ICR. Dr. Gerardo Zapata. Coordinador Unidad Coronaria, Instituto Cardiovascular de Rosario.

Transcripción

1 Dr. Gerardo Zapata Coordinador Unidad Coronaria, Instituto Cardiovascular de Rosario.

2 SCAs Sin Elevación de ST Angina Inestable / IMSEST Estratificación de Riesgo y Relación con el Manejo

3 Sindromes Coronarios Agudos Fisiopatología Core lipídico Fisura Trombo oclusivo (IAM con elevación de ST) Macrófagos Mayor Stress, tensión interna Fuerzas de corte, externas Fisura Fisura Menor Trombo mural (Angina Inestable / IM sin elevación de ST) Placa Vulnerable Disrupción de Placa Trombo Modicado de: Fuster V et al. NEJM. 1992; 326: Davies MJ et al. Circulation. 1990; 82 (Suppl II): II-38, II-46.

4 SCAs sin elevación de ST Tabaco LDL oxidadas Bacterias? Radicales libres (sust. quim.) Virus? LESION INTIMA ENDOTELIAL Inflamación Infiltración de Proliferación Exposición de Exposición de leucocitos y mono cel. Musc.. lisas factor tisular moléculas adhesión

5 SCAs sin elevación de ST Fisiopatología * Ruptura o fisura de placa vulnerable * Formación de trombo y agregación plaquetaria * Vasoespasmo coronario * Erosión de placa sin ruptura: injuria endotelial Oclusión coronaria incompleta Angina Inestable IMSEST

6 SCAs sin elevación de ST Riesgo de Muerte o IAM 6-8 % hospitalaria 20% a 30 días 25% a 6 meses (grupo heterogeneo) Hamm: LANCET; 1999

7 Tipo y momento de la falla del tratamiento ( eventos isquémicos recurrentes) en los SCA s/elev elev.st? 7081 ptes.. TIMI 11B - ESSENCE día 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8 M Cohen - Am Heart J 2002

8 SCAs sin elevación de ST Estratificación Temprana del Riesgo Propósitos Identificar bajo, moderado y alto riesgo para aplicar estrategia óptima de tratamiento, en base a caracteristicas clínicas, electrocardiográficas y marcadores bioquímicos al ingreso. - Objetivo: pasivación de la placa - Estrategias: conservadora o invasiva

9 SCAs sin elevación de ST Estratificación de Riesgo Marcadores Clásicos - Clínica - Electrocardiograma - CK / CK-MB actividad Nuevos marcadores independientes de riesgo - CK-MB masa - Troponina T e I - PCR - leucocitos

10 SCA sin elevación de ST Electrocardiograma : estratificación del riesgo * Alteraciones en segmento ST (supra o infradesnivel) aumenta el riesgo de IAM o muerte a 1 año. * Ausencia de alteraciones en segmento ST se asocia a pronóstico favorable. RISC : J Int. Med * Infradesnivel del ST al ingreso es predictor de eventos intrahospitalarios, mayor mortalidad, y presencia de IM al año en el 47% de los casos. * Presencia de alteraciones aisladas en la onda T indica pronóstico favorable. GUSTO II b: Eur. Heart J; 1997

11 SCAs sin elevación de ST Valor relativo de Marcadores Séricos y ECG como predictores de mortalidad a 30 días Análisis no ajustado Análisis ajustado Predictor X2 p df X2 p df Troponina T 21 < ,027 3 ECG CK-MB m

12 SCAs sin elevación de ST Coronariografia según ECG ingreso (2457 ptes.) Estudio FRISC II Descenso ST 1114 ptes 45.5% (grupo invasivo) 45% de enf.. 3 vasos y tronco de coronaria izq vs. 22% grupo sin descenso del ST P< FRISC II Investigators: Eur Heart J;2002

13 SCAs sin elevación de ST Sobrevida libre de IAM al año según ECG No ST (204) T neg (439) ST (571) P < meses FRISC II Investigators: Eur Heart J;2002

14 SCAs sin elevación de ST Sobrevida a 4 años según Severidad de Depresión de ST mm (n=98) O.5 mm (n=50) 1.0 mm (n=64) >2 mm (n=59) 2p=0.02 4p< Stone: Eur Heart J;1999

