CONCEPTO Una herida es una solución de continuidad de la piel o de las mucosas, producida por un agente traumático.

Transcripción

1 ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS ANTE HERIDAS Jaime A. Ballestero Jiménez. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara. Puertollano Prado Criado. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara. Puertollano CONCEPTO Una herida es una solución de continuidad de la piel o de las mucosas, producida por un agente traumático. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICO Heridas incisas Por agentes cortantes. Predomina la longitud. Bordes limpios Contusas Por superficies romas. Bordes contundidos y aplastados Punzantes Por objetos puntiagudos. Predomina la profundidad Arrancamiento ó avulsión Por tracción. Irregulares. Bordes despegados. Típico Scalp Mordedura Importante riesgo de infección Arma de fuego Orificio de entrada menor que el de salida Abrasivas Por frotamiento. Afectan a epidermis. Similar a quemadura Aplastamiento Puede asociarse a un Sd compartimental. Sospechar lesión profunda SEGÚN LA FORMA Heridas lineales Rectas, curvas, estrelladas Heridas en colgajo Separación incompleta de tejidos, unidos por un colgajo Heridas con pérdida de sustancia Conllevan pérdida de tejido SEGÚN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD Heridas superficiales o simples No afectan a elementos nobles (vasos, nervios,...) Heridas profundas o complicadas Afectan a varios tejidos (piel, músculo, hueso) Heridas penetrantes (Graves) Afectan cavidades sin lesionar vísceras u órganos Heridas perforantes (Graves) Penetran y lesionan vísceras u órganos La clasificación que definirá el tratamiento es: SEGÚN SU ASPECTO MACROSCÓPICO Limpias Buen aspecto. Fondo sangrante. No cuerpos extraños. No necrosis Sucias Cuerpos extraños. Tejido desvitalizado. > 4 horas evolución SEGÚN EL TIEMPO EVOLUCIÓN 3 6 horas Limpia. Sutura primaria 6 12 horas Contaminada. Sutura o no, según localización. Control de infección > 12 horas Infectada. No sutura, cierre por 2ª intención. Tratamiento antibiótico TIPOS DE CURACIÓN DE LAS HERIDAS 1ª Intención Sutura primaria 2ª Intención Curación espontánea con tejido de granulación al fondo de la herida 3ª Intención Sutura primaria retardada. Herida abierta las 1ª s fases de cicatrización 1

2 ESTADÍOS EN LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS Fase Inflamatoria Etapa vascular 5 10 minutos Etapa celular horas Fase Fibroplástica 2 4 semanas Fase de Contracción 5 6 semanas Fase de Remodelación años VALORACIÓN DEL PACIENTE Es importante valorar la lesión en el contexto en el que se produce, así las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida. 1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel de conciencia, permeabilidad de la vía aérea. En ausencia de causas que obliguen a una actuación urgente, la valoración de la herida, se hace en función de la clasificación general. 2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrización de la herida y pronóstico del paciente: edad, alergias, enfermedades y tratamiento. 3. Localización anatómica de la herida: Las heridas situadas en zonas bien vascularizadas se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento o tensión o perpendiculares a las líneas de tensión de la piel, condicionan peores resultados estéticos. 4. Características de la herida: Limpia o contaminada, pérdida o no de sustancia, lesiones asociadas. 5. Profilaxis antitetánica: Está indicada tanto por aspectos médicos como legales. HERIDAS CON ELEVADA PROBABILIDAD DE CONTAMINACIÓN POR CLOSTRIDIUM TETANI Heridas propensas a tétanos No propensas Tiempo transcurrido Más de 6 horas Menos de 6 horas Configuración Estrellada, avulsión Lineal Profundidad Más de 1 cm. Menos de 1 cm. Mecanismo de lesión Por aplastamiento Arma de fuego Heridas punzantes Quemadura Congelación Signos de inflamación Sí No Tejidos desvitalizados Sí No Contaminantes (tierra, saliva, heces,...) Sí No ADMINISTRACIÓN DE VACUNA ANTITETÁNICA EN EL CASO DE HERIDAS Herida limpia Herida parcialmente tetanígena (a) Antecedentes vacunales Vacuna IGT Vacuna IGT No vacunación Desconocida Sí (b) No Sí Sí Vacunación incompleta Vacunación completa No (c) No No (d) No IGT: Inmunoglobulina antitetánica. Dosis: 250U en <25 Kg y 500U si >25 Kg o adultos, vía IM (a): Heridas mayores o sucias (ver tabla anterior) (b): Comenzar o completar la vacunación. (c): Administrar una dosis de vacuna si hace más de 10 años de la última dosis (d): Administrar una dosis de vacuna si hace más de 5 años de la última dosis 2

