PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

Transcripción

1 2018 PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

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3 Bienvenido a la familia de Global Benefits Group (GBG)! Sabemos que usted tiene opciones para elegir un proveedor de seguro de salud y le agradecemos el haber puesto su confianza en GBG. Esta Póliza describe los términos y condiciones de los beneficios cubiertos bajo el plan. También contiene otra información importante sobre cómo contactarnos y cómo utilizar su cobertura. Por favor revise la Portada de la Póliza, la cual indica el Deducible que usted seleccionó y cualquier exclusión o enmienda a su cobertura. Adjunto también encontrará un Acuse de Recibo y un Formulario de Autorización, los cuales requieren su firma. Por favor devuelva inmediatamente una copia de estos documentos firmados a GBG. Usted puede quedarse con los originales. Le invitamos a visitar nuestro Portal de Servicios a Clientes en y a inscribirse como un Nuevo Miembro. El Portal de Servicios a Clientes le permite acceder convenientemente nuestro Directorio de Proveedores, obtener formularios, presentar reclamos y utilizar otras valiosas herramientas y servicios. Nos complace poder proporcionarle esta valiosa protección de seguro y excelente servicio durante el año. Atentamente, Bob Dubrish CHIEF EXECUTIVE OFFICER GLOBAL BENEFITS GROUP

4 GRACIAS POR SELECCIONAR UN SEGURO DE SALUD DE GLOBAL BENEFITS GROUP

5 CONTENIDO TABLA DE BENEFICIOS...6 PROVISIONES GENERALES...8 ELEGIBILIDAD Y CONDICIONES DE LA COBERTURA...11 ADJUDICACIÓN DE RECLAMOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRE-AUTORIZACIÓNS RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS...15 BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN...16 SERVICIOS AMBULATORIOS SERVICIOS DE EMERGENCIA / EVACUACIÓN MÉDICA...18 TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS...19 OTROS BENEFICIOS...20 MATERNIDAD Y BENEFICIOS DEL RECIÉN NACIDO...23 EXCLUSIONES Y LIMITACIONES...25 CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO CÓMO CONTACTAR A GBG DEFINICIONES... 30

6 1. TABLA DE BENEFICIOS Esta Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza forman parte de la Póliza de seguro de salud y son un resumen de los beneficios pagaderos bajo la Póliza. Todos los beneficios descritos aquí están sujetos a las definiciones, limitaciones, exclusiones y provisiones de la Portada de la Póliza y de la Tabla de Beneficios. Los beneficios opcionales que hayan sido adquiridos se especificarán en la Portada de la Póliza. Todas las cantidades están expresadas en dólares (USD). Los siguientes beneficios son por persona por Período de Póliza y están sujetos al Deducible del Período de Póliza del Asegurado. Después de que el Deducible del Período de Póliza haya sido cubierto, la Aseguradora pagará los beneficios elegibles indicados en esta Tabla hasta el máximo permitido, el cual se define como la tarifa Usual, Acostumbrada y Razonable (UCR). Esta cantidad será la que sea menor a: a) el cargo usual del proveedor para administrar el tratamiento, servicio o suministro, o b) el cargo determinado por la Aseguradora como la tarifa general cobrada por otros proveedores que administran dichos tratamientos, servicios o suministros a personas que residen en el mismo país, y cuyas lesiones o enfermedades son comparables en naturaleza y severidad. Los beneficios se pagarán en base a lo Usual, Acostumbrado y Razonable, sujetos a las exclusiones de la Póliza, limitaciones y condiciones, para los gastos listados, siempre y cuando: Hayan sido incurridos como resultado de enfermedad o lesión accidental, bajo el cuidado de un médico, y Sean médicamente necesarios, y Hayan sido ordenados por un médico, y Hayan sido administrados en una instalación médica apropiada. Mundial: Libre elección de Proveedor. Habitación privada/semi-privada Unidad de cuidados intensivos BENEFICIO MÁXIMO Máximo por Periodo de Póliza: $4,000,000 RED DE PROVEEDORES BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Tratamiento médico, medicamentos, exámenes de diagnóstico y de laboratorio (incluyendo tratamiento de cáncer, quimioterapia y radioterapia) Consulta Hospitalaria con un médico o especialista Cirugía, honorarios médicos y de enfermería durante Hospitalización Cuidados extendidos / Rehabilitación durante Hospitalización (debe llevarse a cabo en un centro apropiado inmediatamente después de una hospitalización) Servicio de enfermería privada Cargos por alojamiento de acompañante de menor de edad hospitalizado Consulta hospitalaria a psiquiatra o psicoterapeuta Consulta a médico/especialista Exámenes de diagnóstico incluyendo laboratorio e imagen Cirugía Ambulatoria, honorarios médicos y de enfermería Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación BENEFICIOS AMBULATORIOS Cuidados Preventivos/Check up para niños (a partir de los 6 meses de edad) y adultos. Medicamento Recetado después de una Hospitalización o cirugía Ambulatoria cubierta, máximo 6 meses de cobertura desde la fecha del alta Medicamento Recetado después de una consulta médica cubierta $150 por día; Máximo 30 días por Periodo de Póliza $300 por día; Máximo 10 días por Periodo de Póliza ; $150 máximo por Asegurado, por Periodo de Póliza; no aplica Deducible ; $10,000 máximo por Periodo de Póliza 6

