UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE UROLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE UROLOGÍA Relación de la Cistitis Bullosa con las lesiones premalignas, uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición, en pacientes de Consulta Externa del Servicio de Urología, del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas n.1 de Quito, abril a junio Informe final de investigación presentado como requisito para optar el título de Especialista en Urología Autor: Bonifaz Soria Víctor Daniel Tutor: Dr. Jorge Eduardo Cadena Vizuete Quito, enero 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, Víctor Daniel Bonifaz Soria, en calidad de autor del trabajo de investigación: RELACIÓN DE LA CISTITIS BULLOSA CON LAS LESIONES PREMALIGNAS, USO DE SONDA VESICAL E INFECCIONES URINARIAS A REPETICIÓN, EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE UROLOGÍA, DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS N.1 DE QUITO, ABRIL A JUNIO 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144, de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: Víctor Daniel Bonifaz Soria CC N ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Jorge Eduardo Cadena Vizuete en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por BONIFAZ SORIA VÍCTOR DANIEL; cuyo título es: RELACIÓN DE LA CISTITIS BULLOSA CON LAS LESIONES PREMALIGNAS, USO DE SONDA VESICAL E INFECCIONES URINARIAS A REPETICIÓN, EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE UROLOGÍA, DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS N.1 DE QUITO, ABRIL A JUNIO 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista Urología; considero que le mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del Dr. Jorge Eduardo Cadena Vizuete DOCENTE TUTOR C.C iii

4 AGRADECIMIENTO A mi esposa y mis dos hijos que como alguna vez lo manifestaron este postgrado lo estamos realizando juntos con todo el sufrimiento y alegrías, que lo culminamos juntos, por el amor, apoyo, comprensión y paciencia incondicional. A los compañeros, por haberse convertido en una segunda familia en este largo trayecto de mi vida. A mis profesores y tutores, por haber dado mucho más que sus enseñanzas, una amistad. iv

5 DEDICATORIA Este trabajo, tiene como fin demostrar el esfuerzo que me ha brindado en cada paso de mi profesión dejando a lado sus actividades como hija, madre, amiga, permitiendo que cumpla con mi meta, todo esta investigación va dedicada para Nury Magal Nogales Paredes, al igual que a mis dos hijos Daniela y Josué que con su amor infinito me dan fuerza para seguir superándome cada día. Agradezco de forma especial y pido disculpas a mis hijos Nury Daniela Bonifaz Nogales y Josué Israel Bonifaz Nogales por no haber podido compartir muchos momentos de alegría y tristeza con ellos. Dedico además a mis padres Víctor Hugo Bonifaz Gómez, Ruth Inés Soria Mariño, que sin sus valores, enseñanzas, y apoyo no podría estar frente a este logro tan especial en mi vida. A Dios el ser todo poderoso que sin él nada se puede dar en este mundo permitiendo alcanzar la meta que hoy culmino, ha sido mi soporte espiritual para poder levantarme en cada caída y tomarlo como enseñanza para mi superación. v

6 RECONOCIMIENTO Se agradece a Dios todo poderoso por su bendición permanente. Se Agradece la colaboración, asesoría, orientación, asistencia técnica, científica a la Universidad Central del Ecuador, y a mis profesores el Dr. Julio Calderón, que más que un coordinador se formó parte del equipo de trabajo y enseñanza. Dr. Jorge Cadena docente y tutor de este trabajo de titulación que permitió con su amistad llevar a cabo y culminar. Se agradece el apoyo del Dr. Milton Vega que como asesor metodológico que permitió pulir cada detalle para demostrar los resultados obtenidos del presente trabajo, por su tiempo invaluable que brinda para la realización del Trabajo. vi

7 INDICE DE CONTENIDOS DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TUTOR... iii AGRADECIMIENTO... iv DEDICATORIA... v RECONOCIMIENTO... vi INDICE DE CONTENIDOS... vii LISTA DE CUADROS... x LISTA DE ANEXOS... xi RESUMEN... xii CAPÍTULO I... 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA... 2 DEFINICION DEL PROBLEMA... 3 INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN... 3 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS... 4 Hipótesis... 4 Objetivo general... 4 Objetivos específicos... 4 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO... 5 CAPÍTULO II... 7 MARCO REFERENCIAL... 7 CISTITIS BULLOSA... 7 CLASIFICACIÓN... 8 Cistitis intersticial... 9 Cistitis crónica retráctil... 9 Cistitis rádica... 9 Cistopatía glandular... 9 Cistopatía quística Cistopatía folicular Cistitis eosinofílica: vii