3 TRATAMIENTO DE LA HERIDA El objetivo de la reparación de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función de la zona lesionada y recuperar la estética. Material necesario (Valorar en cada caso): Suero Fisiológico Povidona yodada (Betadine), Clorhexidina diluida Gasas y guantes estériles Paño fenestrado estéril Vendas o apósitos Jeringas (2, 5, 10 ml) Agujas subcutánea (SC) e intramuscular (IM) Anestésicos: Mepivacaína (Scandicaín) 1% (10mg/ml) - 2% (20 mg/ml). Su efecto se manifiesta rápidamente y dura minutos; ligeramente vasoconstrictora. De elección en los casos en que el empleo de vasoconstrictores asociados esté contraindicado (dedos, pene, orejas). La dosis tolerable es de 5 mg/kg en adulto sin exceder los 400 mg y mg en niños. Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene) Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl) Pinzas con dientes Tijeras de corte y disección Bisturí nº 15 y mango nº 3 Mosquitos curvos Portaagujas de tamaño mediano Procedimiento 1. Valoración y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios y/o tendones. Se realiza examen en busca de cuerpos extraños. Heridas sugestibles de consulta a traumatología Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local Con importante pérdida de sustancia o avulsiones Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatómicas Penetrantes, que puedan lesionar órganos internos Amputaciones parciales o completas Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida En la cara o manos Con sospecha de cuerpos extraños profundos Politraumatismo con lesiones asociadas Heridas extensas por mordeduras Riesgo de pérdida funcional 2. Preparación de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un área mayor que el orificio del paño fenestrado. Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un paño estéril, que debe evitar mojarse, pues se contaminaría de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida. 3. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos de la herida, las sucias, alrededor de la lesión (perilesional). En ocasiones es útil realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando 1 ml de anestésico en ambas caras laterales de la raíz del dedo. Las inyecciones de anestésico son menos dolorosas subcutáneas que intradérmicas. Ver anexo Limpieza de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos. 3

4 5. Rasurado: Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de infección, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas. 6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bisturí o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayoría de las contusas. 7. Hemostasia de la herida: Mediante compresión directa o localización y ligadura del vaso sangrante. 8. Cierre de la herida: - Cierre primario (primera intención): i. Heridas con mínima contaminación bacteriana ii. Con hemorragia controlable iii. Sin tejido necrótico en el interior de la herida iv. Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolución v. Heridas limpias hasta 24 horas de evolución (desbridamiento + antibiótico) vi. Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolución (desbridamiento + antibiótico) - Cierre secundario (segunda intención): i. Mordeduras humanas o por animales ii. Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizado iii. Heridas contaminadas o de más de 12 horas de evolución (24 horas en cara y cuero cabelludo) iv. Heridas con signos de infección v. Cuando el desbridamiento no es satisfactorio vi. Si hay pérdida de sustancia que no permite el cierre directo El cierre primario mediante sutura es la mejor solución estética y funcional; en laceraciones 4