7 Hospitalización por Accidente Grave (24 horas o más) Ambulancia terrestre Ambulancia Aérea Sala de Emergencias y servicios médicos de Emergencia EMERGENCIAS Tratamiento dental de Emergencia: limitada a lesión por Accidente en dientes naturales sanos. Los servicios deben recibirse dentro de los 120 días posteriores al Accidente. Beneficio de Viaje Mediante Reembolso TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS Condiciones Congénitas y Hereditarias (la cobertura se basa en la fecha de diagnóstico) Procedimientos de trasplantes (solamente en EE. UU, en los Institutos de Excelencia aprobados por GBG) Tratamiento oncológico Diálisis OTROS BENEFICIOS Virus de Inmunodeficiencia Humana o VIH (HIV, en inglés), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA (AIDS, en inglés), Complejo Relacionado con el Sida o CRS (ARC, en inglés). Se aplica un Período de Espera de 24 meses. Los beneficios no están cubiertos si la condición fue diagnosticada como Condición Preexistente. GBG Personal Medical Advisor- Servicio de Segunda Opinión Médica Atención Médica Domiciliaria/ Home Care Tratamientos especiales (prótesis, implantes, dispositivos y aparatos ortopédicos, Equipos Médicos Durables, radioterapia, quimioterapia y medicamentos altamente especializados) Cuidados Paliativos Equipos Médicos Durables Extremidades artificiales ; No aplica Deducible por la primera Hospitalización inmediata Máximo por evento $75,000; no aplica Deducible Hasta $5,000 por Periodo de Póliza $300,000 Máximo de por Vida hasta los 18 años de edad; a partir de los 18 años de edad ; $1,000,000 Máximo de por Vida por diagnóstico, incluyendo los gastos de donantes y gastos de obtención de órganos y tejidos hasta un máximo de $40,000 ; $15,000 Máximo de por Vida Cubierto $30,000 máximo por Periodo de Póliza; $120,000 Máximo de por Vida Repatriación de Restos Mortales Máximo por Asegurado $10,000 Beneficio por Guerra y Terrorismo Seguro de vida a Término: La cobertura termina cuando se vence el Período de la Póliza después de cumplir los 65 años de edad. Reducción del Deducible del 50% (en el cuarto año de la Póliza incluyendo 3 años consecutivos sin reclamos pagados y sin ningún cambio en el Deducible de la Póliza) $12,000 Titular de la Póliza; $5,000 cónyuge; $1,000 por niño (a) dependiente Incluido en planes 2, 3, y 4 BENEFICIOS DE MATERNIDAD (INCLUIDOS EN LOS PLANES 2 & 3 SOLAMENTE) Se aplica un Periodo de Espera de 10 meses; no se cubre ningún tratamiento relacionado con maternidad para la madre o el recién nacido durante este periodo. Si solo la madre está cubierta por la Póliza: parto normal o cesárea Si tanto la madre como el padre están cubiertos por la Póliza: parto normal o cesárea Complicaciones de Maternidad y Perinatales (siempre y cuando se trate de una maternidad cubierta) Anexo opcional para Complicaciones de Maternidad y Perinatales (para todos los planes). Cobertura solamente para Asegurada titular o cónyuge $5,000 de beneficio máximo por embarazo $7,500 de beneficio máximo por embarazo ; hasta $100,000 Máximo de por Vida $500,000 Máximo de por vida, todos los embarazos combinados; aplica Deducible para los planes 4,5 y 6 7

8 BENEFICIOS DE MATERNIDAD (INCLUIDOS EN LOS PLANES 2 & 3 SOLAMENTE) Continuación Exámenes para recién nacidos (vacunas y exámenes médicos de rutina). Siempre que el niño haya nacido de un Embarazo Cubierto por el beneficio de maternidad Cobertura provisional para recién nacidos (por un máximo de 90 días); Embarazos Cubiertos solamente. Almacenamiento de sangre de cordón umbilical ; hasta los 6 meses de edad; máximo 5 consultas por Periodo de Póliza $30,000 beneficio máximo por embarazo $500 Máximo de por Vida por Embarazo cubierto; aplica Deducible LA PRE-AUTORIZACIÓN ES OBLIGATORIA PARA LOS SIGUIENTES BENEFICIOS La falta de la pre-autorización para los procedimientos que se requieren pre-autorización resultará en una penalidad de 30%. Hospitalización Exámenes y procedimientos Ambulatorios que requieren más que anestesia local Tratamiento oncológico por más de $10,000 Cuidados Médicos en el Hogar/ Home Care Trasplantes de órganos, médula ósea, células madre y otros procedimientos similares Ambulancia Aérea Este servicio será coordinado por el Proveedor de Ambulancia Aérea de la Aseguradora Tratamientos y medicamentos altamente especializados Cualquier condición médica que sobrepase los $10,000 en tratamiento médico por Periodo de Póliza Terapia Física y Servicios de Rehabilitación (después de 60 visitas combinadas) 1.1 Opciones de Deducible DEDUCIBLES POR PERIODO DE PÓLIZA Plan En País de Residencia Fuera del País de Residencia Plan En País de Residencia Fuera del País de Residencia Plan 1 N/A N/A Plan 4 $5,000 $5,000 Plan 2 $1,000 $2,000 Plan 5 $10,000 $10,000 Plan 3 $2,000 $3,000 Plan 6 $20,000 $20,000 Máximo Deducible Familiar: 2 x Deducible Individual POR FAVOR REVISE LA PORTADA DE SU PÓLIZA PARA DETERMINAR EL MONTO DEL DEDUCIBLE QUE APLICA A SU COBERTURA. 2. PROVISIONES GENERALES Las declaraciones del Asegurado Titular y sus Dependientes elegibles en el formulario de solicitud de seguro se utilizarán como base para la emisión de la Póliza. Si alguna información está incorrecta o incompleta, o si alguna información ha sido omitida, la Póliza podrá ser anulada, cancelada o modificada. Todas las referencias en esta Póliza hacia el Asegurado Titular, Asegurado o sus Dependientes que estén expresadas en el género masculino, deberán interpretarse incluyendo el género femenino cuando sea apropiado. 2.1 Asegurado Titular, persona cubierta cuyo nombre está indicado en la Portada de la Póliza como Asegurado Titular, de ahora en adelante será llamado Asegurado Titular. 2.2 Asegurado, la segunda parte, GBG Insurance Limited, de aquí en adelante referida como Aseguradora, Compañía, Nosotros o Nuestro (a). 2.3 Componentes de la Póliza y Cambios Esta Póliza, la Portada de la Póliza, la Tabla de Beneficios, el formulario de solicitud de seguro del Asegurado Titular, las enmiendas y/o endosos (si existieren) componen todo el Contrato entre las partes. Ningún cambio puede ser realizado a esta Póliza a menos que sea aprobado por un funcionario autorizado de la Aseguradora. Un cambio será válido si es emitido a través de un endoso/anexo firmado por un funcionario autorizado de la Aseguradora, o mediante una enmienda general a la Póliza emitida por la Aseguradora. Ningún agente u otra persona puede cambiar esta Póliza o eliminar alguna de sus provisiones. 8

