Bono Julio O., Trucco Eugenio, Castelli Soledad, De Elías Rafael, Kiener Oscar

Transcripción

1 Score de Probabilidad que permitiría identificar pacientes con un Infarto de Miocardio sin elevación persistente del Segmento ST ante la imposibilidad de disponer Troponina T. Bono Julio O., Trucco Eugenio, Castelli Soledad, De Elías Rafael, Kiener Oscar Servicios de Unidad Coronaria y Laboratorio Central de Análisis Clínicos del Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina. RESUMEN EL diagnóstico de Infarto de Miocardio sin elevación del ST (IMSEST) se hace con la Troponina (TnT). Objetivo: determinar si se la podría reemplazar cuando no se dispone de ella utilizando un score confeccionado con marcadores cl ínicos y séricos tales como la CPK y CPK-mb. Material y Método: Se analizaron 219 pacientes (p) consecutivos con Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST (SCASEST) mediante mediciones seriadas de TnT, CK, y CK-mb, score de riesgo TIMI y ECG de ingreso. El diagnóstico de IMSEST fue con una TnT de 0,10 ng/ml y se estableció el grado de correlación de las mediciones seriadas de CK y CK-mb, score TIMI, profilaxis con AAS, Recuento de GB, e Infradesnivel de ST o cambios en onda T al ingreso dentro de las 12-24hs de iniciado los s íntomas. Resultados: Prevalencia de IMSEST: 18,3% <6hs. del dolor; 36,5% a 12hs. (IC95% 30-43%); fue 33,3% con (TIMI 0-1) y 37,9% con un (TIMI 2-7), (P=0,52); con y sin Infradesnivel del ST fue 47,4% vs 35,5% (P=0,31) respectivamente; 53,8% vs 32,8% con y sin cambios en la onda T (P<0,05). Los siguientes factores de prevalencia se identificaron con el IMSEST cambios en Onda T, Leucocitosis, profilaxis con AAS, CK >150 en cualquier momento, elevación o no cambio de CK a 6 o 12hs, y CK -mb >2% hasta 6hs. o >1% a las 12hs. Cuando se usaron todos los predictores se observó una prevalencia de IMSEST en 17,1%, 43,1% y 100% para 0-11 puntos, y 20 o más puntos respectivamente (P<0,0001). Cuando se excluyó el factor AAS y Leucocitosis se observó una prevalencia de IMSEST en 19,4%, 47,5% y 100% para 0-9 puntos, y 20 o más respectivamente (P<0,0001). Conclusión: Es un score simple y sencillo de obtener que nos permite establecer la probabilidad de que el p tenga un IMSEST cuando no se disponga de troponina. INTRODUCCION De acuerdo a la nueva definición de infarto [1] de la AHA/SEC se hace en base a la utilización de las troponinas I y T. Sin embargo, en nuestro país nos encontramos con que son muy pocos centros que la usan, sea por la dificultad de su disponibilidad o por razones económicas, lo cierto, es que son numerosos los enfermos que no son detectados si no la usamos y recurrimos a la Cpk-MB y menos aún con la CPK, fundamentalmente cuando el paciente no tiene alteraciones electrocardiográficas. Los autores de los distintos Estudios Multicéntricos han publicado sucesivamente scores de riesgo [2-7] que nos han servido para no sólo evaluar la severidad del cuadro sino que también, utilizando los mismos parámetros clínicos, electrocardiográficos o bioquímicos nos sirven para determinar la probabilidad de que ese paciente fuera coronario como lo son las tablas de probabilidad de enfermedad coronaria elaboradas por Braunwald y col. [6,7] o el score de riesgo TIMI [2], entre otros. En general, lo ideal que en lo referente a los marcadores séricos utilizar las troponinas, que como he mencionado son m ás sensibles y específicas que la CPK-MB. Pensando en aquellos colegas que no disponen ni de troponinas ni Cpk-MB para el manejo del dolor precordial sin cambios en el ECG en las salas de emergencia o el de establecer la probabilidad de que ese paciente sufra un Infarto sin elevaci ón del Segmento ST tratamos de elaborar un score con pocos parámetros que les permitiera manejarse con este grupo de pacientes. OBJETIVOS Objetivo reemplazar a la Troponina T cuando no se dispone de ésta con el uso de un score confeccionado con marcadores cl ínicos y séricos tales como la CPK y CPK-mb.