8 FACTORES DE RIESGO ETIOLOGÍA SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN CISTOSCÓPICA SIGNOS CISTOSCÓPICOS Cistitis intersticial Cistitis crónica retráctil Cistitis rádica Cistopatía glandular Cistopatía quística Cistopatía folicular Cistitis eosinofílica BIOPSIA VESICAL Hallazgos de la biopsia vesical Cistitis intersticial Cistitis crónica retráctil Cistitis rádica Cistopatía glandular Cistopatía quística Cistopatía folicular Cistitis eosinofílica TRATAMIENTO SEGUIMIENTO CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN Población y muestra Población Muestra Asignación de la muestra Criterios de inclusión y exclusión MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Cuestionario Participantes y características viii

9 METODOLOGÍA Algoritmo de trabajo Validez y confiabilidad Técnica de procedimiento y análisis de la información Descripción de los datos analizados Análisis bivariado Consideraciones bioéticas y autorizaciones MARCO ADMINISTRATIVO CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES RECURSOS Recurso Humano Recursos Económicos Presupuesto y financiamiento CAPÍTULO IV RESULTADOS ANÁLISIS DE RESULTADOS DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS... A Anexos A. Ficha de datos... A Anexos B. Autorizaciones... B Anexos C. Consentimiento informado... C Anexos D. Traducción oficial de resumen... D ix

10 LISTA DE CUADROS Tabla 1. Frecuencia de sexo...37 Tabla 2. Frecuencia de uso sonda vesical...37 Tabla 3. Frecuencia IVU...38 Tabla 4. Frecuencia de edema bulloso...38 Tabla 5. Estadísticos de edad...39 Tabla 6. Relación entre sonda vesical y edema bulloso Tabla 7. Relación entre IVU y edema bulloso...40 Tabla 8. Relación entre sexo y uso de sonda vesical...41 Tabla 9. Relación entre sexo e IVU...41 Tabla 10. Relación entre sexo y edema bulloso...42 Tabla 11. Relación entre edades y uso de sonda vesical...42 Tabla 12. Relación entre edades y presencia IVU...43 x

11 LISTA DE ANEXOS Anexos A. Ficha de datos... A Anexos B. Autorizaciones... B Anexos C. Consentimiento informado... C Anexos D. Traducción oficial de resumen... D xi

12 TEMA: Relación de la Cistitis Bullosa con las lesiones premalignas, uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición, en pacientes de Consulta Externa del Servicio de Urología, del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas n.1 de Quito, abril a junio 2016 Autor: Dr. Víctor Daniel Bonifaz Soria Tutor: Dr. Jorge Eduardo Cadena Vizuete RESUMEN Contexto: pacientes hombres o mujeres que presentan infecciones de vías urinarias, uso de sonda vesical, que mediante cistoscopia, se evidencia edema bulloso, patología, que puede presentar lesiones malignas a nivel vesical a largo plazo. Objetivo: determinar la relación de la cistitis bullosa, diagnosticado mediante cistoscopia, con lesiones premalignas, el uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición, en los pacientes que acudieron a consulta externa del Servicio de Urología, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en los meses de abril a junio Metodología: el diseño del estudio es transversal, muestreo aleatorio simple. Lugar y sujetos: pacientes (n=298) de Consulta Externa del Servicio de Urología, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito. Resultados:; la média de edad fue de 59,3 ± 15,24 años, 53% son de sexo masculino y 6,7% sexo femenino; 64 pacientes presentaron edema bulloso, 12, 5%de estos pacientes usaron sonda vesical, con una p<0,05;de 64 pacientes con edema bulloso 53,1% presentaron infección de vias urinarias, y de los 236 que no presentaron edema bulloso 27,1% presentaron infección urinaria, con una p=0,00;de 98 pacientes que presentaron IVUel 10,2% son del sexo masculino y el 89,8% son femenino, com una p=0,00; de 159 pacientes com edema bulloso, 23,4% masculino y 76,6% femenino conuna p=0,00; de 98 pacientes con IVU, 62,2% son mayores de 60 años y 10,2% menores 60 años;de 159 pacientes con edema bulloso 23,4% son masculino y el 76,6% pacientes son femeninos. Conclusiones: existe relación entre edema bulloso y uso de sonda vesical e IVU, estadísticamente significativo, p< 0,05. PALABRAS CLAVE: CISTOSCOPIA / LESIONES PREMALIGNAS / EDEMA BULLOSO / CISTITIS GLANDULAR / CISTITIS POLIPOIDE / CISTITIS FOLICULAR. xii

