INSTRUCTIVO PARA LA REALIZACION DE COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS

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1 Página 1 de 15 CDS-IDM INSTRUCTIVO PARA LA REALIZACION DE COMITÉ DE HISTORIAS

2 Página 2 de 15 CDS-IDM Marzo 2015 COMITÉ DE HISTORIAS 1. OBJETO El Comité de Historias Clínicas se considera una estructura de grupo que actúa para asegurar la calidad de los registros sobre los actos médicos y servicios relacionados que las instituciones prestan a sus pacientes. Su funcionamiento en las instituciones de salud es obligatorio según la Resolución 1995 de 1999, en su artículo 19 donde se puede encontrar la reglamentación básica. Se define el Comité de Historias Clínicas como el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. 2. INTEGRANTES 1) Coordinador Médico de cada Sede. 2) Médicos Generales, Odontólogos Generales y Enfermeras Jefes. 3) Coordinador Odontológico y/o líder de odontología. 4) Coordinadora de Programas Especiales y/o Líder de PyP Colaboradores permanentes para las sedes: Dirección de Prestación de Servicios, Auditoría Externa y Representante de la Dirección. 3. FUNCIONES

3 Página 3 de 15 CDS-IDM a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre la Historia Clínica y velar porque estas se cumplan. b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del Manual de Normas y Procedimientos de los registros clínicos de la Institución, incluida la Historia Clínica. c) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas. 4. INDICADORES. PROCESO: NOMBRE: COMITÉ TECNICO CIENTIFICO CALIDAD EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA OBJETIVO: MEDIR SUFICIENCIA Y COHERENCIA DE LOS REGISTROS REALIZADOS EN LA HISTORIA CLINICA DE MEDICINA GENERAL, ODONTOLOGIA GENERAL Y ENFERMERIA ATRIBUTOS DE CALIDAD: SEGURIDAD Y CALIDAD TECNICOCIENTIFICA FORMULA DEL INDICADOR: NUMERADOR: NUMERO TOTAL DE PUNTOS OBTENIDOS EN LA AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA DENOMINADOR: NUMERO DE PUNTAJE MAXIMO EN LA AUDITORIA DE HISTORIAS. CONSTANTE: X 100 FUENTES DE INFORMACION: NUMERADOR: INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA DENOMINADOR: INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA ESTANDAR: 85% RANGO DE GESTION: EXCELENTE: 85% / ACEPTABLE: 84% - 71% / INACEPTABLE: 70% PERIODICIDAD: RESPONSABLE DEL PROCESO Y ANALISIS: METODOLOGIA: MEDICIÓN Y REPORTE CADA CUATRO MESES COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS CADA CUATRO MESES SE REALIZARA AUDITORIA DE HISTORIAS DE ACUERDO A FORMATO ESTABLECIDO, SE CONSOLIDARA LA INFORMACION DE LOS PROFESIONALES Y SE REALIZARÁ EL RESPECTIVO ANÁLISIS EN COMITÉ DE HISTÓRIAS CLÍNICAS.

4 Página 4 de 15 CDS-IDM REPORTE: TERMINOS DE REFERENCIA Se analizará una muestra cada cuatro meses, según corresponda por cada una de las sede. 5. FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ. Cada cuatro meses se realizará evaluación de la muestra de Historias Clínicas establecidas. 6. INSTRUCTIVO DE EVALUACION. EVALUACION DE HISTORIAS PARA MEDICINA GENERAL Se tomará una muestra de las atenciones prestadas durante los cuatro meses para los servicios de medicina general, en el cual se incluyan consultas relacionadas con las Guías de Práctica Clínicas a las cuales se pretende evaluar adherencia por parte de los médicos. Se establecerá una muestra de cinco Historias Clínicas por cada guía a evaluar, priorizando por las primeras causas de morbilidad, las cuales se distribuirán a los médicos generales de la institución, quienes realizarán aplicación del instrumento y enviarán el resultado a la coordinación médica para consolidación y análisis en el Comité. Debe registrarse el valor del ítem si cumple correctamente. Si no cumple con el ítem, no es claro, está incompleto o el registro es parcial debe registrarse el valor de referencia. Es decir al evaluar cada ítem debe establecerse si CUMPLE o NO CUMPLE y el registro de evaluación será el valor del ítem (no deben registrarse valores parciales, ni promedios). Para una mejor orientación por parte del auditor, se relacionan a continuación algunos aspectos relacionados con la información a tener en cuenta, al evaluar cada uno de los ítems del formato de evaluación de la Historia Clínica.