15 SCAs sin elevación de ST Eventos combinados a 35 días según ECG de presentación. Registro N = 462 pacientes RR IC 95% ECG T neg. vs ECG normal 1.07 ( ) ECG ST vs ECG normal 1.36 ( ) ECG ST vs ECG T neg ( ) 2da.Plenaria SCR 2002

16

17 SCAs sin elevación de ST TROPONINAS presente 6% Tn T y 3% Tn I en citosol y el resto en la miofibrilla asociada al filamento fino (actina( actina) la Tn I y T tienen codificación genética diferente para el miocardio alta especificidad diagnóstica alta y temprana eficacia (2-4 horas forma citoplasmática) y tardía (14 días forma fibrilar) presentes en aprox. un 30% en los SCAs sin elevación ST como marcadores de injuria miocárdica mínima (teoría( troponínica) Valor pronóstico independiente

18 SCAs sin elevación de ST Marcadores miocárdicos; Teoría Troponínica Fisiopatología La presencia de troponina T liberada a la circulación denota injuria miocárdica menor causada por embolización de trombo a partir de ruptura de placa: Troponina es marcador de formación activa de trombo. Beneficio de potentes drogas antiplaquetarias y antitrombínicas. Interacción diagnóstico - terapeútica: Tn : Inhibidores glicoproteicos IIb IIIa Tn : Heparina de bajo peso molecular Tn : Estrategia invasiva Hamm Lancet Lancet 1999

19 SCAs sin elevación de ST Interacción diagnóstico - terapeútica: Seleccionar grupo de alto riego Tn positiva Para aplicar una Estrategia adecuada farmacológica ( inh. GP IIb/IIIa plaq. HBPM clopidogrel), diagnóstica (CCG) o de revascularización (ATC o cirugía) Disminuir la morbi-mortalidad

20 SCAs sin elevación de ST Teoría Troponínica placa estabilización Inhib.GP IIbIIIa y HBPM liberación de troponina ruptura embolización trombo Hamm C: Eur H J; Nov 1999

21 SCAs sin elevación de ST Valor pronóstico Troponina n T - T + ( muerte ) OR Cagide A. SAC 2001

22 SCAs sin elevación de ST Valor pronóstico Troponina % ptes N= * * *p<0.001* p<0.001 Tipo A B1 Tipo B2 Tipo C Tn - Tn + CAPTURE Heeschen C. Circulation 1999

23 SCAs sin elevación de ST Correlación angiográfica / Tn % Ptes. n= P< Estenosis Critica Trombo 31 Tn - Tn + Timi 0-1 Fey <50% Frey N. Crit Care Med 2001

24 Mortalidad a 42 días y Troponinas Mortalidad a 42 días TIMI 11 B ng/ml Riesgo Relativo Tn I al Ingreso Antman et al. NEJM, 1996

25 GUSTO IV. Muerte o IM a 30 días y Relación con Tn I. Grupo Placebo % M o IM 30 d < < <0.3 > 0.3 < 0.1 > 0.1 Tn I al Ingreso; ng/ml The Lancet,, 2001

26 SIAs sin elevación de ST : Efecto deinh. Gp IIb IIIa según Troponinas T +/- PARAGON B PRISM CAPTURE COMBINED Tn T-negative Tn T-positive Circ. 1999

27 Troponin T: 1 o EP at 6 months Death, MI, Rehosp ACS at 6 Months (%) ,5 CONS p=ns 16,9 INV 24,2 * 14,3 OR=0.52 *p<0.001 Interaction P< N=414 N=396 N=463 N=495 TnT - TnT + TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)

28 SCAs sin elevacion de ST Troponinas y Estratificación de Riesgo Modelo de riesgo de muerte a los 30 días PURSUIT Sexo 2% alt.ecg 5% CF angina 4% región 6% Rales 4% FC 8% Peso 4% edad 24% Troponinas 30% Abst.. Estocolmo CEC 2001

29 SCAs sin elevacion de ST Troponinas y Estratificación de Riesgo (conceptos clásicos) Proveen información pronóstica Niveles crecientes marcan gradiente de riesgo Existe relación marcador + y eficacia Existe relación marcador + y eficacia terapéutica Pacientes con < 6 horas desde el comienzo de los síntomas pueden tener falsos resultados negativos y estar en riesgo

30 SCAs sin elevación del ST Curva U invertida Editorial Antman - FRISC II JACC Oct Muerte/IAM % X 3 Niveles Tn T <0, > 0.2 ng/dl Ptes. (623) (570) (569) (567) (%) Eventos