5 pequeñas y existe poca tensión, se puede utiliza en su lugar suturas cutáneas adhesivas (strips). El objetivo de la sutura es la aproximación de los bordes limpios de la herida con la mínima tensión para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los márgenes se observa cierta tensión, se puede despegar el tejido celular subcutáneo mediante tijeras o bisturí. NORMAS BÁSICAS PARA UNA CORRECTA SUTURA Herida limpia y libre de gérmenes, cuerpos extraños y tejido desvitalizado Cierre progresivo por capas de tejido. Sutura del plano profundo, evitando dejar espacios muertos Aproximación de los bordes de la herida y sutura con la mínima tensión para evitar isquemizar el tejido Conseguir una buena eversión de los bordes de la herida, girándolos parcialmente hacia fuera (la cicatrización produce cierta retracción) El punto de sutura debe ser perpendicular a la línea de lesión Utilizar puntos sueltos Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación - Sutura por planos: En heridas que afecten a tejido subcutáneo. Tiene como objetivo cerrar la cavidad y evitar los espacios muertos y la aparición de hematomas y seromas en su interior; también facilita la aproximación de los bordes de la herida con la mínima tensión posible. El procedimiento se denomina sutura enterrada o punto simple con nudo invertido, el material debe ser reabsorbible y la aguja curva y de sección triangular. 5 - Sutura cutánea superficial: Se suturan los márgenes de la herida permitiendo una ligera eversión de los mismos, que desaparecerá por la retracción de los mismos durante la fase de cicatrización. El material suele ser hilo no reabsorbible. El grosor depende de la localización de la herida. La sutura simple es la más empleada, con la ventaja respecto de la sutura continua de que si uno se infecta o desprende, es posible eliminarlo sin necesidad de abrir toda la herida. Hay que introducir la aguja perpendicular a la piel y dar el punto tan ancho como profundo. Los puntos de entrada y salida en el margen opuesto han de estar aproximadamente a la misma distancia del borde de la

6 herida (2-3 mm, 3-5 mm, en función de la tensión). El nudo se realiza con una primera lazada doble, hay que evitar un exceso de tensión y realizar una segunda lazada simple, es opcional una tercera con el nudo en sentido contrario. El nudo debe apartarse hacia uno de los lados de la herida y evitar que quede sobre la línea de sutura para que no quede englobado en la cicatriz y sea complicada su retirada posterior. El número de puntos debe ser el menor posible pero que garantice el cierre de la herida. Ver anexos 2 y 3. COMPARACIÓN SUTURAS Continua Discontinua Ejecución más rápida Ejecución más trabajosa y lenta Más impermeable y hemostática, mayor isquemia Mejor vascularización Si se afecta un punto, se afecta toda la herida Si se afecta un punto, no afecta a toda la herida Puede producir estenosis Deja menor cantidad de cuerpo extraño 9. Colocación de drenajes: En todas las heridas limpias suturadas después de 6 horas de evolución (12 horas en la cara), en todas las heridas sucias y las que tienen posibilidad de sangrar o infectarse. Se retiran cuando se comprueba que ya no eliminan líquido. Se usan antibióticos mientras persista el drenaje. 10. Tratamiento posterior de la sutura: Una vez finalizada la sutura, se limpia la herida con suero fisiológico, se aplica antiséptico y un apósito. En caso de riesgo de sangrado, se aplica un vendaje compresivo. Si la herida se encuentra en un lugar de mucha tracción, se coloca una férula (extremidades). 11. Seguimiento de la herida: Primera revisión en horas, debiendo permanecer seca hasta entonces. Tras la aplicación de un antiséptico, la mayoría de la heridas pueden ser lavadas con agua y jabón y quedar al aire; otras (exhudativas, riesgo de contaminación, necesidad de apósito para mantener la sutura) deberán permanecer tapadas más tiempo. Retirada de puntos En la retirada de puntos intervienen varios factores: tensión de la herida (mayor tensión, más tiempo), grosor (mayor grosor, más tiempo), zona (extensión más tiempo que en flexión), tipo (por planos, se retiran los cutáneos antes). En cualquier caso, se pueden retirar puntos alternos y reforzar con sutura adhesiva para evitar la dehiscencia de la sutura. En las suturas intradérmicas, la retirada de puntos puede retrasarse, puesto que no dejan cicatriz. TIEMPO RECOMENDADO PARA LA RETIRADA DE PUNTOS (EN DÍAS) Área del cuerpo Sutura cutánea Sutura subcutánea Días adultos Días niños 6