2 MATERIAL Y METODO Fueron estudiados prospectivamente todos los pacientes que ingresaron en forma consecutiva con un cuadro compatible con un S índrome Coronaria Agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) en la Unidad Coronaria del Sanatorio Allende. Se analizó una serie consecutiva de 219 pacientes con diagnóstico de admisión de Angina Inestable y ECG sin supradesnivel del segmento ST, mediante mediciones seriadas de Troponina T, CK, y CK-mb, score de riesgo TIMI y ECG de ingreso. El objetivo del estudio se trat ó de demostrar a cabo intentando establecer la prevalencia de IAM sin elevación del ST (IMSEST) entre los enfermos a partir de un valor umbral de 0,10 ng/ml de Troponina T cuantitativa, y establecer el grado de correlación de las mediciones seriadas de CK y CK-mb, profilaxis con AAS, Recuento de GB, e Infradesnivel de ST o cambios en onda T al ingreso con el diagnóstico de IMSEST dentro de las 12-24hs de iniciado los s íntomas. Fueron excluidos todos aquellos que tuvieron actividad importante el día anterior o el del ingreso como as í también los que recibieron inyecciones intramusculares. Originariamente los pacientes estaban divididos de acuerdo al score TIMI (0 al 7); se realizó una comparación estadística entre los grupos no encontrándose diferencias significativas en las variables estudiadas en aquellos pacientes que hicieron el IAM, por consiguiente se fusionaron los grupos obviando la divisi ón por score TIMI. Se compararon los grupos entre sí con el objeto de poder evaluar los movimientos de CK en aquellos pacientes que desarrollaron un IAM a las 6 hs y 12 hs post ingreso comparado con aquellos que no hacen un IAM. ANALISIS ESTADISTICO Y CONFECCION DEL SCORE El contraste de edad entre grupos independientes se realizó con Test de Student asumiendo varianzas homogéneas. El de proporciones con prueba de Chi cuadrado por defecto, y en caso de violaci ón a su premisa acerca de la frecuencia de celdas con valor esperado pequeño, se sustituyó por Test Exacto de Fisher. Cuando la distribución de variables cuantitativas resultó asimétrica, se optó por expresar la tendencia central y dispersión mediante mediana y rango intercuartílico (RIC), entendiéndose por este al rango comprendido entre el percentil 25 y 75 de la distribución ordenada de valores. Al comparar distribuciones asimétricas utilizamos prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Por curva ROC también se pudo determinar el valor pronóstico de los valores absolutos de CK-mb a <6hs, 6hs y 12hs. (IC95% 6se analizó mediante curva ROC (Característica operador del receptor), calculando a tal efecto el área bajo la curva (ABC), su intervalo de confianza 95% (IC95%) respectivo y su significación estadística. Adicionalmente presentamos los resultados en términos de sensibilidad y especificidad. Se estimaron los riesgos relativos (RR) e IC95% respectivo cuando se analizó la asociación de ciertos factores pronósticos con la tasa de eventos combinados o algún evento en particular. A fin de estimar interacci ón o confusión entre factores pronóstico, se llevaron a cabo análisis estratificados de Mantel- Haenszel con determinación de los RR crudos y ponderados. Todas las pruebas se realizaron a dos colas, y se definió un alfa del 5% (P<0,05) para declarar significación estadística. Los factores que se identificaron como pronóstico o diagnósticos de IMSEST, entre los que se encuentran los cambios en la onda T, la