13 THEME: Relationship of Bullosa Cystitis with premignal injuries, use of vesicular probe and repeated urinary infections, in patients of External Consultation of the Urology Service, at the Specialty Hospital of the Armed Forces no.1 in Quito, april to june 2016 Author: Dr. Víctor Daniel Bonifaz Soria Tutor: Dr. Jorge Eduardo Cadena Vizuete ABSTRACT Context: male or female patients presenting urinary tract infections, bladder catheter use, via cystoscopy, with clear bullous edema, pathology, which may present malignant lesions at the bladder level in the long term. Objective: to determine the relationship of bullous cystitis, diagnosed by cystoscopy, with premalignant lesions, the use of bladder catheter and repeated urinary tract infections, in the patients who attended the Urology Service, at the Specialty Hospital of the Armed Forces No.1 in Quito from April to June Methodology: the design of the study is transversal, simple random sampling Place and subjects: patients (n = 298) of External Consultation of the Urology Service at the Specialty Hospital of the Armed Forces No. 1 in Quito. Results: the mean age was 59.3 ± years, 53% were male and 6.7% female; 64 patients had bullous edema, 12.5% of these patients used a bladder catheter, with a p <0.05; of 64 patients with bullous edema, 53.1% presented urinary tract infection, and of the 236 patients who did not present bullous edema, 27.1% had urinary tract infection, with a p = 0.00; of 98 patients presenting UTI, 10.2% were male and 89.8% were female, with p = 0.00; of 159 patients with bullous edema, 23.4% male and 76.6% female, with p = 0.00; of 98 patients with UTI, 62.2% were older than 60 years and 10.2% were younger than 60 years; of 159 patients with bullous edema, 23.4% are male and 76.6% are female.conclusions: there is a relationship between bullous edema and use of bladder catheters and IVU, statistically significant, p <0.05; KEY WORDS: CYSTOSCOPY / PREMIGNAL INJURIES / BULLOUS EDEMA / GLANDULAR CYSTITIS / POLYPOID CYSTITIS / FOLICULAR CYSTITIS xiii

14 INTRODUCCIÓN La cistitis glandular es un desorden proliferativo de las glándulas que producen moco dentro de la mucosa y submucosa del epitelio urinario de la vejiga. Es una afección rara, generalmente asintomática, no cancerosa. Está favorecida por la irritación crónica. Una vista amplia de cambios glandulares de metaplasia intestinal puede ser vista en la vejiga. El reemplazo del urotelio con un epitelio parecido a la mucosa intestinal es reconocido como una condición pre maligna. Sin embargo, la historia de la metaplasia intestinal de la vejiga urinaria y el resultado a muchos años son desconocidos. Se ha visto en pacientes de todas las edades incluyendo niños; tiene una incidencia de menos del 1 %, paciente con uso crónico de sonda vesical, en infecciones urinarias a repetición. Se considera que forma parte de un amplio cuadro de lesiones proliferativas de la vejiga que se desarrollan como respuesta a inflamación e incluye nidos de Von Brunn, cistitis quística, cistitis folicular, glandular y posiblemente adenocarcinoma de vejiga. En los casos que la lesión es extensa, se le considera una lesión potencialmente maligna. Su incidencia aproximada es del 0,1-0,9%2,3, se asocia frecuentemente a la extrofia vesical y a la lipomatosis pélvica y tiene una localización preferentemente en trígono.. 1

15 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Se toma en cuenta que la cistitis bullosa o también conocida como glandular o polipoidé fascicular se puede tratar de una lesión pre maligna, ya que se trata de una patología que se la encuentra muy frecuente en paciente hombres y mujeres, en especial en pacientes que presenta, infecciones urinarias crónicas o que tienen algún factor predisponente como el uso de sondas, de cálculos a nivel de las vías urinarias. Tanto la cistitis polipoide como la cistitis glandular son dos lesiones pseudotumorales a nivel vesical cuya manifestación sincrónica es infrecuente. Si bien ninguna de ellas tiene un potencial maligno perse, se debe realizar un diagnóstico diferencial con lesiones que sí lo poseen. La cistitis bullosa, glandular, polipoide es una lesión tumoral benigna de carácter reactivo que puede asemejarse a una auténtica neoplasia tanto en el examen clínico como por imagenologia por lo cual será un minucioso estudio histopatológico el que determine la verdadera naturaleza de la lesión. Si bien cualquier localización es posible a la largo de la mucosa vesical, existe una predilección por la pared posterior o por la cúpula vesical. 2

