INSTRUCTIVO PARA LA REALIZACION DE COMITE DE HISTORIAS CLINICAS

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1 Página 1 de 8 CDS-IDM REALIZACION DE COMITE DE HISTORIAS CLINICAS FEBRERO 2012

2 Página 2 de 8 CDS-IDM COMITÉ DE 1. OBJETO El comité de historias clínicas se considera una estructura de grupo que actúa para asegurar la calidad de los registros sobre los actos médicos y servicios relacionados que las instituciones prestan a sus pacientes. Su funcionamiento en las instituciones de salud es obligatorio según la Resolución 1995 de 1999, en su artículo 19 donde se puede encontrar la reglamentación básica. Se define el Comité de Historias Clínicas como el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. 2. INTEGRANTES 1) Coordinador Medico de cada sede. 2) Médicos Generales y odontólogos generales. 3) Coordinador Odontológico y/o líder de odontología. Colaboradores permanentes para las sedes: Dirección de Prestación de Servicios, Auditoría Externa y Representante de la dirección. 3. FUNCIONES a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre la historia clínica y velar porque estas se cumplan. b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos de la Institución, incluida la historia clínica. c) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

3 Página 3 de 8 CDS-IDM INDICADORES. PROCESO: NOMBRE: OBJETIVO: ATRIBUTOS DE CALIDAD: COMITÉ TECNICO CIENTIFICO CALIDAD EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA MEDIR EL NIVEL DE LOS REGISTROS REALIZADOS EN LA HISTORIA CLINICA DE MEDICINA GENERAL Y ODONTOLOGIA GENERAL SEGURIDAD Y CALIDAD TECNICOCIENTIFICA FORMULA DEL INDICADOR: NUMERADOR SUMATORIA DEL NUMERO TOTAL DE PUNTOS OBTENIDOS EN LA AUDITORIA DE X 100 DENOMINADOR NUMERO DE AUDITADAS FUENTES DE INFORMACION: NUMERADOR: INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA DENOMINADOR: INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA ESTANDAR: 85% RANGO DE GESTION: EXCELENTE: 85% ACEPTABLE: 84% - 60% INACEPTABLE: 59% PERIODICIDAD: RESPONSABLE DEL PROCESO Y ANALISIS: METODOLOGIA: REPORTE: MEDICIÓN Y REPORTE CADA CUATRO MESES COORDINACION MEDICA CADA CUATRO MESES SE REALIZARA AUDITORIA DE DE ACUERDO A FORMATO ESTABLECIDO, SE CONSOLIDARA LA INFORMACION DE LOS PROFESIONALES Y COORDINACION MEDICA REALIZARA EL ANALISIS RESPECTIVO. TERMINOS DE REFERENCIA Se analizará una muestra cada cuatro meses, según corresponda por cada una de las sede. 5. FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ. Cada cuatro meses se realizará evaluación de la muestra de Historias Clínicas establecidas. 6. INSTRUCTIVO DE EVALUACION. Se tomará el número de atenciones prestadas durante los cuatro meses para los servicios de medicina general y odontología general, utilizando la fórmula establecida en la plataforma institucional para obtenerla muestra estadística, se calculará el número de

4 Página 4 de 8 CDS-IDM historias clínicas que deben ser evaluadas. La evaluación de historias clínicas será realizada por los médicos generales y odontólogos generales de la institución; revisando las historias asignadas por coordinación médica y la coordinación odontológica, registrando los resultados en el formato establecido para cada uno de los servicios. De acuerdo al formato establecido y a la tabla de calificación se realizará el diligenciamiento de cada ítem del instrumento por parte del evaluador. Debe registrarse el valor del ítem si cumple correctamente. Si no cumple con el ítem, no es claro, está incompleto o el registro es parcial debe registrarse 0. Es decir al evaluar cada ítem debe establecerse si CUMPLE o NO CUMPLE y el registro de evaluación será el valor del ítem o 0 (no deben registrarse valores parciales, ni promedios). EVALUACION DE PARA MEDICINA GENERAL 1/ Estado Civil 1 2/ Fecha de Nacimiento 1 3/ Edad 2 4/ Ocupación 2 5/ Dirección, Teléfono 2 6/ Fecha y Hora de la Atención 2 7/ Tiene Motivo de consulta 3 8/ Tiene Enfermedad actual 3 9/ Descripción antecedentes Personales y Familiares 5 10/ Anotación de Signos Vitales 4 11/ Examen Físico Adecuado (pertinente) 8 12/ Idx acorde a Motivo de Consulta. Enfermedad Actual y 4 13/ Tratamiento Acorde al diagnostico (Pertinente) 7 14/ Descripción dosis, vía recomendaciones 4 15/ Solicitud de Paraclínicos anotación (pertinencia) 8 16/ Descripción de Resultados Paraclínicos 5 17/ Remisión a Especialista (Pertinente) 7 18/ Deriva a programas de promoción y prevención 7 19/ Hoja de Interconsulta con respuesta 5 20/ Adherencia de guías clínicas médicas establecidas por 7 21/ Escritura Legible y Ordenada 6 22/ Aplica la norma de no utilización de abreviaturas, sin 5

