GUIA DE MANEJO MEDICO: SUTURAS

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1 Página: 1 de 9 1. OBJETIVOS» Identificar el tipo de heridas susceptibles de realizar sutura de piel en el servicio de urgencias por parte del médico general. Así como las que deben ser manejadas por la especialidad de cirugía plástica.» Conocer ampliamente el tipo de heridas, materiales, técnicas de sutura, complicaciones y recomendaciones postprocedimiento que se le debe brindar al paciente. 2. TIPOS DE HERIDAS» Limpia: Toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). No penetrante (<1 cm). Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraños, signos de infección, mordeduras, etc.» Sucia: herida contaminada, con esfacelación, necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas. Según el tipo de herida la técnica de sutura será diferente: LIMPIAS 12 horas * horas >24 horas Cierre por primera intención Cierre por primera intención + Antibióticos No Signos de infección Si Cierre por primera intención + Antibióticos Cierre por segunda intención + Antibióticos * Cierre por primera intención: sutura directa tras la limpieza

2 Página: 2 de 9 SUCIAS <6 horas 6 horas No Signos de infección Si Cierre por segunda intención + Antibiótico Desbridar Cierra por primera intención + Antibiótico Cierre por segunda intención + Antibiótico * Cierre por segunda intención: desbridar, drenaje y tras unos días, suturar 3. VACUNACIÓN ANTITETÁNICA En toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según el mismo, se hará profilaxis o no. * Td = vacuna Tétanos-difteria adultos. Estado de Vacunación No vacunado, o vacunación incompleta o desconocida Herida bajo riesgo, limpia 1 dosis de Td Herida de alto riesgo, sucia 1 dosis de Td + Gamma-Globulina Completa >10 años 1 dosis de Td Recuerdo a los 10 1 dosis de Td años Completa > 5 y <10 años Nada 1 dosis de Td Completa < 5 años Nada Nada 4. ANESTESIA La más usada es la lidocaina al 1-2 % con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1: ).Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara).no se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete. Deberá usarse la mínima dosis que dé como resultado una efectiva anestesia para así evitar efectos sistémicos indeseables. Siempre que se inyecte deberá hacerse una leve aspiración para evitar o reducir al

3 Página: 3 de 9 menos la posibilidad de inyección intravascular inadvertida, ya que si ésta sucediera podrían resultar serias reacciones adversas, así como falla del anestésico. Al comprobar efecto anestésico se debe verificar características, profundidad, tejido necrótico, compromiso de los tejidos o presencia de cuerpos extraños, si hay sangrado de características arteriales nunca pinzar o ligar a ciegas. 5. PREPARACION Ubicación del paciente en la sala de procedimientos menores, verificación de adecuada iluminación. Realizar lavado exhaustivo de la herida con yodados y solución salina con el objetivo de barrer la mayor cantidad de cuerpos extraños. Secar los bordes y colocar campo estéril. Utilizar equipo de pequeña cirugía previamente estéril. 6. MATERIALES DE SUTURA Existen numerosos materiales de sutura disponibles en el mercado los cuales se clasifican según la capacidad del organismo para reabsorberlos, según el grosor del hilo, el tipo de aguja empleada y según sea de mono filamento o polifilamento. El tamaño empleado en la cavidad oral suele ser el 3-0, con aguja curva cilíndrica, que tiene menos probabilidad de desgarrar la mucosa. En pacientes pediátricos y en zonas de mucosa más finas se puede recurrir a sutura de menor grosor (4-0).» Según su absorción: absorbibles y no absorbibles.» Según su origen: naturales, sintéticas, metálicas, químicas y biológicas.» Según su color: transparentes (claras) y coloreadas.» Según su resistencia: poca, mediana y alta.» Según su diámetro: » Según su tejido: monofilamentosas, multifilamentosas y trenzadas. Tipos de agujas según la forma:» Rectas. Se manejan con los dedos, no con el portaagujas; permiten menos precisión. Se emplean para cierres cutáneos de incisiones largas. Poco indicadas en cirugía menor.» Curvas. Se manejan con el portaagujas. La aguja se toma por una zona entre el tercio medio y posterior de ésta (fig. 1), permitiendo una mayor precisión y accesibilidad. Pueden tener diferentes arcos de circunferencia. Las de 3/8 de círculo o de 1/2 círculo son las más útiles en cirugía menor. Figura 1. La aguja se toma (con portaagujas) por una zona entre el tercio medio y posterior.

