PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

Transcripción

1 2017 PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

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3 Bienvenido a la familia de Global Benefits Group (GBG)! Sabemos que usted tiene opciones para elegir un proveedor de seguro de salud y le agradecemos el haber puesto su confianza en GBG. Esta Póliza contiene los términos y condiciones de los beneficios cubiertos bajo el plan. También contiene otra información importante sobre cómo contactarnos y cómo utilizar su cobertura. Por favor revise la Portada de la Póliza, la cual indica el deducible que usted seleccionó y cualquier exclusión o enmienda a su cobertura. Adjunto también encontrará un Acuse de Recibo y un Formulario de Autorización, los cuales requieren su firma. Por favor devuelva inmediatamente una copia de estos documentos firmados a GBG. Usted puede quedarse con los originales. Le invitamos a visitar nuestro Portal de Servicios a Clientes en, y a inscribirse como un Cliente Nuevo. El Portal de Servicios a Clientes le permite acceder convenientemente nuestro Directorio de Proveedores, obtener Formularios, presentar Reclamos y utilizar otras valiosas herramientas y servicios. Nos complace poder proporcionarle esta valiosa protección de seguro y excelente servicio durante el año. Atentamente, Bob Dubrish CHIEF EXECUTIVE OFFICER GLOBAL BENEFITS GROUP

4 GRACIAS POR SELECCIONAR UN SEGURO DE SALUD DE GLOBAL BENEFITS GROUP

5 CONTENIDO TABLA DE BENEFICIOS...6 PROVISIONES GENERALES...9 ADMINISTRACIÓN...10 TÉRMINOS Y CONDICIONES...11 RECLAMOS DEDUCIBLES Y BENEFICIOS DE POR VIDA...14 REGLAS Y PROCEDIMIENTOS DE PRE-AUTORIZACIÓN...15 RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS...15 BENEFICIOS Y COBERTURA DE CUIDADOS DE SALUD...15 BENEFICIOS POR HOSPITALIZACIÓN...16 SERVICIOS DURANTE HOSPITALIZACIÓN...16 HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE SERIO...16 SERVICIOS SECUNDARIOS EN HOSPITALIZACIÓN...16 ACOMPAÑANTE DE MENOR DE EDAD HOSPITALIZADO...16 BENEFICIOS DE SALUD MENTAL DURANTE HOSPITALIZACIÓN BENEFICIOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS SERVICIOS EN INSTALACIONES DE CUIDADO EXTENDIDO, ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Y REHABILITACIÓN DURANTE INTERNACIÓN SERVICIOS AMBULATORIOS...18 VISITAS MÉDICAS AMBULATORIAS...18 SUPLEMENTOS MÉDICOS PARA DIABÉTICOS...18 MATERNIDAD Y BENEFICIOS DEL RECIÉN NACIDO...18 PERÍODO DE ESPERA PARA MATERNIDAD...18 SERVICIOS OBSTÉTRICOS...18 COMPLICACIONES DE LA MATERNIDAD Y PERINATALES...18 SERVICIOS PARA EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO...19 COBERTURA PROVISIONAL DEL RECIÉN NACIDO...19 ANEXO DE COMPLICACIONES PERINATALES Y DE MATERNIDAD...19 ALMACENAMIENTO DE SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL...19 EXÁMENES PARA EL RECIÉN NACIDO...19 NOTAS ESPECIALES SOBRE MATERNIDAD PARA DEPENDIENTES...19 OTROS BENEFICIOS...19 DEFORMIDAD DE LA NARIZ Y EL SEPTO NASAL...19 CONDICIONES CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS...19 VIH, SIDA Y ARC...20 PROCEDIMIENTOS DE TRASPLANTE...20 CUIDADOS PALIATIVOS...20 ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA/HOME CARE...20 MEDICAMENTOS POR RECETA TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS ALTAMENTE ESPECIALIZADOS EQUIPO MÉDICO DURABLE EXTREMIDADES ARTIFICIALES SERVICIOS DE AMBULANCIA DE EMERGENCIA / EVACUACIÓN MÉDICA...22 TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA...22 ACTIVIDADES Y DEPORTES PELIGROSOS...22 REPATRIACIÓN DE RESTOS MORTALES...22 CUIDADOS PREVENTIVOS/ CHECK UP PARA NIÑOS Y ADULTOS...23 GUERRA Y TERRORISMO...23 SEGURO DE VIDA A TÉRMINO/ BENEFICIOS MORTALES...23 REDUCCIÓN DEL 50% DEL DEDUCIBLE EXCLUSIONES Y LIMITACIONES CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO COMO CONTACTAR A GBG...27 DEFINICIONES...27

6 TABLA DE BENEFICIOS Esta Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza forman parte de la Póliza de seguro de salud y son un resumen de los beneficios pagaderos bajo la Póliza. Todos los beneficios descritos aquí están sujetos a las definiciones, limitaciones, exclusiones y provisiones de la Portada de la Póliza y de la Tabla de Beneficios. Los Beneficios Opcionales que pueden adquirirse se especifican en la Portada de la Póliza. Todas las cantidades están expresadas en dólares (USD). Los siguientes beneficios son por persona por Período de Póliza y están sujetos al Deducible del Período de Póliza de la Persona Asegurada. Luego de que el Deducible del Período de Póliza ha sido cubierto, la Aseguradora pagará los beneficios elegibles indicados en esta Tabla hasta el Máximo Permitido, el cual se define como la tarifa Usual, Acostumbrada y Razonable (UCR). Esta cantidad será la que sea menor de: a) el cargo usual de proveedor para administrar el tratamiento, servicio o suministro, o b) el cargo determinado por la Aseguradora como la tarifa general cobrada por otros proveedores que administran dichos tratamientos, servicios o suministros a personas que residen en el mismo país, y cuyas lesiones o enfermedades son comparables en naturaleza y severidad. Los beneficios se pagarán en base a lo Usual, Acostumbrado y Razonable, sujetos a las exclusiones de la Póliza, limitaciones y condiciones, para los gastos listados, siempre y cuando: Se hayan incurrido como resultado de enfermedad o lesión accidental, bajo el cuidado de un médico, y Sean médicamente necesarios, y Hayan sido ordenados por un médico, y Hayan sido administrados en una instalación médica apropiada. Mundial: Libre elección de proveedor. Habitación privada o Semi-privada Unidad de Cuidados Intensivos BENEFICIO MÁXIMO Máximo por Periodo de Póliza: $4,000,000 RED DE PROVEEDORES BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Tratamiento médico, medicamentos, exámenes de diagnóstico y de laboratorio (incluyendo tratamiento de cáncer, quimioterapia y radioterapia) Consulta Hospitalarias con un Médico o Especialista Cirugía, Cirujano y Enfermería durante Hospitalización Cuidados Extendidos / Rehabilitación durante Internación (debe llevarse a cabo en un centro inmediatamente después de una hospitalización) Servicio de Enfermería Privada Cargos por Alojamiento de Acompañante de Menor de Edad Hospitalizado Consulta hospitalaria a Psquiatra o Psicoterapeuta Consulta de Médico/Especialista Exámenes de diagnóstico incluyendo laboratorio e imagen Cirugía Ambulatoria, Honorarios Médicos y de Enfermería Servicios de Fisioterapia y Rehabilitación BENEFICIOS AMBULATORIOS Cuidados Preventivos/Check up para niños (a partir de los 6 meses de edad) y adultos. Medicación recetada después de una hospitalización o cirugía ambulatoria cubierta, máximo 6 meses de cobertura desde la fecha del alta Medicación recetada después de una consulta médica ; Fuera de la Red en EE.UU.: $1,000 Máximo/día ; Fuera de la red en EE.UU.: $3,000 Máximo/día $150/día; Máximo 30 días por Periodo de póliza $300/día; Máximo 10 días por Periodo de póliza ; Máximo 26 consultas por Periodo de Póliza ; $150 Máximo por Periodo de Póliza; No aplica Deducible ; $10,000 Máximo por Periodo de Póliza 6