7 Cara / Frente Monofilamento / Seda 4-6/0 Vicryil o Dexon 4/0 4 a 6 3 a 5 Cuello Monofilamento / Seda 4-5/0 Vicryil o Dexon 4/0 5 5 Cuero cabelludo Grapas / Seda 2-3/0 Vicryil o Dexon 3/0 7 a 9 6 a 8 Párpados Monofilamento / Seda 6/0 3 a 5 3 a 5 Orejas Monofilamento / Seda 4-5/0 4 a 5 3 a 5 Nariz Monofilamento / Seda 4/0 Vicryil o Dexon 4/0 4 a 6 3 a 5 Labios Monofilamento / Seda 4/0 Vicryil o Dexon 4/0 4 a 6 4 a 5 Pecho o abdomen Monofilamento 3-4/0 Vicryil o Dexon 3/0 7 a 12 7 a 9 Espalda Monofilamento 3-4/0 Vicryil o Dexon 3/0 10 a a 13 Brazos y dorso de las manos Monofilamento 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 8 a 10 7 a 9 Pulpejo Monofilamento 4/0 10 a 12 8 a 10 Piernas Grapas / Monofilamento 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 8 a 12 7 a 10 Pies Monofilamento 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 10 a 12 8 a 10 Pene Monofilamento 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 7 a 10 6 a 8 Mocosa oral, nasal y lengua Vicryil 3/0 La retirada de puntos se lleva a cabo previa limpieza de la zona con un antiséptico, de una de las formas siguientes: 1. Se tracciona del cabo, cortando con una hoja de bisturí o tijeras finas con punta, entre el nudo y la piel, tirando siempre hacia la herida. 2. Se levanta el cabo del nudo y con la hoja de bisturí se corta por el lado del segmento profundo del hilo, para que al traccionar de la parte externa del hilo, no se introduzca en la herida. 3. Si se trata de grapas, coger el quitagrapas con la mano dominante y colocarlo entre la grapa a retirar y la piel. Apretar el quitagrapas como si se cerrase una tijera, hasta que se unan los dos brazos, desprendiendo la grapa. 7

8 TIPOS ESPECIALES DE HERIDAS Laceraciones en V, de ángulos agudos o estrelladas Se suturan siguiendo el procedimiento de sutura de puntos o colchonero semienterrado. Se pretende reducir la necrosis del vértice de la herida. Se inserta la aguja en el margen de la herida de la porción no colgante y se saca a nivel medio de la dermis, se atraviesa el colgajo de piel y se saca la aguja por la cara opuesta del vértice y paralela al punto de entrada; se anuda ajustando el vértice de la herida a la concavidad, sin añadir tensión a la sutura. Colgajo de piel (avulsión) Existe un colgajo fino de piel de borde rebajado que puede perderse debido a la mala irrigación. Se deben recortar y alinear los bordes de la herida para que ajusten correctamente. Suele ser necesario realizar un despegamiento dermograso y cierre por planos. Heridas punzantes No deben suturarse, se irriga con suero fisiológico y se limpian los bordes con solución antiséptica. Es conveniente dejar un drenaje, con extracción o sustitución en 24 horas. En caso de duda de afectación a tejidos profundos, se derivará a traumatología. Hematoma subungueal Coloración negruzca en el lecho ungueal tras sufrir una compresión traumática del pulpejo. Se limpia y desinfecta lo zona y se abre un orificio en la tabla ungueal aplicando un clip de papelería incandescente o una aguja biselada hasta disolver la uña y acceder al hematoma. Se comprime ligeramente el pulpejo y se vacía el hematoma con alivio inmediato del dolor. No es necesario anestesia local. 8 Pa nad izo Infe cció n loc aliz ada del pulpejo del dedo que produce un dolor intenso por el acúmulo purulento. Es necesario su drenaje y tratamiento antibiótico. La incisión de drenaje debe hacerse por la cara lateral del pulpejo, en la zona de máxima fluctuación. Dejar un drenaje de gasa horas y curas hasta la resolución.