5 Página 5 de 15 CDS-IDM ITEM VALOR OBSERVACION 1. Carpeta en buen estado 2 Verificar estado la carpeta no se encuentre deteriorada y la información de la carpeta pueda visualizarse correctamente 2. Caratula con nombre y número de identificación correctos 3. Orden cronológico y foliación correcta 2 2 Corroborar que los datos de la Caratula sean legibles y concuerden con los soportes archivados Revisar que los soportes se encuentren ordenados cronológicamente y la foliación lleve una numeración lógica y consecutiva en el extremo superior externo de los soportes. 4. Formatos de registro vigentes 2 5. Soportes de exámenes y formatos de media carta archivados apropiadamente 6. Nombre del usuario y número de documento completo en el encabezado 7. Ocupación 2 8. Edad 2 9. Dirección y Teléfono Fecha y Hora de la Atención Motivo de Consulta Verificación de Formatos actualizados en la Plataforma del Sistema de Gestión de la Calidad Verificar que los reportes de exámenes y otros formatos en media carta estén pegados en hoja carta de reciclaje y no estén perforados directamente, ocultando información o facilitando el deterioro de los mismos. Verificación con otros soportes y carátula. En caso de dudas confirmar con la base de datos del sistema. Información importante, para correlacionar con diagnósticos asociados a enfermedad de origen profesional o accidente laboral Información importante, para correlacionar con actividades de Promoción y Prevención y clasificación en el modelo de Medicina Familiar. Información importante para seguimiento del paciente y eventual necesidad de realizar demanda inducida. Garantiza el orden lógico y cronológico de la Historia Clínica y las atenciones del paciente. Establece la causa básica por la cual el paciente busca atención médica.

6 Página 6 de 15 CDS-IDM Enfermedad Actual Antecedentes Personales Antecedentes Familiares Revisión por sistemas Anotación de signos vitales Examen Físico Adecuado (Pertinente) 18. Impresión Diagnóstica o Diagnóstico coherente con Motivo de Consulta, Enfermedad Actual y Examen Físico 7 4 Relato puntual de los aspectos relacionados con la causa por la cual consulta el paciente. Importante para orientar al médico acerca de la relación entre los signos y síntomas actuales con condiciones de salud previas del paciente. Orienta al médico sobre posibles diagnósticos relacionados con patologías hereditarias. Registro de algunos síntomas o manifestaciones que ayudan a la orientación diagnóstica. Importante para la evaluación objetiva del estado clínico del paciente. Corresponde a la parte más importante del Acto Médico, debe guardar relación con el Motivo de Consulta y demás aspectos relacionados en la anamnesis. Resultado del análisis juicioso de la información clínica y del examen físico adecuado, de ello se desprende toda la atención que sigue. 19. Tratamiento acorde a Diagnóstico 20. Descripción de formulación con dosis, vía de administración, duración del tratamiento y recomendaciones 21. Solicitud de paraclínicos coherente con Diagnóstico y Guía de Manejo 22. Remisión a especialista pertinente de acuerdo a Guía de Manejo El tratamiento debe estar ligado a la Guía de Práctica Clínica, donde se establece la directriz a seguir de acuerdo a la patología. La prescripción debe estar ajustada a la normatividad y a la Resolución Interna 018. La solicitud debe guardar relación con los lineamientos establecidos en la Guía de Práctica Clínica, cumpliendo criterios de racionalidad técnico - científica. La derivación a valoración especializada debe guardar relación con los criterios de remisión establecidos en la Guía de Práctica Clínica.

7 Página 7 de 15 CDS-IDM Deriva a programas de Promoción y Prevención. 24. Registra manejo no farmacológico 3 5 Las actividades de Promoción y Prevención hacen parte del manejo integral del paciente, por tanto deben tenerse presentes en todo el proceso de atención del paciente. Las Guías de Práctica Clínica establecen el manejo no farmacológico, el cual debe estar claramente registrado en la Historia Clínica. 25. Registra signos de alarma Ciclo Vital Individual Ciclo Vital Familiar Tipo de Familia Ecomapa Mantenimiento de la Salud Escritura legible y ordenada Aplica la norma de no utilización de abreviaturas, sin espacios 33. Codificación CIE Firma, No. Registro Médico y/o sello 2 2 Debe quedar evidencia en la Historia Clínica de la explicación y entendimiento de los Signos de Alarma, al paciente y acompañante, si aplica. Información importante de acuerdo al Modelo de Medicina Familiar. Información importante de acuerdo al Modelo de Medicina Familiar. Información importante de acuerdo al Modelo de Medicina Familiar, relacionada con las redes de apoyo. Las connotaciones del paciente respecto a sus creencias y entorno son fundamentales en su proceso salud - enfermedad y en su recuperación. Debe quedar evidencia de la consejería realizada al paciente para mantener unas condiciones de salud apropiadas. Los registros legibles, apropiados y completos son fundamentales para una adecuada prestación del servicio y soporte legal a favor o en contra, ante eventuales reclamaciones jurídicas. El diligenciamiento de la Historia Clínica debe estar ajustado a las normas de auditoria. Facilita el procesamiento de la información con fines estadísticos. Todo acto médico debe estar refrendado por el facultativo idóneo, mediante su firma y registro profesional.

