ROSSANNA LINÁREZ YOHELYS LOBATÓN RICHARD ROCHA MARÍA GABRIELA SAAB

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1 ROSSANNA LINÁREZ YOHELYS LOBATÓN RICHARD ROCHA MARÍA GABRIELA SAAB CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL CON MÉTODO AUSCULTATORIO VS OSCILOMÉTRICO Y SU REPERCUSIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS. AMBULATORIO VERAGACHA, BARQUISIMETO. ESTADO LARA BARQUISIMETO, ENERO 2015

2 ROSSANNA LINÁREZ YOHELYS LOBATÓN RICHARD ROCHA MARÍA GABRIELA SAAB CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL CON MÉTODO AUSCULTATORIO VS OSCILOMÉTRICO Y SU REPERCUSIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS. AMBULATORIO VERAGACHA, BARQUISIMETO. ESTADO LARA BARQUISIMETO, ENERO 2015

3 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD "DR. PABLO ACOSTA ORTIZ" DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL MEDICINA INTEGRAL EN EL MEDIO URBANO CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL CON MÉTODO AUSCULTATORIO VS OSCILOMÉTRICO Y SU REPERCUSIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS. AMBULATORIO VERAGACHA, BARQUISIMETO. ESTADO LARA Autores: Rossanna Linárez. Yohelys Lobatón. Richard Rocha. Ma. Gabriela Saab. Tutor: Dra. Carmen Y. Vergara. Asesor: Dra. María Isabel Najul. Tutor Especializado: Ing. Humberto Barazarte.

4 CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL CON MÉTODO AUSCULTATORIO VS OSCILOMÉTRICO Y SU REPERCUSIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS. AMBULATORIO VERAGACHA, BARQUISIMETO. ESTADO LARA TUTORA DRA. YAJAIRA VERGARA TUTOR ESPECIALIZADO ING. HUMBERTO BARAZARTE ASESORA DRA. MARÍA ISABEL NAJUL

5 CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL CON MÉTODO AUSCULTATORIO VS OSCILOMÉTRICO Y SU REPERCUSIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS. AMBULATORIO VERAGACHA, BARQUISIMETO. ESTADO LARA TUTORA DRA. YAJAIRA VERGARA TUTOR ESPECIALIZADO ING. HUMBERTO BARAZARTE JURADO JURADO

6 DEDICATORIA A Dios Todopoderoso y a la Divina Pastora, quienes nos dieron salud e inspiraron a nuestro espíritu para la conclusión de esta tesis, por darnos la fuerza para seguir adelante y no desmayar en los momentos difíciles que se presentaban con la fe necesaria para alcanzar nuestra meta. A toda nuestra familia, por ser la guía de nuestra existencia, por llenarnos de ánimo para dar cada paso, principalmente a nuestros padres por darnos la vida, educación, amor y el apoyo incondicional para llegar a esta instancia de nuestros estudios y sobre todo por creer en nosotros. A nuestros amigos y todas aquellas personas que de una u otra forma han sido parte de nuestro camino, llenando de alegría los momentos más difíciles, por todos ustedes ha valido la pena nuestro esfuerzo, mil gracias.

7 AGRADECIMIENTO A Dios Todopoderoso quien desde el inicio fue nuestro guía siempre, por ayudarnos a decidir que éste era el camino correcto para nosotros, sembrando los conocimientos necesarios para alcanzar nuestra meta. Al Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, por brindarnos la oportunidad de pertenecer a ella y formarnos como profesionales. A la Dra. Carmen Yajaira Vergara, por su paciencia, motivación y gran apoyo para lograr todos nuestros objetivos. A la Dra. María Isabel Najul, por su gran sabiduría, apoyo, por el tiempo dedicado y valiosa asesoría metodológica en la realización de este proyecto. Al Ing. Humberto Barazarte, por su colaboración y gran ayuda para realizar este proyecto. Al equipo del Ambulatorio Urbano tipo I de Veragacha, por su gran colaboración y por permitirnos elaborar nuestro proyecto de investigación en ese centro asistencial. vii

8 CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL CON MÉTODO AUSCULTATORIO VS OSCILOMÉTRICO Y SU REPERCUSIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS. AMBULATORIO VERAGACHA, BARQUISIMETO. ESTADO LARA POR: ROSSANNA LINÁREZ YOHELYS LOBATÓN RICHARD ROCHA MARÍA GABRIELA SAAB RESUMEN Con el objetivo de comparar la variabilidad de las cifras de tensión arterial obtenidas por el método auscultatorio versus el oscilométrico, y su repercusión en el diagnóstico, clasificación y control de la hipertensión arterial, tomando en cuenta variables como edad, sexo, antecedentes de hipertensión y mediciones de PAS, PAD, PAM Y PP en adultos que acuden al ambulatorio de Veragacha Barquisimeto Estado Lara, Octubre 2014 Enero 2015 se realizó un estudio descriptivo transversal en una muestra de 219 personas. La toma de la TA se realizó bajo pautas internacionales establecidas, se ensambló un equipo constituido por el reloj aneroide del esfigmomanómetro y el monitor oscilométrico semiautomático marca Omron modelo HEM 4030, utilizando un único brazalete y sistema de llenado conectado a ambos a través de una Y de plástico, lo que permitió la toma simultánea de TA por ambos instrumentos. El análisis de los resultados demostró que la variabilidad media para la PAS fue de 5,08 mmhg, con una DE de ± 4,01, así mismo en la PAD una media de 4,02 mmhg con una DE de ±3,49, para la PAM una media de 3,27 mmhg con una DE de ±3,01 y en la PP una media de 6,40 mmhg con una DE de ±5,77. Se concluye que hubo un alto porcentaje de variabilidad mayor al estándar aceptado en las cifras tensionales obtenidas por ambos métodos, sin embargo no hubo mayor modificación en el diagnóstico, clasificación y control de los pacientes hipertensos. Este estudio servirá como base para futuras investigaciones donde se determine la exactitud y precisión de los diferentes métodos diagnósticos, permitiendo al personal de salud su utilización para el diagnóstico, y sugerencia para el control domiciliario que tanto auge tiene actualmente y muchas veces las realiza el propio paciente con poco conocimiento de las pautas nacionales e internacionales. Palabras clave: tensión arterial, hipertensión arterial, variabilidad, diagnóstico. viii

9 ÍNDICE AGRADECIMIENTO....vii RESUMEN.. viii CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN...10 II. METODOLOGÍA...21 III. RESULTADOS...26 IV. DISCUSIÓN Y RECOMENDACIONES..35 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.42 ANEXOS..45

10 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN La tensión arterial es una de las variables clínicas más exploradas y estudiadas por el personal de salud, y por el propio individuo. La frecuencia con la cual es llevada a cabo la toma de la misma, es debido a la información que aporta, recordando que ésta es una constante vital y por lo tanto, su valor es un indicador de la situación en la que se encuentra una persona en relación a su supervivencia. Cada vez que el corazón late, bombea sangre a los vasos y la tensión arterial es producto de la fuerza con que la sangre presiona las paredes de los vasos sanguíneos (arterias) a medida que es bombeada por el corazón y la resistencia que ofrecen los vasos al paso de la misma. (1) Según R. Ruso en el II Congreso Latinoamericano de Ingeniera Biomédica en el año 2001, reafirmó que existen dos formas fundamentales de realizar la medición. La Tensión Arterial (TA) es aquella medida mediante los métodos indirectos, los cuales brindan presiones puntuales como la presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y presión arterial media (PAM), calculándolas en un periodo de tiempo que cubre más de un latido del corazón, entre ellos se encontraron el método auscultatorio, oscilométrico y palpatorio, mientras que la Presión Arterial (PA) es medida mediante métodos continuos que brindan presiones puntuales latido a latido o la forma de onda continua de la presión arterial, o ambas, a través de métodos invasivos, método de tonometría arterial o método de velocidad de la onda de pulso. (2) La TA se mide en milímetros de mercurio (mmhg), porque desde la antigüedad es el manómetro de mercurio el método usado como patrón de referencia para medirla, y se registra en forma de dos cifras separadas por una barra. La PAS es aquella ejercida por el corazón en su movimiento de sístole, siendo su valor más o menos 120 mmhg. La PAD es la presión mínima del movimiento de sístole cardíaco, también representa la resistencia que ofrecen los vasos al paso de la sangre, entre un latido y otro, siendo su valor más o menos 80 mmhg. (3)

