(publicado en Las enfermedades y la voz. J. Rumbau ed. 2007)

Transcripción

1 1 Capítulo 14. Enfermedades endocrinológicas Dr. (publicado en Las enfermedades y la voz. J. Rumbau ed. 2007) La relación que mejor se conoce entre las hormonas i las características de la voz es la que depende de los cambios que se producen en la época de la pubertad en los varones. Efectivamente en un par de años, pasaran de tener un tono de voz imposible de distinguir del de una niña (cuántas veces se confunden los chicos prepúberes por teléfono con sus hermanas!) a una voz de tono más o menos grave que, a la hora de cantar, los expertos calificaran de tenor, barítono, o bajo según se trate. De cualquier modo, el papel de las hormonas sobre el aparato de la fonación no se limita al engrosamiento de les cuerdas vocales como consecuencia del aumento de las concentraciones sanguíneas de testosterona, sino que aunque de modo menos conocido y probablemente menos relevante otros componentes del sistema endocrinológico del organismo condicionan distintos aspectos de la voz, y en consecuencia, del canto. Este efecto lo podrán ejercer de manera directa, modificando las características de la laringe, como ocurre con la disminución de la hormona tiroidea en el hipotiroidismo, aunque también de modo indirecto afectando aspectos del comportamiento y el estado de ánimo como sucede en el exceso de catecolaminas que se produce en el feocromocitoma por poner un par de ejemplos. En este capítulo se revisará sucintamente e esquema general del sistema endocrinológico humano y aquellas alteraciones que inciden de manera más o menos significativa sobre la voz. Les características de este libro no harían aconsejable una revisión exhaustiva, de modo que nos limitaremos a algunas pinceladas que nos ayudarán a entender cómo actúan las hormones en el organismo en general y sobre a voz en particular. Qué es una hormona y de qué modo actúa Endocrinología es una palabra de origen griego que significa la ciencia (logia) que trata de las secreciones (crinos) internas (endo), es decir aquellas que las células abocan directamente a la sangre. Esta secreción puede ser fruto de algunas células aisladas escasamente organizadas (por ejemplo las células productoras de gastrina en el tubo digestivo) o bien de auténticas glándulas de secreción interna las más conocidas como la suprarrenal, el tiroides, la hipófisis etc. Las glándulas de secrecion interna se diferencian pues de las de secreción externa, ya que éstas abocan al exterior directamente (sebáceas, sudoríparas por ejemplo) o bien al tubo digestivo como las salivales, la bilis de la vesícula biliar, los fermentos pancreáticos, etc. Clásicamente las hormonas en definitiva los productos de la secreción interna se caracterizan por ser sustancias de peso molecular relativamente bajo que son segregadas en diferentes órganos (páncreas, hipófisis, tiroides...) y, transportadas a través de la sangre, actúan a distancia sobre diferentes tejidos. La insulina, por ejemplo, es una sustancia que se segrega en unas células de los islotes pancreáticos,