9 Bordes de distinto espesor Se emplea un punto de colchonero horizontal, tomando en todo su espesor la porción más delgada y se perfora la más gruesa a una profundidad que debe ser igual a la altura del primer paso de la aguja. Al cicatrizar, la diferencia de altura tiende a igualarse. COMPLICACIONES Infección Supuración purulenta de la herida, bordes enrojecidos (más de 0 5 cm). En heridas no suturadas, se limpia exhaustivamente, retirando tejido inviable y cuerpos extraños, aplicación de antiséptico y apósito oclusivo, debiendo prescribirse un antibiótico oral. En heridas suturadas, deben retirarse parcial o totalmente los puntos de sutura (los necesarios para evacuar el pus) y realizar cura diaria. No debe volverse a suturar, cerrando la herida por segunda intención. Debe añadirse antibiótico oral. Dehiscencia Separación de los bordes antes de su cicatrización. Si es reciente y no hay infección puede volverse a suturar, disminuyendo la tensión de los bordes, en otro caso, se dejará que cicatrice por segunda intención. Granuloma Aparición de tumoración dura y dolorosa bien diferenciada de la sutura. Si alcanza gran tamaño y no se reabsorbe espontáneamente, se debe eliminar. Seromas y hematomas Colecciones de líquido: sangre (hematoma) o liquefacción de grasa necrótica (seroma), como consecuencia de una mala aproximación de planos o mal control de la hemorragia. Se deben evacuar a través de la herida o retirando un punto. ANEXO 1 9

10 ANEXO 2 Sutura instrumental 10

11 Nudo de cirujano 11

12 ANEXO 3 Sutura manual 12

13 Datos del paciente HOJA INFORMATIVA SOBRE CIRUGÍA MENOR Tipo de intervención para la que se solicita consentimiento: Las técnicas de cirugía menor son pequeñas intervenciones realizadas sobre la piel, con anestesia local y que forman parte de las actividades normales del SUH. Son procedimientos cortos (entre 10 y 30 minutos) que no precisan preparación previa por su parte y tras la que no son esperables complicaciones importantes. El procedimiento habitual consiste en preparar la zona a intervenir (limpieza, desinfección y aislamiento) e inyectar una pequeña cantidad de anestesia local antes de que se practique la intervención. Si acude acompañado de un familiar o amigo, es recomendable que éste no entre en la sala de intervención. Tras la intervención se podrá coser la piel con hilo de sutura o puntos metálicos, que se retirarán en unos días. La zona intervenida suele cubrirse con un apósito de gasa y en general, se le aconsejará cierto reposo de la misma. Aunque en la gran mayoría de los casos se produce una curación rápida tras la intervención, EN ALGUNA OCASIÓN SE PRESENTAN COMPLICACIONES LOCALES COMO LA INFLAMACIÓN O INFECCIÓN DE LA ZONA, EL SANGRADO DE LA HERIDA O UNA CICATRIZ IMPERFECTA O PIGMENTADA. DURANTE LA INTERVENCIÓN PODRÍA OCURRIR UN SÍNCOPE Y UNA REACCIÓN ALÉRGICA A LA ANESTESIA QUE EN ALGÚN CASO MUY INFRECUENTE PODRÍA SER GRAVE. Antes de firmar la autorización pregunte cualquier otra duda o preocupación que pueda tener al respecto. Como es lógico usted puede decidir no intervenirse incluso en el momento previo a realizar el procedimiento; es su elección. El seguimiento de la intervención, vigilancia de la evolución y control de tratamiento, corresponderá a los servicios médicos de su Centro de Salud (médico/a y enfermera/o de zona), salvo que de forma explícita se haga constar revisión por este Servicio o algún otro Servicio de este Hospital. 13