11 Por otra parte, la presión diferencial o de pulso (PP) es la diferencia entre la presión sistólica y diastólica, la cual debe ser mayor o igual a 40 mmhg, y la presión arterial media (PAM), es la media de ambas presiones, sistólica y diastólica, pero su cifra no es una media auténtica aritmética, sino que se representa como 1/3 de la sistólica más 2/3 de la diastólica. Cada una de ellas tiene un significado para el mantenimiento de la homeostasis del organismo. (1) En este sentido, la medición de la PA, es un elemento imprescindible en la medicina, siendo el primer hallazgo en 1733, cuando el fisiólogo inglés Setphen Hales canalizó por primera vez la arteria de una yegua con un tubo de vidrio y observó cómo la columna de sangre ascendía con cada latido del corazón. Pero no es sino hasta el año de 1896, cuando el médico Scipionne Riva-Rocci describió el esfigmomanómetro que permitía medir la tensión en las arterias, siendo este el primer hallazgo de precisión de forma indirecta. Tiempo después las investigaciones del médico ruso Nikolai Korotkoff agregaron el método auscultatorio al describir los sonidos que se escuchan durante la auscultación de la arteria humeral. (4) El método auscultatorio ha sido la base de la determinación clínica de la tensión arterial, usando la técnica de Korotkoff, aquellos ruidos que se producen por el paso de la corriente de sangre a través de un vaso parcialmente ocluido, donde se ocluye la arteria humeral con un brazalete colocado alrededor de la parte media del brazo, y se insufla por encima de la presión sistólica. A medida que se desinfla gradualmente el brazalete, se restablece el flujo sanguíneo pulsátil y ello se acompaña de unos ruidos que pueden detectarse con un estetoscopio colocado sobre la arteria inmediatamente, pero debajo del brazalete. (5) Tradicionalmente, estos ruidos se han clasificado en las 5 fases siguientes: en la fase I, aparición de ruidos de golpeteo claros que corresponden a su vez a la aparición de un pulso palpable el cual por consenso corresponde a la presión arterial sistólica; en la fase II, los ruidos se hacen más suaves y prolongados; en la fase III, los ruidos son más secos e intensos; en la fase IV, los ruidos se amortiguan y son más suaves y finalmente en la fase V

12 los ruidos desaparecen por completo, siendo ésta la presión diastólica, técnica que fue acompañada por un tiempo con el esfigmomanómetro de mercurio, pero actualmente su uso es cuestionado por el riesgo químico que éste tiene. (5) El método auscultatorio, considerado el patrón de oro para la toma de la TA, ha dominado el campo tanto en el ámbito epidemiológico como en el de la práctica clínica diaria, y las medidas del esfigmomanómetro son el patrón de referencia. Este patrón clásico está hoy en día amenazado por la incorporación de diferentes técnicas, observadores, lugares de medida, y parámetros a estimar. La introducción de equipos de medida de TA por el propio paciente, la monitorización ambulatoria con equipos semiautomáticos y la prohibición en algunos países del uso de mercurio se han convertido en unos de los principales problemas de la medicina clínica. Por esto se hace necesario realizar aportes que fortalezcan el desarrollo de acciones que validen los métodos tradicionales utilizados en los diferentes centros asistenciales, para realizar diagnósticos correctos. (6) Sin embargo, la toma de la TA presenta dificultades por la existencia de fenómenos de variabilidad externa e interna propios de la misma. Dos características principales definen el proceso de la toma de la tensión arterial: por un lado la exactitud y por otro la precisión o reproductibilidad de las técnicas diagnósticas. Una medición de la TA exacta reflejará unos niveles de TA correctos en el momento de la medición; el diagnóstico de cifras tensionales normales o de hipertensión arterial basado en esa medición será considerado válido. La precisión implica una alta correlación de las mediciones en diferentes momentos, hecho de particular importancia a la hora de caracterizar la evolución a largo plazo de la hipertensión arterial (HTA) y la respuesta al tratamiento. (7) Se debe tomar en cuenta que para una correcta medición de la TA es necesario medir el perímetro del brazo para elegir el ancho del brazalete adecuado, el cual por estándar internacional, dictado por la Asociación Americana del corazón, se calcula de acuerdo al perímetro del brazo en cm x 0,4, el resultado permite la escogencia del brazalete adecuado, y de esta manera evitar errores de las cifras obtenidas. (5)

13 La principal desventaja del método auscultatorio es que incurre en márgenes de error por causa de la inexperiencia del operador, como por ejemplo la inadecuada colocación del brazalete o del estetoscopio, que el paciente no sea ubicado en la posición adecuada, que el miembro a evaluar no se encuentre a nivel del corazón, o que el aparato no se encuentre adecuadamente calibrado, entre otros factores. Son alteraciones de la técnica las que inducen a tomas de cifras erróneas de la tensión arterial; es por este motivo que en la actualidad, se ha intentado reducir dichos errores diseñando equipos en el cual el operador no influya en el resultado. (5) Por eso surgen los métodos automáticos no invasivos, de los cuales el más usado es el oscilométrico, que basa su funcionamiento en monitorear las variaciones u oscilaciones de la señal de presión en una banda inflable que se aplica alrededor del brazo, ocluyendo la arteria, logrando determinar a través del análisis de esta señal los valores de presión arterial sistólica, diastólica y media de los pacientes. Los expertos indican que mientras la banda se desinfla desde un nivel por encima de la presión sistólica, las paredes de la arteria comienzan a vibrar u oscilar a medida que la sangre fluye a través de la arteria parcialmente ocluida, y estas vibraciones son captadas en el transductor que monitorea la presión en la banda, determinando que la presión en la banda que representa la máxima oscilación corresponde con la presión arterial media, siendo el punto por encima de ésta en el cual las oscilaciones comienzan de forma rápida a aumentar en amplitud, considerándose como presión sistólica y aquel donde las oscilaciones disminuyen de forma más abrupta es la diastólica. (2) En el método oscilométrico, los valores de PAS y PAD se calculan mediante un algoritmo interno a partir del punto de máxima oscilación de la onda del pulso. El algoritmo se construye mediante información obtenida simultáneamente con los equipos y medidas intraarteriales; es distinto según el fabricante y es un secreto industrial y, según su precisión, ofrecerá valores más o menos cercanos a los obtenidos mediante el esfigmomanómetro de mercurio. (6)

14 Una ventaja de este método es que no es necesario colocar ningún transductor sobre la arteria humeral, con lo que la colocación del brazalete no tiene una importancia crucial. Otras posibles ventajas a considerar son que es menos sensible al ruido externo y que el brazalete puede ser retirado y vuelto a colocar por el propio paciente. El principal problema de esta técnica es que la amplitud de las oscilaciones depende de diversos factores aparte de la PA, el más importante de los cuales es la elasticidad de las arterias. (8) Todos los aparatos deben revisarse al menos una vez al año o, en su defecto, comprobar directamente frente a aparatos fiables que funcionan correctamente. No todos los fabricantes ofrecen pautas de mantenimiento del equipo que incluyan información básica sobre intervalos y métodos adecuados de calibración. La Asociación Estadounidense para el Avance del Instrumental Médico (AAMI) recomienda que los dispositivos mantengan la seguridad y el rendimiento durante unos ciclos completos de inflado / desinflado en situaciones estándar. En general, se considera que una duración media de cinco años es un periodo realista y eficiente. En los brazaletes se prestará especial atención a que las superficies de velcro se encuentren en buen estado, y cuando pierdan adhesividad, hay que cambiar el brazalete. (9) En cuanto al funcionamiento de los equipos con inflado automático, algunos de estos para alcanzar presiones altas, inflan en más de una etapa. Al terminar la primera, si reconoce que la presión a medir será más alta, continúa con una segunda etapa. De no reconocer que la presión a medir es más alta, continúa con la medición erróneamente, dando un resultado mucho más bajo que el real. Otros inflan a una presión máxima prefijada en el dispositivo. De los tensiómetros digitales de brazo analizados en el Programa de Desempeño de Productos del Instituto Nacional de Tecnología Industrial (INTI), con inflado automático, 3 de 6 presentaron un funcionamiento incorrecto del inflado automático. (10) También se sometió al sensor del tensiómetro digital de brazo a valores de presión en cuatro puntos, en incrementos de 50 mmhg, en el rango de medición del instrumento. Se verificó que la diferencia entre la presión indicada por el instrumento y la correspondiente