2 2 denominadas beta, y que promueve la captación de glucosa por diferentes células de todo el organismo, fundamentalmente las adiposas, las musculares i las hepáticas. Por su estructura química diferenciamos hormonas esteroideas de les peptídicas. Las primeras son fundamentalmente las sexuales (testosterona, estrógenos...) y las de la corteza suprarrenal (cortisona entre otras), mientras que las segundas incluyen las tiroideas, las de la médula suprarrenal, la insulina y el glucagón que proceden del páncreas, la mayoría de las hipofisarias y hipotalámicas, etc. El concepto de hormona se ha ampliado con el descubrimiento de los neurotransmisores. Estas sustancias consideradas igualmente hormonas, no actúan necesariamente a distancia sino que, segregadas por las terminaciones nerviosas, pueden limitar su efecto a las células vecinas, como ocurre por ejemplo con la serotonina o la acetilcolina. Las hormonas inducen cambios metabólicos en las células denominadas diana mediante la presencia de receptores específicos en la superficie de estas células. Por ejemplo, la insulina induce la captación de glucosa por parte de las células de hígado y del músculo porque estos órganos tienen unas estructuras especiales denominadas receptores en su superficie celular. Los receptores están compuestos por proteínas y glúcidos y sólo reconocen a la insulina, de manera parecida a cómo una cerradura de seguridad sólo puede ser abierta con su llave. Los receptores son elemntos activos y soteidos a la posibilidad de alteraciones, tanto en el número como en la afinidad. Así por ejemplo, las personas obesas tienen a menudo una disminución importante en la sensibilidad de los receptores, lo que explica que, con el paso del tiempo, se conviertan en diabéticos con mucha más facilidad que los individuos delgados. Además, algunas enfermedades endocrinológicas por déficit son en realidad debidas a anomalías en los receptores y no en la producción hormonal. Este es el caso por ejemplo de unos niños que, a pesar de tener cantidades normales de hormona de crecimiento, no crecen debido a que existe una ausencia congénita de los receptores de esta hormona. En ocasiones, determinar la actividad de los receptores tiene trascendencia clínica como por ejemplo en el cáncer de mama en dónde si existen receptores estrogénicos, el tratamiento con fármacos denominados antiestrógenos puede coadyuvar de forma significativa. Esquema general del sistema endocrino Clásicamente se consideraba las hormonas eran producidas por unos órganos diferenciados que son la hipófisis en la base del cráneo, el tiroides y la paratiroides en el cuello, el páncreas en la cavidad abdominal (compartiendo una función exocrina, es decir productora de fermentos para la digestión), las suprarrenales situadas justo por encima de los riñones y las gónadas u órganos sexuales (ovarios y testículos). A la hipófisis se le atribuía un papel rector en el esquema de funcionamiento, de modo que controlaba buena parte de los demás órganos, concretamente el tiroides a trabés de la TSH (hormona tireoestimulante), al crecimiento de los huesos por la GH (hormona del crecimiento), a la capacidad de concentrar orina de los riñones la ADH (hormona antidiurética), a la

3 3 producción de leche de la glándula mamaria por la PRL (prolactina), a la corteza suprarrenal por la ACTH (hormona estimuladora de la adrenal) i a les gónadas por las gonadotrofinas FSH y LH (estimuladoras respectivamente del folículo ovárico y el cuerpo lúteo del ovario y de la producción de espermatozoides y de testosterona del testículo). El descubrimiento del hipotálamo complicó el esquema, al comprobarse que este parte del cerebro segregaba numerosos factores estimuladores e inhibidores de la hipófisis como el PIF (inhibidor de prolactina), el LH-RH (estimulador de la gonadotrofina LH), la TRH (estimuladora del tiroides), el GRH (estimulador de la GH), etc. (figura 1) En último término, esta concepción orgánica y podríamos decir que jerarquizada (es decir regida por el hipotálamo) de la Endocrinología se ha visto ampliamente superada al comprobarse que muchos tejidos que no pertenecen a los clásicos órganos endocrinos tienen capacidad de segregar sustancias consideradas también hormonas como las catecolaminas del sistema cromafín o la gastrina, la pancreozimina, la colecistoquinina y otras por el tubo digestivo. Enfermedades endocrinológicas que pueden afectar la voz Las enfermedades endocrinológicas son, en general, consecuencia de un exceso (hiperfunción) o un defecto (hipofunción) de la glándula. De este modo, reciben el nombre de hipertiroidismo la función aumentada del tiroides, de hipogonadismo la disminuida de las gónadas, etc. La mayoría de estas enfermedades no tienen efectos relevantes sobre la voz, o en todo caso es poco importante y está relacionado con la afectación del estado general que puedan producir. En otras, como las que se describen a continuación, el efecto es evidente y tiene trascendencia clínica. El hipotiroidismo constituye una de las alteraciones más paradigmáticas sobre la voz. La persona que lo sufre sea de manera espontánea, sea porque se le ha extirpado quirúrgicamente la glándula tiroidea, sea porque ha sido tratada con yodo radiactivo desarrolla una serie de de síntomas, los más relevantes de los cuales son una sensación de frío superior a la de las demás personas, piel seca, estreñimiento, una cierta lentitud vital y la voz ronca que en ocasiones es el síntoma más aparatoso y permite como nos sucedió personalmente en una ocasión hacer un diagnóstico por teléfono, sin ver a la paciente (usamos la porque es alrededor de diez veces más frecuente en mujeres que en varones). El hipertiroidismo se caracteriza por una acceleración de muchas de las funciones de organismo, fundamentalmente la cardiaca (con pulso rápido y cansancio fácil con los esfuerzos), el metabolismo en general (con pérdida de peso conservando el apetito), la termogénesis (producción de calor), yi la nerviosa, de manera que quien la sufre tiene inquietud, temblor, taquipsíquia (están en actividad continua con una ocupación detrás de otra o varias a la vez y generalmente poco útiles. Evidentemente la taquipsíquia y el nerviosismo no sons síntomas específicos de esta enfermedad que también es mucho más frecuente en mujeres y todo el mundo conoce infinidad de personas que marean sólo de verlas porque jamás están quietas y tienen, en cambio, el tiroides perfectamente normal. En cualquier caso, e efecto del hipertiroidismo sobre la voz no es muy evidente entre la gente de la calle, pero los cantantes seguro que perciben menor potencia y probablemente temblor en la misma. Algo parecido puede decirse del