4 Página: 4 de 9 Tipos de agujas según la sección (fig. 2) Figura 2. Tipos de sección de la aguja.» Triangular o cortante. Posee bordes cortantes. Permiten atravesar tejidos de elevada resistencia como la piel y el tejido subcutáneo. Son las de elección en cirugía menor. Puede ser de corte reverso (dos bordes cortantes a los lados y el tercero en la parte exterior de la curvatura) o de corte convencional (el tercer borde cortante está orientado hacia el interior de la aguja). Las agujas tapercut son triangulares en su parte distal y cónicas en el resto; se usan estructuras de resistencia intermedia.» Cónica. Su sección es redonda, afilándose progresivamente hasta la punta. Para tejidos blandos (aponeurosis o parénquimas), no son útiles para suturas cutáneas.» Espatuladas. Son relativamente planas, tanto en la punta como en la base y los bordes cortantes angulados a los lados. Se usan en oftalmología, suturas viscerales, etcétera.» Grapas. Las grapas no penetran completamente la piel, a diferencia del hilo, por lo que disminuyen las posibilidades de infección y de isquemizar el tejido suturado. 7. TÉCNICAS DE LAS La posición y la forma de tomar el porta agujas deben ser las correctas para lograr un mejor procedimiento. Durante la técnica de sutura el movimiento debe limitarse solo a la muñeca y los dedos. El porta agujas se toma con la mano derecha, dirigido por el pulgar, por un lado, el corazón y anular, por el otro. El dedo índice se apoya contra el instrumento sirviendo de director del porta agujas. Tomadas de esta forma la aguja y el porta agujas, pasamos la aguja por la piel o la mucosa de un lado, ayudándonos con una pinza de disección con garra en la mano izquierda. La aguja visible entre los bordes de la herida; luego perforamos el otro borde hasta que aparezca la punta de la aguja por la superficie de la piel. En este momento, retiramos el porta agujas de la aguja y la volvemos a tomar del otro lado de la herida ayudándola a pasar tirando de ella. El paso de la aguja por los bordes de la herida en la cavidad oral debe realizarse en dos tiempos, atravesando primero un lado, tomando la aguja nuevamente con el porta agujas y volviéndola a pasar por el otro lado de la herida. El fin primordial de una sutura es mantener los bordes de la herida coaptados hasta que se produzca la cicatrización. Esta coaptación debe ser completa y cuidadosa. Entre los aspectos que se deben tener en cuenta son:» Los bordes de la herida deben quedar evertidos, es decir, ligeramente levantados para que, al producirse la natural retracción de la cicatriz, esta quede por lo menos plana. Si de entrada los bordes se dejan invaginados, esta depresión se acentuará con el tiempo.» Debe evitarse dejar espacios muertos que al facilitar la acumulación de secreciones favorezcan la infección.

5 Página: 5 de 9» Se debe usar el menor calibre posible y la aguja más delgada.» No hay que suturar a tensión. Se deben disecar o desprender suficientemente los bordes. 8. TIPOS DE SUTURA a. Sutura simple discontinua. Es la más común. Se inicia tomando el colgajo en la posición correcta. Se hace pasar la aguja en primer lugar por la parte móvil, generalmente por vestíbulo en dirección oblicua hacia abajo y hacia fuera con el objeto de tomar más tejido en superficie que en profundidad. Así al anudar la sutura quedará evertida. Luego se vuelve a sujetar con el porta agujas y se pasa por la papila interdental. Las cantidades de tejido tomadas en cada borde de la incisión deben ser iguales, tanto en superficie como en profundidad. El nudo debe aproximar el colgajo sin causar isquemia y dentro de lo posible todos los nudos deben quedar de un mismo lado, el lado escogido debe ser el mejor irrigado y los nudos no deben quedar sobre la línea de incisión. ᴥ Indicaciones: Laceraciones, para reaproximación de bordes. En zonas de tensión, supraarticulares. ᴥ Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. b. Sutura contínua. Existen diferentes variedades de sutura continua. Es útil en incisiones largas, dado que solo se efectúa un nudo inicial y uno final. Pueden ser entrecruzadas o simples. Ahorran tiempo, pero no dan un afrontamiento tan eficáz como los puntos separados. ᴥ Indicaciones:» Heridas largas, rectilíneas.» En zonas que no están sometidas a tensión.» Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica). ᴥ Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. c. Sutura intradérmica. Son suturas intradérmicas de material reabsorbible o no reabsorbible. La principal ventaja es que no dejan marcas de la sutura en la piel, pues permanecen periodos largos (varias semanas) sin el peligro de dejar huellas cruzadas o en escalera. ᴥ Indicaciones:» Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.» Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida.» Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas. ᴥ Contraindicaciones:» Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.» No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética. d. Puntos de colchonero verticales. Son similares a los puntos discontinuos, pero se hace una doble pasada en el borde de la herida para asegurar la eversión del borde, proporcionan un buen afrontamiento tanto superficial como profundo. Una primera pasada de la aguja toma una buena porción de tejido superficial y algo de tejido subcutáneo, y una segunda pasada toma los bordes de la lesión muy cerca de la incisión. Resisten mucho más que los simples, soportan más tensión aunque