15 comparación con un patrón de referencia se encuentre dentro de más o menos 3 mmhg. En 2 de 13 de los tensiómetros analizados, el error en la indicación es mayor al máximo tolerado. (10) A pesar de que en la actualidad existen varios centenares de modelos automáticos para la medición de la tensión arterial, algunos de los cuales se anuncian en prensa y televisión, solo unos pocos han sido validados siguiendo las recomendaciones científicas. Existen en el mercado un gran número de tensiómetros automáticos comercializados y ello exige la necesidad de que estos dispositivos hayan pasado unos controles de calidad en los que se compruebe que miden correctamente la presión arterial. En la actualidad los métodos de validación más utilizados son el de la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS) y el de la Asociación Estadounidense para el Avance del Instrumental Médico (AAMI). Ambos métodos comparan el aparato nuevo con el método tradicional y establecen unos requisitos de exactitud en las medidas que deben cumplir los dispositivos para ser considerados como válidos. (11) En este orden de ideas, se realizó en España en el año 2001, un estudio a 64 pacientes hipertensos no tratados, mayores de 18 años, donde se practicaron 3 mediciones con el método de mercurio y se les enseñó para que llevaran a cabo 20 automedidas por la mañana y 20 por la tarde en su domicilio con un aparato automático Omron 705 CP, lo que se denominó Automedida de la Presión Arterial (AMPA); el mismo día se les colocaba un Holter Takeda TM-2420, programado para realizar determinaciones durante 24 horas, lo que se denominó Medición Ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Las Tensiones Arteriales (TA) clínicas fueron superiores a los de las AMPA y a los de la MAPA, y no se encontraron diferencias significativas entre estos últimos métodos. Este estudio concluye que con un programa mínimo las automedidas domiciliarias, en condiciones estandarizadas, se pueden considerar como una técnica exacta y precisa en el diagnóstico de la HTA. (7) En el 2006 se realizó en España un estudio en 1742 sujetos, a quienes se les realizaron 3 tomas de tensiones consecutivas con el esfigmomanómetro de mercurio y el oscilómetro, tomando valores de PAS, PAD y PP. El estudio concluye que la media de la

16 diferencia entre los valores de PAS y PAD obtenidos por ambos métodos fue de 2,59 mmhg y 1,73 respectivamente. Una diferencia positiva significa que la lectura del esfigmomanómetro fue mayor que la del monitor oscilométrico. La media de la diferencia en cuanto a PAM fue de 2,04 mmhg; la de PP, 0,97 mmhg. Las diferencias existentes en la PAS ocurren cuando los valores de TA son elevados, porque el oscilométrico tiende a subestimarlos, y cuando la onda de pulso es amplia o estrecha, el oscilómetro induce a un error en el cálculo a través del algoritmo. Por otra parte, la PAD calculada por el oscilómetro, presenta errores cuando el perímetro del brazo excede la medida recomendada para el uso de determinado brazalete, al ofrecer dificultad para determinar la onda de mayor amplitud, y por ende, influya en el resultado final calculado por el algoritmo. (6) En el 2008, se realizó un estudio prospectivo y comparativo entre la medición de la TA obtenida de manera manual con esfigmomanómetro aneroide y la obtenida mediante monitor automático, en una muestra de 100 pacientes hospitalizados en el servicio de Neurocirugía y Otorrinolaringología de un hospital español, durante el primer trimestre del año 2007, donde se hicieron mediciones secuenciales con ambos aparatos bien calibrados, observándose mediante el método de correlación bivariada de Pearson, que no existe diferencia estadísticamente significativa entre las presiones tomadas por ambos aparatos, determinando así la fiabilidad del aparato automático para el registro de la tensión arterial. (4) La determinación exacta de las cifras de tensión arterial es necesaria para diagnosticar hipertensión arterial, clasificar a los individuos, determinar el riesgo debido a la TA y orientar al tratamiento. Además la sobre o subestimación de la misma puede inducir a un diagnóstico erróneo en el paciente sano con la posible aplicación de un tratamiento innecesario. Es por ello que es indispensable constatar la veracidad del método diagnóstico, a través de un calibrado adecuado del equipo, la validación del mismo por los organismos competentes, el adiestramiento del operador en la técnica correcta de la medición de la TA para evitar sobreestimar, o por el contrario, subestimar el valor reflejado, lo que puede inducir a una clasificación errónea del individuo en estudio o al fracaso en la orientación del tratamiento.

17 Teniendo en cuenta esto, la Hipertensión Arterial (HTA), también conocida como tensión arterial elevada, puede definirse como un trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta. Cuanto más alta es la tensión arterial, más tiene que trabajar el corazón para bombear la sangre. Si no se controla, la hipertensión puede provocar infarto de miocardio, hipertrofia ventricular y, finalmente, insuficiencia cardíaca. En los vasos sanguíneos, la tensión alta puede provocar dilataciones (aneurismas) y zonas de debilidad en la pared vascular, lo que aumenta las probabilidades de obstrucción y rotura. La presión en los vasos sanguíneos también puede causar fugas de sangre hacia el cerebro y esto puede causar enfermedades cerebrovasculares. (1) La HTA puede clasificarse según su etiología en HTA primaria, esencial o idiopática (95%), como aquella donde no puede identificarse una causa determinada responsable del trastorno. Su etiología es desconocida y multifactorial pero se admite que tiene predisposición genética; e HTA secundaria (5%), que constituye un grupo minoritario y heterogéneo en el que pueden estar implicadas múltiples causas: renal, endocrina, coartación de la aorta, HTA inducida por el embarazo, trastornos neurológicos, estrés, entre otros. (12) De acuerdo a las recomendaciones actuales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Internacional de Hipertensión y la Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología continúa clasificando la hipertensión arterial como, valores óptimos: menores a mmhg, normal: y mmhg, normal alta: y mmhg y continúan dividiendo la hipertensión en 3 estadios considerando que el estadio 1: y mmhg, el estadio 2: y , el estadio 3: empieza en valores mayor o igual a mmhg, y definen valores para HTA sistólica aislada: en mayor o igual a 140 mmhg y menor a 90 mmhg. (13) La HTA es un problema de salud pública en los países desarrollados y subdesarrollados, por ser una enfermedad silente que tiene complicaciones mortales si no recibe tratamiento oportuno. Mientras la población envejece, la prevalencia de la hipertensión incrementará a menos que unas amplias y efectivas medidas de prevención

18 sean implementadas. Datos obtenidos del Estudio Framinghan del Corazón sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años de edad tienen un 90% de probabilidad de desarrollar HTA. (12) La HTA es uno de los motivos más frecuentes de consulta al médico, de acuerdo con la OMS, tiene una prevalencia mundial que oscila entre el 8 y 20%, siendo del 3% a los 20 años de edad, 23% a los 40 años y más del 45% después de los 70 años. La frecuencia de la HTA según el sexo, es más alta en varones que en mujeres en el rango de edad entre años, a partir del cual es más frecuente en mujeres que en hombres. (12) En el ámbito internacional, en el 2004 se realizó un estudio en Estados Unidos, aprobado por el Comité Asesor Científico y de Coordinación de la Asociación Americana del Corazón, Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES), al menos 65 millones de norteamericanos adultos de EEUU, presentaban hipertensión, y/o el uso actual de medicación antihipertensiva. Otra cuarta parte de los adultos de EEUU presentan una tensión arterial con valores de prehipertensión (basado en la clasificación del séptimo informe del Comité Nacional), que son valores situados por encima de la normalidad, aunque por debajo de las cifras de hipertensión. (8) En el ámbito nacional se realizó un trabajo en el mismo año, que acorde con la información de años anteriores del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, en Venezuela la HTA tenía una prevalencia de 20 a 30 % en adultos. Según el Boletín Epidemiológico del Ministerio del Poder Popular para la Salud del 2004, la HTA era la primera causa de consultas y la segunda de mortalidad, con una tasa ajustada en defunciones que variaba de 18,0 a 29,2 por habitantes. Al respecto, diferentes estudios informaron que existe relación entre los diversos factores de estrés psicosocial y la HTA, pues estos factores pueden tener un importante papel en la causa de la enfermedad, influir en su curso o determinar el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. (14) En el ámbito local, en el 2008 se realizó un estudio analítico de corte transversal, con una muestra de 255 personas en la parroquia de Santa Rosa, a quienes se les aplicó una

19 encuesta donde se determinó los diversos factores de riesgo que predisponen a la aparición de la hipertensión arterial, obteniendo como resultado que la prevalencia de la hipertensión arterial era de 56.08%. (15) Dada la importancia del diagnóstico precoz de la hipertensión arterial por su alta prevalencia y en vista de que hasta el momento en diversos estudios en los que se comparan tanto el método auscultatorio como el oscilométrico para la toma de la tensión arterial existe controversia en cuanto a la variabilidad de los resultados en la medición de cifras de tensión arterial, así como que por el avance tecnológico es cada vez más frecuente la recomendación del uso de equipos no operador dependiente, y que en el ámbito regional y local no se encontró información de investigaciones al respecto, surgió la necesidad de realizar el presente estudio con el objetivo de comparar la variabilidad de las cifras de tensión arterial obtenidas con el esfigmomanómetro aneroide vs el oscilométrico y su repercusión en el diagnóstico y control de la hipertensión arterial en adultos que acudieron al Ambulatorio Veragacha, ubicado en Barquisimeto Estado Lara; además también se tomó en cuenta variables como edad, sexo, antecedentes de hipertensión y las mediciones de PAS, PAD, PAM Y PP. Para alcanzar este objetivo se realizó un estudio descriptivo transversal en una muestra de 219 adultos de ambos sexos que acudieron al ambulatorio de Veragacha, a quienes se les realizó en forma simultánea medidas de TA con el método auscultatorio y oscilométrico. (Anexo 4) Este estudio permitió determinar la existencia de variabilidad en las cifras de tensión arterial obtenidas por ambos métodos, y servirá como base para la realización de futuros estudios donde se determine la exactitud y precisión de los diferentes métodos diagnósticos, permitiendo al personal de salud su utilización para el diagnóstico clínico, así como sugerir para el uso del control domiciliario, que tanto auge ha tenido en los últimos años, los equipos que se consideren más adecuados. Esto cobra especial importancia en vista de que la medida de la presión arterial es una de las exploraciones médicas tradicionales más comúnmente practicadas, pero muchas veces las realiza el propio

20 paciente o algún familiar con poco conocimiento de las recomendaciones aportadas por las diferentes pautas nacionales e internacionales.