5 Página 5 de 8 CDS-IDM /Firma Responsable 1 24/ No. Registro Medico y/o Sello 1 EVALUACION DE PARA ODONTOLOGIA GENERAL Identificación 2 Motivo de Consulta 2 Antecedentes 2 Examen Estomatognático 2 Higiene Oral 2 Registro de Placa 2 Examen periodontal 2 Examen Dental. oclusión 2 Odontograma 2 Odontograma Evolución. 5 Diagnóstico 7 Plan de Tratamiento 7 Evolución 3 Consentimiento informado 2 Carta Dental 2 Ficha epidemiológica 2 Radiografías 3 Formato de tratamiento terminado 5 Escritura legible 4 Abreviaturas 3 Firma Paciente 3

6 Página 6 de 8 CDS-IDM Firma Responsable 2 Registro médico / sello 2 Filiación 2 Corrige según la norma 3 Espacios en Blanco 5 Clasificación de riesgo establecida 5 Motivo de consulta coincide priorización de tratamiento 5 Secuencialidad 3 Disponibilidad 5 Oportunidad 3 La evaluación siempre se realizará en el formato establecido registrando de manera completa los valores correspondientes, posteriormente se debe realizar el promedio de puntos obtenidos para realizar el análisis correspondiente en el comité. CONTENIDO DEL FORMATO Se registrará de acuerdo al número de identificación según la muestra que se tome. Para cada Historia Clínica se hará la evaluación respectiva de acuerdo a los S, se marcará en las columnas correspondientes los valores asignados según el caso, si están totalmente diligenciados todos los espacios en la Historia (según el ), o 00, en caso contrario. : Se debe diligenciar la sumatoria de los ítems evaluados. PORCENTAJE: Anote el porcentaje resultante de cada columna. EVALUACION DE PARA ODONTOLOGIA GENERAL

7 Página 7 de 8 CDS-IDM Identificación 2 Motivo de Consulta 2 Antecedentes 2 Examen Estomatognático 2 Higiene Oral 2 Registro de Placa 2 Examen periodontal 2 Examen Dental. oclusión 2 Odontograma 2 Odontograma Evolución. 5 Diagnóstico 7 Plan de Tratamiento 7 Evolución 3 Consentimiento informado 2 Carta Dental 2 Ficha epidemiológica 2 Radiografías 3 Formato de tratamiento terminado 5 Escritura legible 4 Abreviaturas 3 Firma Paciente 3 Firma Responsable 2 Registro médico / sello 2 Filiación 2 Corrige según la norma 3 Espacios en Blanco 5 Clasificación de riesgo establecida 5 Motivo de consulta coincide priorización de tratamiento 5

8 Página 8 de 8 CDS-IDM Secuencialidad 3 Disponibilidad 5 Oportunidad 3 7. REUNIONES DEL COMITÉ. Se reunirá cada cuatro meses de manera ordinaria. De cada reunión se levantará un acta, la cual permanecerá en la Oficina de Coordinación Médica y se realizará un consolidado con el análisis del correspondiente indicador. 8. SECRETARIO DEL COMITÉ El secretario del Comité será el Coordinador Médico de la Sede, quién llevará un consecutivo de actas, las cuales deberán levantarse para cada una de las reuniones.