7 Hospitalización por Accidente Grave (24 horas o más) Ambulancia Terrestre EMERGENCIAS ; No aplica Deducible por la primera Hospitalización inmediata Ambulancia Aérea Máximo por evento $75,000 Sala de Emergencias y Servicios Médicos de Emergencia Tratamiento Dental de Emergencia: limitada a lesión por accidente en dientes naturales sanos. Los servicios deben recibirse dentro de los 120 días posteriores al accidente. TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS Tratamiento Oncológico Diálisis Condiciones Congénitas y Hereditarias (la cobertura se basa en la fecha de diagnóstico) Procedimientos de Trasplantes (solamente en EE. UU, en los Institutos de Excelencia aprobados por GBG) $300,000 Máximo de por Vida hasta los 18 años de edad; a partir de los 18 años de edad ; $1,000,000 Máximo de por Vida por diagnóstico, incluyendo los gastos de Donantes y gastos de Obtención de Órganos y Tejidos hasta un Máximo de $40,000 OTROS BENEFICIOS Atención Médica Domiciliaria/ Home Care Virus de Inmunodeficiencia Humana o VIH (HIV, en inglés), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA (AIDS, en inglés), complejo relacionado con el sida ; o CRS (ARC, en inglés). Se aplica un Período de Espera de 24 meses. Los beneficios no $15,000 Máximo de por Vida están cubiertos si la condición fue diagnosticada como condición preexistente. GBG Personal Medical Advisor- Servicio de Segunda Opinión Médica Cubierto Tratamientos Especiales (Prótesis, Implantes, Dispositivos y Aparatos Ortopédicos, Equipos Médicos Durables, Radioterapia, Quimioterapia y Medicamentos Altamente Especializados) Cuidados Paliativos Equipos Médicos Durables $30,000 Máximo por Periodo de Póliza; Extremidades Artificiales $120,000 Máximo de por Vida Beneficio por Guerra y Terrorismo Repatriación de Restos Mortales Máximo por Asegurado 10,000 Seguro de vida a Término: La cobertura termina cuando se vence el período de la Póliza después de cumplir los 65 años de edad. $12,000 Titular de la Póliza; $5,000 Cónyuge; $1,000 por Niño (a) Dependiente Reducción del Deducible del 50% (en el cuarto periodo de la Póliza incluyendo 3 años Incluido en Planes 2, 3, y 4 consecutivos sin reclamos pagados y sin ningún cambio en el deducible de la Póliza) BENEFICIOS DE MATERNIDAD (INCLUIDOS EN LOS PLANES 2 & 3 SOLAMENTE) Beneficio para Aseguradas, incluyendo cuidado prenatal, parto y posnatal. Todos los servicios, pruebas, tratamientos, medicamentos y/o procedimientos de fertilidad/infertilidad, incluido el embarazo resultante, complicaciones de dicho embarazo, cuidados prenatales y posnatales quedan excluidos de la cobertura, pero el parto (sea parto normal o por cesárea) está cubierto hasta el límite de los beneficios. No aplica el deducible para este beneficio. Se aplica un período de espera de 10 meses; no se cubre ningún tratamiento relacionado con maternidad para la madre o el recién nacido durante este período. Consulte la Portada de la Póliza para determinar si los beneficios de maternidad y cualquier anexo opcional están incluidos bajo su plan. Si solo la madre está cubierta por la Póliza: $5,000 de Beneficio Máximo por Embarazo Parto Normal o Cesárea Si tanto la madre como el padre están cubiertos por la Póliza: $7,500 de Beneficio Máximo por Embarazo Parto Normal o Cesárea 7

8 BENEFICIOS DE MATERNIDAD (INCLUIDOS EN LOS PLANES 2 & 3 SOLAMENTE) (CONTINUACIÓN) Complicaciones del Embarazo o Parto Prematuro (siempre que el niño haya nacido de un Embarazo Cubierto por el beneficio de maternidad) Anexo opcional para Complicaciones del Embarazo y Parto Prematuro (disponible para todos los planes). Cobertura solamente para asegurada principal o cónyuge. Exámenes para Recién Nacidos (vacunas y exámenes médicos de rutina), siempre que el niño haya nacido de un embarazo cubierto por el beneficio de maternidad Cobertura provisional para Recién Nacidos por un máximo de 90 días. Embarazos cubiertos solamente. Almacenamiento de Sangre de Cordón Umbilical ; Hasta $100,000 Máximo de por Vida $500,000 Máximo de por vida, todos los embarazos combinados ; Hasta los 6 meses de edad; Máximo 5 consultas por Periodo de Póliza $30,000 Beneficio Máximo por Embarazo como parte del Beneficio Máximo para Complicaciones del Embarazo $500 Máximo de por Vida por Embarazo cubierto LA PRE-AUTORIZACIÓN ES OBLIGATORIA PARA LOS SIGUIENTES BENEFICIOS La falta de la pre-autorización para los procedimientos que se requieren pre-autorización resultará en una penalidad de 30%. Hospitalización Exámenes y procedimientos ambulatorios que requieren más que anestesia local Tratamiento oncológico por más de $10,000 Cuidados Médicos en el Hogar/ Home Care Trasplantes de Órganos, médula ósea, células madre y otros procedimientos similares Ambulancia Aérea Debe ser coordinado por la Aseguradora Tratamientos y medicamentos altamente especializados Cualquier condición médica que sobrepase los $10,000 en tratamiento médico por Periodo de Póliza Terapia Física y Servicios de Rehabilitación (después de 60 visitas combinadas) 8