9 El Asegurado Titular entiende y acepta que la Póliza adquirida está escrita sobre una base anual y la prima anual correspondiente al Período de la Póliza deberá ser pagada, sin importar el modo de pago de la Prima acordada por la Compañía tal como se muestra en la Portada de la Póliza. 2.4 Derecho de Examinar Cuando la Póliza se aprueba inicialmente, el Asegurado Titular tiene la libertad de cancelarla dentro de los 14 días después de que el pago es recibido por la Compañía. Si no se ha presentado ningún reclamo bajo la Póliza, la Aseguradora reembolsará cualquier Prima pagada. 2.5 Agente Administrativo Global Benefits Group Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, CA USA 2.6 Descargo de Responsabilidad de la Póliza Esta Póliza de GBG Insurance Limited es una Póliza de seguro de salud internacional. GBG Insurance Limited es una compañía de seguros incorporada en Guernsey con el número de registro y licenciada por Guernsey Financial Services Commission para realizar negocios de seguros bajo la Ley del Comercio de Seguros (Bailiwick of Guernsey) de 2002, en su forma enmendada. Como tal, esta Póliza está sujeta a las leyes de la Bailía de Guernsey, y el Asegurado debe ser consciente de que las leyes que gobiernan los términos, condiciones, beneficios y limitaciones de las pólizas de seguro de salud que son emitidas y entregadas en otros países, incluyendo los Estados Unidos, no son aplicables a esta Póliza. En caso de surgir alguna disputa respecto a la interpretación de este documento, la versión en inglés será considerada concluyente y con precedencia sobre cualquier versión de este documento en otro idioma. 2.7 Pago de la Prima Esta Póliza está escrita en base anual y todas las Primas deben ser pagadas antes de la prestación de la cobertura de esta Póliza. La Aseguradora puede permitir que la Prima sea pagada en un ciclo de pago aprobado, tal como se refleja en la Portada de la Póliza. Toda cobertura bajo esta Póliza está sujeta al pago puntual de la Prima y se debe pagar cuando el Asegurado recibe la factura enviada por la Aseguradora. El pago debe efectuarse en una moneda aprobada por la Aseguradora y el pago en cualquier otra moneda no será aceptado y será considerado como falta de pago de la Prima. 2.8 Provisión para Retraso de Pago Se dispondrá de un plazo de 30 días para el pago de cualquier Prima, después de su fecha de vencimiento. La Aseguradora suspenderá la cobertura durante este periodo de 30 días si la Prima no es recibida. Si la Prima se recibe durante el plazo de 30 días, la cobertura será retomada sin interrupción. Si no se paga la Prima debida, la Aseguradora cancelará la Póliza a partir de la fecha para la cual la Prima era debida. Toda Prima no pagada hasta la fecha de terminación y cualquier otro ajuste de Prima generado como resultado de la cancelación será responsabilidad del Asegurado Titular. Habrá un cargo de servicio por cualquier cheque que sea devuelto por falta de fondos, cuentas cerradas o por suspensión de pagos en cheques. Los cheques devueltos serán tratados como falta de pago de las Primas. 2.9 Cancelación La Compañía se reserva el derecho de cancelar la Póliza de acuerdo a lo indicado a continuación: Esta Póliza será cancelada por falta de pago de la Prima, aunque la Compañía puede, a su discreción restablecer la cobertura si la Prima se paga posteriormente. Si cualquier Prima pendiente de pago por el Asegurado Titular permanece impaga, la Compañía puede, adicionalmente, diferir o cancelar el pago de todas o algunas reclamaciones de gastos incurridos durante el periodo que sigue pendiente de pago. Aunque la Compañía no puede cancelar esta Póliza por solicitudes de reembolso válidas realizadas por el Asegurado, la Compañía puede cancelar en cualquier momento a un individuo o cualquiera de sus dependientes elegibles o someter la cobertura de los Asegurados a diferentes términos, si el individuo o el Asegurado Titular en cualquier momento: -- Engañó a la Compañía mediante declaraciones erróneas u ocultamiento; -- Conscientemente ha reclamado beneficios para cualquier otro propósito que no estén contemplados bajo esta misma Póliza; -- Acordó a cualquier intento por parte de un tercero para obtener una ventaja pecuniaria irrazonable para Nuestro perjuicio; -- Falló en observar los términos y condiciones de esta Póliza, o no ha actuado con buena fe. 9

10 En el caso de muerte de cualquier Asegurado bajo esta Póliza, la Compañía reembolsará la Prima no devengada menos las tarifas Administrativas, siempre y cuando la causa de la muerte haya sido por una condición cubierta por esta Póliza Modificación de Póliza y Tarifas El periodo de la Póliza comienza en la Fecha Efectiva de la Póliza como se indica en la Portada de la Póliza y termina a media noche 365 días después. Los términos y tarifas de la Póliza serán garantizados por un año. La Aseguradora tiene el derecho de cambiar los términos o la Prima de las Pólizas en la fecha de renovación. La Aseguradora notificará al Asegurado Titular de cualquier cambio en los términos de Póliza o de las tarifas, con al menos 30 días antes de dicho cambio Otros Cambios en la Prima Cambio de Prima debido a la Adición de un nuevo Asegurado: ocurrirá inmediatamente a partir de la fecha de dicha adición. Cambios en la edad de un Asegurado son considerados cambios en la información demográfica del Asegurado Titular. Los cambios correspondientes en el cálculo de la Prima ocurrirán y serán efectivos en la fecha de la renovación Duración de la Cobertura Los beneficios son pagados siempre y cuando el Asegurado reciba cualquiera de los tratamientos cubiertos según la Tabla de Beneficios a partir de la fecha efectiva, incluyendo cualquier Periodo de Espera correspondiente, hasta la fecha que dicho Asegurado ya no cumpla con los requisitos de la definición de Asegurado Titular Alteraciones La Aseguradora podrá modificar los beneficios y tarifas en base a clase para esta Póliza en la fecha de renovación. Una copia de los términos actuales de la Póliza estará disponible para el Asegurado en ese momento Cambio del Riesgo El Asegurado Titular deberá informar a la Aseguradora tan pronto como sea posible sobre cualquier cambio relacionado con los Asegurados (tales como cambio de dirección, ocupación o estado civil) o cualquier otro cambio significativo que afecte la información que se haya proporcionado anteriormente relacionada con la solicitud de cobertura bajo esta Póliza. La Aseguradora se reserva el derecho de alterar los términos de la Póliza o cancelar la cobertura para cualquier Asegurado debido a un cambio de residencia si no es posible mantener la cobertura de GBG en el nuevo país de residencia Reclamos Fraudulentos o sin Fundamento Si cualquier reclamo bajo esta Póliza es de cualquier manera fraudulento o sin fundamento, el Asegurado perderá el derecho a todos los beneficios relacionados pagados y/o pagaderos a ese reclamo, y si es apropiado, serán recuperables por la Compañía Jurisdicción Esta Póliza está gobernada y deberá ser interpretada de acuerdo a las leyes de Guernsey, Islas del Canal (Channel Islands), y está sujeta exclusivamente a su jurisdicción Privacidad La confidencialidad de la información es primordial para las compañías de GBG. GBG cumple con la Ley de Protección de la Información y con los Reglamentos de Confidencialidad Médica. La información enviada a GBG a través de nuestro sitio Web está normalmente desprotegida hasta que la recibimos. Nosotros compartimos información solamente en lo que se refiere a la administración de los beneficios para el cuidado de su salud Resolución de Reclamos Todos los reclamos serán pagados en la misma moneda en que se efectúa el pago de la Prima. Si el Asegurado pagó por los servicios, o si recibe algún cobro en una moneda distinta a la utilizada para efectuar el pago de la Prima, incluyendo las facturas enviadas directamente a la Aseguradora o su administradora de reclamos, dichos pagos y facturas serán convertidos a la moneda en que se efectúa el pago de la Prima a la tasa de cambio correspondiente que haya estado efectiva en la fecha cuando se prestaron los servicios. La tasa de cambio será determinada por la Aseguradora actuando de manera razonable Exención Si la Compañía decide renunciar a cualquier término o condición de esta Póliza y / o hacer un pago extraordinario, la Compañía no está obligada a renunciar a términos o condiciones futuros y hacer pagos futuros por beneficios similares, idénticos o que no estén cubiertos por la Póliza. 10

