LOS DIAGNOSTICOS SE MANEJARAN CON BASE A LA GUIA DE DIAGNOSTICOS ODONTOLÓGICOS Y SE TENDRA COMO REFERENCIA BIBLIOGRAFICA LA GUIA DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA. NO SE DEBEN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO SI LOS HUBIERE, COLOCAR UNA RAYA.

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