9 OPCIONES DE DEDUCIBLE DEDUCIBLES ANUALES Plan En País de Residencia Fuera del País de Residencia Plan En País de Residencia Fuera del País de Residencia Plan 1 N/A N/A Plan 4 $5,000 $5,000 Plan 2 $1,000 $2,000 Plan 5 $10,000 $10,000 Plan 3 $2,000 $3,000 Plan 6 $20,000 $20,000 Deducible Familiar Máximo: 2 x Deducible Individual POR FAVOR REVISE LA PORTADA DE SU PÓLIZA PARA DETERMINAR EL MONTO DEL DEDUCIBLE QUE APLICA A SU COBERTURA. PROVISIONES GENERALES Nombre del Asegurado Titular, la persona cubierta cuyo nombre está indicado en la Portada de la Póliza como Asegurado Titular, de ahora en adelante será llamado Asegurado Titular., Aseguradora, la segunda parte, GBG Insurance Limited, en lo adelante referida como la Aseguradora, La Compañía, Nosotros o Nuestra, Las declaraciones del Asegurado Titular y sus Dependientes elegibles en el formulario de solicitud de seguro se utilizarán como base para la emisión de la póliza. Si alguna información es incorrecta o incompleta, o si alguna información ha sido omitida, la póliza podrá ser anulada, cancelada o modificada. Todas las referencias en esta Póliza al Asegurado Titular, el Asegurado o sus Dependientes están expresados en el género masculino y debe interpretarse e incluir al género femenino cuando se apropiado. Componentes de la Póliza Esta Póliza, la Portada de la Póliza, la Tabla de Beneficios, el formulario de solicitud de seguro del Asegurado Principal, las enmiendas y/o endosos (si existiren) componen todo el Contrato entre las partes. Ningún cambio puede ser realizado a esta póliza a menos que sea aprobado por un Funcionario autorizado de la Aseguradora. Un cambio será válido si es emitido a través de un Endoso firmado por un Funcionario autorizado de la Aseguradora, o mediante una enmienda general a la Póliza emitida por la Aseguradora. Ningún agente u otra persona pueden cambiar esta Póliza o eliminar alguna de sus provisiones. El Asegurado Principal entiende y acepta que la póliza de comprar está escrito sobre base anual y la prima se debe para el período de la póliza, sin importar el modo de pago de la prima acordada por la Compañía como se muestra en la Portada de la Póliza. Derecho de Examinar Cuando la póliza se aprueba inicialmente, el Titular de la Póliza tiene la libertad de cancelar esa póliza dentro de los 14 días después de que el pago es recibido por la Compañía. Si no se ha presentado ningún reclamo bajo la Póliza, la Aseguradora reembolsará cualquier prima pagada. Agente Administrativo Global Benefits Group Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, CA USA Descargo de Responsabilidad de la Póliza Esta Póliza de GBG Insurance Limited es una póliza de seguro de salud internacional. Como tal, esta Póliza está sujeta a las leyes de Guernsey, Channel Islands, y el asegurado entiende que las leyes que gobiernan los términos, condiciones, beneficios y limitaciones de las pólizas de seguro de salud emitidas y entregadas en otros países, incluyendo los Estados Unidos, no son aplicables a esta Póliza. En caso de surgir una disputa respecto a la interpretación de este documento, la versión en inglés será considerada concluyente y con precedencia sobre cualquier versión de este documento en otro idioma. 9

10 ADMINISTRACIÓN Elegibilidad y Condiciones de la Cobertura Términos de la Póliza y Limitaciones de Pre-existencia Todas las solicitudes están sujetas a evaluación de riesgo por la Aseguradora. La aceptación no está garantizada. La Aseguradora le informará por escrito si su Solicitud ha sido aprobada, junto con los términos y condiciones de la aprobación. Las condiciones preexistentes que no hayan sido declaradas en la Solicitud nunca estarán cubiertas. Consulte la Portada de la Póliza para los términos y condiciones relacionados con la emisión de esta Póliza. Elegibilidad Usted deberá residir en Latinoamérica o en el Caribe. No deberá haber cumplido los 75 años de edad al momento de inscripción. No existe una edad máxima para la renovación de personas que ya estén cubiertas bajo esta Póliza. La terminación de cobertura para el Asegurado Titular también cancela la cobertura de todos sus dependientes, excepto en casos de muerte del Asegurado Titular. La fecha de su elegibilidad, si su solicitud es aprobada, será determinada por la Aseguradora. Dependientes Asegurados La cobertura bajo esta Póliza puede ser extendida a los siguientes miembros de la familia. Los Dependientes Asegurados pueden incluir a: El cónyuge o compañero doméstico, Hijos dependientes hasta los 19 años de edad si son solteros, o hasta los 24 años de edad si son solteros y estudiantes a tiempo completo en una universidad o colegio al momento que la póliza sea emitida y renovada. Los dependientes que son estudiantes a tiempo completo hasta los 24 años se les aplicará la prima de Niño/Niños. Los dependientes que han estado cubiertos bajo una póliza anterior con la Aseguradora y califican para cobertura bajo una póliza independiente, serán aprobados sin evaluación de riesgo para un producto igual o equivalente, con un deducible igual o más alto, y bajo las mismas condiciones y restricciones que estaban en efecto en la póliza anterior. La solicitud de seguro de salud del antiguo dependiente deberá ser recibida antes del final del período de gracia de la póliza bajo la cual tenía cobertura anteriormente. Los hijos dependientes incluyen a los hijos legales del Asegurado Principal, hijos legalmente adoptados, e hijastros. Los Dependientes Asegurados están cubiertos a partir de la fecha en que la Aseguradora los acepta y las primas correspondientes sean pagadas. Los hijos que tengan 18 años o más y que tienen un hijo propio deberán solicitar cobertura bajo su propia póliza al final del Período de Póliza durante el cual hayan cumplido los 18 años. Los hijos que tengan 19 años o más y que no son estudiantes a tiempo completo deberán presentar una solicitud por separado de la de su(s) padre(s). Adición de un Recién Nacido o Recién Nacido Adoptado Legalmente Bebés Nacidos de un Embarazo Cubierto por el Beneficio de Maternidad: Debe notificar por escrito a la Aseguradora a más tardar 90 días después del nacimiento. El recién nacido tendrá cobertura a partir de la fecha del nacimiento para cobertura completa de acuerdo a los términos de la Póliza, independientemente de su estado de salud. El bebé recién nacido será inscrito con la misma cobertura que el Asegurado Titular. Cualquier solicitud para adicionar al bebé después del período de notificación de 90 días resultará en que la fecha efectiva de cobertura sea a partir de la fecha de notificación (excepto por los primeros 90 días, durante los cuales el recién nacido tiene cobertura independientemente de la notificación). La cobertura no está garantizada y está sujeta a la presentación de una solicitud de seguro y sujeta a evaluación de riesgo. Niño Adoptado, niños nacidos por maternidad subrogada o niño resultado de un tratamiento de fertilidad: El niño debe tener menos de 19 años de edad, y El Asegurado Titular debe proporcionar notificación por escrito a la Aseguradora (una copia oficial de los documentos de adopción junto con la notificación), y Se debe presentar una solicitud de seguro detallando el historial médico del niño. La cobertura dependerá de los términos y condiciones de la Póliza La cobertura no está garantizada y está sujeta a evaluación de riesgo. Si se aprueba, la cobertura será efectiva a partir de la fecha de la solicitud. Las condiciones pre-existentes no estarán cubiertas por un período de 12 meses a partir de la fecha efectiva de cobertura. Recién Nacidos de una Maternidad que No Está Cubierta Bajo la Póliza Para incluir un recién nacido en la póliza de los padres, la póliza del padre o la madre o ambos deben haber estado en vigencia por 10