11 2.20 Transferencia Si el Asegurado Titular fallece, esta Póliza será transferida automáticamente al Asegurado de mayor edad bajo la Póliza, siempre y cuando sea mayor de 18 años, quien se convertirá en el nuevo Asegurado Titular al momento de la muerte del Asegurado Titular fallecido, y quien será, para los efectos de esta Póliza, el responsable del pago de la Prima Denegación de Responsabilidad Ni la Aseguradora ni el Asegurado Titular son responsables por la calidad del servicio o tratamiento recibido de cualquier institución o persona. Esta Póliza no otorga a ningún Asegurado ningún derecho, concesión o permiso para actuar en contra de la Aseguradora o del Asegurado Titular basado en un acto de omisión o incurrimiento de un Hospital, médico u otro proveedor del tratamiento o servicio Alcance de la Cobertura La Póliza cubre a los Asegurados por los cargos permitidos para servicios médicos cubiertos en las áreas de cobertura indicadas en la Portada de la Póliza, incluyendo Hospitalización, cirugía, servicios Ambulatorios, y tratamiento y suplementos médicos que han sido incurridos mientras que el Asegurado esté inscrito bajo la Póliza. Dichos servicios deben ser recomendados o aprobados por un profesional médico autorizado. También deben ser Médicamente Necesarios, a discreción de la Aseguradora, para el tratamiento de una lesión o enfermedad del Asegurado para el cual se proporcione cobertura bajo la Póliza Áreas de Cobertura La Póliza está diseñada sobre una base de cobertura Mundial Tabla de Beneficios y Portada de la Póliza Todos los beneficios de esta Póliza son pagaderos de acuerdo a la Tabla de Beneficios y a la Portada de la Póliza que se encuentren vigentes al momento en que los servicios sean prestados. La Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza contienen los niveles de pago, límites de los beneficios, cantidades máximas de los beneficios y otra información correspondiente. El recibo de la Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza actual por el Asegurado Titular constituye la entrega al Asegurado. El pago de Beneficios tal como se detalla en la Tabla de Beneficios está sujeto al Deducible por Periodo de Póliza, copagos y cualquier otra limitación estipulada en la Póliza, a menos de que se indique lo contrario. 3. ELEGIBILIDAD Y CONDICIONES DE LA COBERTURA 3.1 Términos de la Póliza y Limitaciones de Pre-Existencia Todas las solicitudes están sujetas a evaluación de riesgo por la Aseguradora. La aceptación no está garantizada. La Aseguradora le informará por escrito si su solicitud ha sido aprobada, junto con los términos y condiciones de la aprobación. Las Condiciones Preexistentes que no hayan sido declaradas en la solicitud nunca estarán cubiertas. Consulte la Portada de la Póliza para los términos y condiciones relacionados con la emisión de esta Póliza. 3.2 Elegibilidad Usted deberá residir en Latinoamérica o en el Caribe en el momento de la emisión de la Póliza, y No deberá haber cumplido los 75 años de edad al momento de inscripción. No existe una edad máxima para la renovación de personas que ya estén cubiertas bajo esta Póliza. La terminación de cobertura para el Asegurado Titular también cancela la cobertura de todos sus dependientes, excepto en casos de muerte del Asegurado Titular. La fecha de su elegibilidad, si su solicitud es aprobada, será determinada por la Aseguradora. 3.3 Dependientes Asegurados La cobertura bajo esta Póliza puede ser extendida a los siguientes miembros de la familia (dependientes Asegurados): El cónyuge o compañero doméstico, Hijos dependientes hasta los 19 años de edad si son solteros, o hasta los 24 años de edad si son solteros y estudiantes a tiempo completo en una universidad o colegio al momento que la Póliza sea emitida y renovada. Los dependientes que son estudiantes a tiempo completo hasta los 24 años se les aplicará la prima de Niño/Niños. Los dependientes que han estado cubiertos bajo una Póliza anterior con la Aseguradora y califican para cobertura bajo una Póliza independiente, serán aprobados sin evaluación de riesgo para un producto igual o equivalente, con un Deducible igual o más alto, y bajo las mismas condiciones y restricciones que estaban en efecto en la Póliza anterior. La solicitud de seguro de salud del antiguo dependiente deberá ser recibida antes del final del periodo de gracia de la Póliza bajo la cual tenía cobertura anteriormente. 11