21 CAPITULO II: METODOLOGÍA La investigación realizada fue de tipo descriptiva transversal y tuvo como objetivo comparar las cifras de tensión arterial obtenidas por el método auscultatorio versus el oscilométrico, y la repercusión que tiene en el diagnóstico y control de la hipertensión arterial, en adultos que acudieron al ambulatorio de Veragacha ubicado en Barquisimeto Estado Lara, entre el mes de Octubre de 2014 y Enero La población estuvo conformada por las personas que acudieron a las diferentes consultas del ambulatorio de Veragacha. La muestra fue de tipo no probabilístico accidental integrada por 219 personas, calculadas en función al número de individuos que acudieron a todas las consulta registradas en la morbilidad mensual del Programa de Información Estadístico (SPSS 03). Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: personas con patologías cardiovasculares conocidas (extrasístoles, coartación de la aorta, insuficiencia o estenosis aórtica, valvulopatías y fibrilación auricular) que alteran la auscultación de los ruidos de Korotkoff, así como aquellas personas con perímetros braquiales mayores a 32 cm o menores a 26 cm, (de acuerdo a la recomendación de la Sociedad Americana y Británica de Hipertensión y a las indicaciones del brazalete usado) para evitar errores en la lectura de las cifras, por incremento o disminución de la presión aplicada sobre la arteria humeral y pacientes embarazadas. Para realizar este estudio se solicitó por escrito a la coordinadora del ambulatorio urbano tipo I Veragacha el permiso correspondiente para realizar el mismo, explicándole los objetivos y los alcances de éste (Anexo 1); luego de la aprobación por parte de la dirección del ambulatorio se procedió a iniciar la toma de la muestra, para lo cual se solicitó el consentimiento informado a las personas que participaron en el estudio (Anexo 2). Posteriormente se explicó en forma verbal el procedimiento de la toma de TA, la cual fue medida en el brazo derecho, con una adaptación del tensiómetro aneroide al oscilométrico, de esta manera se pudo reflejar de manera simultánea las cifras de tensión arterial reportadas por ambos equipos, previendo el daño endotelial que se produce al realizar tomas consecutivas, y las variaciones fisiológicas que se pueden presentar en los 21

22 intervalos de tiempo entre una toma y otra. Además el estudio fue realizado en doble ciego, donde un observador registró las cifras obtenidas por el método auscultatorio y el otro las obtenidas por el método oscilométrico. El paciente se colocó en posición sedente con la espalda apoyada al respaldo de la silla y los pies apoyados al piso, el brazo desprovisto de ropa y a la altura del corazón para evitar la congestión venosa y errores en la lectura. Se tomó la tensión arterial después de 5 minutos de reposo, teniendo como norma que el paciente no debía haber fumado ni consumido cafeína en los 30 minutos previos, ni hablar durante la medición, debiendo soportar el brazo en ligera flexión con la palma de la mano hacia arriba, prefiriendo el brazo derecho. Se midió la circunferencia braquial la cual debía ubicarse entre 26 y 32 cms, y se procedió a la toma de TA con el aparato modificado. Si las cifras de TA en un paciente no hipertenso eran elevadas, se procedía a obtener una segunda toma luego de 10 minutos de descanso. Para efecto del trabajo de investigación se tomó como cifra de TA ésta última. En cuanto a la variabilidad entre ambos métodos se consideró aceptable valores menores o iguales a 3mmHg (de acuerdo a lo indicado por el Instituto Nacional de Tecnología Industrial en su programa de desempeño de productos, y a la precisión reportada por el equipo usado) Esta toma de muestra se llevó a cabo de lunes a viernes en horario matutino y vespertino, la recolección de los datos de tensión arterial se realizó en un área del ambulatorio urbano tipo I Veragacha y los datos fueron vaciados en un instrumento de recolección de datos diseñado para tal fin (Anexo 3). Este instrumento constó de 3 partes, la primera consistía en las características epidemiológicas del participante dividido en 3 ítems: El primer ítem conformado por la variable edad, que permitió clasificar a las personas en grupo etario, adulto joven entre 20 y 39 años, adulto medio 40 y 59 años y adulto mayor a los mayores de 60 años. El segundo ítem conformado por la variable sexo, permitió clarificarlas en masculino y femenino.

23 El tercer ítem correspondió a los antecedentes personales del participante sobre el padecimiento o no de hipertensión arterial sistémica, tomando como hipertenso todo individuo diagnosticado por un médico se encontrase o no bajo tratamiento farmacológico. La segunda parte contenía las cifras de TA comprendidas en PAS y PAD, y además se registraron los cálculos de la PAM (1/3 de la sistólica más 2/3 de la diastólica), PP (la diferencia entre la presión sistólica y diastólica), y las respectivas variabilidades obtenidas tanto con el método auscultatorio como con el oscilométrico. En la tercera parte se clasificó a las personas en hipertensos o no, para ello se utilizó la clasificación de la Sociedad Europea; óptimo: menores a mmhg, normal: y mmhg, normal alta: y mmhg, estadio 1: y mmhg, el estadio 2: mmhg y mmhg, el estadio 3: mayor o igual a mmhg, e HTA Sistólica Aislada: mayor o igual a 140 mmhg y menor a 90 mmhg. Para la toma de la TA se ensambló un equipo que permitió la toma simultánea por los dos instrumentos de medición (reloj aneroide-esfigmomanómetro y el equipo de medición semiautomático por método oscilométrico marca Omron modelo HEM 4030). Esto se logró utilizando un único brazalete y sistema de llenado conectados a ambos equipos de medición a través de una Y de plástico que permitió que el flujo y la presión existente en el brazalete llegase de manera libre y similar a ambos equipos de medición. (Ver Anexo 4) Se procedió a palpar el pulso de la arteria humeral, 2 cm por encima del pliegue cubital, se realizaba una pequeña marca con bolígrafo en el sitio de la palpación, se procedía colocar el brazalete con la marca para la arteria sobre el punto realizado, éste debía cubrir el 80% de la circunferencia del brazo y dos terceras partes de la longitud del mismo, posteriormente se tomó la presión arterial sistólica por método palpatorio, para lo cual se palpó el pulso de la arteria radial, luego se insufló el brazalete hasta la desaparición del mismo y se desinfló progresivamente hasta la aparición de éste, lo cual indicaba el valor

24 de la presión arterial sistólica. Se procedió a sacar el aire y se esperaba 30 segundos para la medición por método auscultatorio. Se insufló nuevamente hasta 30 mmhg por encima del valor de la presión arterial sistólica obtenida por método palpatorio, dicha presión manejada por el brazalete proporcionaba información simultánea tanto para el reloj aneroide como el monitor electrónico, se colocó el fonendoscopio sobre la arteria braquial, luego se bajó la presión a una velocidad de 2 a 3 mmhg por segundo y se determinó la presión sistólica con el primer sonido de Korottkoff y la presión diastólica con el cuarto o quinto sonido de Korottkoff. Uno de los observadores se colocó situando los ojos en el plano horizontal al reloj aneroide mientras que el otro visualizó las cifras registradas en el monitor electrónico. (Anexo 5) El equipo diseñado representó un sistema cerrado, cuyas longitudes eran muy cortas y las constantes de elasticidad de ambas mangueras eran similares, siendo por ello despreciable la posibilidad de que existiese variación de la presión en su paso a través de la Y de plástico hasta las mangueras, considerando entonces la presión que atravesaba el sistema como una constante. Por otra parte se utilizaron equipos nuevos calibrados y con certificaciones de estándares internacionales. Como condición inicial del equipo y para verificar el adecuado funcionamiento del sistema se procedió a evidenciar que ambos marcadores se encontraran en 0mmHg sin ejercer presión sobre el sistema, para así descartar otras variables que pudiesen influir en la determinación de las cifras de tensión arterial obtenidas, se colocó el brazalete en un objeto rígido, que no modificase su superficie al ser sometido a presión, se insufló el brazalete en tres rangos de presión (alta media y baja) y dos observadores de forma simultánea registraron las cifras de presión reportadas por cada equipo, determinando en el rango alto una variabilidad de 3 mmhg entre ambos métodos, mientras que en el rango medio y bajo se registró variabilidad de 2 mmhg respectivamente. (Ver anexo 6) Para organizar y registrar la información, los datos obtenidos fueron procesados a través del programa SPSS versión 18 están representados en cuadros. El análisis estadístico

25 se basó en números enteros, medias y porcentajes para su posterior análisis, conclusiones y recomendaciones.

