Dra. Mónica E. López 7 CURSO INTERNACIONAL EN PEDIATRÍA Mérida, Yucatán 29 de Octubre de 2010

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Luis Miguel Pablo Gallego Cortés
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1 Dra. Mónica E. López 7 CURSO INTERNACIONAL EN PEDIATRÍA Mérida, Yucatán 29 de Octubre de 2010

2 Resumir la epidemiología, patogénesis y manifestaciones clínicas de la EII Repasar las indicaciones y opciones de tratamiento quirúrgico para la CU Entender las indicaciones y opciones de tratamiento quirúrgico para la EC Exponer los resultados del tratamiento quirúrgico de ambas

La enfermedad inflamatoria intestinal se caracteriza por la inflamación crónica del tracto intestinal Colitis Ulcerativa (CU) Limitada al colon Inflamacion de la mucosa, uniforme y

3 La enfermedad inflamatoria intestinal se caracteriza por la inflamación crónica del tracto intestinal Colitis Ulcerativa (CU) Limitada al colon Inflamacion de la mucosa, uniforme y continua Enfermedad de Crohn (EC) Puede afectar a cualquier segmento del aparato digestivo Todas las capas de la pared intestinal Colitis Indeterminada (CI) Diagnóstico indeterminado

4 Similaridades entre CU y EC Manifestaciones extra-intestinales Riesgo de cáncer colorectal Tratamiento quirúrgico y pronóstico diferente

5 Image from Johns Hopkins Medicine Gastroenterology and Hepatology

6 EC mas común que CU Incidencia varía por edad Patrón bimodal y años M=F en CU, 1.8:1 en EC CU: 2 casos por 100,000 habitantes por año en el grupo pediátrico EC: 11 casos por 100,000 En Sudamérica, 0.5/100,000 (CU) y 0.1/100,000 (EC)

8 Image from Johns Hopkins Medicine Gastroenterology and Hepatology

9 Edad 5-16 años (80-90% > 9 años) En niños, la enfermedad es más agresiva que en adultos Mayor riesgo de afectar al colon entero Mayor necesidad de colectomía Diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, pérdida de peso, anemia 10% presentan con colitis fulminante Dolor abdominal severo, hemorragia rectal, fiebre

Edad 65% casos nuevos entre 15-20 años 31% entre 1-15 años 4% entre 6-10 años Síntomas por > 2 años antes de

10 Edad 65% casos nuevos entre años 31% entre 1-15 años 4% entre 6-10 años Síntomas por > 2 años antes de establecer el diagnóstico Dolor abdominal crónico e intermitente, diarrea, pérdida de peso, fatiga, complicaciones anorectales

11 Image from Johns Hopkins Medicine Gastroenterology and Hepatology

12 Datos analíticos inespecíficos, reflejan alta inflamación Imagenología: Estudios de contraste con bario, TAC Endoscopia

13 Image from Johns Hopkins Medicine Gastroenterology and Hepatology

14 Complicado debido a la proliferación de agentes farmacológicos Esquemas para remitir la enfermedad y para mantener la remisión Esteroides 5-ASA Immunomoduladores: azatioprina, 6-MP, ciclosporina, metotrexate Antibióticos Anticuerpos monoclonales

15 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

16 Es curativo para indicaciones electivas y urgentes 25% de los niños requieren colectomía durante los primeros 10 años >50% a los 20 años del diagnóstico

17 Urgentes: Colitis fulminante refractaria al manejo médico 10% de pacientes con CU Megacolon Tóxico Raro Perforación Raro Hemorragia severa Raro

19 Procedimientos urgentes: Colectomía subtotal con ileostomía: Resección del colon Preservación del recto Ileostomía Recuperación 2 a etapa: descenso ileo-anal

20 Abordaje laparoscópico Operación rápida No disección en la pelvis Pronta recuperación

21 No es apropriada en casos de emergencia Alto riesgo de fuga Riesgo de cáncer 13-20% en el recto No recomendada en niños

22 Electivas (mayoría de los pacientes) Detenimiento del crecimiento Falla del tratamiento médico Calidad de vida pobre Riesgo de cáncer Cumulativo, a largo plazo (> 10 años después del diagnóstico) Después de 10 años, el riesgo aumenta 0.5% por año en la segunda decada y 1% por año en la 3ra y 4ta decada Después de 40 años, el riesgo es más alto; cáncer o displasia en 20% de pacientes por año.