leucocitosis, la ingesta previa de aspirina, CK >150, la elevación o ningún cambio en la CK a las 6 ó 12hs y CK-MB >2% hasta las 6hs o >1% a las 12hs, fueron ingresados en un paso a un análisis de regresión logística múltiple a fin de evaluar el valor diagn óstico de cada uno de ellos independientemente del estado del resto. Como el resultado (tabla 3), prácticamente todos los factores resultaron significativos e independientes excepto un valor de CK >150 (P=0,07). A partir de los pesos Wald de los distintos factores se pudo confeccionar una escala de probabilidades bas ándose en la sumatoria de puntos según presencia de cada factor. De esta manera se sumaría 12 puntos si la CK 6-12hs es igual o mayor que al ingreso, 5 puntos si el pacientes tiene leucocitosis y no tenía profilaxis con AAS, 4 puntos si tiene un CK-MB elevada según lo establecido previamente, 4 puntos si tiene

3 cambios en la onda T y 3 puntos si tiene en cualquier momento una Ck >150. Esto permitiría una escala probable entre 0 y 28 puntos. RESULTADOS En la Tabla 1 se puede observar los datos basales de los enfermos 1 distribuidos de acuerdo a si han desarrollado o no IAM sin supradesnivel del ST (IMSEST). De los 219 pacientes con SCA sin elevaci ón del segmento ST analizados, 66 con escore TIMI 0-1 (30,1%), 144 TIMI 2-5 (65,8%) y 9 TIMI 6-7 (4,1%), se logró identificar - dentro de las 12hs de iniciado los síntomas - 80 pacientes con IMSEST (Troponina T 0,10 ng/ml). Esto determina una prevalencia de IMSEST en estos pacientes del 36,5% (IC95% 30-43%) (Figura 1). Mediante mediciones seriadas de Troponina T cuantitativa (<6hs, 6hs, y 12hs de iniciado el dolor), la prevalencia diagnóstica de IMSEST de la serie fue en incremento (Figura 2), siendo de 18,3% a menos de 6hs. del dolor y hasta 36,5% a 12hs.

4 La prevalencia de IMSEST a 12hs del dolor fue 33,3% con TIMI 0-1 y 37,9% con un TIMI mayor (TIMI 2-7), sin diferencia significativa (P=0,52). Según cambios no concluyentes del ECG, los pacientes con Infradesnivel del segmento ST presentaron una prevalencia de IMSEST de 47,4% que no difiere respecto a pacientes sin dicho hallazgo (35,5%) (P=0,31); en tanto que la prevalencia de IMSEST fue de 53,8% versus 32,8% con y sin cambios en la onda T (P<0,05). Por otro lado, se cuenta con información sobre el antecedente de profilaxis con aspirina y recuento de glóbulos blancos en 116 pacientes de 219 de la serie, donde 71 de estos casos (61,2%) estaban cubiertos con AAS y 45 no (38,8%), 37 presentaban Leucocitosis al ingreso (31,9%) y 79 no (68,1%). La prevalencia de IMSEST a 12hs fue similar entre aquellos con y sin profilaxis de AAS (38% versus 42,2% respectivamente; P=0,65), y ligeramente más frecuente aunque no significativamente entre quienes presentaban Leucocitosis al ingreso respecto a quienes tenían un recuento de GB menor a 10 mil (48,6% versus 35,4% respectivamente; P=0,18). En pacientes con IMSEST los valores de CK y CK-mb resultaron significativamente m ás elevados en todas las mediciones <6hs, 6hs y 12hs) respecto a pacientes con AI (Tabla 2, Figura 3 y 4). No obstante, en IMSEST la tendencia de CK y CK -mb a lo largo de las 3 mediciones fue estable o ligeramente mayor a las 6hs., pero no se verificó modificación significativa (Test de Friedman P=0,20 y P=0,06 respectivamente); en tanto que en pacientes AI ambos marcadores disminuyeron progresivamente de forma significativa (Friedman P<0,001 y P<0,005, para CK y CK-mb respectivamente).