26 III RESULTADOS CUADRO N 1 ADULTOS SEGÚN CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS QUE ACUDEN AL AMBULATORIO. BARQUISIMETO EDO LARA. OCTUBRE 2014 ENERO 2015 CARACTERÍSTICAS N % EPIDEMIOLÓGICAS Edad Adulto Joven ,95 Adulto Medio 85 38,81 Adulto Mayor 29 13,24 Sexo Masculino 60 27,40 Femenino ,60 Antecedente de HTA SI 41 18,72 NO ,28 n= 219 De acuerdo a las características epidemiológicas de los adultos que participaron en el estudio, 47,95% (105) se ubicó en la categoría adulto joven, 38,81% (85) en adulto medio, 13,24% (29) en adulto mayor. En cuanto al sexo 27,40% (60) eran masculinos y 72,60% (159) femeninos y según el antecedente de HTA 81,28% (178) no tenían dicho antecedente. 26

27 CUADRO N 2 ADULTOS SEGÚN VARIABILIDAD EN LAS CIFRAS DE PA SISTÓLICA CON AMBOS MÉTODOS SEGÚN CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS QUE ACUDEN AL AMBULATORIO. BARQUISIMETO EDO LARA. OCTUBRE 2014 ENERO 2015 Variabilidad PAS CARACTERÍSTICAS < 3 mmhg > 3 mmhg N % N % EPIDEMIOLÓGICAS Edad Adulto Joven 37 35, ,76 Adulto Medio 42 49, ,60 Adulto Mayor 11 37, ,07 Sexo Masculino 18 30, ,00 Femenino 72 45, ,72 Antecedente de HTA SI 13 31, ,30 NO 77 43, ,74 n= 219 Al analizar la variabilidad de la PAS obtenida por ambos métodos y tomando el valor de 3 mmhg como estándar aceptable, se encontró que 64,76% (68) de los adultos jóvenes tuvieron variabilidad >3 mmhg, así como 50,60% (43) de los adultos medio, 62,07% (18) de los adultos mayores, 70% (42) del sexo masculino, 54,72% (87) del sexo femenino, 68,30% (28) de las personas con antecedente de HTA y 56,74% (101) de los que no tenían antecedente.

28 CUADRO N 3 ADULTOS SEGÚN VARIABILIDAD EN LAS CIFRAS DE PA DIASTÓLICA CON AMBOS MÉTODOS SEGÚN CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS QUE ACUDEN AL AMBULATORIO. BARQUISIMETO EDO LARA. OCTUBRE 2014 ENERO 2015 Variabilidad PAD CARACTERÍSTICAS < 3 mmhg > 3 mmhg N % N % EPIDEMIOLÓGICAS Edad Adulto Joven 53 50, ,52 Adulto Medio 44 51, ,24 Adulto Mayor 17 58, ,38 Sexo Masculino 23 38, ,67 Femenino 91 57, ,77 Antecedente de HTA SI 21 51, ,78 NO 93 52, ,75 n= 219 Al analizar la variabilidad de la PAD obtenida por ambos métodos y tomando el valor de 3 mmhg como estándar aceptable, se encontró que 49,52% (52) de los adultos jóvenes tuvieron variabilidad >3 mmhg, así como 48,24% (41) de los adultos medio, 41,38% (12) de los adultos mayores, 61,67% (37) del sexo masculino, 42,77% (68) del sexo femenino, 48,78% (20) de las personas con antecedente de HTA y 47,75% (85) de los que no tenían antecedente.

29 CUADRO N 4 ADULTOS SEGÚN VARIABILIDAD EN LAS CIFRAS DE PA MEDIA CON AMBOS MÉTODOS SEGÚN CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS QUE ACUDEN AL AMBULATORIO. BARQUISIMETO EDO LARA. OCTUBRE 2014 ENERO 2015 Variabilidad PAM CARACTERÍSTICAS < 3 mmhg > 3 mmhg N % N % EPIDEMIOLÓGICAS Edad Adulto Joven 58 55, ,76 Adulto Medio 55 64, ,29 Adulto Mayor 20 68, ,04 Sexo Masculino 38 63, ,67 Femenino 95 59, ,25 Antecedente de HTA SI 25 60, ,02 NO , ,33 n=219 Al analizar la variabilidad de la PAM obtenida por ambos métodos y tomando el valor de 3 mmhg como estándar aceptable, se encontró que 44,76% (47) de los adultos jóvenes tuvieron variabilidad >3 mmhg, así como 35,29% (30) de los adultos medio, 31,04% (9) de los adultos mayores, 36,67% (22) del sexo masculino, 40,25% (64) del sexo masculino, 39,02% (16) de las personas con antecedente de HTA y 39,33% (70) de los que no tenían antecedente.

30 CUADRO N 5 ADULTOS SEGÚN VARIABILIDAD EN LAS CIFRAS DE PRESIÓN DE PULSO CON AMBOS MÉTODOS SEGÚN CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS QUE ACUDEN AL AMBULATORIO. BARQUISIMETO EDO LARA. OCTUBRE 2014 ENERO 2015 Variabilidad PP CARACTERÍSTICAS < 3 mmhg > 3 mmhg N % N % EPIDEMIOLÓGICAS Edad Adulto Joven 47 44, ,24 Adulto Medio 36 42, ,65 Adulto Mayor 8 27, ,41 Sexo Masculino 14 23, ,67 Femenino 77 48, ,57 Antecedente de HTA SI 15 36, ,41 NO 76 42, ,30 n=219 Al analizar la variabilidad de la PP obtenida por ambos métodos y tomando el valor de 3 mmhg como estándar aceptable, se encontró que 55,24% (58) de los adultos jóvenes tuvieron variabilidad >3 mmhg, así como 57,65% (49) de los adultos medio, 72,41% (21) de los adultos mayores, 76,67% (46) del sexo masculino, 51,57% (82) del sexo femenino, 63,41% (26) de las personas con antecedente de HTA y 57,30% (102) de los que no tenían antecedente.

31 CUADRO N 6 VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL EXPRESADOS COMO MEDIA OBTENIDOS POR AMBOS MÉTODOS Presiones arteriales Auscultatorio Método Oscilométrico Variabilidad X X X DE PAS (mmhg) 114,26 118,25 5,08 4,01 PAD (mmhg) 69,79 68,76 4,02 3,49 PAM (mmhg) 84,54 85,17 3,27 3,01 PP (mmhg) 44,40 49,48 6,40 5,77 n= 219 Según los resultados obtenidos se observó una diferencia entre los valores medios de PAS, PAD, PAM y PP obtenidos por ambos métodos, de los cuales fueron para la PAS 114,26 mmhg por el método auscultatorio y 118,25 mmhg por el oscilométrico, con una variabilidad de 5,08 mmhg y una DE de ±4,01, así mismo para la PAD el valor medio por el método auscultatorio fue de 69,79 mmhg y 68,76 mmhg por el oscilométrico, con una variabilidad de 4,02 mmhg y una DE de ±3,49, de igual forma en la PAM las cifras medias registradas fueron de 84,54 mmhg por el método auscultatorio y 85,17 mmhg por el oscilométrico, con una variabilidad de 3,27 mmhg y una DE de ±3,01, por último en la PP la cifra media obtenidas por el método auscultatorio fue de 44,40 mmhg y 49,48 mmhg por el oscilométrico, con una variabilidad de 6,40 mmhg con una DE de ±5,77.

32 CUADRO N 7 ADULTOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE HTA QUE ACUDEN AL AMBULATORIO. BARQUISIMETO EDO LARA. OCTUBRE 2014 ENERO 2015 MÉTODOS CLASIFICACIÓN Auscultatorio Oscilométrico N % N % ÓPTIMA , ,64 NORMAL 30 13, ,61 NORMAL ALTA 23 10, ,88 ESTADIO 1 4 1,83 1 0,46 ESTADIO 2 6 2,74 6 2,73 ESTADIO 3 2 0,91 2 0,91 HTA Sistólica Aislada 8 3, ,77 TOTAL De acuerdo a los resultados obtenidos por el método auscultatorio 66,67% (146) se encontró en la categoría optima, 13,70% (30) en Normal, 10,50% (23) en Normal alta, 1,83% (4) en estadio I, 2,74% (6) en estadio II, 0,91% (2) en estadio III y 3,65% (8) en HTA sistólica. Según al método oscilométrico 61,64% (135) se encontró en la categoría Óptima, 14,61% (32) en Normal, 11,88% (26) en Normal alta, 0,46% (1) en Estadio I, 2,73% (6) en Estadio II, 0,91% (2) en Estadio III y 7,77% (17) en HTA sistólica aislada.