12 Los hijos dependientes incluyen a los hijos legales del Asegurado Titular, hijos legalmente adoptados, e hijastros. Los dependientes Asegurados están cubiertos a partir de la fecha en que la Aseguradora los acepta y las Primas correspondientes han sido pagadas. Los hijos que tengan 18 años o más y que tengan un hijo propio, deberán solicitar cobertura bajo su propia Póliza al final del Período de Póliza durante el cual hayan cumplido los 18 años. Note que los hijos que tengan 19 años o más y que no sean estudiantes a tiempo completo, deberán presentar una solicitud por separado de su(s) padre(s). 3.4 Adición de un Recién Nacido o Recién Nacido Adoptado Legalmente Bebés nacidos de un Embarazo Cubierto por el beneficio de maternidad: Se debe notificar por escrito a la Aseguradora a más tardar 90 días después del nacimiento. El recién nacido será cubierto a partir de la fecha del nacimiento para cobertura completa de acuerdo a los Términos de la Póliza, independientemente de su estado de salud. El recién nacido será inscrito con la misma cobertura que el Asegurado Titular. Cualquier solicitud para adicionar al bebé después del período de notificación de 90 días resultará en que la Fecha Efectiva de cobertura sea a partir de la fecha de notificación (excepto por los primeros 90 días, durante los cuales el recién nacido tiene cobertura independientemente de la notificación). Notificar después de 90 días implica que la cobertura no está garantizada y está sujeta a la presentación de una solicitud de seguro de salud sujeta a evaluación de riesgo Niño Adoptado, niños nacidos por maternidad subrogada o niño resultado de un tratamiento de fertilidad: El niño debe tener menos de 19 años de edad, y El Asegurado Titular debe proporcionar notificación por escrito a la Aseguradora (se requiere una copia oficial de los documentos de adopción junto con la notificación), y Se debe presentar una solicitud de seguro de salud detallando el historial médico del niño. La cobertura dependerá de los términos y condiciones de la Póliza La cobertura no está garantizada y está sujeta a evaluación de riesgo. Si se aprueba, la cobertura será efectiva a partir de la fecha de la solicitud. Las Condiciones Pre-existentes no estarán cubiertas por un período de 12 meses a partir de la Fecha Efectiva de cobertura Recién nacidos de una Maternidad que No Está Cubierta Bajo la Póliza Para incluir a un recién nacido en la Póliza de los padres, la Póliza del padre o la madre o ambos debe haber estado en vigencia por lo menos 10 meses consecutivos y el bebé no ser resultado tratamiento de fertilidad/infertilidad o cualquier tratamiento o procedimiento médico asistido. Para adicionar al recién nacido, una copia del certificado de nacimiento que incluya el nombre completo del bebé, sexo y fecha de nacimiento debe ser enviada a la Compañía dentro de los 90 días calendario siguientes a la fecha de nacimiento junto con el Cuestionario de Maternidad debidamente diligenciado y firmado por el médico tratante. Si el certificado de nacimiento no es recibido dentro de los 90 días siguientes al nacimiento, será requerido enviar una Solicitud de Seguro de Salud para proceder a la inclusión y la misma será sujeta a evaluación de Riesgo y la cobertura no será garantizada. 3.5 Periodo de Espera Esta Póliza contempla un Periodo de Espera de 30 días durante el cual solo estarán cubiertas las Enfermedades o lesiones causadas por un Accidente que ocurra durante este periodo y las Enfermedades de origen infeccioso que se manifiesten por primera vez durante este periodo. La Aseguradora podrá dispensar el Período de Espera solo si: Otro seguro de gastos médicos con otra compañía estuvo en efecto para el Asegurado durante por lo menos un año consecutivo, y La Fecha Efectiva de esta Póliza comienza dentro de los 30 días siguientes a la fecha de expiración de la cobertura anterior, y La cobertura anterior ha sido declarada en la solicitud del seguro, y La copia de la póliza anterior y el recibo de pago de la Prima por el último año de cobertura son presentados junto con la solicitud. La falta de notificar a la Aseguradora al momento de presentar la Solicitud puede resultar en la denegación de la petición para dispensar el Periodo de Espera. Si se dispensa el Periodo de Espera, los beneficios pagaderos por cualquier condición que se manifieste durante los primeros 30 días 12

13 de cobertura estarán limitados, mientras la Póliza esté vigente, al beneficio menor proporcionado por esta Póliza o la Póliza anterior. Consulte la Portada de la Póliza para determinar si este Período de Espera aplica a su Póliza. 3.6 Residencia Se asume que la residencia permanente del Asegurado Titular y todos los dependientes es en Latinoamérica o el Caribe. Si el Asegurado Titular o sus dependientes cambian de País de Residencia, la Compañía debe ser notificada inmediatamente por escrito indicando el lugar de la residencia permanente. Si el Asegurado Titular o sus dependientes cambian su residencia permanente a otro país, GBG se reserva el derecho de modificar la Prima. El País de Residencia se define como: 1. El país donde el Asegurado reside la mayor parte de cualquier año calendario o Periodo de Póliza, o 2.El país donde el Asegurado ha residido por más de 180 días durante cualquier periodo de 12 meses mientras la Póliza está en vigor. 4. ADJUDICACIÓN DE RECLAMOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRE-AUTORIZACIÓN 4.1 Reclamos Todos los reclamos alrededor del mundo están sujetos a las tarifas Usuales, Acostumbradas y Razonables (UCR) que hayan sido determinadas por la Aseguradora y son procesados en el orden en que son recibidos. Para que el pago de un reclamo sea efectuado, los reclamos deben ser presentados en una forma aceptada por la Aseguradora. Los formularios de reclamo pueden obtenerse en nuestro sitio Web: Reclamos presentados por el proveedor Los reclamos pueden ser presentados a la Aseguradora directamente por la institución o Proveedor. Las facturas emitidas por Proveedores en los Estados Unidos deberán ser presentadas en formatos HCFA 1500 o UB Reclamos presentados por el Asegurado Si el Asegurado ya ha pagado a la institución o Proveedor, el Asegurado deberá presentar el reclamo a la Aseguradora junto con las facturas detalladas, los recibos de pago originales y el formulario de reclamo. Las fotocopias de los documentos no serán aceptadas, a menos de que el reclamo sea enviado electrónicamente. La Aseguradora reembolsará al Asegurado de acuerdo con los términos de esta Póliza. Para mayor información consulte la sección 13 de esta Póliza (Cómo Presentar un Reclamo). En caso del fallecimiento del Asegurado reclamante, los reembolsos por reclamos médicos pendientes serán pagados de la siguiente manera: Asegurado Muerte de cónyuge o hijo dependiente Muerte del Asegurado Titular, cuando hay dependientes asegurados Muerte del Asegurado Titular, cuando no hay dependientes asegurados Beneficiario Los reembolsos de reclamos médicos se pagarán al Asegurado Titular El reembolso de reclamos médicos se paga de la siguiente manera: Cónyuge dependiente, o Si no hay cónyuge dependiente, se pagarán al mayor de los hijos dependientes. El reembolso por reclamos médicos se pagarán al patrimonio del Titular de la Póliza Información sobre el Pago de Reclamos La información de todos los reclamos pagados puede verse en Nuestro sitio web:. Usted deberá ingresar con su nombre de usuario y contraseña para tener acceso a la información de reclamos y/o Explicación de Beneficios. Toda comunicación con respecto a la Explicación de Beneficios será por medio electrónico. Los pagos de reclamos están sujetos a la deducción de cualquier copago, coaseguro, Deducible correspondiente, así como a cualquier cantidad que exceda lo Usual, Acostumbrado y Razonable. 4.2 Divulgación de Información Necesaria El Asegurado autoriza en su nombre y en el de sus dependientes Asegurados que cualquier médico, Hospital, farmacia o Proveedor otorgue a la Aseguradora toda la información que la Aseguradora considere necesaria, incluyendo el historial médico completo y/o diagnóstico. La Aseguradora guardará esta información de manera confidencial. Adicionalmente, al solicitar cobertura, el Asegurado autoriza a la Aseguradora a proporcionar todos y cualquier registro relacionado con los Asegurados, incluyendo un diagnóstico 13