16 DEFINICION DEL PROBLEMA Se han realizado varios estudios a nivel internacional, que relacionan la cistitis bullosa, diagnosticado mediante cistoscopia, con lesiones premalignas, el uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición,sin embargo en el país no se han realizado este tipo de estudios razón por la cual se plantean el presente estudio desarrollarlo en hombres y mujeres que acuden a la consulta externa del servicio de urología del Hospitalde Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito 2016 INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN Cuál es la relación de la cistitis bullosa, diagnosticado mediante cistoscopia, con lesiones premalignas, el uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición, en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de urología, en el Hospitalde Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en los meses de abril a junio 2016? Cuál esla relación de la cistitis bullosa, diagnosticada mediante cistoscopia, con lesiones premalignas, en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de urología en el Hospitalde Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en los meses de abril a junio 2016? Cuál es la relación de cistitis bullosa, diagnosticado mediante cistoscopia, con el uso crónico de sonda vesical, en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de urología en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en los meses de abril a junio 2016? 3

17 Cuál esla relación de cistitis bullosa diagnosticado mediante cistoscopia con infecciones urinarias a repetición, en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de urología en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en los meses de abril a junio 2016? HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis Existe relación entre la cistitis bullosa con el uso de sonda vesical, infecciones urinarias a repetición y lesiones premalignas;en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de urología en el Hospital deespecialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en los meses de abril a junio Objetivo general Determinar la relación de la cistitis bullosa, diagnosticado mediante cistoscopia, con lesiones premalignas, el uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición,en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de urología, en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 Quito en los meses de abril a junio Objetivos específicos Determinar la relación de la cistitis bullosa, diagnosticada mediante cistoscopia, con lesiones premalignas, en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de urología en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en los meses de abril a junio

18 Determinar la relación de cistitis bullosa, diagnosticado mediante cistoscopia, con el uso crónico de sonda vesical,en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de urología en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1Quito en los meses de abril a junio Determinar la relación de cistitis bullosa diagnosticado mediante cistoscopia con infecciones urinarias a repetición,en los pacientes que acuden a consulta externa del servicio de urología en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en los meses de abril a junio JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO El presente estudio sobre la cistitis bullosa en pacientes de ambos sexos que presentaron como factores de riesgo, las infecciones del tracto urinario a repetición, o paciente que tuvieron la necesidad de usar sonda vesical, y desarrollaron el edema bulloso, en nuestro país no se ha realizado un estudio sobre esta patología, no así en otros países en donde toman a esta patología como una lesión premaligna, y por ende realizan un seguimiento, de los pacientes para tratar de diagnosticar a tiempo, la presencia de una lesión maligna, y como sabemos un diagnostico a tiempo con lleva un tratamiento adecuado, con una sobrevida mayor y el total beneficiario serian nuestros pacientes. 5

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20 CAPÍTULO II MARCO REFERENCIAL CISTITIS BULLOSA Es el grupo de patologías localizadas en la vejiga que tienen como elemento común la presencia de sintomatología urinaria baja persistentes, de larga evolución del cuadro y la repercusión con la reducción progresiva de la capacidad vesical. El edema bulloso en la vejiga puede tratarse de diferentes tipos de enfermedades, y depende mucho de la experiencia y la intención del médico, su diagnóstico certero; un pólipo en la vejiga es sinónimo de tumor, y como sabemos los tumores son benignos y malignos; los pólipos vesicales se asemejan a medusas, bulas o dedos; un pólipo vesical es, hasta no demostrar lo contrario, un tumor maligno o un cáncer en el sentido estricto de la palabra. Sin embargo la gran mayoría de las veces que hemos sido consultados en segunda opinión por pólipos vesicales, nos hemos encontrado ante la presencia de cistitis, trigonitis, leucoplaquias vesicales o cistitis polipoide; no siendo ninguna de ellas tumores malignos o cáncer.(1) Se considera cuando existe un edema bulloso,como una posible lesión pre maligna y hay reportes de que después de 3 a 15 años, se ha encontrado adenocarcinomas vesicales, y en esto reside la importancia del seguimiento de las pacientes;cistitis Bullosa (polipoide-glandularfolicular). La cistitis glandular es una afección proliferativa poco frecuente, compuesta de estructuras glandulares, columnares, células intestinales secretoras de mucina localizadas dentro de la mucosa y submucosa de la 7

