Sepsis en el paciente hematooncológico. Prof. Adj. Dr. Gastón Burghi. 6 de junio 2016.

Transcripción

1 Sepsis en el paciente hematooncológico. Prof. Adj. Dr. Gastón Burghi. 6 de junio 2016.

2 Importancia del tema. Sin neoplasias. Con neoplasias. Tumores sólidos. Hemato-oncologías 85% 15% 85% 15% 2% del total de ingresos Taccone SF. Crit Care 2009;13:R15

3 Importancia del tema. Infecciones en cada grupo de pacientes. % Taccone SF. Crit Care 2009;13:R15

4 Importancia del tema. Infecciones respiratorias. % Taccone SF. Crit Care 2009;13:R15

5 Reducción de la mortalidad. Legrand M. Crit Care Med 2012;40:43-49

6 Reducción de la mortalidad. Tratamientos oncológicos. Kantarjian H. Blood 2012;119:

7 Reducción de la mortalidad. Ingreso precoz. Song JU. Intensive Care Med 2012;38:

8 Reducción de la mortalidad. Ingreso precoz. p=0,008

9 Reducción de la mortalidad. Ingreso precoz.

10 Reducción de la mortalidad. Ingreso precoz. Lin MY, et al. Antimicrobial Agents Chemotherapy 2008; 52:

11 Reducción de la mortalidad. Unidades especializadas. Lecuyer L. Eur J Respir 2008;32:

12 Reducción de la mortalidad. Selección de pacientes. Darmon M. Current Opinoin in Oncology 2009;21:

13 Estrategias de análisis en los PHO.

14 Estrategias de análisis en los PHO. Patrones de inmunocompromiso de cada paciente. Clínica. Radiología. Encuesta etiológica.

15 Patrones de inmunocompromiso. Ligados a la patología de base. Ligados al tratamiento.

16 Patrones de inmunocompromiso. Ligados a la patología de base. Neutropenia Inmunidad celular Leucemia aguda Tricoleucemia Linfomas LMC Inmunidad humoral LLC Enf Hodgkin Mieloma + + C. Pautas. Réanimation en oncohématologie 2004.

17 Patrones de inmunocompromiso. Ligados a la patología de base. Gérmenes. Leucemia aguda LLC Enf Hodgkin Mieloma Tricoleucemia cocos G+ BGN, filamentosos. S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus, varicela zoster Herpes virus, pneumocystis, criptococos, listeria, nocardia. S pneumoniae, H influenzae, Neisseria meningitidis. BGN, cocos G+, micobacterias.

18 Patrones de inmunocompromiso. Ligados al tratamiento. Mucositis PMN Inmunidad humoral Inmunidad celular PQMT Inmunosupresores Corticoides Radioterapia Esplenectomía + + +

19 Patrones de inmunocompromiso. Ligados al tratamiento. Análogos de las purinas. Herpes virus, listeria, micobacterias, nocardia, pneumocystis, aspergilosis, cándida. Anticuerpos monoclonales. Infliximab (anti TNFα). BK, Herpes, pneumocystis, histoplasmosis. Rituximab (anti CD 20). Alemtuzumab (anti CD52). Inhibidores de dianas. Varicela, aplasia por parvovirus B19, hepatitis B fulminante. Herpes virus, CMV, varicela, listeria, BK, neumocystis, aspergilus. Imatinib. Varicela.

20 Trastornos ligados a los tratamientos. Poliquimioterapia. Neutropenia. Duración. Profundidad.

21 Bacteriemias en neutropenia. Profundidad. Schimpff.

22 Cocos G + Bact. BGN Nosocomiales. Encapsulados/Micobacterias/Legionella/Listeria/Nocardia cand / Asper. Aspergilosis Hongos emergentes Herpes virus Adenovirus/ virus sincicial resp. Herpes Varicella Zoster VVZ/CMV/VEB Pneumocystis J. EICH aguda EICH crónica meses post TPH

23 Clínica.

24 Radiología. Utilidad de Rx / TAC.

25 Radiología. Utilidad de Rx / TAC.

26 Radiología. Utilidad de Rx / TAC. n= 188. TAC diagnosticó neumonia en 112 ptes vs 39 en Rx (35%) Sensibilidad 87% (88%) Especificidad 57% (67%) VPN 88% (97%) Diagnóstico 5 días antes que Rx. J Clin Oncol 1999;17:

27 Radiología. Diagnóstico etiológico.

28 Radiología. Diagnóstico etiológico.

29 Radiología. Diagnóstico etiológico.

30 Radiología. Evaluación del tratamiento.

31 Paciente de 48 años. AP mieloma diagnosticado hace 1 años. No presentó adhesión al tratamiento. Presenta una historia de 5 días defiebre, tos y expectoración purulenta. Hace 48 horas agrega disnea por lo que consulta.

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33 Paciente de 64 años. LAM 5. Recibe tratamiento quimioterápico con arac y daunorrubicina hace 20 días. Neutropenia desde hace 16 días. Presenta fiebre y tos desde hace 7 días. Se inicia tratamiento con CAZ AU. Persiste con fiebre, a los 3 días se inicia meropenem y hace 24 horas se agrega vancomicina por persistencia de fiebre y disnea.

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36 Paciente de 53 años. LNH. Tramiento con CHOP (ciclofosfamida, Adriamicina, vincristina y prednisona) hace 2 meses. No se logra remisión. Presenta fiebre y tos seca y disnea de 5 días de evolución.