5 Por curva ROC se pudo determinar que los valores absolutos de CK a <6hs, 6hs y 12hs tienen un valor pronóstico en términos de Area Bajo la Curva (ABC) de 66,4% (IC95% 58,9-74,0), 77,0% (IC95% 70,3-83,6) y 76,6% (IC95% 69,5-83,8) respectivamente, donde el valor de corte (Cutoff) sugerido para el diagnóstico de IMSEST se encuentra entre 140 y 150 en cualquier momento. Los pacientes con un CK >150 en cualquier momento tienen una prevalencia IMSEST de 52,5% contra 22,9% de pacientes con CK menor (P<0,00001). Por curva ROC también se pudo determinar que los valores absolutos de CK-mb a <6hs, 6hs y 12hs tienen un valor pronóstico en términos de 70,7% (IC95% 63,2-78,3), 81,6% (IC95% 75,3-88,0) y 77,6% (IC95% 70,5-84,7) respectivamente, donde el valor de corte (Cutoff) sugerido para el diagnóstico de IMSEST se encuentra en una CK-mb >2% hasta las 6hs y >1% a las 12hs. Los pacientes con un CK-mb >2% hasta las 6hs y/o CK-mb >1% a las 12hs presentan una prevalencia de IMSEST de 61,2% contra 20,9% de pacientes con menor valor de CK-mb (P<0, ). Finalmente se pudo observar que si CK a las 6hs y/o 12hs se mantiene igual o incrementa en cualquier magnitud respecto a la medición de ingreso (<6hs.) la prevalencia de IMSEST resultó de 52,4% respecto a

6 22,2% si CK disminuyó con el tiempo (P<0,00001). Estos factores fueron ingresados en un paso a un análisis de regresión logística múltiple a fin de evaluar el valor diagnóstico de cada uno de ellos independientemente del estado del resto. Como resultado (Tabla 3), prácticamente todos los factores resultaron significativos e independientes excepto un valor de CK >150 (P=0,07). En la tabla 3 se encuentran ordenados de mayor a menor peso diagnóstico independiente (Wald), donde se destaca como más significativo una CK igual o mayor a las 6-12hs respecto al ingreso (P<0,0001) con un riesgo relativo de tratarse de IAM noq hasta 9 veces superior (RR 9.27 IC95% ). Por otro lado, se identificó una interacción significativa entre AAS y Leucocitosis (Interacción AAS/GB, Tabla 2), donde la presencia de una Leucocitosis al ingreso sin profilaxis previa con AAS sería un mal pronóstico significativo (P<0,05) con una probabilidad de IMSEST de hasta 10 superior respecto a pacientes sin Leucocitosis o Leucocitosis con profilaxis de AAS. A partir de los pesos Wald de los distintos factores se puede confeccionar una escala de probabilidades bas ándose en la sumatoria de puntos según presencia de cada factor. De esta manera se sumaría 12 puntos si CK 6-12hs es igual o mayor que al ingreso, 5 puntos si el paciente tiene Leucocitosis y no pose ía profilaxis con AAS, 4 puntos si tiene un CK-mb elevado según lo establecido previamente, 4 puntos si tiene cambios en la onda T y 3 puntos si tiene en cualquier momento una CK >150. Esto permitiría una escala probable entre 0 y 28 puntos. De esta manera sencilla, sobre 101 pacientes con todos los datos disponibles (46,1%), se observó una prevalencia de IMSEST en 17,1%, 43,1% y 100% para 0-11 puntos, y 20 o más puntos respectivamente (P<0,0001). Si se excluye el factor AAS y Leucocitosis (faltante de datos), sobre 204 pacientes con datos completos, se observó una prevalencia de IMSEST en 19,4%, 47,5% y 100% para 0-9 puntos, y 20 o más respectivamente (P<0,0001). La prevalencia de IMSEST fue 52,5% vs 22,9% con CPK > ó< 150(P<0,00001). La CK-MB >2% hasta las 6hs y/o CK-mb >1% a las 12hs tiene una prevalencia de IAM noq de 61,2% contra 20,9% de p con menor valor de CK-mb (P<0, ). Si la CK a las 6hs y/o 12hs permaneció igual