21 vejiga; se pueden encontrar en pacientes de cualquier edad y se considera que forma parte de una amplia gama de lesiones proliferativas de la vejiga que se desarrollan como respuesta a la inflamación. (2) Su diagnóstico es siempre difícil y solo con las imágenes por cistoscopia, donde se observan la presencia de quistes pardos o verdosos a nivel de la mucosa vesical, que son característicos de la cistopatía glandular, no son suficiente para llegar a una conclusión, siendo el estudio anatomopatológico el que nos informará el diagnóstico definitivo. (2). En investigaciones realizadas recientemente se ha observado un aumento de su incidencia con la edad, la localización más frecuente es la región cérvico-trigonal, con respecto al sexo se observa una predominancia del sexo masculino sobre el femenino. (3) CLASIFICACIÓN Un amplio cuadro de lesiones proliferativas de la vejiga que se desarrollan como respuesta a inflamación e incluye nidos de Von Brunn, cistitis quística, cistitis folicular, glandular y posiblemente adenocarcinoma de vejiga. (4) Todas sus variantes pueden afectar a ambos sexos aunque lo hacen con mayor frecuencia en el femenino y en edades medias de la vida; la falta de conocimiento sobre sus posibles causas, controversias respecto a los criterios diagnósticos e ineficacia de las soluciones terapéuticas hacen que el diagnóstico positivo se realice tardíamente y los resultados terapéuticos no siempre sean los esperados. Cistopatías más comunes las detallaremos a continuación: 8

22 Cistitis intersticial De causa desconocida y posiblemente multifactorial; Se han invocado diferentes teorías etiológicas como el incremento de la permeabilidad del epitelio vesical a sustancias tóxicas de la orina, de granulación de (5) (5) mastocitos e inflamación neurógena. Cistitis crónica retráctil Secundaria a infecciones agudas persistentes que pasan a la cronicidad y en algunos casos de etiología desconocida. Cistitis rádica Generalmente secundaria a tratamiento radiante de tumores pélvicos que, en casos graves, puede conducir a la formación de fístulas extensas de difícil solución. Cistopatía glandular Caracterizada por la presencia de glándulas en la mucosa vesical, no necesariamente asociada a inflamación, que puede ser resultado de un proceso degenerativo o aberración de una raíz embrionaria. 9

23 Cistopatía quística La presencia de quistes se ha atribuido a una posible degeneración de los nidos de Von Brunn, obstrucción de conductos glandulares, procesos inflamatorios o parasitarios. Cistopatía folicular Constituye una variante especial de las cistitis determinada por una forma peculiar de acumulo de los linfocitos en la pared vesical; algunos autores piensan que la presencia de pequeños folículos en el aparato urinario es normal y otros que aparecen como consecuencia de una respuesta inmunológica. Cistitis eosinofílica: También denominada granuloma eosinófilo vesical, es producido por la reacción alérgica de un anticuerpo IgE frente a un antígeno proveniente de alimentos o medicamentos. (6) La cistitis polipoide es una lesión tumoral benigna de carácter reactivo que puede simular una auténtica neoplasia tanto en el examen clínico como en los estudios por imagen por lo cual será un minucioso estudio histológico el que determine la verdadera naturaleza de la lesión. (2) Las lesiones de tipo glandular de la vejiga pueden variar desde enfermedades reactivas benignas hasta enfermedades malignas agresivas; las cistitis quísticas glandulares se engloban dentro de las anormalidades proliferativas pre neoplásicas y cuando las lesiones ocupan casi toda la vejiga se señala una cistopatía quística. (7) 10