23 Procedimiento electivo en pacientes estables Puede realizarse en un solo tiempo Cirugía electiva después de la colectomía con ileostomía (segundo tiempo, al menos 3 meses después de la colectomía)

25 2 opciones Sin reservorio Con reservorio

26 Mucosectomía rectal: Disección transanal Resección de la mucosa Elimina el riesgo de cáncer Preserva los esfínteres y nervios Preserva continencia y función sexual

27 Drenes en la pelvis Antibióticos Dieta cuando funcione la ostomía

28 Examen digital rectal en 2 semanas Si no es normal, examinación con anestesia Si es normal, enema de bario por medio de la ileostomía a las 6 semanas Cierre de ileostomía a los 3 meses de haber hecho el descenso

29 Menos frequente deposición Inflamación del Menor manchamiento reservorio pouchitis Riesgo de fuga J. Pediatr Surg, Vol 32, No. 8, 1997,

30 Kohler, et. al, World J Surg,1992, Adultos > 90% calidad de vida excelente 6 evacuaciones por día (8 años de seguimiento) Mortalidad 0.5% in adultos 10% riesgo de obstrucción intestinal a largo plazo

31 Sepsis post-operatoria en 2-15% (fuga, infarto del reservorio o ruptura de la anastomosis) Constricción del reservorio en 10-15% Pouchitis ocurre en 10-40% Fiebre, dolor pélvico, diarrea sanguinolenta

32 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

33 EC es panintestinal Intervención quirúrgica no cura la enfermedad Cirugía sólo para complicaciones Recurrencias son inevitables; conservación del intestino debe ser meta primordial Estenosis pueden ser tratadas sin necesidad de resección o exérisis del intestino

35 Image from Johns Hopkins Medicine Gastroenterology and Hepatology

36 Complicaciones: obstrucción, perforación, absceso intra-abdominal y perirectal, fístula, megacolon 50-60% dolor abdominal cuadrante inferior derecho; enfermedad localizada en ceco e íleo Antibióticos y esteroides Si los síntomas no mejoran, se afecta el crecimiento, intervención quirúrgica es necesaria

37 Resección debe abarcar solo las áreas obviamente afectadas Resecciones incluyendo márgenes microscópicos no ofrecen protección alguna respecto a recurrencias Fístulas pueden ser resectadas sin incorporar la pared del órgano afectado

42 ILEOCECOSTOMÍA A CON ANASTOMOSIS PRIMARIA Image from Johns Hopkins Medicine Gastroenterology and Hepatology

43 20-30% de niños con EC desarrollan OI aguda o crónica Indicaciones para resección intestinal: perforación, fístula or engrosamiento extremo que no permita la estricturoplastía Estricturas, >30cm segmento continuo, o confinado al ceco/íleo

44 Image from Johns Hopkins Medicine Gastroenterology and Hepatology

45 Recomendada para todas las estricturas de 2 cm o menos Mejora los síntomas de obstrucción y permite la descontinuación de esteroides en un 85% of pacientes y preserva la longitud intestinal Complicaciones: Fuga anastomótica y hemorragia (5-10% de los pacientes, comparable a resección intestinal)

47 Image from Johns Hopkins Medicine Gastroenterology and Hepatology

48 Ocurre en 5-10% of de niños con EC Se reserva la intervención quirúrgica al manejo de complicaciones Absceso perianal : drenaje y desbridamiento

49 Abscesos pequeños pueden ser drenados Abscesos isquiorectales necesitan intubación con dren 4-6 semanas para crear fístula controlada Continuar antibióticos Nitrato de plata o pegamento biológico

Usualmente responde a antibióticos y esteroides Fístulas intraesfintéricas responden a fistulotomía/fistulectomí a, mientras el componente

50 Usualmente responde a antibióticos y esteroides Fístulas intraesfintéricas responden a fistulotomía/fistulectomí a, mientras el componente intraabdominal esté bien controlado médicamente Fístulas supraesfintéricas mejor controladas con setón Colostomía para pacientes que fallen a

51 Riesgo cumulativo de requerir reintervención 20% a los 5 años, 35% a 10 años, y 45% a 15 años Recurrencia no afectada por género, edad, tiempo de síntomas a resección, o indicaciones Riesgo de recurrencia es equivalente en pacientes con EC de íleo/ceco, colon, o intestino delgado

52 Márgen de resección no afecta la recurrencia El factor más importante para evaluar el riesgo de cáncer en EC es la DURACIÓN de la enfermedad Pacientes con EC perianal or rectal severa deben ser examinados periódicamente con biopsia, si alguna lesión sospechosa se detecta

53 Agradecimientos: Eugene Kim, MD David Wesson, MD

54 1. Alexander, F. Crohn s Disease. In Pediatric Surgery, Grosfeld et al (eds) 6 th edition, Mosby, Philadelphia, PA 2. Grand RJ, et al. Inflammatory bowel disease in the pediatric patient. Gastroenterol Clin North Am 1995;24: Gilat T: Incidence of inflammatory disease: Going up or down? Gastroenterology 1983;85: Hyams JS: Extraintestinal manifestations of IBD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19: Kotanagi H, et al. Do microscopic abnormalities at resection margins correlate with increased anastomotic recurrence in Crohn s disease? Dis Colon Rectum 1991;34: Tjandra JJ, et al. Surgery for Crohn s colitis. Int Surg 1992;77: Alexander F, et al. Fate of the pouch in 151 pediatric patients after ileal pouch anal anastomosis. J Pediatr Surg 2003;38: Lock MR, et al. Recurrence and reoperation for Crohn s disease: the role of disease location in prognosis. N Engl J Med 1981;304: Michener WM, et al. Management of IBD:30 years of observation. Cleve Clin J Med 1990;57: Michener WM, et al. Genetic counseling and family history in IBD:30 years experience at the Cleveland Clinic. Can J Gastroenterol 1990;4:

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