8 Página 8 de 15 CDS-IDM Para evaluar adherencia al Modelo de Medicina Familiar, cada dos meses se realizará auditoria a las Historias Clínicas de los médicos de familia, por parte de la Coordinación de Medicina Familiar, haciendo énfasis en el diligenciamiento de los registros relacionados con este programa EVALUACION DE HISTORIAS PARA ODONTOLOGIA GENERAL La metodología para la evaluación de historias clínicas se realizará teniendo en cuenta principalmente el perfil epidemiológico que se presentó durante el semestre anterior y se procederá a evaluar las historias clínicas enfocado principalmente a: cumplimiento de la norma, contenido de la historia clínica, adherencia a guías de manejo, soportes de actividades de promoción y prevención, anexos de historia clínica. La planeación para la evaluación de historia clínica se definirá al inicio del año y se realizará cada 4 meses. Para cada perfil epidemiológico se evaluaran 20 historias clínicas y se evaluará por cada periodo de tiempo las 5 causas de enfermedad en salud oral. De igual manera se realizará evaluación de las historias clínicas diligenciadas por los especialistas en Cirugía maxilofacial, Endodoncia y Periodoncia, para las sedes donde se presta el servicio. Así mismo, se realizara evaluación de las historias clínicas diligenciadas por el servicio de higiene oral de la institución. De acuerdo al formato establecido y a la tabla de calificación se realizará el diligenciamiento de cada ítem del instrumento por parte del evaluador. Debe registrarse el valor del ítem si cumple correctamente. Si no cumple con el ítem, no es claro, está incompleto o el registro es parcial debe registrarse 0. Es decir al evaluar cada ítem debe establecerse si CUMPLE o NO CUMPLE y el registro de evaluación será el valor del ítem o 0 (no deben registrarse valores parciales, ni promedios). ODONTOLOGIA GENERAL

9 Página 9 de 15 CDS-IDM ITEM VALOR Re evaluación 10 Identificación 2 Motivo de consulta 2 Priorización del motivo de consulta 2 Antecedentes 2 Examen estomatognático 2 Examen Dental. oclusión 2 Registro de placa 3 Índice de CPTIN 3 Índice de O Leary 3 Odontograma 3 Odontograma evolución 3 Diagnostico 5 Plan de Tratamiento 5 Firma del profesional 3 Firma del paciente 3 Consentimiento informado 5 Clasificación de riesgo 5 Carta dental 3 Ficha epidemiológica 3 Fecha 2 Diagnostico 4 Procedimiento. 4 Consentimiento 3 Firma profesional 3

10 Página 10 de 15 CDS-IDM Firma paciente 3 Letra clara 2 Adherencia guías de manejo 2 Espacios en blanco 2 Secuencia 3 Foliación. 3 ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA Respuesta a interconsulta 10 Evolución de historia clínica 15 Consentimiento informado 15 Advertencia de riesgo 10 Letra legible 5 Firma profesional 10 Firma responsable 10 Sello 5 Oportunidad en el diligenciamiento 5 Foliación 5 Archivo de soportes 5 Definición de la conducta 5 La evaluación siempre se realizará en el formato establecido registrando de manera