11 lo menos 10 meses consecutivos. Para adicionar al recién nacido, una copia del certificado de nacimiento que incluya el nombre completo del bebe, sexo y fecha de nacimiento debe ser enviada a la Compañía dentro de los 90 días calendario siguientes a la fecha de nacimiento. Si el certificado de nacimiento no es recibido dentro de los 90 días siguientes al nacimiento, se requiere enviar una Solicitud de Seguro para proceder a la inclusión y la misma será sujeta a evaluación de Riesgo y la cobertura no será garantizada. Período de Espera Esta Póliza contempla un período de espera de 60 días durante el cual solo estarán cubiertas las enfermedades o lesiones causadas por un accidente que ocurra durante este período y las enfermedades de origen infeccioso que se manifiesten por primera vez durante este período. La Aseguradora podrá dispensar el período de espera solo si: Otro seguro de gastos médicos con otra compañía estuvo en efecto para el Asegurado durante por lo menos un año consecutivo, y La fecha efectiva de esta póliza comienza dentro de los 60 días siguientes a la fecha de expiración de la cobertura anterior, y La cobertura anterior ha sido declarada en la solicitud de seguro, y Copia de la póliza anterior y del recibo de pago de la prima por el último año de cobertura son presentados junto con la solicitud. La falta de una notificación a la Aseguradora al momento de presentar la Solicitud que existe otra póliza puede resultar en la denegación de la solicitud para dispensar el período de espera. Si se dispensa el período de espera, los beneficios pagaderos por cualquier condición que se manifieste durante los primeros 60 días de cobertura estarán limitados, mientras la póliza esté vigente, al beneficio menor proporcionado por esta póliza o la póliza anterior. Consulte la Portada de la Póliza para determinar si este período de espera aplica a su Póliza. Residencia Se asume que la residencia permanente del Asegurado Titular y todos los dependientes es en Latinoamérica o el Caribe. Si el Asegurado Titular o sus dependientes cambian de País de Residencia, la Aseguradora debe ser notificada inmediatamente por escrito indicando el lugar de la residencia permanente. Si el Asegurado Titular o sus dependientes cambian su residencia permanente a otro país, GBG se reserva el derecho de modificar la prima. El País de Residencia se define como: 1. El país donde el Asegurado Titular reside la mayor parte de cualquier año calendario o periodo de póliza, o 2. El país donde el Asegurado Titular ha residido por más de 180 días durante cualquier período de 12 meses mientras la póliza está en vigor. TÉRMINOS Y CONDICIONES Pago de la Prima Esta Póliza está escrita en base anual y todas las primas se pagan antes de la prestación de esta cobertura. La Aseguradora puede permitir que la prima sea paga en un ciclo de pago aprobado, tal como se refleja en la Portada de la Póliza. Toda cobertura bajo esta Póliza está sujeta al pago puntual de la Prima y es debido cuando de la recepción de la factura enviada por la Aseguradora. El pago debe efectuarse en una moneda aprobada por la Aseguradora y el pago en cualquier otra moneda no será aceptado y será considerado como falta de pago de la Prima. Provisión para Retraso de Pago Se dispondrá de un plazo de 30 días para el pago de cualquier prima, después de la fecha de vencimiento de pago de prima. La Aseguradora suspenderá la cobertura durante este período de 30 días si la prima no es recibida. Si la prima se recibe durante el plazo de 30 días, la cobertura será retomada sin interrupción. Si no se paga la prima debida, la Aseguradora cancelará la póliza a partir de la fecha para la cual la prima era debida. Toda Prima no pagada hasta la fecha de terminación y cualesquiera otros ajustes de prima generados como resultado de la cancelación son responsabilidad del Asegurado Titular. Habrá una tarifa de servicio por cualquier cheque devuelto por falta de fondos, cuentas cerradas o por suspensión de pagos en cheques. Los cheques devueltos serán tratados como falta de pago de las primas. Cancelación La Compañía tiene el derecho de cancelar la Póliza definido a continuación. Esta póliza será cancelada por falta de pago de la Prima, aunque la Compañía puede, a su discreción restablecer la cobertura si la Prima se paga posteriormente. Si cualquier Prima pendiente de pago por el Titular de la Póliza permanece pendiente, la Compañía puede, además, diferir o 11