33 CUADRO N 8 ADULTOS SEGÚN LA FRECUENCIA DE HTA CON AMBOS MÉTODOS QUE ACUDEN AL AMBULATORIO. BARQUISIMETO EDO LARA. OCTUBRE 2014 ENERO 2015 MÉTODOS FRECUENCIA DE Auscultatorio Oscilométrico HTA N % N % SI 20 9, ,87 NO , ,13 TOTAL De acuerdo a los resultados obtenidos de las cifras de tensión arterial se determinó que por el método auscultatorio 9,13% (20) de los adultos fueron diagnosticados con HTA, mientras que por el método oscilométrico 11,87% (26) resultó ser hipertenso.

34 CUADRO N 9 ADULTOS CON ANTECEDENTE DE HTA SEGÚN CONTROL DE CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL POR AMBOS MÉTODOS QUE ACUDEN AL AMBULATORIO. BARQUISIMETO EDO LARA. OCTUBRE 2014 ENERO 2015 MÉTODO CONTROL DE HTA AUSCULTATORIO OSCILOMÉTRICO N % N % SI 27 65, ,98 NO 14 34, ,02 TOTAL Al analizar el presente cuadro se puede observar que de los pacientes con antecedente de HTA al realizarle la medición de las cifras tensionales no estaban controlados con el método auscultatorio 34,15 % (14), mientras que con el método oscilométrico resultaron 39,02 % (16).

35 IV. DISCUSIÓN Y RECOMENDACIONES La tensión arterial es una de las variables clínicas más exploradas por el personal de salud, la cual se mide en milímetros de mercurio (mmhg), porque desde la antigüedad es el manómetro de mercurio el método usado como patrón de referencia para medirla. El método auscultatorio ha sido la base de la determinación clínica de la tensión arterial, considerándolo como patrón de oro, usando la técnica de Korotkoff, obtenida mediante los ruidos que se producen por el paso de la corriente de sangre a través de un vaso parcialmente ocluido, y las medidas del esfigmomanómetro son el patrón de referencia. (1, 3, 5) Por su parte se encuentran los métodos automáticos no invasivos, de los cuales el más usado es el oscilométrico, que basa su funcionamiento en monitorear las variaciones u oscilaciones de la señal de presión en una banda inflable que se aplica alrededor del brazo, ocluyendo la arteria, logrando determinar a través del análisis de esta señal los valores de presión arterial sistólica, diastólica y media de los pacientes. (2) La HTA es un problema de salud pública en los países desarrollados y subdesarrollados, por ser una enfermedad silente, que tiene complicaciones mortales si no recibe tratamiento oportuno y es uno de los motivos más frecuentes de consulta al médico. Tiene una prevalencia mundial que tenderá a incrementarse a menos que unas amplias y efectivas medidas de prevención sean implementadas. (12) La toma de TA es un procedimiento clínico realizado con frecuencia, y el uso de ambos métodos, tanto el auscultatorio como el oscilométrico, son utilizados tanto por el equipo de salud como por los pacientes para el diagnóstico y control de las cifras tensionales. Al revisar la literatura se encontró que existe variabilidad en las cifras obtenidas por ambos métodos, por lo que se realizó esta investigación que tuvo como objetivo comparar las cifras de tensión arterial obtenidas por el método auscultatorio versus el oscilométrico, y la repercusión que tiene en el diagnóstico y control de la hipertensión 35

36 arterial, en adultos que acudieron al ambulatorio de Veragacha ubicado en Barquisimeto Estado Lara, entre el mes de Octubre de 2014 y Enero En esta investigación de las 219 personas que participaron en el estudio la mayoría fueron del sexo femenino 72,60%, mientras que 27,40% correspondió al masculino, lo que se relaciona con el comportamiento habitual de la demanda a los servicios de salud, en los cuales acude en mayor proporción mujeres que hombres; en cuanto a la edad, la mayor parte de los individuos se ubicó en la categoría adulto joven 47,95%, seguidos de 38,81% en adulto medio y 13,24% en la categoría adulto mayor. Por último respecto al antecedente de HTA, 81,28% refirió no tener dicho antecedente. En cuanto a la variabilidad de la PAS obtenida por ambos métodos y tomando el valor de 3 mmhg como estándar aceptable, se encontró que de acuerdo a la edad 64,76% de los adultos jóvenes tuvieron variabilidad >3 mmhg, así como 50,60% de los adultos medio y 62,07% de los adultos mayores; en relación al sexo 70% de los masculinos presentó dicha variabilidad, así como 54,72% del femenino; respecto al antecedente de HTA 68,30% de los que presentaron dicho antecedente tuvieron variabilidad >3 mmhg. Así mismo la media fue de 114,26 mmhg para el método auscultatorio y 118,25 mmhg para el oscilométrico, con una variabilidad de 5,08 mmhg y una DE de ±4,01. Así mismo en la variabilidad de la PAD se apreció que según la edad 49,52% de los adultos jóvenes tuvieron variabilidad >3 mmhg, asimismo 48,24% de los adultos medio y 41,38% de los adultos mayores, 61,67% y 42,77% del sexo masculino y femenino respectivamente; y 48,78% de las personas que refirieron antecedente de HTA. Por otra parte la media para el método auscultatorio fue de 69,79 mmhg y 68,76 mmhg por el oscilométrico, con una variabilidad de 4,02 mmhg y una DE de ±3,49. Al comparar los resultados obtenidos con estudios realizados en España se evidencian cifras medias y variabilidades promedio menores a las obtenidas en este estudio. En el 2006 un estudio reveló que las cifras medias de PAS fueron de 141,26 mmhg para el auscultatorio 138,66 mmhg para el oscilométrico, con una variabilidad promedio de 2,6

37 mmhg. Respecto a la PAD fue de 86,93 mmhg por el método auscultatorio y 85,20 mmhg por el oscilométrico, con variabilidad promedio de 1,73 mmhg. Reportaron que los factores que influyen en estas diferencias fueron la amplitud de la onda del pulso para la PAS, ya que ondas de pulso excesivamente amplias o estrechas pueden inducir en errores del cálculo por algoritmo del valor de la misma. Para la PAD, el factor que influyó fue el perímetro del brazo, ya que es posible que la mayor presión que el brazalete debe vencer en brazos de mayor perímetro introduzca alguna dificultad en el reconocimiento del momento de la máxima amplitud y, por ende, influya el resultado final calculado por el algoritmo. (6) Así mismo en el 2008 un estudio reveló que los valores medios de la PAS obtenida por el método auscultatorio fue de 133,37 mmhg, mientras que en el método oscilométrico fueron de 135,20mmHg, con una variabilidad promedio de 1,83 mmhg, por su parte los valores de PAD obtenida con el método auscultatorio fue de 78,03 mmhg y en el oscilométrico fue de 75,50 mmhg, con una variabilidad promedio de 2,53 mmhg. (4) Al analizar la variabilidad de la PAM se registró en base a la edad que 44,76% de los adultos jóvenes tuvieron variabilidad >3 mmhg, así como 35,29% de los adultos medio, 31,04% de los adultos mayores, 40,25% del sexo femenino y 36,67% del masculino; en el caso de las personas con antecedente de HTA 39,02% coincidieron con variabilidad >3 mmhg. De igual forma la media registrada fue de 84,54 mmhg por el método auscultatorio y 85,17 mmhg por el oscilométrico, con una variabilidad de 3,27 mmhg y una DE de ±3,01. Finalmente como resultado en la variabilidad de la PP se observó que de acuerdo al grupo etario 55,24% de los adultos jóvenes tuvieron variabilidad >3 mmhg, del mismo modo 57,65% de los adultos medio y 72,41% de los adultos mayores; en cuanto al sexo 76,67% concordó al masculino y 51,57% al femenino; referente al antecedente de HTA 63,41% de las personas que presentaron dicho antecedente reflejaron variabilidad >3 mmhg. Por último la media obtenida por el método auscultatorio fue de 44,40 mmhg y 49,48 mmhg por el oscilométrico, con una variabilidad de 6,40 mmhg con una DE de ±5,77.