4 4 aumento de las catecolaminas producido por una enfermedad rara que se denomina feocromocitoma y que produce sobre todo hipertensión arterial, nerviosismo i aumento general del metabolismo. Otra enfermedad endocrinológica rara pero que afecta indiscutiblemente a la voz, especialmente en mujeres, es la acromegalia, que consiste en un aumento de la hormona del crecimiento de la hipófisis debido a un tumor benigno a este nivel, La hormona de crecimiento en adultos no puede promover el aumento de longitud de los huesos (porque el cartílago de crecimiento ya está consolidado) pero sí que los defrma pacialmente en anchura y además promueve el crecimiento de lo que se conoce como partes blandas, es decir nariz, orejas, tegumentos, de manos y pies y la propia laringe. La enfermedad se caracteriza por deformidades en la cara y aumento de tamaño de manos y pies, además de una voz gruesa y ronca característica, que a menudo ocasiona confusiones de sexo por teléfono. La diabetes es una enfermedad caracterizada por uan disminución en la producción o en la eficacia de la insulina segregada por las células beta del páncreas. El efecto más relevante es el aumento de azúcar en sangre, a menudo sin ningún otro síntoma acompañante, lo que constituye sin duda la principal dificultad para convencer al paciente de la necesidad de tratar la enfermedad con rigor. Cunado el déficit de insulina es muy importante, se produce un aumento en la emisión de orina, mucha sed, cansancio intenso y progresiva pérdida de peso, configurando un auténtico síndrome tóxico como si de un cáncer se tratara. Este estado de debilidad transitorio hasta que se empiece el tratamiento con insulina dará lugar lógicamente a alteraciones de la voz, generalmente moderadas y definidas por una menor potencia. La hipoglucemia consiste eb una disminución excesiva de la glucosa en sangre por debajo de valores normales ( mg/dl). Casi siempre es consecuencia de un exceso de tratamiento (pastillas o insulina), aunque a veces se puede producir en personas que no reciben ninguna medicación. Se trata en general de mujeres jóvenes o de edad media y no es excepcional que se trate de un síntoma prediabético. En el momento de la hipoglucemia que se soluciona en pocos minutos después de administrar azúcar o una bebida azucarada se produce mareo, sudor frío, taquicardia, cansancio, etc. y lógicamente uno (o una) no está para cantos. Como curiosidad, vale la pena recordar la anécdota de una famosa cantante de ópera que explicaba hace muchos años en una entrevista por TV que sufría hipoglucemias que la obligaban a tomar dulces, lo que le dificultaba el seguimiento de dietas de adelgazamiento. La diva en cuestión tenía y tiene una voz prodigiosa que evidentemente no se ha afectado para nada por las alteraciones del azúcar. El hipogonadismo se define por la disminución de la actividad de las gónadas. En relación a la voz, el hipogonadismo es mujeres es irrelevante, de modo que nos referiremos solamente a las consecuencias del hipogonadismo en el varón. El hipoglonadismo puede ser congénito o adquirido, es decir que en este segundo supuesto se produce después de la pubertad. En el primer caso los caracteres sexuales secundarios daris es decir los que son consecuencia del aumento de producción de la testosterona que se produce de forma fisiológica en la pubertad y que son el aumento del vello facial y corporal, el desarrollo de mayor masa muscular, el aumento de tamaño de los genitales externos y el cambio de la voz no aparecen unca y el muchacho queda en un estado prepuberal permanente si no es tratado con hormona masculina. En ocasiones

