Vía aérea quirúrgica en Urgencias

Transcripción

1 1 Introducción y Concepto El acceso quirúrgico de la vía aérea consiste en establecer una comunicación entre la laringe o tráquea y el exterior que, salvando la vía aérea superior, permita asegurar una ventilación/oxigenación compatible con la vida, cuando no es posible mantener la vía aérea permeable y garantizar un adecuado intercambio gaseosa por otros medios. Existen varias técnicas quirúrgicas para la permeabilización de la vía aérea como son: Cricotiroidotomía percutánea o quirúrgica Traqueotomía percutánea o quirúrgica Actualmente en caso de emergencia se emplean las técnica percutáneas porque son más rápidas, así como también se recomienda el acceso por el espacio cricotiroideo por ser este más amplio y de más fácil localización. (Tabla 1) Tipos de cricotirotomía Cricotirotomía por punción Cricotirotomía incisional clásica (quirúrgica) Cricotirotomía percutánea

2 2 Indicaciones Urgente: Obstrucción aguda de la vía aérea superior - Edema glótico (quemadura de cara y cuello) - Traumatismo facial Hemorragia orofacial masiva Enfisema subcutáneo con sospecha de fractura traqueal. Intubación orofaríngea imposible - Pérdida de las indicaciones anatómicas - Procesos patológicos Programadas: Patología aguda - Neurológica - Neuromuscular - Respiratoria - Ventilación mecánica >21 d (entre 10 y 21 decisión día a día) Patología crónica - Alteraciones de la conciencia y/o alteraciones de la deglución prolongadas o definitivas - Insuficiencia respiratoria crónica Contraindicaciones Posibilidad de obtener una vía permeable que asegure la oxigenación adecuada. Rotura laríngea Rotura traqueal completa Niños con una edad inferior a 8 años 0 40 kgs (si es necesario, en niños menores de 6 años realizar cricotirotomía por punción)

3 3 Certeza de que por debajo de la membrana cricotiroidea existe una obstrucción laríngea. Es una contraindicación relativa la existencia de una tumoración laríngea. La obstrucción completa de la vía aérea superior contraindica la cricotirotomía por punción. Material necesario Paños, gasas, mascarilla y guantes estériles. Antiséptico local (povidona yodada) Anestésico sin adrenalina Jeringa con suero fisiológico. Bisturí con hoja del nº 11. Tijeras de punta roma. Pinzas mosquito y tijeras Material de sujeción (sutura de seda o cintas). Material específico según la técnica a realizar

4 4 Material específico Cricotirotomía por punción Sistemas de cricotirotomía percutánea Cricotirotomía incisional clásica Catéter sobre aguja (angiocatéter) G Llave de tres vías Fuente de oxígeno: botella de O2, caudalímetro) Ventilador Manual con Liberación Ajustada de Presión para Ventilación Jet (Transtracheal jet ventilation TTJV de la casa Mercury Medical ; TTJV Manujet VBM ) Mandril metálico grueso finalizado en punta (pico de loro). La cánula se encuentra adaptada a él y en su superficie (Quicktrach de Rüsch) Bisturí con tope más introductor de punta roma (Patil Emergency Set de CooK; Minitrach II de Portex). Bisturí con tope más guía metálica con fiador y sistema de dilatadores progresivos con cánula traqueal (Melker Emergency sets de Cook; Minitrach II Seldinguer de Portex) Cánula de traqueotomía tipo Shiley del nº Tubos endotraqueales del nº 5-7 Sistema de ventilación: Ambú ; Respirador Técnica Cricotirotomía por punción Paciente en decúbito supino con la cabeza y cuello en posición neutra. Localizar la membrana cricotiroidea Puncionar con un catéter sobre aguja (angiocatéter 12-16G) perpendicularmente sobre el plano de la membrana con una angulación de 30-40º.

5 5 La aguja se debe conectar a una jeringa semicargada con suero de forma que al avanzar aspirando y al atravesar la membrana aparece un burbujeo de aire que identifica la entrada en la luz Retirar la aguja y avanzar el catéter. Para evitar el acodamiento del mismo se pueden utilizar catéteres rigidos (catéter para ventilación transtraqueal de Cook Critical Care) Una vez introducido el catéter tenemos dos opciones: - Conectarlo a una llave de tres vías y a una fuente de oxígeno (flujo lpm) : la llave de tres vías debe estar abierta en sus tres puntos (uno que conecta al catéter, otro que conecta a la fuente de O2 y el tercero abierto al exterior). La inspiración se produce al ocluir con el dedo la vía exterior (el flujo de O2 se dirige al catéter) y la espiración al liberar posteriormente esta vía. - Ventiladores manuales con Liberación Ajustada de Presión para Ventilación Jet (TTJV): Poseen un conector Luer-Lock de unión al catéter, un regulador del nivel de presión (adultos PSI, niños PSI), un manómetro indicador de la presión seleccionada, un inyector de accionamiento manual y una conexión de entrada al suministro de oxígeno.