12 cancelar el pago a la totalidad o cualquier reclamación por los gastos incurridos durante el período que sigue pendiente de pago. Aunque la Compañía no puede cancelar esta Póliza por solicitudes de reembolsos validas realizadas por el Asegurado, la Compañía puede cancelar en cualquier momento un individuo o cualquiera de sus dependientes elegibles o someter la cobertura de los individuos a diferentes términos, si el individuo o el Asegurado en cualquier momento: - Engañó o falsó a la Compañía por declaraciones equivocadas u ocultamiento; - Conscientemente ha reclamado beneficios para cualquier otro propósito que no estén contempladas bajo esta misma Póliza; - Acordó a cualquier intento por parte de un intermediario para obtener una ventaja pecuniaria razonable para nuestro perjuicio; - Falló en observar los términos y condiciones de esta Póliza, o no ha actuado con buena fe. Si el Titular de la Póliza o un dependiente fallece o cancela la Póliza después de que haya sido emitida, reinstalada o renovada, la Aseguradora no reembolsará la porción devengada de la Prima. Modificación de Póliza y Tarifas El periodo de la Póliza comienza en la Fecha Efectiva de la Póliza como se indica en la Portada de la Póliza y termina a media noche 365 días después. Los términos y tarifas de la póliza serán garantizados por un año. La compañía tiene el derecho de cambiar los términos o la prima de las pólizas en la fecha de renovación. La Aseguradora notificará al Asegurado Titular de cualquier cambio en términos de póliza o de las tarifas, al menos 30 días antes de dicho cambio. Otros Cambios en la Prima Cambio de prima debido a Adición de un nuevo Asegurado: ocurrirá automáticamente y será cobrado a partir de la fecha de dicha adición. Cambios en la edad de una persona asegurada son considerados cambios en la información demográfica del Asegurado Titular. Los cambios correspondientes en el cálculo de la prima ocurrirán y serán efectivos en la fecha de la renovación Duración de la Cobertura Los beneficios son pagados siempre y cuando el Asegurado reciba cualquiera de los tratamientos cubiertos según la Tabla de Beneficios a partir de la fecha efectiva, observando cualquier período de espera correspondiente, hasta la fecha cuando dicho Asegurado ya no cumpla con los requisitos de la definición de Persona Asegurada. Alteraciones La Aseguradora podrá modificar los beneficios y tarifas con base en la clase para esta Póliza en la fecha de renovación. Una copia de los términos de la Póliza actual estará disponible para el Asegurado en ese momento. Cumplimiento de los Términos de la Póliza Nuestra responsabilidad bajo esta Póliza estará condicionada al cumplimiento de los términos y condiciones de la Póliza por parte de cada Persona Asegurada bajo la misma. Cambio del Riesgo El Asegurado Titular deberá informar a la Aseguradora tan pronto como sea posible sobre cualquier cambio relacionado con las Personas Aseguradas (tales como cambio de dirección, ocupación o estado civil) o cualquier otro cambio significativo que afecte la información que se haya proporcionado anteriormente relacionada con la solicitud de cobertura bajo esta Póliza. La Aseguradora se reserva el derecho de alterar los términos de la Póliza o cancelar la cobertura para cualquier Persona Asegurada debido a un cambio de residencia si no es posible mantener la cobertura de GBG en el nuevo país de residencia. Reclamos Fraudulentos o sin Fundamento Si cualquier reclamo bajo esta Póliza es de cualquier manera fraudulento o sin fundamento, el Asegurado perderá el derecho a todos los beneficios correspondientes pagados y/o pagaderos, los cuales además estarán sujetos recuperación por parte de la Asegurado cuando corresponda. Jurisdicción Esta Póliza está gobernada, y deberá ser interpretada de acuerdo a las leyes de Guernsey, Channel Islands, y está sujeta exclusivamente a las cortes de su jurisdicción. Privacidad La confidencialidad de la información es primordial para las compañías de GBG. GBG cumple con la Ley de Protección de la Información y con los Reglamentos de Confidencialidad Médica. La información enviada a GBG a través de nuestro sitio Web está normalmente desprotegida hasta que la recibimos. Nosotros compartimos información solamente en lo que se refiere a la administración de los beneficios para el cuidado de su salud. 12

13 Resolución de Reclamos Todos los reclamos serán pagados en la misma moneda en que se efectúa el pago de la prima. Si el Asegurado pagó por los servicios en otra moneda diferente de la utilizada para efectuar el pago de la prima, incluyendo las facturas enviadas directamente a la Aseguradora o su Administradora de Reclamos, dichos pagos y facturas serán convertidos a la moneda en que se efectúa el pago de la prima a la tasa de cambio correspondiente que haya estado efectiva en la fecha cuando se prestaron los servicios. La tasa de cambio será determinada por la Aseguradora actuando de manera razonable. Exención Si la Compañía decide renunciar a cualquier término o condición de esta póliza y / o hacer un pago extraordinario, la Compañía no está obligada a renunciar a términos o condiciones futuros y hacer pagos futuros por beneficios similares, idénticos o que no estén cubiertos por la Póliza. Transferencia Si el Asegurado Titular fallece, esta Póliza será transferida automáticamente a la Persona Asegurada de mayor edad bajo la Póliza, siempre y cuando sea mayor de 18 años, quien se convertirá en el nuevo Asegurado Titular al momento de la muerte del Asegurado Titular fallecido, y quien será, para los efectos de esta Póliza, el responsable del pago de la prima. Denegación de Responsabilidad Ni la Aseguradora ni el Asegurado Titular son responsables por la calidad del servicio o tratamiento recibido de cualquier institución o persona. Esta Póliza no otorga a ninguna de las Personas Aseguradas ningún derecho, concesión o permiso para actuar en contra de la Aseguradora o del Asegurado Titular basado en un acto de omisión o incurrimiento de un Hospital, Médico u otro proveedor del tratamiento o servicio. RECLAMOS Todos los reclamos alrededor del mundo están sujetos a las tarifas Usuales, Acostumbradas y Razonables (UCR) que hayan sido determinadas por la Aseguradora y son procesados en el orden como son recibidos. Para que el pago de un reclamo sea efectuado, los reclamos deben ser presentados en una forma aceptada por la Aseguradora. Los formularios de reclamo pueden obtenerse en nuestro sitio Web:. Reclamos presentados por el proveedor Los reclamos pueden ser presentados a la Aseguradora directamente por la institución o proveedor. Las facturas emitidas por proveedores en los Estados Unidos deberán ser presentadas en formatos HCFA 1500 o UB92. Reclamos presentados por el Asegurado Si el Asegurado ya ha pagado a la institución o proveedor, el Asegurado deberá presentar el reclamo a la Aseguradora junto con las facturas detalladas, los recibos originales pagados y el formulario de reclamo. Las fotocopias de los documentos no serán aceptadas, a menos que el reclamo sea enviado por fax o por . La Aseguradora reembolsará al Asegurado de acuerdo con los términos de esta Póliza. Consulte la Sección titulada Cómo Presentar un Reclamo. Información sobre el Pago de Reclamos La información de todos los reclamos pagados puede verse en el sitio Web:. Usted deberá ingresar con su clave para tener acceso a la información de reclamos o explicación de beneficios. Toda comunicación con respecto a la Explicación de Beneficios será por medio electrónico. Los pagos de reclamos están sujetos a la deducción de cualquier copago, coaseguro y/o deducible correspondiente, así como a cualquier cantidad sobre lo Usual, Acostumbrado y Razonable. Divulgación de Información Necesaria El Asegurado autoriza en su nombre y el de sus Dependientes Asegurados que cualquier Médico, Hospital, Farmacia o Proveedor otorgue a la Aseguradora toda la información que la Aseguradora considere necesaria, incluyendo el historial médico completo y/o diagnóstico. La Aseguradora guardará esta información de manera confidencial. Adicionalmente, al solicitar cobertura, el Asegurado autoriza a la Aseguradora a proporcionar todos y cualquier registro relacionado con las Personas Aseguradas, incluyendo un diagnóstico completo y la información médica apropiada, a cualquier consejo de revisión médica, consejo u organización de revisión de utilización, y/o cualquier administrador o Aseguradora para propósitos relacionados con esta Póliza. También se podrá requerir información médica adicional del Asegurado. Solicitud para Reproducir Registros La Aseguradora se reserva el derecho de cobrar una tarifa por los gastos de reproducción de registros médicos solicitados por el Asegurado y/o su representante. 13

