VI JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA Sevilla- 10 de diciembre Presidente: Dr. D Manuel Rodríguez Téllez (H. Virgen Macarena de Sevilla)

Transcripción

1 CONFERENCIA Presidente: Dr. D Manuel Rodríguez Téllez (H. Virgen Macarena de Sevilla) LA CAPSULA ENDOSCOPICA Dr. D. Juan Manuel Herrerías Gutiérrez Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla CE M2A en la Enfermedad de Crohn Indicaciones propuestas Enf de Crohn en población Pediátrica Colitis Indeterminada Estudio de extensión de la Enf de Crohn Monitorización de la respuesta a terapias biológicas Cribado de Adenocarcinoma intestinal Diagnóstico de la Enfermedad de Crohn El diagnóstico de la Enfermedad de Crohn se basa en un conjunto de hallazgos clínicos, endoscópicos, radiográficos e histológicos... Hanauer SB and Sandborn W. Management of Crohn s disease in adults. Practice Guideline. Am J Gastroenterol 2001;96: Síntomas Laboratorio Radiología Endoscopia Histología DIAGNÓSTICO

2 Localización y momento del diagnóstico Afectación exclusiva de Intestino Delgado (30 40% de pacientes) Afectación del Ileon Terminal (20-30%) Yeyuno y/o Ileon proximal (10%) Ileoscopia con biopsia Retraso Diagnóstico Kornbluth A, et al Chernish SM, et al Opciones Diagnóstica en la EC con afectación exclusiva de Yeyuno / Ileon proximal T.I. / Enteroclisis Entero-TAC Puede no detectar lesiones mucosas en fases precoces Ligeramente mejor que enteroclisis Enteroscopia Pulsión Enteroscopia Intraoperatoria No puede explorar yeyuno distal e ileon Agresiva (cirugía, perforación, infección...) Cápsula endoscópica????

3 CÁPSULA ENDOSCÓPICA CE M2A en la Enfermedad de Crohn Diferentes estudios para diagnostico de Enf. de Crohn Autor Tipo paciente Diagnóst CE n Mascarenhas-Saraiva M, UEGW 2002 EC como hallazgo (3), sospecha clínica y Rx (4), EC colon (2), colitis indetr (6), EC conocida (5) 20 60% Eliakim R, Eur J Gastro Hepat 2003 Voderholzer WA, UEGW 2002 Fireman Z, Gut 2003 Herrerías JM, Endoscopy 2003 Sospecha clínica y analítica de EC Sospecha clínica y analítica de EC Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no concluyente Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no concluyente 20 70% TI, ECT: 37 y 32% 12 81% ECT: 31% 17 71% 21 43%

4 Capsula Endoscópica en pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn Se incluyeron 21 pacientes (14H/7M; 43±8 años) con sospecha clínica y analítica de Enfermedad de Crohn. Todos los pacientes habían sido sometidos previamente a Tránsito Intestinal y Colonoscopia con biopsias que fueron normles, a excepción de un paciente con diagnóstico histológico de colitis inespecífica. Se pudo realizar Ileoscopia con biopsias en 17 pacientes, en los que se examinó la mayor extensión posible de ileon terminal (10.29 ±3.74cm), sin que se identificaran anormalidades macroscópicas. El examen histológico mostró cambios mínimos en 6 pacientes y mucosa normal en los otros 11 casos. Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: 564-8

5 En 9 de los 21 pacientes (42.86%) se observaron en la capsulo-endoscopia lesiones compatibles con el diagnóstico de Enfermedad de Crohn. En estos 9 pacientes se instauró la terapia convencional con mesalazina y prednisona. Todos los pacientes se encuentran en remisión clínica y analítica. (Media de seguimiento: 3 meses) Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: Conclusiones de los estudios existentes La Cápsula endoscópica puede demostrar la existencia de úlceras y otras lesiones compatibles con el diagnóstico de enfermedad de Crohn y no detectadas mediante las técnicas convencionales. La Cápsula endoscópica parece ser una exploración más sensible que el tránsito intestinal y el TAC, en el diagnóstico inicial de la enferemedad de Crohn. Se precisan más estudios para confirmar estos datos y establecer el verdadero papel de la CE en los pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn no diagnosticada por las técnicas habituales. Enfermedad de Crohn en población Pediátrica