11 Página 11 de 15 CDS-IDM completa los valores correspondientes, posteriormente se debe realizar el promedio de puntos obtenidos para realizar el análisis correspondiente en el Comité. CONTENIDO DEL FORMATO Se registrará de acuerdo al número de identificación según la muestra que se tome. Para cada Historia Clínica se hará la evaluación respectiva de acuerdo a los ITEMS, se marcará en las columnas correspondientes los valores asignados según el caso, si están totalmente diligenciados todos los espacios en la Historia (según el ITEM), o 00, en caso contrario. VALOR: Se debe diligenciar la sumatoria de los ítems evaluados. PORCENTAJE: Anote el porcentaje resultante de cada columna. EVALUACION HISTORIAS PARA PROMOCION Y PREVENCION OBJETIVO Verificar el cumplimiento de las actividades realizadas en la consulta de Promoción y Prevención. METODOLOGIA La auditoría se realiza cada 4 meses a todos los programas de Promoción y Prevención, donde se dispone de un formato de auditoria para cada programa. La metodología para la evaluación de historias clínicas se realizará teniendo en cuenta los programas de promoción y prevención que son: CRECIMIENTO Y DESARROLLO, PLANIFICACION FAMILIAR, TOMA DE CITOLOGIA CERVICOUTERINA, ATENCION A

12 Página 12 de 15 CDS-IDM LA GESTANTE Y ATENCION INTEGRAL PACIENTE PATOLOGIA CRONICA donde se evaluaran 20 historias clínicas por cada programa; la evaluación de las historias clínicas está enfocado principalmente a: cumplimiento de la norma, contenido de la historia clínica, adherencia a resolución 412 del 2007, soportes de actividades de promoción y prevención y anexos de historia clínica. Debe registrarse el valor del ítem si cumple correctamente. Si no cumple con el ítem, no es claro, está incompleto o el registro es parcial debe registrarse 0. Es decir al evaluar cada ítem debe establecerse si CUMPLE o NO CUMPLE y el registro de evaluación será el valor del ítem o 0 (no deben registrarse valores parciales, ni promedios). CONTENIDO DE LOS FORMATOS DE ACUERDO A CADA PROGRAMA CITOLOGIA CERVICOVAGINAL FECHA AUDITORIA CONTENIDO CITOLOGIA CERVICOVAGINAL NORMA ENFERMERA AUDITOR PROFESIONAL AUDITADO NOMBRS Y APELLIDOS COMPLESTOS DEL PACIENTE EDAD IDENTIFICACION FECHA Y HORA DE LA ATENCION MOTIVO DE CONSULTA ANTECEDNTES GINECOLOGICOS SE REGISTRA COMO SE ENCUENTRA EL CUELLO SE HACE DILIGENCIAMIENTO COMPLETO DEL CONSETIMIENTO INFORMADO SE REGISTRA EN DONDE RECLAMR EL RESULTADO Y EN CUANTOS DIAS E REGISTRA SI SE ENTREGA CARNE LETRA CLARA Y ORDENADA APLICA LA NORNA DE NO UTILIZACION DE ABREVIATURAS, SIN ESPACION NI CORREC TOR FIRMA DEL RESPONSABLE Nª DE REGISTRO Y/O SELLO FOLIACION TOTAL OBSERVACIONES No.Historia Clínica ATENCION INTEGRAL PACIENTE PATOLOGIA CRONICA

