14/12/2007 NEUMONIA POR. Pneumocystis jirovecii. Factores de Riesgo de PCP en VIH. Presentación Clínica. CD4 < 200 células/ml CD4 < 15%

Transcripción

1 NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII Dra. Susana Cabrera 5-8 diciembre 2007 Pneumocystis jirovecii Grubb JR et al. AIDS 2006; 20: 1095 N Engl J Med 2004; 350: 2487 Factores de Riesgo de PCP en VIH CD4 < 200 células/ml CD4 < 15% PCP previo No profilaxis Candidiasis oral Neumonia bacteriana recurrente Pérdida de peso inexplicada Presentación Clínica Recuento de CD4 < 200 cél/ml Evolución subaguda Tos seca o escasamente productiva + disnea de ejercicio progresiva + fiebre Escasos signos respiratorios IR en reposo o inducida por el ejercicio CV elevada Kaplan JE et al. J Infect Dis 1998; 178: Kaplan JE et al. AIDS 2001; 15:

2 DIAGNÓSTICO Rx Tx - infiltrados intersticiales perihiliares y difusos TAC-AR - Otras formas radiológicas - Rx normal: 20% LDH inespecífica; valor pronóstico > 500mg/dl Microbiológico Infiltrados reticulares y neumatoceles Infiltrados reticulares de lóbulos superiores Neumotórax Imágenes en vidrio esmerilado 2

3 DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO Rx Tx - infiltrados intersticiales perihiliares y difusos TAC-AR - Otras formas radiológicas - Rx normal: 20% LDH inespecífica; valor pronóstico > 500mg/dl Microbiológico Rx Tx - infiltrados intersticiales perihiliares y difusos - Otras formas radiológicas - Rx normal: 20% TAC-AR LDH inespecífica; valor pronóstico > 500mg/dl Microbiológico Diagnóstico etiológico microbiológico Obtención del muestras El Pneumocystis jirovecii no es cultivable Sensibilidad Especificidad El diagnóstico requiere la visualización del microorganismo mediante tinciones: Wright-Giemsa; metenamina argéntica de Gomori; azul de toluidina; IF. Los muestras pueden ser obtenidas por esputo inducido; FBC/LBA; biopsia pulmonar. Esputo inducido 55.5% 98,6% FBC/LBA 95% 99% PCR 40%-88% 70%-85% (100%)* *Punto de corte > 50 copias. Cruciani M, et al. Eur Respir J 2002; 20: 982. Huang L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Larsen H et al. J Infect Dis 2004; 189: Nyamande K et al. Chest 2005; 128: 167 Tinción con metenamina argéntica de Gomori Quistes de Pneumocystis jirovecii Quistes x Gomori Formas tróficas x Wright-Giemsa Quistes: Blanco calco flúor Formas tróficas y Quistes: IF N Engl J Med 2004; 350:

4 TRATAMIENTO EMPÍRICO TRATAMIENTO Elevado riesgo para PCP Sin profilaxis Presentación clínica sugestiva Enfermedad moderada-severa Siempre realizar la búsqueda etiológica: el hongo persiste luego de días a semanas de iniciado el tratamiento La droga de elección es el TMP-SMX 25% a 85% de reacciones adversas Se debe mantener 21 días Respuesta entre el 5º y 7º día PCP: Tratamiento PCP: Tratamiento De Elección Trimetroprim-sulfametoxazol 20mg/kg + 100mg/kg/d Alternativas Clindamicina i i + primaquina* i mg c/6hs mg/d Trimetroprim + dapsona 20mg/kg/d + 100mg/d Pentamidina 3-4mg/kg/d Atovaquona 750mg c/12hs Corticoides en pacientes con: PaO2 < 70mmHg o gradiente A-a > 35mm/Hg En las primeras 72hs Prednisona Día 1-5: 40mg BID - Día 6-10: 40mg QD - Día 11-21: 20mg QD *Smego RA et al. Arch Intern Med 2001; 161: 1529 N Engl J Med 1990; 323: 1500 Uso de Corticoides Ingresos en ICU, ventilación mecánica y mortalidad en PCP Necesidad de VM: Nº de episodios de PCP Período de estudio Ingresos en ICU (%) Ventilación mecánica (%) Mortalidad (%) RR 0.37 (95%CI ) NNT sin HAART = * con HAART = Cochrane Database Syst Rev 2006; jul 19; 3 Boyton RJ et al. Thorax 2003;58:721 4

5 Mortalidad de PCP PCP: Profilaxis Pacientes que han presentado un episodio de PCP PCP no tratado: 100% PCP hospitalizados: 20% PCP requiriendo VM: 60% CD4 < 200 cél/ml Muguet oral Fiebre inexplicada > a 2 semanas El riesgo de PCP sin profilaxis es 40-50%/año con CD4 < 100/ml %/año con PCP previo PCP: Profilaxis De Elección Trimetroprim-sulfametoxazol 160mg + 800mg x día ó 3 veces/semana Alternativas Pentamidina Dapsona Dapsona + pirimetamina Atovaquona 300mg/mes 100mg/d 200mg + 50mg x semana 1500mg/d Razones para no recibir profilaxis para PCP Sin acceso a cuidado médico,la mayoría desconocía su estatus VIH No adherencia a 9,6% 5,3% profilaxis, o la desarrollaron a pesar de 43,9% recibirla Con indicación pero sin prescripción de profilaxis 41,2% Sin criterios para profilaxis Morris A, et al. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1713 Sospecha Clínica de PCP Discontinuación de profilaxis Discontinuar la profilaxis primaria y secundaria cuando el recuento de CD4 es > 200/ml por un tiempo 3 meses La profilaxis debe ser reiniciada cuando el recuento de CD4 desciende a menos de 200 células/ml Evaluación del paciente Clínica Rx Tx Oximetría ó gases en sangre Evaluar la necesidad de tratamiento empírico TMP-SMX ± CC (PaO2<70 ó A-a<35) (+) Esputo Inducido (-) La discontinuación de la profilaxis parece ser segura en pacientes con recuento de CD4 < 200 células/ml con CV indetectable (D`Egidio et al.aids 2007; 21: 1711) N Engl J Med 1999; 340: J Infect Dis 2000; 181: N Engl J 2001; 344: 168. Clin Infect Dis 2001; 33: Tratamiento x 21 días (+) Modificado de: Kovacs et al. JAMA 2001;286: FBC/LBA (-) Discontinuar TMP-SMX Considerar otros agentes y tratamientos 5

6 Resistencia a Sulfametoxazol Kovacs J et al. JAMA 2001;286: Asociación entre mutaciones en el gen de la DHPS con el uso de profilaxis con sulfas Relación entre mutaciones en el gen de la DHPS y resultados terapéuticos 215 episodios de PCP entre % con mutaciones en el gen DHPS Los pacientes que habían recibido profilaxis con TMP-SMX tuvieron mayor riesgo de mutaciones OR 2.79 (95%CI ); p = Kovacs J et al. JAMA 2001;286: Crothers K et al. AIDS 2005; 19: 801 Relación entre mutaciones en el gen de la DHPS y resultados terapéuticos Valerio A et al. J Acquir Defic Syndr 2007; 45: 521 6