14 Límites de Tiempo Las solicitudes de pago de beneficios deben recibirse en la oficina de la administradora de reclamos de la Aseguradora a más tardar 180 días después de la fecha del servicio. Los reclamos recibidos después de esa fecha estarán excluidos de cobertura. La solicitud de información sobre reclamos anteriores debe recibirse dentro de un período de 12 meses a partir de la fecha de servicio para ser considerados para revisión. Coordinación de Beneficios Dentro del País de Residencia: Cuando una persona asegurada tiene una póliza de seguro local que ofrece beneficios que también estarían cubiertos bajo esta póliza, los beneficios serán coordinados con la póliza local y los beneficios bajo esta Póliza serán reducidos para evitar que se dupliquen. Todos los reclamos incurridos en el país de residencia deberán ser presentados en primera instancia contra la póliza de seguro local. Esta póliza sólo proporcionará beneficios cuando dichas prestaciones abonadas por la póliza local hayan sido pagadas y se hayan agotado los límites de dicha póliza local. En ningún caso se pagará o reembolsará montos superiores al 100% del cargo permitido y / o máximo beneficio para los servicios cubiertos. La siguiente documentación es necesaria para coordinar los beneficios: Explicación de Beneficios (EOB) y copia de las facturas pagadas por la compañía de seguro local que contienen información sobre el diagnóstico, fecha de servicio, tipo de servicio, y el monto cubierto. Fuera del País de Residencia: GBG funcionará como la Aseguradora principal, y retiene el derecho de cobrar los pagos de las Aseguradoras locales u otras. Nota especial para los ciudadanos de los EE.UU.: Ciudadanos de Estados Unidos que son elegibles para los beneficios de Medicare de Estados Unidos deberán solicitar la cobertura bajo esos beneficios por los servicios médicos y los medicamentos recetados obtenidos dentro de los EE.UU. Subrogación e Indemnización La Aseguradora tiene el derecho de subrogación o reembolso por parte y en nombre del asegurado a quien ha pagado un reclamo, cuando el asegurado haya recobrado todo o parte de dicho pago de una tercera entidad. Además, la Aseguradora se reserva el derecho de proceder en nombre del asegurado, asumiendo los gastos contra terceras personas que pueden ser responsables de causar un reclamo bajo esta póliza, o que puedan ser responsables de proporcionar indemnización de beneficios por cualquier reclamo bajo esta póliza. Deducibles y Beneficios de Por Vida Deducible El Deducible es la porción de los cargos elegibles por tratamientos médicos que debe pagar primero cada Persona Asegurada durante cada periodo de póliza antes de que los beneficios de la Póliza sean pagados. Los Deducibles Dentro y Fuera del País de Residencia se acumulan de forma combinada. Los Deducibles se indican en la Tarjeta de Identificación médica y en la Portada de la Póliza. Cualquier gasto elegible incurrido por el asegurado durante los últimos tres meses del periodo de póliza que sean utilizados para satisfacer el deducible correspondiente para ese periodo, será aplicado al deducible del asegurado para el siguiente periodo de póliza, si el deducible no fue alcanzado en periodo de póliza anterior. Aplicación de Deducible Cuando los reclamos son presentados a la Aseguradora, los cargos elegibles serán aplicados primero contra el Deducible o cualquier cantidad de copago aplicable y luego calculados y reembolsados de acuerdo a las cantidades establecidas en la Tabla de Beneficios. Una vez que el Deducible ha sido alcanzado, todos los gastos elegibles serán pagados al 100% de UCR hasta los límites máximos indicados en la Tabla de Beneficios. El monto de los cargos autorizados que son aplicados al deducible también reducirá el máximo aplicable del beneficio por la misma cantidad. Deducible Familiar Solamente aplica un deducible por persona por periodo de póliza. Sin embargo, para ayudarlos a reducir los gastos de cobertura de su familia aplicamos un máximo equivalente a la suma de dos deducibles individuales por periodo de póliza. Máximo de Por Vida Algunos pagos de Beneficios están sujetos a un máximo acumulado de por vida por cada Persona Asegurada, como se indica en la Tabla de Beneficios, mientras la Póliza se mantenga en vigor. El Máximo de Por Vida incluye todos los Beneficios Máximos especificados en esta Póliza, incluyendo los que se especifiquen en la Tabla de Beneficios, la Portada de la Póliza y en cualquier Endoso o Enmienda a la Póliza. 14

15 REGLAS Y PROCEDIMIENTOS DE PRE-AUTORIZACIÓN La Solicitud de Pre-Autorización deberá ser enviada a la Compañía por lo menos cinco días hábiles antes de la fecha programada para el procedimiento o tratamiento en conjunto con el pedido del médico tratante que deberá incluir: Diagnóstico; Tratamiento recomendado; Lugar donde se llevará a cabo el tratamiento (nombre de la institución) Fecha de servicio e honorarios médicos. La Pre-Autorización es obligatoria para los siguientes beneficios con el propósito de evitar una penalidad del 30% de acuerdo con las condiciones de la póliza: Hospitalización Exámenes y procedimientos ambulatorios que requieren más que anestesia local Tratamiento oncológico por más de $10,000 Cuidados Médicos en el Hogar/ Home Care Trasplantes de Órganos, médula ósea, células madre y otros procedimientos similares Ambulancia Aérea Debe ser coordinado por la Aseguradora Tratamientos y medicamentos altamente especializados Terapia Física y Servicios de Rehabilitación (después de 60 visitas combinadas) Cualquier condición que se espera que acumulen más de $10,000 en gastos médicos por periodo de póliza, tales como, pero no limitado a: o Enfermedad Crónica o Diálisis o Servicios ambulatorios Las Autorizaciones para Emergencias Médicas deben recibirse dentro de las 72 horas siguientes a la admisión o procedimiento. En los casos de emergencia médica, el Asegurado deberá dirigirse al hospital o proveedor más cercano para recibir asistencia aun cuando el hospital o proveedor no sea parte de la Red de Proveedores Preferida. Si el tratamiento no hubiese sido aprobado mediante el proceso de pre-autorización, todos los reclamos relacionados serán denegados. RED DE PROVEEDORES PREFERIDOS La Aseguradora mantiene una Red de Proveedores Preferidos. Para información sobre los proveedores e instituciones que forman parte de la Red de Proveedores Preferidos, consulte a GBG a través del número proporcionado en su Tarjeta de Identificación médica o en. Por favor consulte las Reglas y Procedimientos de Pre-Autorización. En Latinoamérica y el Caribe: El Asegurado puede consultar a cualquier proveedor licenciado. En los Estados Unidos: El Asegurado puede utilizar cualquier proveedor licenciado. Para su conveniencia, la Aseguradora mantiene una Red de Proveedores Preferidos en los Estados Unidos. La Tarjeta de Identificación médica muestra el logo de la red. Muestre la tarjeta al médico u hospital. En todos los demás países: El Asegurado puede utilizar cualquier proveedor licenciado. Sin embargo, sugerimos que se comunique con GBG para localizar un proveedor con el cual la Aseguradora tenga un acuerdo de pago directo. La Aseguradora se reserva el derecho de limitar o prohibir el uso de proveedores que exceden significativamente los cargos Usuales, Acostumbrados y Razonables. BENEFICIOS Y COBERTURA DE CUIDADOS DE SALUD Alcance de la Cobertura La Póliza cubre a las Personas Aseguradas por los Cargos Permitidos para servicios médicos cubiertos en las áreas de cobertura indicadas en la Portada de la Póliza, incluyendo hospitalización, cirugía, servicios ambulatorios, y tratamiento y suplementos médicos que han sido incurridos mientras que la Persona Asegurada esté inscrita bajo la Póliza. Dichos servicios deben ser recomendados o aprobados por un profesional médico autorizado. También deben ser Médicamente Necesarios, a discreción de la Aseguradora, para el tratamiento de una lesión o enfermedad de la Persona Asegurada para la cual se proporcione cobertura bajo la Póliza. Áreas de Cobertura La Póliza está diseñada sobre una base de cobertura Mundial. 15