o increment ó en cualquier magnitud la prevalencia de IMSEST fue 52,4% vs.22,2% si disminuyó en el tiempo (P<0,00001). Se identificaron los siguientes factores de prevalencia de IMSEST: cambios en Onda T, (L), AAS previa, CK >150 en cualquier momento, elevaci ón o no cambio de CK a 6 o 12hs, y CK -mb >2% hasta 6hs. o >1% a las 12hs. Con todos los predictores se observó una prevalencia de IMSEST en 17,1%, 43,1% y 100% para 0-11 puntos, y 20 o más puntos respectivamente (P<0,0001). Cuando se excluyó el factor AAS y (L) se observó una prevalencia de IMSEST en 19,4%, 47,5% y 100% para 0-9 puntos, y 20 o más respectivamente (P<0,0001). DISCUSION El diagnóstico de IMSEST, de acuerdo a nuestras guías de la FAC y las de la Sociedad Americana y Europea de Cardiología, se hace basándose en el uso de la Troponina T, como as í también para el manejo de los enfermos con dolor precordial y ECG normal. Como mencioné en la introducci ón, lamentablemente en nuestro país, no todos los cardiólogos por las razones que fueran, que no vienen al caso analizar, usan la troponina como gold stándard para el manejo de los SCA. Por este motivo, nos surgió la idea, hacer un score de probabilidad con elementos clínicos que están al alcance de todos y que sirva para establecer que

7 paciente tiene alta o baja probabilidad de hacer un infarto. Como podemos observar con escaso número de predictores tan simples como analizar un ECG, ver el hemograma, interrogar al paciente si tomaba aspirina y observar los valores de la Cpk-mb y CK y el comportamiento de estas últimas, podemos determinar hasta un 100% de probabilidad que paciente va a evolucionar a un infarto. Nosotros usamos 5 parámetros, de los cuáles dos, surgen de la observaci ón de un parámetro, mientras que por ejemplo el score TIMI de riesgo [2], extraído del Estudio TIMI 11B y del ESSENCE, tienen 7, uno de ellos, el paciente debe recordar si tiene lesiones coronarias m ás del 50%, lo que hace a veces difícil de llevarlo a la práctica o también como en el de Braunwald y col. [7], que en los riesgos alto e intermedio figuran las troponinas >0,1ng/ml o test positivo o >0,01ng/ml respectivamente o que la CPK- MB alcance el 5% de la actividad total. El problema est á en que de acuerdo a nuestra experiencia observacional, para que la CPK-MB llegue a esta cifra, la troponina debe estar en alrededor de 2ng/ml. Hay otros scores de probabilidad, como el propuesto por Roe y col. [8] del Estudio PURSUIT, en que en lugar de evaluar riesgo, estudiaron el perfil clínico y terapéutico de que pacientes con SCA tenían poca probabilidad de tener enfermedad coronaria significativa. Para ello, requerían de parámetros electrocardiográficos, la edad, el sexo, ausencia de insuficiencia cardíaca y de 11 antecedentes más, para hacer una puntuación y establecer la probabilidad de acuerdo al mismo. Como se puede observar ellos necesitaban de un score con numerosos datos para poder hacer un score de probabilidad. Cuál es la importancia de prever si el paciente va a evolucionar a un infarto de miocardio sin segmento ST? De acuerdo a las características del dolor precordial, Lee y col. [9] demostraron que pacientes con IAM pueden presentarse en un 5% como dolor punzante, en un 7% como dolor posicional y en otro 6% el dolor es reproducido por la palpación. Por lo tanto, en el análisis del dolor precordial se deberán tener presentes muy especialmente los factores de riesgo, los síntomas acompañantes y el ECG. Sin embargo, el ECG también puede ser normal en el 1-17% en pacientes con