31 SCAs sin elevacion de ST Troponinas y Estratificación de Riesgo GUSTO IV abst.. Soc. Eur.Card Card.. - Suecia CK MB normal Tn T normal CK alta Tn n Tn alta CK n Mortalidad 2,

32 SIAs sin elevación de ST Utilidad del Trop T Determinacion semicuantitativa, rápida y bedside * Estudios internacionales: TIMI 11a Antman J Am Coll Cardiol 1998 * Estudios nacionales: Macín y col.. Revista Argentina de Cardiología. Ene

33 SCAs sin elevación de ST Estratificación de Riesgo Marcadores Clásicos - Clínica - Electrocardiograma - CK / CK-MB actividad Nuevos marcadores independientes de riesgo - CK-MB masa - Troponina T e I - PCR - leucocitos

34 MARCADORES HOMORALES Proteina C reactiva (PCR) reactante de fase aguda ( aumenta 1000 veces su concentración ante infección, traumas o inflamaciones) secreción hepática estimulada por las interleuquinas 6 con mayor sensibilidad que la VES elevada concentración (50%) de los ptes.. con SCA s importancia pronóstica al alta del pte.

35 Mortalidad a 14 días (%) Mortalidad a 14 días (%) TIMI 11A Mortalidad según Concentración de PCR P: P: P: PCR < 1.55 mg / dl PCR > 1.55 mg / dl Todos Ptes. n: 437 TnT neg n: TnT pos. N: 91 Morrow et al, JACC, 1998

36 SCAs sin elevación de ST Estratificación de Riesgo Marcadores Clásicos - Clínica - Electrocardiograma - CK / CK-MB actividad Nuevos marcadores independientes de riesgo - CK-MB masa - Troponina T e I - PCR - leucocitos

37 SCAs sin elevacion de ST Estratificación de riesgo Leucocitos simple marcador de inflamación s/ 3027 ptes.. con angina inestable la mortalidad a 30 días y 10 meses fue mayor cuando el contaje de leucocitos fue superior a el Riesgo Relativo aumento 1.6 veces/ leucocitos OPUS TIMI 16 trial

38 SCAs sin elevación de ST Estratificación de Riesgo Marcadores Clásicos - Clínica - Electrocardiograma - CK / CK-MB Nuevos marcadores independientes de riesgo - CK-MB masa - Troponina T e I - PCR - leucocitos

39 SCIAs Estratificación de riesgo Score de Riesgo TIMI 7 Predictores de Riesgo * Edad > 65 años * Al menos 3 factores de Riesgo para EAC * Estenosis coronaria conocida > 50% * Desviación Segmento ST en presentación * 2 o más episodios de angina en últimas 24 horas * Uso de aspirina en los 7 días previos * Elevación de marcadores séricos Antman E. JAMA, ago 2000

40 Muerte o Infarto o Rev. (%) en TIMI 11 B 5 0 SIAs sin elevación de ST Score de Riesgo TIMI 0/ y7 Timi Risk death, MI or urgent revasc. Antman E. JAMA, ago 2000

41 SCAs sin elevación de ST Interacción diagnóstico - terapeútica: Seleccionar grupo de alto riego Score TIMI Para aplicar una Estrategia adecuada farmacológica ( inh. GP IIb/IIIa plaq. HBPM clopidogrel), diagnóstica (CCG) o de revascularización (ATC o cirugía) Disminuir la morbi-mortalidad

42 Validación del Score de riesgo TIMI y Efecto del Tratamiento según Score ESSENCE (n=3171) Heparina no fraccionada (n=1564) Enoxaparin (n=1607) % / /7 No. Factores de Riesgo Dif. Absol. de Riesgo NNT Antman E. JAMA, ago 16, 2000

43 TIMI UA Risk Score: 1 o EP at 6 mos Death/MI/ACS Rehosp (%) CONS P=NS 11,8 12,8 INV OR=0.75 CI (0.57, 1.00) P=NS 20,3 16,1 OR=0.55 CI (0.33, 0.91) 30,6 19,5 Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7 TIMI Risk Score % of Pts: 25% 60% 15%

44 SCAs: Tasa de Eventos (M, IM o Rev.) a 43 días según Indice de Riesgo (edad, desnivel de ST y marcadores miocárdicos) y Efecto de Terapéutica según Riesgo (TIMI 11B) 30 H. Sod. Enoxaparina 3 factores ) 25 2 factores % eventos factor Factores: Edad ECG enzimas 0 Bajo Interm. Alto Enoxaparina vs Heparina sódica: p< Holper M. A J Card: abril / 2001