16 Tabla de Beneficios y Portada de la Póliza Todos los beneficios de esta Póliza son pagaderos de acuerdo con la Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza vigentes al momento en que los servicios sean prestados. La Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza contienen los niveles de pago, límites de los beneficios, cantidades máximas de los beneficios y otra información correspondiente. El recibo de la Tabla de Beneficios y la Portada de la Póliza actual por el Asegurado Titular constituye la entrega al Asegurado. El pago de Beneficios tal como se detalla en la Tabla de Beneficios está sujeto al Deducible por Periodo de Póliza, y cualquier otra limitación estipulada en la Póliza, a menos de que se indique lo contrario. BENEFICIOS POR HOSPITALIZACIÓN Servicios durante hospitalización Los servicios por hospitalización incluyen, pero no están limitados a habitación privada / semi-privada (como se indica en la Tabla de Beneficios), cuidados generales de enfermería y los siguientes servicios adicionales: servicios y suplementos Médicamente Necesarios aprobados y cubiertos bajo la Póliza, alimentación y dieta especial (solo para el paciente), uso de la sala de operaciones e instalaciones relacionadas, uso de la unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidado cardiaco y servicios relacionados que incluyen radiografías, exámenes de laboratorio y de diagnóstico, medicamentos, servicios de anestesia y oxígeno, terapia de radiación, terapia de inhalación, quimioterapia y administración de productos sanguíneos. Se proporcionan coberturas según la Tabla de Beneficios para cuidados hospitalarios médicamente necesarios. Habitación: Todos los cargos sobre las tarifas permitidas para habitaciones privadas y semi-privadas serán responsabilidad del Asegurado. Unidad de Terapia Intensiva: Los beneficios serán proporcionados de acuerdo a los Cargos Permitidos para los servicios de cuidados intensivos médicamente necesarios. Hospitalización por Accidente Serio Un trauma inesperado que ocurre sin la intención del Asegurado, que implica una causa externa repentina y un impacto violento en el cuerpo, que resulta en una lesión corporal demostrable y que requiere hospitalización inmediata por veinticuatro horas o más, durante las horas siguientes al momento que ocurre la lesión severa, para evitar la pérdida de la vida o de la integridad física. La existencia de una lesión severa será determinada mediante acuerdo entre el médico de la Aseguradora luego de revisar las notas de evaluación y los registros médicos de la sala de emergencia y de la admisión al hospital. Servicios Secundarios en Hospitalización Los siguientes servicios también estarán cubiertos cuando sean médicamente necesarios para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión por la cual la Persona Asegurada está hospitalizada: Uso de la sala de operaciones y la sala de recuperación; Todos los medicamentos listados en la Farmacopea de Estados Unidos y el Formulario Nacional de Medicamentos (USP-NF); Transfusiones de sangre, plasma sanguíneo, expansor de plasta y todos los exámenes, componentes, equipo y servicios relacionados; Vendajes quirúrgicos; Exámenes de laboratorio; Equipo médico durable; Radiografías de diagnóstico; Radioterapia realizada por un radiólogo para tratar enfermedades de malignidad comprobada o enfermedades neoplásicas; Terapia respiratoria realizada por un médico o terapeuta respiratorio autorizado; Quimioterapia realizada por un médico o enfermero bajo la dirección de un médico; Terapia física y ocupacional (si está cubierta) realizada por un médico o terapeuta físico u ocupacional cuando se relaciona específicamente al plan de tratamiento indicado por el médico; La terapia deberá: Producir una mejora significativa en la condición del Asegurado en un período de tiempo razonable y previsible, y Tener cierto nivel de complejidad y sofisticación y/o que la condición del paciente sea tal que solamente un terapeuta físico u ocupacional autorizado pueda realizarla de manera segura y efectiva, o Ser necesaria para establecer un programa de mantenimiento efectivo. El mantenimiento en sí no está cubierto. Acompañante de Menor de Edad Hospitalizado Los cargos incurridos por un acompañante de un asegurado hospitalizado menor de 18 años se pagarán hasta un máximo por día. El costo de la alimentación para el acompañante puede también estar cubierto bajo algunos planes. Consulte su Portada de la Póliza para 16