24 Una lesión polipoide en la vejiga puede tratarse de diferentes tipos de enfermedades. Un pólipo en la vejiga es sinónimo de tumor, y como sabemos los tumores son benignos y malignos. Los pólipos a nivel vesical se asemejan a medusas, bulas o dedos. Un pólipo vesical es, hasta no demostrar lo contrario, un tumor maligno o un cáncer en el sentido estricto de la palabra. Sin embargo la gran mayoría de las veces, encuentra ante la presencia de cistitis, trigonitis, leucoplaquias vesicales o cistitis polipoide; no siendo ninguna de ellas tumores malignos o cáncer. (8) FACTORES DE RIESGO Hay diferentes tipos de bacteria que principalmente provocan la cistitis, la más común es la cepa de bacteria Escherichia coli; este tipo de bacteria causa cerca del 90 por ciento de todos los casos de cistitis; una infección de cistitis puede ocurrir en cualquier punto de salida de orina del cuerpo dado que la las bacterias normalmente se reproducen en lugares húmedos que también son cálidos, la zona de dentro y alrededor de la apertura de la uretra es el punto de infección más común; en algunos casos, las infecciones bacterianas pueden resultar debido a relaciones sexuales cuando la bacteria se ve empujada a la uretra y la vejiga; es por esto que a menudo se refiere a la cistitis como cistitis de luna de miel. Las infecciones bacterianas del tracto urinario pueden contraerse en un hospital o una comunidad; las infecciones de vejiga en hospitales se dan en personas que se encuentran en instalaciones de cuidados médicos como una clínica o un hospital; las infecciones de vejiga pueden ocurrir aquí debido al uso de catéteres; las infecciones de vejiga contraídas en 11

25 una comunidad suceden en personas que no se encuentran en una instalación de cuidado médico. Algunas personas (especialmente mujeres) son más susceptibles a las Infecciones del tracto urinario que otras; los expertos sugieren que la genética puede tener un papel en ello ya que se ha descubierto que las mujeres nacidas con ciertos antígenos contraen infecciones como la cistitis más fácilmente. Los dispositivos anticonceptivos como el diafragma pueden causar infecciones si se colocan incorrectamente; si el diafragma no es del tamaño correcto, por ejemplo, si es demasiado grande, puede restringir el flujo normal de orina y evitar que la vejiga se vacíe completamente; cuando esto sucede, las bacterias tienden a reproducirse y aparecen las infecciones. Los problemas de próstata en hombres también pueden aumentar las posibilidades de contraer la cistitis; los pobres hábitos higiénicos, la ropa ajustada y la ropa interior de tejido sintético pueden conllevar infecciones del tracto urinario frecuentes. Algunas personas creen que la dieta puede aumentar o reducir las posibilidades de contraer una infección de vejiga; aunque no hay pruebas concluyentes, consumir demasiada cafeína, chocolate, alcohol, alimentos ácidos y zumos cítricos pueden favorecer a la cistitis. Además de las infecciones bacterianas, hay otros factores no infecciosos que pueden causar la cistitis como: Cistitis intersticial la causa de la infección de vejiga en tales casos es desconocida; es una forma de cistitis muy dolorosa y principalmente afecta a las mujeres. Químicos los químicos encontrados en productos como las gomas anticonceptivas o los sprays de higiene personal también podrían provocar que se desarrolle una infección del tracto urinario. 12

26 Fármacos la cistitis puede estar causada por ciertos medicamentos, especialmente fármacos usados para la quimioterapia. Radiación El tratamiento por radiación para cánceres también puede aumentar el riesgo de cistitis y causar inflamación del tejido de la vejiga. Otros problemas la cistitis pueden ser común en personas que padecen problemas como EPI (enfermedad pélvica inflamatoria), la enfermedad de Crohn, lupus, cáncer de útero u ovarios, tuberculosis y endometriosis. ETIOLOGÍA Dentro de los elementos etiológicos se invocan la existencia de factores irritativos que actúan sobre el urotelio vesical y que pueden provocar sobre éste cambios locales, de tipo proliferativo, metaplásico o ambos; la cistitis glandular considerada como una anormalidad proliferativa pre neoplásica urotelial que puede desembocar, si no se eliminan los factores desencadenantes, en un adenocarcinoma vesical. Su etiología es completamente desconocida aunque se invocan diferentes teorías como son: (3) 1. Respuesta metaplástica de las células transicionales del epitelio a una irritación crónica como pudiera ser las litiasis vesicales, infecciones a repetición, obstrucción al libre flujo de la orina o un tumor vesical, el urotelio responde con una proliferación en excesivo crecimiento y formación de yemas epiteliales; estas yemas pueden modificarse adentro de células columnares mucinosas formando glándulas secretantes (cistitis glandular). Recientes estudios han documentado la presencia de o-sialomucina acetilada en especímenes de cistitis glandular; esta mucina normalmente 13