un IAM [10]. Un número importante de individuos se encuentran en esta zona gris, en la cual es difícil establecer si está cursando o no un evento coronario, ya que el ECG puede tener una sensibilidad tan baja como hasta el 50% [11-13], lo que motiva que hasta un 4% de los pacientes sean dados de alta a su domicilio, en forma inapropiada, a veces cursando un IAM [14-16]. Todo lo anterior nos habla de lo difícil que es, q veces, establecer que el paciente pueda estar haciendo o teniendo un infarto. Pero también tiene sus implicancias de manejo y de tratamiento, de confirmarse el mismo se deberá ser obviamente m ás agresivo en su manejo, como ha sido demostrado en los distintos estudios multicéntricos en que este tipo de estrategia [17] y tratamiento con inhibidores de los receptores plaquetarios [18,19] como así también con las heparinas de bajo peso molecular [20] se benefician. IMPLICANCIAS CLINICAS Es un simple test que se puede realizar con muy pocos datos clínicos y de laboratorio, tan sólo 4, y que nos puede servir para implementar una estrategia y terapéutica m ás agresiva o establecer un pronóstico si el paciente, por ej., tiene antecedentes de infarto previo, aún en el lugar más remoto del país. CONCLUSION Es un score simple y sencillo de obtener que nos permite establecer la probabilidad de que el p tenga un Infarto de Miocardio Sin Elevación del Segmento ST. ABSTRACT Troponin (TnT) is used in the management of chest pain at the Pain Care Unit. TnT is not used in all the centers of our country. Objective: to replace TnT when it is not available by using a score made with clinical and serum markers such as CPK and CPK-mb. Material and method: 219 patients were studied with non-st elevation acute coronary syndrome (ACS) with serial measures of TnT, CK, and CK-mb, TIMI risk score and ECG at admission. Diagnosis of myocardial infarction from a value 0.10 ng/ml of TnT. It was related with measures CK and CK-mb, ASA profilaxis, White Blood Count and ST- depression or T-changes at admission with non-st elevation MI at hours of the onset of symptoms. Results: The prevalence of non-st elevation MI was 52.5% versus 22.9% with CPK >ó< 150 (P < ). CK-mb > 2% within the 6 hours and/or CK-mb > 1% within 12 hours has a prevalence of acute non-q wave MI of 61.2% against 20.9% of p with less value of CK-mb (P< ). If CK within 6 and/or 12 hours remained the same or increased in any quantity the prevalence of non-st elevation MI

8 was 52.4% versus 22.2% if it diminished in time (P< ). The following factors in the prevalence of non-st elevation MI were identified: T-wave changes, (L), previous ASA, CK>150 at any time, elevation or no CK-changes at 6 or 12 hours and Ck-mb > 2% within 6 hours or > 1% within 12 hours. With all the predictors a prevalence of non-st elevation MI was observed in 17.1%, 43.1% and 100% for 0-11points, and 20 or more points respectively (P < ). When (L) and ASA factor were excluded a prevalence of non-st elevation MI was observed in 19.4%, 47.5% and a 100% for 0-9 points, and 20 or more points respectively (P< ). Conclusion: It is a simple score and easy to obtain that allows us to stablish the probability of p in having a non-st elevation MI. REFERENCIAS 1. Myocardial infarction redefined-a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology committe for the redefinition of myocardial infarction. Eur. Heart J 2000;21: Antman E. 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9 País: Argentina Direcci ón de Enviar Borrar Tope Actualización: 28-Ago-2003