6 Paciente de 13 años de edad con anemia ferropénica, retraso estaturo-ponderal, diarrea, dolor abdominal y febrícula intermitentes, artralgias migratorias, elevación de VSG y orosomucoide. Gastroscopia, Ileo-Colonoscopia, serología de celiaquía, TAC abdominal y Tránsito intestinal normales. Juicio Capsuloendoscópico: Enf de Crohn Buena respuesta clínica y analítica tras tratamiento con 5-ASA y Corticoides. Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría INDICACIONES: De los 15 casos incluidos, 12 pacientes presentaban sospecha clínica y analítica de Enfermedad de Crohn. En todos ellos todas las pruebas endoscópicas (gastroscopia y colonoscopia) y radiológicas (tránsito intestinal) habituales habían resultado normales. Herrerías JM et al. The Value of Capsule Endoscopy in Pediatric Patients with a Suspicion of Crohn s Disease. Endoscopy 2004; 36 (10): Datos de los pacientes con sospecha de EC n % Pacientes 12 - Media de Edad (Años) 14.2 ± Nº de Deposiciones / Día 4,05 ± - Pacientes con Diarrea 6 50% Pacientes con Dolor abdominal % Pacientes con Pérdida de peso % Pacientes con Fiebre % Pacientes con Hemoglobina < % Pacientes con Leucocitos > % Herrerías JM et al. Endoscopy 2004; 36 (10):

7 RESULTADOS: Pacientes con hallazgos sugestivos de Enfermedad de Crohn de Intestino Delgado en Capsulo-endoscopia 7/12 (58.33%) Herrerías JM et al. Endoscopy 2004; 36 (10): RESULTADOS: Los 7 pacientes con hallazgos capsuloendoscópicos sugestivos de enfermedad de Crohn presentaron óptima respuesta clínica y analítica a tratamiento con Mesalazina y Prednisona. Colitis Indeterminada El diagnóstico de CI es esencialmente temporal, por lo que hay que hacer los máximos esfuerzos por llegar a un diagnóstico definitivo de EC o CU. Es fundamental el estudio de intestino delgado en estos pacientes, ya que su afectación es un argumento a favor de EC frente a CU. Dalle I, Geobes K and Rutgeers P. Colitis Indeterminada. En: Gassull MA, Gomollón F, Obrador A, Hinojosa J (eds). Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Ed ERGON, Madrid 2002

8 Estudio de extensión de la Enf de Crohn El exacto conocimiento de la extensión de la enfermedad (regiones proximales o distales de intestino) redunda en una mejor elección de la forma galénica del fármaco a emplear. Por ello la Cápsula Endoscópica permitiría la optimización del tratamiento médico en estos pacientes. Compuestos orales de 5-ASA Nombre Comercial Forma de Liberación Lugar de Liberación Lixacol ph Luminal > 7 Ileon distal / Colon Asacol ph Luminal > 7 Ileon distal / Colon Dcho Claversal ph Luminal > 6 Yeyuno / Ileon / Colon Rowasa ph Luminal > 6 Yeyuno / Ileon / Colon Enterasín ph Luminal = 7 Ileon distal / Colon Pentasa Depende tránsito Yeyuno / Ileon / Colon Rasal Hidrólisis bacteriana Colon Colazide Hidrólisis enzimática Colon Monitorización de la respuesta a terapias biológicas El tratamiento con corticoides en los brotes de EC (con o sin la adición de mesalazina) logra la reducción o remisión de la clínica del paciente aunque no se ha demostrado que esta mejoría se corresponda con una mejora en los índices endoscópicos ni histológicos, Landi et al (GETAID). Gastroenterology 1992;102: Olaison B et al. Gut 1990;31:325-8 Por ello no se recomendaba la revisión endoscópica de los pacientes con este fin, ya que la curación endoscópica no sería realmente un objetivo del tratamiento. Sin embargo, con el inmunosupresor Azatioprina sí se ha descrito una mejoría de las lesiones endoscópicas cuando se logra buena respuesta clínica. Sandborn WJ et al. Gastroenterology 1995;109: D Haens G et al. Gastroenterology 1997;112:

9 Otra línea de evidencia que apoya la importancia de mostrar la cicatrización endoscópica, es la demostración de que la aparición inicial de lesiones endoscópicas en el postoperatorio, tiene valor predictivo en cuanto a la frecuencia de recurrencias posteriores. Rutgeers P et al. Gastroenterology 1990;99: Según los datos publicados, el tratamiento con anti-tnf (Infliximab ) sí logra, junto con la mejoría clínica, una mejoría endoscópica e histológica probablemente relacionada con la profunda regulación a la baja que este fármaco provoca en la mucosa inflamada. D Haens G et al. Gastroenterology 1999;116: Baert FJ et al. Gastroenterology 1999;116: Van Dullemen HM et al. Gastroenterology. 1995;109: Así pues, tal como sugiere este último autor, sería útil comprobar la curación endoscópica ya que parece lógico pensar que la consecución de dicho objetivo ofrecería una mejor remisión, y restringiría la longitud del intestino a resecar cuando la cirugía se hace inevitable. D Haens G et al. Gastroenterology 1999;116: Cribado de Adenocarcinoma intestinal Los pacientes con enfermedad de Crohn tiene un riesgo aumentado (entre 50 y 100 veces mayor) de padecer cáncer de intestino delgado, patología que habitualmente no puede ser diagnosticada precozmente mediante radiología. El desarrollo de cáncer gastrointestinal (principalmente colo-rectal, y menor proporción de intestino delgado), supone hoy día la principal causa de muerte relacionada con la enfermedad en los pacientes con EC, por delante de la sepsis.

10 Pacientes con mayor riesgo para el desarrollo del adenocarcinoma de intestino delgado: Afectación yeyuno-ileal extensa Asas excluidas quirúrgicamente Uso prolongado de 6-mercaptopurina El seguimiento mediante la capsulo-endoscopia en estos pacientes podría favorecer la detección precoz de esta complicación y mejorar su pronóstico, si bien es necesario el desarrollo de estudios que evalúen la efectividad de esta medida. Una cuestión por resolver... Retención de la Cápsula por una estenosis intestinal no conocida Age Sex Final diagnosis Modality of CE recovery Previous surgery Duration of retention Previous SBFT 37 Female Active small bowel CD Surgery Yes, ileo-colic anastomosis 13 months Yes, SBFT (No stricture) 72 Female Ulcerated ilel stricture due to NSAID Surgery No 3 weeks Yes, 2 SBFT (no stricture) 61 Female Ulcerated ileal stricture and post-rt enteritis Surgery Histerectomy and radiotherapy 2 weeks Yes, SBFT and CTscan 65 Female Erosions and ulcerated ileal stricture due to NSAID Surgery No 2 weeks Yes, 2 SBFT (No strictures) 35 Female Small bowel CD Endoscopy Yes, ileo-anal anastomosis with pouch 9 days Yes, SBFT (No stricture) 60 Female Histyocitoma metastatized heart from Surgery No 5 days N=305 patients. NNE= 6 / 305 (1.97%)

11 Algunas consideraciones para el futuro... Permitirá la CE una detección temprana de la Enfermedad de Crohn, y por tanto un tratamiento precoz? Podrá evitar este control precoz los daños a largo plazo como las estenosis y las fístulas? Podría el sistema M2A Patency evitar los casos de retención de la cápsula detectando previamente los casos con estenosis?