14 completo y la información médica apropiada, a cualquier comité de revisión médica, comité u organización de revisión de utilización, y/o cualquier administrador u otra aseguradora para propósitos administrativos de esta Póliza. La Aseguradora también podrá solicitar información médica adicional al Asegurado. 4.3 Solicitud para Reproducir Registros La Aseguradora se reserva el derecho de cobrar una tarifa por los gastos de reproducción de registros médicos solicitados por el Asegurado y/o su representante. 4.4 Límites de Tiempo Las solicitudes de pago de beneficios deben recibirse en la oficina administradora de reclamos de la Aseguradora a más tardar 180 días después de la fecha del servicio recibido por el Asegurado. Los reclamos que sean recibidos después de esa fecha estarán excluidos de cobertura. La solicitud de información sobre reclamos anteriores debe recibirse dentro de un periodo de 12 meses a partir de la fecha de servicio para ser considerados para revisión. 4.5 Coordinación de Beneficios Dentro del País de Residencia: Cuando un Asegurado tiene una Póliza de seguro local que ofrece beneficios que también estarían cubiertos bajo esta Póliza, los beneficios serán coordinados con la Póliza local y los beneficios bajo esta Póliza serán reducidos para evitar que se dupliquen. Todos los reclamos incurridos en el país de residencia deberán ser presentados en primera instancia contra la Póliza de seguro local. Esta Póliza sólo proporcionará beneficios cuando dichas prestaciones abonadas por la Póliza local hayan sido pagadas y los Límites de dicha Póliza se hayan agotado. En ningún caso se pagará o reembolsará montos superiores al 100% del cargo permitido y / o máximo beneficio para los servicios cubiertos. La siguiente documentación es necesaria para coordinar los beneficios: Explicación de Beneficios (EOB) y copia de las facturas pagadas por la compañía de seguro local que contienen información sobre el diagnóstico, fecha de servicio, tipo de servicio y el monto cubierto. Fuera del País de Residencia: GBG funcionará como la Aseguradora principal, y se reserva el derecho de cobrar los pagos de las Aseguradoras locales u otras. Nota especial para los ciudadanos de los EE.UU: Ciudadanos de Estados Unidos que son elegibles para los beneficios de Medicare de Estados Unidos deberán solicitar la cobertura bajo esos beneficios para los servicios médicos y los Medicamentos Recetados obtenidos dentro de los EE.UU. 4.6 Subrogación e Indemnización La Aseguradora tiene el derecho de subrogación o reembolso por parte o en nombre del Asegurado a quien se le ha pagado un reclamo, cuando el Asegurado haya recuperado total o parcialmente dicho pago por parte de una tercera entidad. Adicionalmente, la Aseguradora se reserva el derecho de proceder en nombre del Asegurado, asumiendo los gastos contra terceras personas que puedan ser responsables de causar un reclamo bajo esta Póliza, o que puedan ser responsables de proporcionar indemnización de beneficios por cualquier reclamo bajo esta Póliza. 4.7 Deducible El Deducible es la porción de los cargos elegibles por tratamientos médicos que debe pagar primero cada Asegurado durante cada Periodo de Póliza antes de que los beneficios de la Póliza sean pagados. Los Deducibles Dentro y Fuera del País de Residencia se acumulan de forma combinada. Los Deducibles se indican en la tarjeta de identificación médica y en la Portada de la Póliza. Cualquier gasto elegible incurrido por un Asegurado durante los últimos tres meses del Periodo de Póliza que sean utilizados para satisfacer el Deducible correspondiente para ese Periodo de Póliza, será aplicado al Deducible de ese Asegurado para el siguiente Periodo de Póliza, siempre y cuando el Deducible no haya sido completado en el Periodo de Póliza anterior. 4.8 Aplicación de Deducible Cuando los reclamos son presentados a la Aseguradora, los cargos permitidos serán aplicados primero contra el Deducible, y si aplica, luego serán calculados y reembolsados de acuerdo a las cantidades establecidas en la Tabla de Beneficios. Una vez que el Deducible haya sido cubierto, todos los cargos permitidos serán pagados al 100% de UCR hasta los límites máximos indicados en la Tabla de Beneficios. Nota: El monto de los cargos permitidos que hayan sido aplicados al Deducible también reducirá el máximo aplicable del beneficio por la misma cantidad. 14

15 4.9 Deducible Familiar Solamente aplica un Deducible por persona, por Periodo de Póliza. Para familias, aplicamos un máximo equivalente a la suma de dos Deducibles individuales en su Póliza, por Periodo de Póliza Máximo de Por Vida Algunos pagos de beneficios están sujetos a un máximo acumulado de por vida por cada Asegurado, como se indica en la Tabla de Beneficios, mientras la Póliza se mantenga en vigor. El Máximo de Por Vida incluye todos los Beneficios Máximos especificados en esta Póliza, incluyendo los que se especifican en la Tabla de Beneficios, la Portada de la Póliza y en cualquier endoso, enmienda, o Anexo a la Póliza Reglas y Procedimientos de Pre-autorización La solicitud de Pre-Autorización deberá ser enviada a la Compañía por lo menos cinco días hábiles antes de la fecha programada para el procedimiento o tratamiento, junto con un documento del médico tratante que deberá incluir: Diagnóstico; Tratamiento recomendado; Lugar donde se llevará a cabo el tratamiento (nombre de la institución); Fecha de servicio e honorarios médicos. La Pre-Autorización es obligatoria para los siguientes beneficios. La falta de obtener una Pre-Autorización, resultará en una reducción del 30% del pago de los gastos cubiertos: Hospitalización Exámenes y procedimientos Ambulatorios que requieren más que anestesia local Tratamiento oncológico por más de $10,000 Cuidados Médicos en el Hogar/ Home Care Trasplantes de órganos, médula ósea, células madre y otros procedimientos similares Ambulancia Aérea Este servicio será coordinado por el Proveedor de Ambulancia Aérea de la Aseguradora Tratamientos y medicamentos altamente especializados Terapia Física y Servicios de Rehabilitación (después de 60 visitas combinadas) Cualquier condición que se espera que acumulen más de $10,000 en gastos médicos por Periodo de Póliza, tales como, pero no limitado a: -- Enfermedad Crónica -- Diálisis -- Servicios Ambulatorios Las autorizaciones para Emergencias médicas deben recibirse dentro de las 72 horas siguientes a la admisión o procedimiento. En casos de Emergencia médica, el Asegurado deberá dirigirse al Hospital o Proveedor más cercano para recibir asistencia aun cuando ese Hospital o Proveedor no sea parte de la Red de Proveedores Preferida. Si el tratamiento no hubiese sido aprobado mediante el proceso de pre-autorización, todos los reclamos relacionados serán negados. 5. RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS La Compañía mantiene una Red de Proveedores Preferidos. Para información sobre los Proveedores e instituciones que forman parte de la Red de Proveedores Preferidos, consulte a GBG a través del número proporcionado en su tarjeta de identificación médica. En Latinoamérica y el Caribe: El Asegurado puede consultar a cualquier Proveedor licenciado. En los Estados Unidos: El Asegurado puede utilizar cualquier Proveedor licenciado. Para su conveniencia, la Aseguradora mantiene una Red de Proveedores Preferidos en los Estados Unidos. En todos los demás países: El Asegurado puede utilizar cualquier Proveedor licenciado. Sin embargo, sugerimos que el Asegurado se comunique con GBG para localizar un Proveedor con el cual la Aseguradora tenga un acuerdo de pago directo. La Compañía se reserva el derecho de limitar o prohibir el uso de Proveedores que excedan significativamente los Cargos Usuales, Acostumbrados y Razonables. 15