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38 Paciente de 64 años. LAM 5. Recibe tratamiento quimioterápico con arac y daunorrubicina hace 12 días. Neutropenia desde hace 7 días, intensa mucositis. Presenta fiebre hace 48 horas que se asocia a hipotensión. Sin diarrea, sin distención abdominal ni dolor abdominal. Se inicia tratamiento con CAZ AU. Persiste con fiebre, shock e insuficiencia respiratoria.

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40 Pensar en focos respiratorio, extrarespiratorio y otras opciones diagnósticas. Síntomas. Imágenes. Invasividad.

41 Encuesta etiológica. Métodos invasivos vs métodos no invasivos. Estrategia no invasiva. Estrategia invasiva. Biomarcadores. Cultivos. PCR viral, hongos. Procalcitonina. Péptido natriurético. Prot. C React. Interleuquinas. ß D glucanos. Galactomanano Expectoración. Hemocultivos. Urocultivos. FBC / LBA. Biopsia pulmonar. Antigenemia /Antigenuria.

42 Encuesta etiológica. Métodos invasivos vs métodos no invasivos.

43 Encuesta etiológica. Métodos invasivos vs métodos no invasivos. 30%

44 Encuesta etiológica. Métodos invasivos vs métodos no invasivos. 26%

45 Estrategias diagnósticas que disminuyeron la mortalidad. n= 148. LBA realizó diagnóstico exclusivamente en 33% de los casos. 49% deterioro respiratorio. 35% ARM.

46 Encuesta etiológica. Métodos invasivos vs métodos no invasivos. 55% 45%

47 Encuesta etiológica. Métodos invasivos vs métodos no invasivos.

48 Estrategias de estudio.

49 Estrategias de estudio.

50 Estrategias de estudio.

51 Encuesta etiológica. Métodos invasivos vs métodos no invasivos. Burghi G. Intensive Care Med 2011;37:

52 Encuesta etiológica. Métodos invasivos vs métodos no invasivos.

53 Neutropenia febril.

54 Bacteriemias en neutropenia. Profundidad. Schimpff.

55 Neutropenia febril Inicio precoz del tratamiento antimicrobiano. Lin MY, et al. Antimicrobial Agents Chemotherapy 2008; 52:

56 Neutropenia febrii. BacteriemiasCG+ vs BGN. Catéteres centrales Mucositis Fluorquinolonas Inh. bomba protones Legrand M. Annals of Intensive Care 2011;1:22

57 Neutropenia febrii. Bajo riesgo Alto riesgo Duración < 7 días. > 7 días MASCC >21 Profundidad <100 Sin comorbilidades MASCC< 21 Comorbilidades. Ambulatorio (B I) ATB v/o (B I)

58 Neutropenia febrii. Tratamiento empírico. Guías IDSA 2011.

59 Neutropenia febrii. Tratamiento. Aminoglucósidos

60 Neutropenia febrii. Indicación de glicopéptidos.

61 Neutropenia febrii. Indicación de glicopéptidos.

62 Neutropenia febrii. Fiebre persistente luego de 3-5 días tto empírico. Legrand M. Annals of Intensive Care 2011;1:22

63 Neutropenia febrii. Fiebre persistente luego de 3-5 días tto empírico. Legrand M. Annals of Intensive Care 2011;1:22

64 Neutropenia febrii. Cambios farmacocinéticos/farmacodinámicos

65 Neutropenia febrii. Tratamiento antifúngico empírico. Su inicio está indicado luego de 4-7 días de tratamiento Antibacteriano sin mejoría. (A I IDSA). La profilaxis puede tiene indicaciones específicas.

66 Neutropenia febrii. Tratamiento antifúngico empírico. Inmediato vs diferido. p=ns

67 Neutropenia febrii. Tratamiento antiviral. Acilclovir profiláctico en pacientes (leucemia /Transp alo) con serología + para HSV. (A I) Vacunación antigripal (A II) Tratamiento empírico con Inhibidores Neuroaminidasa, Pacientes neutropénicos con sintomatología y epidemiología (C III)

68 Aspergilosis pulmonar invasiva.

69 + Éstado inmunitario. Colonización Aspergilar. ABPA - Aspergilosis invasiva - Estado inmunitario. +

70 Incidencia en UCI. Insuf. Respiratoria 70% POH en UCI. Burghi G. Med Intensiva 2010;34:459-66

71 Diagnóstico. IDSA 2008.

72 Diagnóstico. Clínica. Condiciones del huésped. Neutropenia prolongada. Aloinjerto / enf. injerto vs huésped tardía. Corticosteroides

73 Clínica. Signos y síntomas inespecíficos. n= 88. Pacientes de todo el hospital. 53% sala. n=59. Pacientes 100% UCI. Cornillet A, et al. Clin Infect Dis 2006;43: Lemiale V, et al. Réanimation 2010;19:

74 TAC. Elementos diagnósticos. Sensibilidad 12% vs 77% p<0,0001. Hosp Saint Louis.

75 TAC. Elementos diagnósticos. Signo del Halo

76 TAC. Elementos diagnósticos.

77 TAC. Elementos diagnósticos.

78 TAC. Elementos diagnósticos. Signo de la semiluna.

79 TAC. Elementos diagnósticos. J0 J7 J7 - J12 J12 - J20 Halo no específico Semiluna Neutropenia Neutro > 500 Adaptado M Wolff DESC 2009.

80 TAC. Elementos diagnósticos.

81 27 estudios. Sensibilidad 71% Especificidad 89% Aumenta en PHO. FALSOS POSITIVOS.

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84 Guias IDSA ª opción Anfotericina B. En pacientes con insuf.renal Anfo B liposomal.

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89 Tratamiento.

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92 Conclusiones. Patología frecuente en los PHO. Estrategia diagnóstica. Tratamiento precoz.