17 obtener información sobre las cantidades máximas específicas. Beneficios de Salud Mental durante Hospitalización Se proporcionan beneficios para tratamiento psicoterapéutico y terapia psiquiátrica, y el tratamiento para un diagnóstico psiquiátrico aprobado será pagado como se indica en la Tabla de Beneficios vigente. Tal como se indica en la Tabla de Beneficios: 1. Los beneficios solamente incluyen tratamiento de salud mental durante internación en un hospital o instalación aprobada. Todos los servicios de cuidado mental deben ser realizados por un médico o psiquiatra. 2. Los servicios incluyen tratamiento para bulimia, anorexia, depresión clínica, desorden bipolar y paranoia y cualquier otra condición mental seria. Beneficios Médicos y Quirúrgicos Servicios Quirúrgicos La Aseguradora proporcionará beneficios para servicios quirúrgicos recibidos en un Hospital, la oficina de un Médico u otra instalación aprobada. Los servicios quirúrgicos incluyen procedimientos de operación y extirpación, tratamiento de fracturas y dislocaciones y partos. Cuando sean necesarios también se cubrirán los servicios de asistencia quirúrgica. Servicios de Anestesia Se proporcionan beneficios para los servicios de anestesista cuando sean realizados por otra persona que no sea el cirujano y su asistente, quien administrará anestesia para un procedimiento quirúrgico u obstétrico cubierto. Servicios Médicos durante Hospitalización La Aseguradora reembolsará por la visita de un Médico al día mientras el Asegurado sea paciente en un Hospital o Institución de Cuidados Extendidos. Las visitas que son parte del cuidado preoperatorio o postoperatorio están cubiertas bajo los honorarios quirúrgicos y no se pagarán por aparte. Si es médicamente necesario, la Aseguradora puede autorizar más de una visita de diferentes médicos el mismo día si los médicos tienen diferentes especialidades. Cuando sea necesario visitas largas, prolongadas o repetidas del médico durante la internación debido a una Condición Crítica, el pago de dichos servicios médicos intensivos se basará en cada caso individual. La Aseguradora solicitará registros médicos y otra documentación sobre la necesidad médica de dichos servicios intensivos. Los Servicios Médicos durante Internación se pagarán de acuerdo con la Tabla de Beneficios. Duración de los Cuidados en Internación- Cuidados Extendido La internación en un hospital donde se cobra una tarifa por la habitación, sala o cama solamente estará cubierta cuando el paciente cumpla el siguiente criterio: La condición del paciente continúa requiriendo niveles de tratamiento médico curativo agudo o sub-agudo, enfermería especializada, terapia física o servicios de rehabilitación. GBG es responsable por la determinación de la condición médica del paciente. La internación hospitalaria para propósitos de recibir cuidados no agudos o de asistencia a largo plazo, cuidados de mantenimiento crónico, o asistencia con Actividades de la Vida Diaria (ADL, por sus siglas en inglés), o cuando el procedimiento pudo haber sido realizado como ambulatorio no son gastos elegibles. Servicios en Instalaciones de Cuidado Extendido, Enfermería Especializada y Rehabilitación durante Internación Los beneficios están disponibles hasta las cantidades Máximas por Día o por Periodo de Póliza estipulados en la Tabla de Beneficios por Internación y servicios proporcionados en una instalación autorizada para cuidados adicionales en lugar de una admisión al Hospital como resultado de una enfermedad, lesión o incapacidad cubierta. El cuidado proporcionado debe ser a nivel profesional y será pagadero de acuerdo con lo estipulado en la Tabla de Beneficios. Los servicios intermedios, de asistencia diaria, hogares de descanso y otros parecidos no son considerados cuidados profesionales y no están cubiertos. La cobertura por hospitalización está sujeta a aprobación de la Aseguradora. Los servicios cubiertos incluyen: Servicios de enfermería especializada y servicios relacionados para pacientes internados que requieren cuidados médicos o de enfermería para una enfermedad cubierta. Rehabilitación para pacientes que lo necesiten debido a una enfermedad, incapacidad o lesión cubierta. La pre-autorización de GBG es obligatoria si se requieren más de cuatro visitas. La Aseguradora se reserva el derecho de revisar la hospitalización si lo considera necesario, para determinar si es médicamente apropiada. Una internación incluye todas las admisiones aprobadas a una instalación de cuidados extendidos que no estén separadas por al menos 180 días. La terapia deberá: - Producir una mejora significativa en la condición del Asegurado en un período de tiempo razonable y previsible, y 17

18 - Tener cierto nivel de complejidad y sofisticación y/o que la condición del paciente sea tal que solamente un terapeuta físico u ocupacional autorizado pueda realizarla de manera segura y efectiva, o - Ser necesaria para establecer un programa de mantenimiento efectivo. El mantenimiento en sí no está cubierto. SERVICIOS AMBULATORIOS Cuando una Persona Asegurada recibe tratamiento ambulatorio en un Hospital u otra instalación aprobada, los beneficios por cargos en la instalación y por servicios adicionales se pagarán de acuerdo con la Tabla de Beneficios para lo siguiente: Tratamiento de lesión accidental dentro de las 48 horas del accidente ocurrido; Procedimientos quirúrgicos menores; Servicios de emergencia cubiertos que sean médicamente necesarios como se define aquí. Visitas Médicas Ambulatorias La Aseguradora ofrece beneficios de visitas médicas en la oficina del médico si son médicamente necesarias. Los servicios de exámenes de rutina, incluyendo servicios de diagnóstico relacionados y cuidados rutinarios de los pies no están cubiertos, a menos de que sean específicamente cubiertos bajo esta Póliza. Todas las visitas ambulatorias al médico serán cubiertas de acuerdo a lo que se indica en la Tabla de Beneficios. Suplementos Médicos para Diabéticos La Aseguradora ofrece beneficios para ciertos suplementos para diabéticos, incluyendo Bombas de Insulina y suplementos asociados. MATERNIDAD Y BENEFICIOS DEL RECIÉN NACIDO Servicios Relacionados con la Maternidad Los Servicios de Maternidad y el Cuidado del Recién Nacido se incluyen solo en los Planes 2 y 3. Consulte la Portada de la Póliza para determinar si estos beneficios están incluidos bajo su Plan. Período de Espera para Maternidad Los costos asociados con un embarazo normal, una cesárea y el parto, así como cualquier condición relacionada incurrida mientras la fecha del parto sea por lo menos 10 meses después de la fecha efectiva serán cubiertos de acuerdo a los términos de la Póliza. No se cubrirá ningún tratamiento relacionado con la maternidad para la madre o el recién nacido durante el período de espera. Servicios obstétricos (Consulte la Portada de la Póliza para determinar si los Servicios de Maternidad están incluidos en su Plan) Los servicios están cubiertos tal como se indica en la Tabla de Beneficios y están limitados a: Servicios hospitalarios prestados en un hospital autorizado o un centro de maternidad (incluyendo anestesia, parto y cuidado pre y posnatal) para cualquier condición relacionada con el embarazo, incluyendo pero no limitado a parto y aborto espontáneo. Servicios obstétricos (incluyendo cuidado prenatal, parto y cuidado posnatal) y servicios de anestesia realizados por un médico. El parto será el único beneficio cubierto para maternidades resultado de un tratamiento de fertilidad. Este beneficio no es considerado una maternidad cubierta. Vitaminas prenatales son cubiertas durante el periodo del embarazo, solo si fueron prescritas por el médico tratante El deducible no aplica Nota: La cobertura de maternidad para una hija dependiente asegurada termina bajo la póliza de los padres en la siguiente fecha aniversario de la póliza después que la asegurada dependiente haya cumplido los 18 años. Complicaciones de la Maternidad y Perinatales (Consulte la Portada de la Póliza para determinar si los Servicios de Maternidad están incluidos en su Plan. Planes 2 y 3 solamente) Las complicaciones de la maternidad y/o del recién nacido durante el parto (no relacionadas con desórdenes congénitos o hereditarios), tales como prematuridad, bajo peso al nacer, ictericia, hipoglucemia, deficiencia respiratoria y trauma durante el parto están cubiertas como sigue: Este beneficio solamente aplica si se han cumplido los requisitos de Servicios Relacionados con la Maternidad. Este beneficio no aplica a complicaciones relacionadas con una condición excluida o no cubierta bajo esta Póliza, incluyendo pero no limitado a complicaciones del embarazo o del recién nacido por un embarazo que es resultado de cualquier tratamiento de fertilidad o procedimiento de fertilidad asistida, o para embarazos no cubiertos. Las complicaciones causadas por una condición diagnosticada antes del embarazo y/o sus consecuencias, estarán cubiertas de acuerdo con las provisiones de la Póliza. 18