38 Así mismo en el estudio realizado en el 2006 se evidenciaron cifras medias y variabilidades promedio menores a las obtenidas en este estudio en cuanto a la PAM y PP, reportando para la PAM como cifra media para el método auscultatorio 105,06 mmhg y 103,05 mmhg para el oscilométrico, con una variabilidad de 2,01 mmhg. Por último el valor de PP obtenido por el método auscultatorio fue de mmhg y 53,41 mmhg por el oscilométrico, con una variabilidad promedio de 0,91 mmhg. (6) Basados en la clasificación de la Sociedad Europea De Hipertensión Arterial y Cardiología, 0,91% corresponden a HTA estadio 3 tanto para el método auscultatorio y el oscilométrico, seguido de 2,74% correspondiente a ambos método en HTA estadio 2, encontrando diferencias con 1,83% para el método auscultatorio y 0,46% para el oscilométrico en HTA estadio 1, en Normal Alta 10,50% con el método auscultatorio y 11,87% con el oscilométrico, y una mayor diferencia en los resultados obtenidos en la clasificación de HTA Sistólica Aislada en 3,65% para el método auscultatorio y 7,77% con el método oscilométrico. Un estudio realizado en España en el 2001, concluye que las diferencias entre la Presión Arterial Clínica (PAC) respecto a la Automedida de Presión Arterial Domiciliaria (AMPA) han sido de 16 mmhg para la PAS y 11,4 mmhg para la PAD, similares a las de otros estudios realizados, siendo superior en pacientes hipertensos. Por su parte al comparar los valores medios del Automedida de Presión Arterial (AMPA) y la Monitorización de Presión Arterial Ambulatoria (MAPA) fueron muy similares entre sí, sin apreciarse diferencias significativas con la PAS y con la PAD, por lo que en casos de dudas diagnósticas, sobre todo en hipertensos limítrofes con PA normales-elevadas o estadios I, se recomienda la utilización del AMPA ya que es considerado un método exacto y reproducible que nos ayudarán a seleccionar verdaderos hipertensos y con menores costos. (7) Por otra parte en el estudio realizado en el 2008 en el mismo país concluyeron que no hay diferencias estadísticamente significativas entre las tensiones tomadas con el esfigmomanómetro manual y las tomadas con el digital (OMRON M6 CONFORT), por lo

39 que se pueden utilizar indistintamente cada uno de los aparatos para el registro de las tensiones. (4) Respecto a la muestra estudiada con ambos métodos se determinó mayor prevalencia de adultos hipertensos con el método oscilométrico en 11,87% y 9,13% por el auscultatorio según la clasificación utilizada para cifras de hipertensión arterial. Estudiando la frecuencia de HTA, de los pacientes con dicho antecedente 34,15% no estaban controlados según el método auscultatorio, mientras que por el oscilométrico se evidenció un 39,02%. Es importante acotar que el número de individuos estudiados pudo haber sido mayor, pero según el estándar dictado por la Sociedad Americana del Corazón y la Sociedad Británica de Hipertensión para el uso del brazalete, así como por el manual del equipo oscilométrico utilizado, tuvo que ser excluida gran parte de la muestra por presentar medidas de circunferencia braquial mayores al rango aceptable por el brazalete utilizado. Por otra parte en un individuo afro descendiente, sin antecedente de HTA, el sistema oscilométrico presentó error en la lectura de las cifras tensionales, mientras que al auscultatorio reportó cifras tensionales elevadas. De acuerdo a la literatura, el riesgo cardiovascular de los individuos de fenotipo de raza negra se debe a causas distintas. Estas personas suelen tener la presión arterial más alta que las blancas. En concreto, los hombres tienen un promedio de 6mmHg más de presión sistólica en reposo respecto a los varones blancos, mientras que las mujeres tienen hasta una media de 17 mmhg con respecto a las de piel blanca. Es posible que esta variabilidad sea debida a una respuesta disminuida de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona en estos individuos y a una mayor sensibilidad al sodio. (26, 27) También se pudo notar que, en aquellas muestras en las que la PAS se encontraba próxima al valor de presión al que se insuflaba el brazalete (30 mmhg por encima del valor de presión del pulso radial), daba una lectura errónea por el método oscilométrico. Además gran parte de los individuos estudiados, con mayor prevalencia en el sexo femenino,

40 presentaban cifras de TA por debajo de 90/60 mmhg, lo que pudiese explicar la variabilidad encontrada en las cifras de TA obtenidas por el método oscilométrico, ya que al presentarse cifras de TA tan bajas, por efecto del desinflado del brazalete, los sensores de presión no son capaces de captar la onda de pulso, subestimándola, lo que conlleva a errores de cálculo del algoritmo. (6) Después de haber analizado y discutido los resultados obtenidos se puede concluir que en este estudio se ha comprobado las diferencias reflejadas en la literatura médica entre un esfigmomanómetro aneroide y un monitor oscilométrico; para todos los parámetros estudiados (PAS, PAD, PAM y PP) hubo en un alto porcentaje de variabilidad >3 mmhg entre las cifras tensionales obtenidas por ambos métodos, sin embargo se encontró que desde el punto de vista porcentual no hubo mayor modificación en la clasificación de HTA, así como en el control de los pacientes hipertensos. Debe destacarse que los datos presentados se han obtenido con un determinado monitor oscilométrico, marca Omron modelo HEM 4030 y por lo tanto, en sentido estricto, sólo se deben aplicar a ese monitor. Este dispositivo es posiblemente uno de los más validados y más asequibles de todos los existentes en el mercado. Además hay que acotar que este trabajo se realizó bajo control riguroso de la técnica de la toma de tensión arterial por lo que cualquier situación que difiera de éste pudiera alterar los resultados. Dadas las discrepancias existentes entre los valores obtenidos con uno u otro método, se debe tener en cuenta qué factores influyen en las diferencias, para incurrir en el menor número de errores cuando se evalúe clínicamente una medida de TA con un método oscilométrico. El monitor oscilométrico, no obstante, es un método exacto de medida ambulatoria de la TA, siempre que cumpla todos los requisitos del protocolo de la Sociedad Británica de Hipertensión y de la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica. A partir de los resultados y conclusiones expuestas en esta investigación, se proponen como recomendaciones al Ministerio del Poder Popular para la Salud impulsar y desarrollar un sistema de vigilancia en el ámbito de HTA, a través de la certificación del

41 personal de salud en cuanto al uso de ambos métodos diagnósticos. Por otra parte que suministre a los centro de atención de salud los diferentes tamaños de brazaletes para la toma de la tensión arterial según la circunferencia braquial existente en cada paciente para evitar errores en las cifras de tensión arterial, así como garantizar los recursos para los servicios de mantenimiento de los equipos diagnósticos y su reposición en caso de que hayan cumplido su vida útil. A la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado y demás instituciones, continuar con esta línea de investigación que profundicen y aporten nuevos datos para dar respuesta a las interrogantes que surgen constantemente en el área clínica y como producto de investigaciones previas, incentivar continuamente a los estudiantes a desarrollar dichas actividades, ya que al desempeñar éstas funciones se promueve la formación de profesionales debidamente preparados para afrontar dificultades en cualquier área médica. Al personal de salud promover la revisión permanente de las recomendaciones diseñadas por el Centro Cardiovascular Regional Centroccidental Ascardio para el diagnóstico de pacientes con HTA, seguir los estándares de la medición de tensión arterial y que estén correctamente capacitados para educar e instruir a los pacientes a la hora de indicar la Monitorización Domiciliaria de la Presión Arterial. Asimismo, verificar que el equipo electrónico a usar este validado por la Asociación para el Desarrollo de la Instrumentación Médica (AAMI) y la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS) puesto que resulta un método sencillo, rápido, y que delimita el sesgo del observador, así como también desarrollar programas de entrenamiento a pacientes hipertensos con indicación de automedida de la presión arterial, para asegurar cifras tensionales exactas y reproducibles. A los fabricantes de equipos oscilométricos del desarrollo de correcciones a los algoritmos, permitiendo una mayor precisión en los resultados de cifras tensionales, así como implementar la estandarización de las normas de uso.