16 6. BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Los servicios por hospitalización incluyen, pero no están limitados a habitación privada / semi-privada (como se indica en la Tabla de Beneficios), cuidados generales de enfermería y los siguientes servicios adicionales: servicios y suplementos Médicamente Necesarios aprobados y cubiertos bajo la Póliza, alimentación y dieta especial (solo para el paciente), uso de la sala de operaciones e instalaciones relacionadas, uso de la unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidado cardiaco y servicios relacionados que incluyan radiografías, exámenes de laboratorio y de diagnóstico, medicamentos, servicios de anestesia y oxígeno, terapia de radiación, terapia de inhalación, quimioterapia y administración de productos sanguíneos. Los beneficios se proporcionan según la Tabla de Beneficios para cuidados hospitalarios Médicamente Necesarios. Habitación: Todos los cargos que excedan las tarifas permitidas para habitaciones privadas o semi-privadas serán responsabilidad del Asegurado. Unidad de terapia intensiva: Los beneficios serán proporcionados de acuerdo a los cargos permitidos para los servicios de cuidados intensivos Médicamente Necesarios. 6.1 Servicios Quirúrgicos La Aseguradora proporcionará beneficios para servicios quirúrgicos recibidos en un Hospital, la oficina de un médico u otra instalación aprobada. Los servicios quirúrgicos incluyen procedimientos de operación y extirpación, tratamiento de fracturas, dislocaciones y partos. Cuando sea Médicamente Necesario, también se cubrirán los servicios de asistencia quirúrgica. 6.2 Servicios de Anestesia Se proporcionan beneficios para los servicios de anestesista cuando sean realizados por otra persona que no sea el cirujano y su asistente, quien administrará anestesia para un procedimiento quirúrgico u obstétrico cubierto. 6.3 Servicios Médicos durante Hospitalización La Aseguradora reembolsará por la visita de un médico al día mientras el Asegurado sea paciente en un Hospital o Centro de Cuidado Extendido. Las visitas que son parte del cuidado preoperatorio o postoperatorio están cubiertas bajo los honorarios quirúrgicos y la Aseguradora no pagará estos cargos por separado. Si es Médicamente Necesario, la Aseguradora puede autorizar más de una visita de diferentes médicos el mismo día, si los médicos tienen diferentes especialidades. Cuando sea necesario visitas largas, prolongadas o repetidas del médico durante la Hospitalización debido a una condición crítica, el pago de dichos servicios médicos intensivos se basará en cada caso individual. La Aseguradora solicitará registros médicos y otra documentación sobre la necesidad médica de dichos servicios intensivos. Los servicios médicos durante una Hospitalización se pagarán de acuerdo a la Tabla de Beneficios vigente. 6.4 Duración de los Cuidados durante Hospitalización- Cuidado Extendido La Hospitalización en un Hospital donde se cobra una tarifa por habitación, sala o cama, solamente estará cubierta cuando el paciente cumpla con el siguiente criterio: La condición del paciente continúa requiriendo niveles de tratamiento médico curativo agudo o sub-agudo, enfermería especializada, terapia física o servicios de Rehabilitación. GBG es responsable por esta determinación de la condición médica del paciente. La Hospitalización primordialmente para propósitos de recibir cuidados que sean no agudos, Cuidados de Custodia a largo plazo, cuidados de mantenimiento crónico, o asistencia con Actividades de la Vida Diaria (ADL, por sus siglas en inglés), o cuando el procedimiento pudiese haber sido realizado de manera Ambulatoria, no serán gastos elegibles. 6.5 Servicios en Centros de Cuidado Extendido, Enfermería Especializada y Rehabilitación durante Hospitalización La Hospitalización y los servicios proporcionados en un Centro autorizado de Cuidados Extendidos, después o en lugar de una admisión al Hospital como resultado de una Enfermedad, lesión o incapacidad cubierta. El cuidado proporcionado debe ser a nivel profesional y será pagado de acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Beneficios vigente. Los servicios intermedios, Cuidados de Custodia, de asistencia diaria en el hogar, y otros parecidos no son considerados cuidados profesionales y no estarán cubiertos. La cobertura por Hospitalización está sujeta a la aprobación de la Aseguradora. Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de enfermería especializada y servicios relacionados para pacientes internados que requieren cuidados médicos o de enfermería para una enfermedad cubierta. Rehabilitación para pacientes que lo requieran debido a una Enfermedad, incapacidad o lesión cubierta. La pre-autorización de GBG es obligatoria si se requieren más de cuatro visitas. La Aseguradora se reserva el derecho de revisar la 16