6 Página: 6 de 9 hay mayor superficie de hilo sobre la piel por esa razón los cirujanos plásticos utilizan puntos colchoneros en piel. Es un punto que se utiliza cuando existe cierta tensión en los bordes de la herida. ᴥ Indicaciones:» Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.» Zonas de mucha tensión.» La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.» La variante horizontal, está indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas. ᴥ Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización e. Puntos de colchonero horizontales. Es similar a la sutura simple, pero se efectúa otra pasada lateral en el borde opuesto, de forma que la eversión que se provoca del borde de la herida disminuya la tensión. Tabla 3. Indicaciones de tipos de sutura y tiempo de retirado de los puntos Retirada de puntos Región anatómica Sutura cutánea Sutura subcutánea* Adultos Niños Cuero cabelludo Grapas Párpados Seda 2/0 Monofilamento 6/0 Seda6/0 Orejas -5/0 4-5 Nariz Vicryl o Dexon 4/0 4-6 Labios Seda 4/0-5/0 Vicryl o Dexon 4/ Seda 4/0 Frente/resto de la cara -5/0 Vicryl o Dexon 4/0 4-6 Cuello Seda 4/0-5/0 Tronco/abdomen Monofilamento 3/0-4/ Espalda -5/0 Extremidad superior/mano Pulpejo Monofilamento 3/0 Extremidad inferior Grapas Pie Pene Mucosa oral, nasal y Vicryl 3/0 lengua *Cuando sea preciso Modificado de Arribas, JM, con permiso del autor.

7 Página: 7 de 9 9. COMPLICACIONES DE LAS a. Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario. b. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos. c. Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura. d. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica. e. Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. f. Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. g. Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva. h. Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía. i. Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz. 10. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL CIRUJANO PLÁSTICO Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos y herida extensa, en miositis y/o osteomielitis, etc. Cuando la herida está situada en una zona de riesgo, como es el surco retro auricular, el ángulo sub mandibular, próximo a arterias importantes, niños con heridas en cara. 11. RETIRO DE LA SUTURA Cuando la herida ha cicatrizado se debe retirar la sutura. Las suturas deben ser retiradas antes que el epitelio haya migrado a las partes más profundas de la dermis. Técnica: a. Limpiar el área con un antiséptico. b. Se toma un extremo de la sutura con pinzas sin garra y se corta lo más cerca posible de donde la sutura penetra la piel. c. Se hala suavemente el hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para evitar riesgo de infección, la sutura debe retirarse sin pasar ninguna porción que haya estado fuera de la piel o de la mucosa, a través de ella.

8 Página: 8 de 9 d. El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde está la herida, del tipo de hilo/material empleado:» Cuero cabelludo: Prolene 8-10 días.» Cuello-cara: hilo fino de 4: días.» Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4: días. e. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí. 12. RECOMENDACIONES POSTPROCEDIMIENTO Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses. En heridas que tengan indicación de antibiótico, tomarlo según formula medica los días ordenados independientemente si existen o no signos de infección. Realizar cubrimiento de la herida suturada con micropore y gasa en caso de sangrado. No realizar curaciones con yodados o con agua oxigenada. No colocar ungüentos o cremas, previo al retiro de puntos de sutura. No retirar puntos de sutura por sus propios medios. Reconsultar en caso de sangrado abundante, hematoma con aumento de tamaño, signos de infección (calor, enrojecimiento, aumento del dolor, salida de material purulento o que se abra la herida). 13. BIBLIOGRAFÍA a. McGregor I. Fundamental Techniques of Plastic Surgery and their surgical applications.10 edition. b. Churchill Livingstone, Oxford, c. Nieto-Cano G. Incisiones y suturas. Editorial Lerner. Bogotá, d. Place, M. Basic Techniques and Principles in Plastic Surgery. En: Grabb and Smith s Plastic Surgery. Editado por W Grabb, H Thorne, S Aston, et al. 5TH edition. Lippincott Williams & Wilkins. New York, e. Preus, S. Plastic Surgery Techniques. En: Plastic Surgery Indications, Operations and Outcomes. Editado por E Erikson. Mosby. St. Louis, CONTROL DE CAMBIOS VERSION No. FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO Feb-2010 Documento original Se modificaron las figuras de Heridas Limpias y Sucias. Se incluyó la especificación de que se deberá usar la mínima dosis, en Jul-2012 el punto de anestesia. Se incluyó Recomendaciones Post procedimiento Se incluyó el punto de Preparación.

9 Página: 9 de 9 Elaborado por: Liliana Patiño, MD Cargo: Directora Médica de San Marcos Firma: Revisado por: Jorge Iván Ortiz, MD Cargo: Director Médico de Calidad Firma: Aprobado por: Juan Carlos Aristizabal, MD Cargo: Gerente Médico Firma: Modificado por: Catalina Otálora Martínez, MD. Cargo: Coordinadora Médica de Urgencias. Firma: ESTA GUIA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MEDICO TRATANTE PODRA INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.