5 5 el hipogonadismo no es completo sino parcial, como ocurre en algunas enfermedades genéticas como el síndrome de Klinefelter. En este caso los caracteres seuales secundarios (entre los que está ell tono de voz grave) se desarrollan de forma incompleta. El hipogonadismo adquirido es decir el que se produce después de que hayan aparecido normalmente los caracteres sexuales secundarios puede ser por afctación del eje hipotálamo hipófisis o por afectación directa de los testículos. En el primer caso el hipogonadismo se denomina hipogonadotropo y es debido casi siempre a un tumor situado en la base del encéfalo. Antes de que se produzcan cambios significativos en la voz, el paciente suele darse cuenta de disminución en la libido (impulso sexual), cansancio y ocasionalmente trastornos visuales, El hipoglonadismo debido a alteraciones a nivel testicular se denomina hipergonadotropo y el de causa adquirida es casi siempre por castración, es decir por extirpación testicular, hecho que actualmente está restringido a la estrategia terapéutica de raros casos de cáncer de próstata, pero que en otras épocas se había llevado a cabo con otras finalidades médicas, sociales (los eunucos que estaban a cargo del harén) o punitivas. Finalmente mencionar que la castración prepuberal en varones nada infrecuente en el mundo de la ópera de siglos atrás da lugar a la ausencia permanente de caracteres sexuales secundarios, entre ellos la falta de cambio en la voz. En teoría, la feminización de la voz puede también ser debida a la administración de estrógenos a los varones, que es lo que se administran a menudo a dosis muy elevadas los transexuales. La realidad es que, una vez la laringe ha estado sometida al efecto de los andrógenos, es muy difícil con este procedimiento adelgazar totalmente la voz, mientras que las mamas pueden desarrollarse de forma a menudo notable. En el capítulo de las anécdotas, se puede recordar que hace algunas décadas se consideró que la castración de los pollos era más segura por implantación de una cápsula de estrógenos bajo la piel del cuello que por el sistema tradicional. Se cuenta que algunos cocineros aficionados a hacerse guisos con el cuello de los pollos comprobaron atónitos como les crecían las mamas y se les afinaba la voz. Finalmente, en las anomalías de la voz relacionadas con las hormonas, debería mencionarse a la masculinización de la voz en mujeres debida a tumores productores de andrógenos de origen ovárico o suprarrenal y a la administración de medicamentos que contienen andrógenos como sucedía años atrás con un inyectable que se había utilizado profusamente para tratamiento de las sofocaciones de la menopausia.

6 6 Hipotálamo PIF LH-RH TRH GRH Hipófisis ADH TSH GH Riñón PRL Tiroides ACTH Mama Hueso FSH LH Suprarrenal Gónada Figura 1: Esquema general del eje hipotálamo hipófiso glandular del sistema endocrino.