17 hospitalización si lo considera necesario, para determinar si la estadía es médicamente apropiada. Una internación incluye todas las admisiones aprobadas a un Centro de Cuidados Extendidos que no estén separadas por al menos 180 días. La terapia deberá producir una mejora significativa en la condición del Asegurado en un periodo de tiempo razonable y predecible, y: -- Tener cierto nivel de complejidad y sofisticación y/o que la condición del paciente sea tal que solamente un terapeuta físico u ocupacional autorizado pueda realizarla de manera segura y efectiva, o -- Ser necesaria para establecer un programa de mantenimiento efectivo. El mantenimiento en sí no está cubierto. 6.6 Servicios Secundarios durante Hospitalización Los siguientes servicios también estarán cubiertos siempre y cuando sean Médicamente Necesarios para el diagnóstico y el tratamiento de una Enfermedad o lesión por la cual el Asegurado se encuentra hospitalizado: Uso de la sala de operaciones y de la sala de recuperación; Todos los medicamentos listados en la Farmacopea de Estados Unidos y el Formulario Nacional de Medicamentos (USP-NF); Transfusiones de sangre, plasma sanguíneo, expansores del plasma sanguíneo y todos los exámenes, componentes, equipo y servicios relacionados; Vendajes quirúrgicos; Exámenes de laboratorio; Equipo Médico Durable; Radiografías de diagnóstico; Radioterapia realizada por un radiólogo para tratar Enfermedades de malignidad comprobada o Enfermedades neoplásicas; Terapia respiratoria realizada por un médico o terapeuta respiratorio autorizado; Quimioterapia realizada por un médico o enfermero bajo la dirección de un médico; Terapia física y ocupacional (si está cubierta) realizada por un médico o terapeuta físico u ocupacional cuando se relaciona específicamente al plan de tratamiento indicado por el médico; La terapia deberá producir una mejora significativa en la condición del Asegurado en un período de tiempo razonable y predecible, y: -- Tener cierto nivel de complejidad y sofisticación y/o que la condición del paciente sea tal que solamente un terapeuta físico u ocupacional autorizado pueda realizarla de manera segura y efectiva, o -- Ser necesaria para establecer un programa de mantenimiento efectivo. El mantenimiento en sí no está cubierto. 6.7 Acompañante de Menor de Edad Hospitalizado Los cargos incurridos por un acompañante de un Asegurado hospitalizado menor de 18 años se pagarán hasta un máximo por día. Consulte la Tabla de Beneficios de su plan para obtener información sobre las cantidades máximas específicas. 6.8 Beneficios de Salud Mental durante Hospitalización Se proporcionan beneficios para tratamiento psicoterapéutico y terapia psiquiátrica, y el tratamiento para un diagnóstico psiquiátrico aprobado será pagado de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios vigente. Tal como se indica en la Tabla de Beneficios: 1. Los beneficios solamente incluyen tratamiento de salud mental durante Hospitalización en un Hospital o centro aprobado. Todos los servicios de cuidado mental deben ser realizados por un médico o psiquiatra. 2. Los servicios incluyen tratamiento para Bulimia, Anorexia, Esquizofrenia, Depresión Clínica, Desorden Bipolar, Paranoia y cualquier otra Enfermedad mental seria. 7. SERVICIOS AMBULATORIOS Cuando un Asegurado recibe tratamiento Ambulatorio en un Hospital u otra instalación aprobada, los beneficios por cargos en la instalación y por servicios adicionales se pagarán de acuerdo a la Tabla de Beneficios vigente para lo siguiente: Tratamiento de lesión accidental dentro de las 48 horas del Accidente ocurrido; Procedimientos quirúrgicos menores; Servicios de Emergencia cubiertos que sean Médicamente Necesarios como se define en este documento. 7.1 Visitas Médicas Ambulatorias La Aseguradora ofrece beneficios de visitas médicas en la oficina del médico si son Médicamente Necesarias. Los servicios de exámenes 17

18 de rutina, incluyendo servicios de diagnóstico relacionados y cuidados rutinarios de los pies no están cubiertos, a menos de que sean específicamente cubiertos bajo esta Póliza. Todas las visitas Ambulatorias al médico serán cubiertas de acuerdo a lo que se indica en la Tabla de Beneficios vigente. 7.2 Cuidados Preventivos/Check-up para Niños y Adultos Cuidado de Salud Preventivo para Niños (mayores de seis meses de edad) Consulte la Tabla de Beneficios para el beneficio máximo. Este beneficio incluye exámenes de rutina para niños sanos y servicios de Cuidados Preventivos para niños, historial médico, evaluaciones del desarrollo, exámenes físicos y los exámenes de diagnóstico relacionados. El Deducible no aplica para este beneficio. Cuidado de Salud Preventivo para Adultos Consulte la Tabla de Beneficios para el beneficio máximo. Exámenes de rutina y tratamientos, pueden incluir exámenes de diagnóstico y vacunas. El Deducible no aplica para este beneficio. 7.3 Suplementos Médicos para Diabéticos La Aseguradora ofrece beneficios para ciertos suplementos para diabéticos, incluyendo las bombas de insulina y suplementos asociados. 7.4 Medicamentos Recetados Los Medicamentos Recetados son medicinas que han sido prescritas por un médico y que no estarían disponibles sin la prescripción. Algunos tratamientos y medicinas no califican como Medicamentos Recetados, aun cuando hayan sido recomendados por un médico, por ejemplo vitaminas, hierbas, aspirina, remedios para el resfrío, medicamentos Experimentales o de Investigación, y algunos suplementos. Los medicamentos que no han sido científicamente o médicamente reconocidos para un diagnóstico específico o que sean considerados como tratamientos alternativos, Experimentales o no aceptados generalmente para el uso, no estarán cubiertos, aun cuando hayan sido prescritos por un médico. Este beneficio está sujeto a Deducible. Consulte la Tabla de Beneficios para los detalles. 8. SERVICIOS DE EMERGENCIA / EVACUACIÓN MÉDICA 8.1 Hospitalización por Accidente Serio Un trauma inesperado que ocurre sin la intención del Asegurado, que implica una causa externa repentina y un impacto violento en el cuerpo, que resulta en una lesión corporal demostrable y que requiere Hospitalización inmediata por 24 horas o más, durante las horas siguientes al momento que ocurre la lesión severa, para evitar la pérdida de la vida o de la integridad física. La existencia de una lesión severa será determinada por un acuerdo entre ambos, el médico tratante y el equipo médico de la Aseguradora, luego de revisar las notas de evaluación y los informes médicos de la sala de emergencia y de la admisión al Hospital. 8.2 Servicios de Ambulancia Terrestre de Emergencia Se proveen beneficios para una ambulancia terrestre por una Emergencia cuando el transporte sea Médicamente Necesario al Hospital más cercano donde se pueda ofrecer el nivel adecuado de cuidados requeridos, y serán pagaderos de acuerdo a lo indicado en la Tabla de Beneficios vigente. El uso de servicios de ambulancia para la conveniencia del Asegurado, que no sea Médicamente Necesario, no se considerará un servicio cubierto. 8.3 Ambulancia Aérea y Evacuación Médica El uso de la provisión de Evacuación Médica requiere la aprobación previa de GBG. En caso de una Emergencia que requiera una evacuación médica, se debe contactar a GBG con anticipación para la aprobación y coordinación de dicho transporte aéreo de Emergencia. Si el Asegurado no cumple con estas condiciones, él será responsable por el costo total de cualquier transporte. GBG se reserva el derecho de decidir si procede la evacuación y la instalación médica a dónde deberá ser transportado el Asegurado. La información de contacto de GBG se encuentra en la tarjeta de identificación médica del Asegurado. El costo de una persona acompañante al Asegurado está cubierto bajo esta Póliza. La evacuación médica de Emergencia solo estará cubierta si está relacionada a una condición médica cubierta por la Póliza, para la cual el tratamiento correspondiente no pueda llevarse a cabo localmente, y el transporte por cualquier otro medio podría resultar en la pérdida de la vida o de un miembro. El transporte de Emergencia será efectuado a la instalación médica más cercana y deberá ser proporcionado por una compañía de transporte licenciada y autorizada. El vehículo o la aeronave deberá incluir personal médico capacitado y entrenado y deberá estar equipado para tratar una Emergencia médica. Las evacuaciones médicas aprobadas serán al lugar más cercando donde exista un Proveedor médico capaz de proveer el tratamiento médico necesario. El Asegurado se compromete a mantener a la Aseguradora ya cualquier compañía afiliada con la Aseguradora por medio de formas similares de propiedad o administración, libres de responsabilidad por cualquier negligencia que resulte de tales 18