6 6 Cricotirotomía percutánea Preparar el cuello de forma estéril. Introducir medialmente la aguja montada en un catéter corto (este puede ser el de un kit de cricotiroidotomía, orientada hacia abajo hasta que se produce burbujeo en la jeringa llena de agua que hemos conectado previamente y nos indicara que estamos en vía aérea. Se retira la jeringuilla y la aguja dejando el catéter de plástico. Realizaremos oxigenación y posteriormente hacemos una incisión horizontal con el bisturí de unos 3-4 cm para agrandar el campo disecando el espacio subcutáneo en sentido transversal con unas tijeras de punta roma hasta la membrana cricotiroidea. Pasamos una guía metálica en J 10 cm dentro del catéter y posteriormente un primer dilatador corto (de 4-5cm, 11F) para realizar un anteagujero en la tráquea que nos permitira poder pasar con mayor facilidad un catéter guía rígido 8F sobre la guía en J con la que formara una doble guía. Después comenzaremos a pasar una serie de dilatadores de tamaño creciente (12,18,21,24,28,32,36F) sobre la doble guía. Lubricarlos un poco antes de introducirlos para que sea menos traumático. Cada uno se introduce hasta que apoye en la dilatación. Una marca negra en cada dilatador permite limitar la profundidad de la dilatación. Se deben introducir caudalmente y haciendo un movimiento en arco. Se verifica entre cada dilatación que la guía en J continua deslizandose bien en la guía 8F. En caso de emergencia se recomienda emplear dos o tres dilatadores o utilizar el llamado dilatador único que presenta un diámetro creciente que produce una dilatación progresiva en una única pasada. Introduciremos la cánula traqueal con balón deslizándola por la doble guía, la cual se retirara antes de inflar el manguito de la cánula, y la fijaremos con cintas.

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8 8 Cricotirotomía incisional clásica Colocar al paciente en decúbito supino y con el cuello centrado y en ligera extensión. Desinfección de la zona. Identificar el lugar para la realización de la técnica: pequeña depresión en la línea media, localizada por debajo del cartílago tiroides y encima de una protuberancia más pequeña que el el cricoides. Infiltrar la zona con anestésico local. Fijar con la mano no dominante la laringe. Realizar una incisión en la piel transversal (2cm) o en sentido longitudinal (3-4 cm). Separar los tejidos por disección roma con dedos de guante hasta alcanzar la membrana. Realizar una incisión horizontal en la membrana cricotiroidea en su porción más baja de cm. Mantener la luz mediante inserción de un dilatador de Laborde o el mango de bisturí. Introducir la cánula de traqueotomía de pequeño calibre (cánulas de Shiley nº ) con el fiador deslizándola hasta el final. Después retirar el fiador. También se puede usar un tubo endotraqueal (Nª 5 a 7). Hinchar el neumobalón y ventilar con el material disponible (Ambú, respirador).

9 9 Complicaciones La incidencia de complicaciones derivadas de la punción cricotiroidea se sitúa en torno al % y en el caso de la cricotirotmía quirúrgica electiva es del 6-8% (en la urgente del 9-31%). De cualquier forma esta incidencia es claramente menor a la de la traquetomía (45%). Riesgo de asfixia durante la ejecución del procedimiento. Hemorragia local por afectación de algún vaso (generalmente no abundante). Neumotórax, enfisema subcutáneo. Falsa vía en la introducción de la cánula Broncoaspiración. Neumomediastino y perforación esofágica. Hematoma pared traqueal posterior. Complicaciones tardías Cricotirotomía por punción Cricotirotomía incisional clásica y percutánea Derivados de la ventilación tipo Jet : hipercápnia, neumotórax, enfisema subcutáneo y neumomediastino. Infección local (condritis, celulitis) Lesión de las cuerdas vocales, disfonía, cambios en la voz Alteraciones de la deglución Fístula traqueo-esofágica Estenosis subglótica (2%) Obstrucción de la cánula secundaria a moco, pus o coágulos

10 10 Comentarios y situaciones especiales Para evitar el atrapamiento aéreo por limitación del flujo espiratorio en la cricotirotomía por punción mediante ventilación tipo Jet, es necesario utilizar frecuencias respiratorias bajas con tiempos inspiratorios prolongados. La técnica estaría contraindicada en pacientes con obstrucción total de la vía aérea superior, dado que el flujo aéreo estaría ausente y el barotrauma asegurado. Ventilación tipo Jet Frecuencia respiratoria 10-20/ minuto Relación I/E 1:3 1: 6 Tiempo inspiratorio seg Tiempo espiratorio 3-8 seg Bibliografía Ciaglia P.Technique, complications, and improvements in percutaneous dilational tracheostomy. Chest 1999;115: Fikkers BG, Van Vugt S, van der Hoeven JG, van der Hoogen FJ, Marres HA.-Emergency cricothyrotomy: a randomised crossover trial comparing the wire-guided and catéter-over-needle techniques. Anaesthesia, 2004(59): Boyce JR, Peters GE, Carrol WR, Magnuson JS, McCrory A.-Preempetive vessel dilatador cricothyrotomy aids in the management of uppr airway obstruction. Can J Anaesth Aug-Sep`, 52(7): Palmier B,Escarment J,Cantais E,Le Dantec P,Suppini A,Quinot JF et Lory D. -Abords de trachéotomie et trachéostomie (régles et en urgente)- Encycl. Med. Chir (Elsevier, Paris-France), Anesthésie-Réanimation, A- 10,1997, 16p.