45 DESARROLLO DE UN NUEVO SISTEMA DE SCORE PARA CLASIFICAR EL RIESGO EN LA ANGINA INESTABLE. Dres. Piombo, A.; Gagliardi, J.; Guetta, J.; Fuselli, J.; Salzberg, S.; Fairman, E.; Larraburu, A.; Alves de Lima, A.; Bruno, C.; Marinesco, A.; Bertolasi C. Grupo DIC. Objetivo: Desarrollar y validar un nuevo sistema de puntaje o score para estratificar distintos niveles de riesgo en la AI. Métodos: En un estudio multicéntrico se incluyeron 473 pacientes (p) con AI progresiva o de reciente comienzo con angor en las últimas 48 horas. Se desarrolló un score a partir de los odds ratio de las variables predictoras independientes para un punto final combinado de infarto, muerte o angina refractaria (AR) intrahospitalario. Según el score se diseñaron 3 grupos de riesgo que fueron validados en una nueva muestra de 242 p. Resultados: Las variables independientes incluídas en el score fueron el desnivel del segmento ST en el ECG de ingreso (OR:4; IC95%: ),p<0.0001), la edad 70 años (OR:2.3 ( ),p=0.006), el antecedente de cirugía de revascularización (OR:2.2 ( ),p=0.03) y el dosaje de troponina T 0.1 ng/ml al ingreso (OR:2 ( ),p=0.02), asignándose 4 puntos al ECG y 2 al resto. La incidencia de AR fue de 7%, la de IAM de 4.2% y la mortalidad 3%. Resultados en el grupo validación (n= 242): Punto final Bajo Riesgo (0-2 puntos)(n=153) Riesgo Medio (4-6 puntos)(n=74) Alto Riesgo (8-10 puntos)(n=15) IAM-Muerte- AR 8.5 % 16.2 % * 46.6 % + ^ IAM-Muerte 3.3 % 8.1 % 33.3 % ^ # * p=0.12 vs BR, + p= vs BR, ^ p=0.01 vs RI, p=0.18 vs BR, # p= vs BR En la población general (n= 715) los resultados fueron los siguientes: Punto final Bajo Riesgo Riesgo Medio n=449 (62.8%) n=219 (30.6%) Alto Riesgo N=47 (6.6%) IAM-Muerte- AR 6 % 19.2 % * 44.7 % * + IAM-Muerte 2 % 11.4 % * 27.6 % * ++ p< vs BR, + p= vs RI, ++ p=0.003 vs RI Conclusiones: El nuevo sistema de score basado en variables simples de obtener al ingreso a unidad coronaria permite categorizar con gran precisión el riesgo en la AI, pudiendo ser una herramienta útil para la toma de decisiones.

46 SCORE DE RIESGO EN ANGINA INESTABLE GRUPO D.I.C. Infra o supradesnivel del segmento ST 1 mm en el ECG de ingreso 4 puntos. Troponina T 0.1 ng/ml a 8 hs.. del último dolor 2 puntos. Edad 70 años a 2 puntos. Antecedente de cirugía a de revascularización 2 puntos. Si la sumatoria es: El paciente es de: IAM/Muerte 0-2 puntos Bajo riesgo 2 % 4-6 puntos Riesgo intermedio 11 % 8-10 puntos Alto riesgo 27 %

47 Cuál es la importancia de una estratificación del riesgo temprana en los SCAs sin elevación del ST?

48 Estratificación del riesgo La historia del Traje de Confección vs. EL Traje a Medida

49 STRATEG-SIA 1er. Estudio Nacional, multicentrico (77 centros) y prospectivo sobre el Manejo de los SIAs sin elevacion del ST en la República Argentina. (Rev. Arg. de Cardiologóa: 69; 1, 2001) 47 con disponibilidad de facilidades invasivas 44 Buenos Aires 31 Residencias Medicas n: 492 ptes. - Muerte o Infarto - Riesgo CCG Revasc. ATC CRM Conserv. Alto 46% 31% 5.4% 12% 17,0% Intermedio 52% 29% 5.7% 12% 4.7% Bajo 42% 25% 10% 15% 1.9%

50 Gracias por su atención.