13 OS DEL PACIENTE EDAD IDENTIFICA CION LA ATENCION DE CONSULTA ESTADO DE SALUD INTERGEN ESICO PLANIFICA NDO O NO GINECOLO GICOS EVOLUCIO N COMPLET OS COMPLET O DE AU Y FCF OBSTETRI CO DIAGNOSTI CO ODONTOL OGIA 1 VEZ CLAP MATERNO ENTREGA FOLLETO S Y EL PARTO GESTACIO N MULTIVITA MINICOS GESTACIO N PSICOPRO FILACTICO PRIMERA VEZ PROXIMO CONTROL ORDENAD A NI CORREC TOR RESPONSA BLE REGISTRO Y/O SELLO FOLIACION TOTAL O B S E NORMA CONTENIDO ATENCION A LA GESTANTE ATENCION A LA GESTANTE NOMBRS Y APELLIDOS COMPLESTOS DEL PACIENTES EDAD IDENTIFICACION FECHA Y HORA DE LA ATENCION MOTICO DE CONSULTA SE INDAGA SINGOS DE ALARMA SEGÚN AIEPI VACUNACION COMPLETO O INCOMPELTO SE REGISTRA SIGNOS VITALES COMPLETOS EXAMEN FISICO COMPELTO SE REGISTRA ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO SI ES MENOR DE 5 AÑOS SE REGISTRA LA ATENCION EN LAS REJILLAS DE CYD DIANGOSTICO SEGÚN SU ESTADO NUTRICIONAL ALIMENTACION EN SU HOGAR Y QUIEN ES EL CUIDADOR SE DA EDUCACION EN ALIMENTACION, PAUTAS DE CRIANZA LENGUAJE Y ODONTOLOGIA SI ES PERTIMENTE SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS SE REMITE A VACUNACION SI ES NECESARIO REMISION A ODONTOLOGIA SI ES PERTINENTE SE REGISTRA CITA PROXIMO CONTROL Y DILIGENCIAMIENTO CARNE INFANTIL LETRA CLARA Y ORDENADA DE ABREVIATURAS, SIN ESPACION NI CORREC TOR FIRMA DEL RESPONSABLE Nª DE REGISTRO Y/O SELLO FOLIACION TOTAL OBSERVACIONES NORMA CONTENIDO CRECIMEINTO Y DESARROLLO CRECIMIENTO Y DESARROLLO NOMBRS Y APELLIDOS COMPLESTOS DEL PACIENTE EDAD IDENTIFICACION FECHA Y HORA DE LA ATENCION MOTIVO DE CONSULTA DESCRIBIR SI PERTENECE O NO AL PROGRAMA DE RCV TOMA DE SIGNOS VITALES COMPLETOS REGISTRAR GLUCOMETRIA, SI ES PERTINENETE REGISTRAR TASA DE FILTRACION GLOMERULAR Y ESTADIO RENAL REGISTRAR MEDIDAS ANTROPOMETRICAS PACIENTE DIABETICO HACER ENFASIS EN MIEMBROS INFERIORES REGISTRAR SI EL PACIENTE HACE EJERCICIO Y LA PERIODICIDAD REGISTRAR COMO SE ESTA ALIMENTANDO EL PACIENTE REGISTRAR COMO SE ESTA TOMANDO LOS MEDICAMENTOS REGISTRAR CUANDO FUE LA ULTIMA VALORACION MEDICA DIAGNOSTICO Y RCV EDUCACION EN FORMA DE TOMA DE LOS MEDICAMENTOS EDUCACION EN PREVENCION DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EDUCACION DE ACUERDO A LA VALORACION REALIZADA MEDICAMENTOS QUE SE TRANSCRIBEN JUNTO CON LA DOSIS PROXIMO CONTROL FRMA DEL PACIENTE LETRA CLARA Y ORDENADA DE ABREVIATURAS, SIN ESPACION NI CORREC TOR FIRMA DEL RESPONSABLE Nª DE REGISTRO Y/O SELLO FOLIACION TOTAL OBSERVACIONES NORMA CONTENIDO ATENCION INTEGRAL PACIENTE PATOLOGIA CRONICA Página 13 de 15 CDS-IDM COLOMBIANA DE SALUD S.A.

14 Página 14 de 15 CDS-IDM R V A C I O N E S PLANIFICACION FAMILIAR CONTENIDO PLANIFICACION FAMILIAR NORMA NOMBRS Y APELLIDOS COMPLESTOS DEL PACIENTE EDAD IDENTIFICACION FECHA Y HORA DE LA ATENCION MOTICO DE CONSULTA ANTECEDNTES GINECOLOGICOS SE DILIGENCIA CONSENTIMIENTO INFORMADO SI ES PERTINENTE SE INDAGA SI ESTA O NO SATISFECHA CON EL METODO SE INDAGA SOBRE EFECTOS ADVERSOS DEL METODO TOMA DE SINGOS VITALES COMPLETOS EXAMEN FISICO COMPLETO REGISTRO TOMA DE ULTIMA CITOLOGIA SE EXPLICA VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL METODO SE REGISTRA DIAGNOSTICO SE DA EDUCACION EN FORMA DE ADMINISTRACION DEL METODO SE DA EDUCACION EN ENFERMEDADES DE TRANSMISIION SEXUAL SE DA CITA PROXIMO CONTROL LETRA CLARA Y ORDENADA APLICA LA NORNA DE NO UTILIZACION DE ABREVIATURAS, SIN ESPACION NI CORREC TOR FIRMA DEL RESPONSABLE Nª DE REGISTRO Y/O SELLO FOLIACION TOTAL OBSERVACIONES REUNIONES DEL COMITÉ. Se reunirá cada cuatro meses de manera ordinaria. De cada reunión se levantará un acta, la cual permanecerá en la Oficina de Coordinación Médica y se realizará un consolidado con el análisis del correspondiente indicador.

15 Página 15 de 15 CDS-IDM SECRETARIO DEL COMITÉ El secretario del Comité será el Coordinador Médico de la Sede, quién llevará un consecutivo de actas, las cuales deberán levantarse para cada una de las reuniones.