27 está presente en la mucosa epitelial del intestino delgado y esto puede ser ayuda en la identificación histopatológica. 2. Alteración embrionaria de la mucosa vesical donde la génesis de estas glándulas pudiera estar en relación con la evolución retrógrada del epitelio vesical hacia detrás, de vuelta a la mucosa cloacal; otros plantean la presencia de gérmenes embrionarios. Durante el examen microscópico podemos encontrar diferentes tipos glandulares que pueden ser: (7) Glándula de tipo intestinal: Secretan mucina y son análogas a las glándulas intestinales; a veces son tan grandes que en la cistoscopia dan la imagen de procesos tumorales malignos e infiltrantes. Glándula de tipo peri uretral: El moco segregado por estas glándulas es menos espeso; recuerdan a las glándulas de la peri uretra. Glándulas de tipo uracal: Son glándulas presentes en la cúpula vesical y parecen provenir de restos del uraco. Adenomas nefrogénicos: Se parecen a los túbulos colectores renales y a pesar de no tener glomérulos se les llamó nefrogénicos por el parecido al tejido renal. Dentro de su posible etiología se ha demostrado su relación directa con la existencia de infección crónica, de litiasis vesical y de obstrucción del tracto urinario. Recientemente, se ha encontrado un aumento de IgA e IgM, debido quizás a un mecanismo de defensa humoral. Se determina con mayor frecuencia en hombres con una relación de 3 a 1, y más en personas mayores; su localización común es en la región cervicotrigonal, pero se ha hallado en forma difusa por toda la 14

28 vejiga, y entonces se habla de cistopatía quística; a veces coexiste con la presencia de lipomatosis pelviana, en pacientes obesas. La cistitis quística y la cistitis glandularis son entidades relacionadas, que ocurren cuando los nidos de von Brunn se someten a dilatación quística para formar estructuras luminales. En cuanto a la apariencia macroscópica, la cistitis quística aparece como nódulos submucosos múltiples o únicos. Los nidos de Von Brunn son nódulos bien circunscritos de células uroteliales que se extienden hacia adentro de la lámina propia. Frecuentemente, estos nidos tienen degeneración quística central que resulta en un lumen glandular conocido como cistitis quística; como en el caso que se reporta, se ven en la cistoscopia los quistes submucosos que contienen un líquido claro; los nidos están compuestos de células uroteliales sin atipia, y en esta oportunidad, la cistitis quística sin verdadera diferenciación glandular; no se encuentra extensión dentro de la lámina propia. (7) (9) SÍNTOMAS Los síntomas de esta afección son las mismas que los de cualquier cistitis y dependen de la intensidad de la infección secundaria; la presencia de glándulas constituye la alteración principal, lo que hace que se infecte con mayor facilidad que una vejiga normal, con lo que se desarrolla entonces una un verdadero proceso de cistitis, secundario a una cistopatía previa Los síntomas comunes de la cistitis que hay que buscar incluyen: Una necesidad constante de orinar Orinar frecuentemente Expulsar pequeñas cantidades de orina cada vez 15

29 Una sensación ardiente y dolorosa mientras se orina Orina oscura, turbia y de olor fuerte Orina con sangre Dolor en la región pélvica Presión en la zona abdominal inferior Fiebre En niños la incontinencia puede ser una señal de ITU. Si la incontinencia sucede durante la noche y el día al menos una vez a la semana, puede estar asociada con la cistitis. Los niños también padecen fatiga general y debilidad si han contraído una Infección del tracto urinario. Los niños con infección del trato urinario superior, suelen perder el apetito y pueden padecer diarrea o vómitos. En las personas mayores, la cistitis también puede ir acompañada de letargia, confusión, fatiga y fiebre. Los síntomas de la cistitis son muy similares otros varios problemas; por ejemplo, las infecciones como la gonorrea, la clamidia y la candidiasis, o la prostatitis y la uretritis tienen los mismos síntomas que la cistitis. Los principales síntomas de la cistitis aguda en los hombres son micción frecuente (la nicturia), urgencia, carácter micción difícil y dolorosa (disuria), hematuria terminal, opacidad de la orina; los síntomas asociados pueden incluir fiebre y escalofríos, disminución de la discapacidad. Dolor al orinar, especialmente en sus etapas iniciales y finales, acompañada de dolor agudo y ardor en la uretra. Miktsii exteriores sintieron dolor en la zona supra púbica, la ingle, el escroto, pene; el volumen de una sola muestra de orina se reduce a ml, en algunos casos, se puede desarrollar incontinencia urinaria. 16