14 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Yo, D/Dña ( PACIENTE PARIENTE TUTOR) abajo firmante, autorizo al Dr/a Enfermero/a y a los miembros del equipo, para que me sea realizada la intervención reseñada anteriormente. He sido informado/a por el Dr/a Enfermero/a mencionado. He leído y comprendo la información que se me ha otorgado. He podido hacer preguntas y aclaraciones sobre la intervención. He recibido suficiente información sobre posibles riesgos, complicaciones o efectos secundarios de la anestesia y la intervención. Comprendo que mi decisión es voluntaria y acepto firmar este consentimiento libremente: Firma Fecha Nombre y firma del testigo si lo hubiese: Nombre: Firma MÉDICO/A ENFERMERO/A He explicado el contenido de este documento así como las dudas y aclaraciones sobre el mismo y la intervención, al paciente y/o pariente o tutor, y éste ha aceptado libremente. Nombre del Dr/a Enfermero/a Firma 14

15 BIBLIOGRAFÍA 1. A. López García, J. M. Arribas. Heridas (I): valoración clínica y criterios de derivación, en: Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag JARPYO EDITORES, S.A. Madrid M. Jara, J.L. Quintana, A. López García-Viezma, J.M. Arribas. Heridas (II): tratamiento quirúrgico, en: Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag JARPYO EDITORES, S.A. Madrid M.E. Morell, J.L. Quintana, C. De Esteban. Heridas (III): seguimiento, complicaciones, heridas infectadas, en: Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag JARPYO EDITORES, S.A. Madrid Fernando Caballero Martínez, Óscar Gómez Martín, Óscar Caballero Díaz, Paloma De Frutos Martín. CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA. Grupo Docente Procedimientos y Tecnologías en Atención Primaria. Madrid B.D. Schmitt. Cuidado de las Suturas Versión abreviada (Suture Care Brief). Bantam Books, Clinical Reference Systems, Manual de técnicas y procedimientos de enfermería en Atención Primaria de Salud. Instituto Nacional de la Salud. Gerencia de Atención Primaria. C. Real, M.E. Gil, J.M. Arribas, S. Muñoz-Quirós. Cuidados postquirúrgicos y complicaciones postoperatorias, en: Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag JARPYO EDITORES, S.A. Madrid J.R. Castelló, J.M. Arribas, A. Sánchez Olaso. Procedimientos de sutura quirúrgica, en: Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag JARPYO EDITORES, S.A. Madrid Carmen González-Quevedo, Mª Teresa Llorente. Retirada de las suturas y grapas. METAS de ENFERMERÍA, Nº 35, pag Mayo Mª I. López Delgado, O. Gómez García, V.E. Delgado Díaz. Suturas y drenajes quirúrgicos, en: MANUAL DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Cap 14, pp ARAN Ediciones S.A. Madrid Carmen Alorda Terrasa. Cura de una herida limpia. Cura de una herida contaminada o infectada. METAS DE ENFERMERÍA. Nº 27. Pp Julio/agosto M. Otero Cacabelos. Heridas: diagnóstico y tratamiento de urgencia S. Casado Buendía, J.M. Arévalo Velasco, F. Casado Campolongo. Cirugía menor de la falange distal de la mano. MEDIFAM 2000; 10; Diciembre J. Arias Díaz, M. De Mingo Martín, J.L. Balibrea Cantero. Tratamiento de las heridas, en: A. Fernández-Cruz. Manual de habilidades para la práctica clínica. Pp MSD. 15. F. Camacho, F. De Dulanto. Instrumental y material de sutura, en: F. Camacho y F. De Dulanto. CIRUGÍA DERMATOLÓGICA. Pp Grupo AULA MÉDICA, S.A. Madrid F. Camacho, F. De Dulanto. Corte de los tejidos, en: F. Camacho y F. De Dulanto. CIRUGÍA DERMATOLÓGICA. Pp Grupo AULA MÉDICA, S.A. Madrid F. Camacho, F. De Dulanto. Normas para obtener una buena cicatriz y corregir las defectuosas, en: F. Camacho y F. De Dulanto. CIRUGÍA DERMATOLÓGICA. Pp 103. Grupo AULA MÉDICA, S.A. Madrid