42 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. OMS. Información general sobre la hipertensión en el mundo. Día mundial de la salud. Datos básicos de la Hipertensión. Pág. 13 Abril Disponible en URL: 2. R. Ruso, J. Ramos, O. Batista, R. Del rey. Una implementación efectiva del método oscilométrico para la medición de la presión arterial. Memorias segundo congreso latinoamericano de ingeniería biomédica, La Habana Mayo Arthur C. Guyton, M D. Distensibilidad vascular y funciones de los sistemas arterial y venoso. Tratado de Fisiología médica. 11va Edición. Año Página Martinez Ramos, S. Roselló Hervás, M. Valle Morales, R., Gamez Garcia, MJ. Jaen Cervera, R. Presión arterial: Esfigmomanómetro manual o digital?. Revista electrónica cuatrimestral de enfermería. Valencia, España Junio Número 13. ISSN Disponible en URL: /3.%20Mart%C3%ADnez%20Ramos,%20S._Enfermer%C3%ADa%20Globa_n%C2%BA13_2 008.pdf 5. Cuesta Zambrana, Andrés, Medición de la presión arterial. Errores más comunes. Alicantes, consejo de enfermería de la comunidad Valenciana, S.A. [2001]. 6. Oltra, María Rosa. Factores que influyen en la diferencia de medidas de presión arterial entre el método auscultatorio y el oscilométrico. Unidad de Hipertensión Arterial. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España Disponible en URL: 7. J.A Divisón, Puras, A., Sanchis, C., Artigao, L M., Lopez, A. Exactitud y precisión en la medida de la presión arterial. Estudio comparativo de las automedidas domiciliarias con las medidas en la consulta y la monitorización ambulatoria. Grupos de estudios de enfermedades vasculares de Alvacete (GEVA). Vol. 27 Num. 5. Marzo Pickering, T. et al. Recomendaciones para la determinación de la presión arterial en el ser humano y en animales de experimentación. Consejo de investigación sobre hipertensión de la American Heart Association. Hypertension 2005;45: Disponible en URL: 9. A. Coca, V. Bertomeu, A. Dalfó, E. Esmatjes, F.Guillén y cols. Automedida de La presión Arterial. Documento de consenso Español Nefrología Volumen 27. Número Instituto Nacional de Tecnología Industrial. Programa de Desempeño de Productos. Tensiómetro digital (Esfigmomanómetro). 20 de agosto de Disponible en 42

43 URL: o.pdf. 11. Morillas, P. Como medir la tensión correctamente. Unidad de Hipertensión Arterial del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario San Juan de Alicante. Septiembre Disponible en URl: Rojas, R. Odnamar, J. De Pase, C. Hipertensión arterial prevalencia y factores de riesgo. Hospital universitario Ruiz y Páez. Ciudad Bolívar, Enero 2004 Octubre Disponible en URL: Medicina-RR.pdf Enero International Society of Hypertension y la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology. Clasificación de la Presión arterial. 14. Vázquez Machado, A. Factores de riesgo psicosociales de hipertensión arterial en una comunidad venezolana (2004). Disponible en URL: scielo.php? pid=s &script=sci_arttext. 15. Barazarte, A., Barrios, M., Tristancho, S., Villamizar, A., Villegas, Carlos. Prevalencia de la hipertensión arterial sistémica y su asociación con algunos factores de riesgo en la población mayor de 45 años de edad el área de influencia del ambulatorio urbano tipo I Santa Rosa en el lapso Abril-Septiembre de Barquisimeto estado Lara. 16. Instituto de Tecnología Innovadora. Tensoval, Programa de Desempeño de Productos. Tensiómetro digital (Esfigmomanómetro). 17 de agosto de Disponible en URL J. A. Divisón y L. M. Artigao. Automedidas domiciliarias y monitorización ambulatoria Técnicas alternativas y/o complementarias? Grupo de Enfermedades Vasculares de Albacete (GEVA). NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Suplemento Reckelhoff, JF. Gender differences in the regulation of blood pressure Hypertension 37(5): Victor, RG. Bonow, RO. Mann, DL. Zipes, DP. Libby, P. eds. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; Peterson ED, Gaziano JM, Greenland P. Recommendations for treating hypertension: what are the right goals and purposes? JAMA Feb 5;311(5):

44 21. Victor RG. Systemic hypertension: Mechanisms and diagnosis. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:chap Fundación Española del corazón. Medición correcta de la tensión arterial disponible en URL fecha 23. Suministros Médicos productos para la salud. Quirumed. Tensiómetros digitales , disponible en URL: /es/catalogo/ver/1059/ Tensiometros %20Digitales%20de%20Brazo 24. Secretaria de salud. Manual de calibración y mantenimiento de Esfingomanometros. Junio Disponible en URL: /descargas/ Curso_I_Clinica08/PDF/MANUALESFIGMOMODOFICADOCENETEC.pdf 25. Servicio de salud colima. Método de verificación para esfigmomanómetros Disponible en URL: images/documentos/ 5_e_METOD%20DE%20VERIFICACION%20PARA%20ESFIGMOMANOMETRO S.pdf 26. Origen étnico y enfermedad cardiovascular. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica. Disponible en Bassi, C. Riesgo cardiovascular según el origen étnico Disponible en URL:

45 ANEXOS

46 ANEXO 1 Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" Decanato de Ciencias de la Salud "Dr. Pablo Acosta Ortiz" Departamento de Medicina Preventiva y Social Barquisimeto Edo. Lara Dra. Yelena Andueza Coordinadora del Ambulatorio Urbano Tipo I José María Vargas de Veragacha. Su despacho. Ante todo reciba un cordial saludo de parte de los bachilleres de VI año "A" de Medicina de la UCLA que actualmente cursan la asignatura de Medicina Integral del Medio Urbano en el ambulatorio Urbano tipo I de Veragacha, la presente es para informarle y solicitarle la colaboración para la realización de nuestro trabajo experimental, el cual tiene como objetivo comparar las cifras de tensión arterial obtenidas con el esfigmomanómetro aneroide vs el método oscilométrico y su repercusión en el diagnóstico y control de la Hipertensión Arterial en pacientes mayores de 20 años normotensos e hipertensos que acudan al ambulatorio de Veragacha, Barquisimeto Edo Lara Octubre Enero 2015 Sin más que hacer referencia y agradeciendo de ante mano su colaboración, se despiden atentamente: Dra. Carmen Y, Vergara Tutora Dra. María Isabel Najul Asesora Metodológica

47 Br Rossanna Linárez Br Yohelys Lobatón Br Richard Rocha Br Ma Gabrirla Saab C.I: C.I: C.I: C.I: ANEXO 2 Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" Decanato de Ciencias de la Salud "Dr. Pablo Acosta Ortiz" Departamento de Medicina Preventiva y Social Barquisimeto Edo. Lara Consentimiento Informado El presente estudio será llevado a cabo por los estudiantes del Sexto Año de Medicina, del decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado", el cual permitirá comparar las cifras de tensión arterial obtenida con el esfigmomanómetro aneroide versus el método oscilométrico y su repercusión en el diagnóstico y control de la Hipertensión Arterial en pacientes mayores de 20 años normotensos e hipertensos que acudan al ambulatorio de Veragacha, Barquisimeto Edo Lara Octubre Enero 2015; su importancia radica en determinar si existe variabilidad en cifras obtenidas con ambos métodos para el oportuno diagnóstico, clasificación y tratamiento de la hipertensión arterial. Para realizar el estudio se hará la recolección de datos de cifras de tensión arterial obtenida simultáneamente mediante el método oscilométrico y aneroide de los participantes, cuyos resultados será vaciado en una ficha, según el sexo, edad, antecedentes de hipertensión y clasificación según la Sociedad Europea de Hipertensión. Los datos serán publicados en el trabajo, sin embargo serán confidenciales y conservados en el anónimo la identificación personal. Es importante aclarar que la participación en dicho estudio no representa ningún riesgo físico, mental ni social.

48 Yo C.I N En pleno uso de mis facultades físicas y mentales, dejo constancia que he leído y entendido lo expuesto en este informe de consentimiento. Igualmente dejo constancia que los alumnos de medicina responsables del estudio me expusieron y explicaron en forma clara y precisa todo los pasos del protocolo, así como las ventajas del estudio para participar voluntariamente. Firma: Testigo: Firma: Fecha: Hora: ANEXO 3 Universidad Centroccidental "Lisandro Alvarado" Decanato de Ciencias de la Salud "Dr. Pablo Acosta Ortiz" Departamento de Medicina Preventiva y Social Barquisimeto Edo. Lara INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS El presente instrumento forma parte de un estudio que tiene como objetivo principal comparar las cifras de tensión arterial obtenidas con el esfigmomanómetro aneroide vs el método oscilométrico y su repercusión en el diagnóstico y control de la Hipertensión Arterial en pacientes mayores de 20 años normotensos e hipertensos que acudan al ambulatorio de Veragacha, Barquisimeto Edo Lara Octubre Enero Es de carácter anónimo y los datos obtenidos por los participantes serán mantenidos bajo estricta confidencialidad. I PARTE: DATOS EPIDEMIOLÓGICOS 1. Sexo: F M 2.Edad: Adulto Joven, Adulto, Medio, Adulto Mayor 3. ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión Arterial: SI NO

49 II PARTE: TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL Método Auscultatorio 4.PAS: mmhg PAD: mmhg Método Oscilométrico 4.PAS: mmhg PAD: mmhg 5.PAM: mmhg 6.PP: mmhg 5.PAM: mmhg 6. PP: mmhg IIIPARTE:7.CLASIFICACIÓN SEGÚN SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIÓN CATEGORÍA PAS (mmhg) PAD (mmhg) Óptima <120 <80 Normal Normal Alta HTA Grado HTA Grado HTA Grado 3 >180 > 100 HTA Sistólica Aislada > 140 < 90 ANEXO 4

50 Sistema de División

51 ANEXO 5