30 Los síntomas típicos de la cistitis en los hombres son leucocituria y piuria, hematuria microscópica o macroscópica. En las formas graves de la cistitis en los hombres (hemorrágica, flemonosa, gangrenosa) desarrolla la intoxicación debido a la alta fiebre, oliguria; la orina es de color turbio, olor pútrido contiene costuras fibrina impurezas de la sangre arrancados mucosa. Cistitis crónica en los hombres se caracteriza por unos escasos síntomas, puede ser ondulada o continua estable para; en la cistitis crónica en los hombres no es la micción frecuente y dolorosa como dolorosa; leucocituria salvó, proteinuria, periódica mezcla micro hematuria de moco en la orina. (2) Las complicaciones de la cistitis en los hombres pueden paratsistit (inflamación de fibra para vesical), pielonefritis, esclerosis de la pared de la vejiga con una fuerte disminución de su capacidad. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de cistitis depende de la experiencia personal e incluso de ciertas tendencias que pudiera haber en las diferentes unidades de urología ginecológica, ya que no hay ni síntomas ni signos patognomónicos. Existe la triada de hallazgos clínicos: 1) síntomas irritativos, 2) ausencia de evidencias objetivas de otras enfermedades, 3) hallazgos cistoscópicos típicos; a la fecha puede contarse con elementos de discriminación que han enriquecido las opciones para diagnosticar con mayor propiedad este padecimiento, razón que explica el incremento de su prevalencia. (9) Lesiones quísticas encontradas a la cistoscopia. 17

31 Urografía: lesiones ocupando espacio dentro de la vejiga, hidronefrosis o riñón excluido. TAC: masas intra o retro vesicales. Biopsia para descartar malignidad EXPLORACIÓN CISTOSCÓPICA Este proceder resulta imprescindible para el diagnóstico positivo, permite descartar la presencia de otras patologías como los tumores malignos que pueden manifestarse de forma muy similar y además puede ser terapéutico en muchos de los casos; deberá realizarse en una unidad quirúrgica, bajo anestesia regional o general. Incluye la medición de capacidad vesical y la toma de muestra para biopsia. SIGNOS CISTOSCÓPICOS Se procederá a describir los puntos clave a ser observados en la cistoscopia en los pacientes a los que se realizan para poder tener una ficha nomotética, se verá concretamente los signos de realce en la cistoscopia con las determinadas patologías es así que tendremos: (9) Cistitis intersticial Hiperemia de la mucosa vesical. Hemorragias petequiales a la distensión (glomerulaciones). Hematuria terminal post distensión vesical. Ulceras de Hunner (10 %). Las lesiones generalmente respetan el trígono. 18

32 Capacidad vesical normal o inferior a 400 ml. Cistitis crónica retráctil Hiperemia de la mucosa vesical. Mucosa deslustrada. Capacidad vesical inferior a 400 ml. Cistitis rádica Mucosa vesical deslustrada. Hematuria a la distensión vesical. Ulceraciones y esfácelos extensos del epitelio. Cistopatía glandular Lesión proliferativa de aspecto irregular y mamelonado a veces velloso, con lesiones quísticas asociadas Distribuidas en trígono y cuello, rara vez ocupan toda la vejiga. Cistopatía quística Quistes de contenido claro en las proximidades de los orificios ureterales. Quistes pequeños de color marrón o verdoso menos abundantes. Quistes mayores no transparentes del color de la mucosa vesical escasos. 19

33 Cistopatía folicular Hiperemia de la mucosa. Cistitis eosinofílica Congestión difusa de la mucosa. Lesiones proliferativas polipoideas de aspecto verrucoso. Los hallazgos en la orina constituyen cantidades excesivas de moco, piuria ocasional, albúmina y uro cultivos positivos a diferentes gérmenes; en ocasiones esta cistopatía glandular puede llegar a proliferar y constituir una T mamelonada que comprime el meato uretral y producir hidronefrosis. (3) BIOPSIA VESICAL Se requiere de factores que justifiquen la biopsia como serían: la edad de la paciente, mayor de 18 años, un tiempo de continua o intermitente sintomatología, superior a 12 meses, una ausencia de respuesta a los antibióticos, presencia de hematuria micro o macroscópica, el sangrado de la mucosa a la palpación bimanual de la vejiga, la presencia de nocturia etc. (10) La biopsia de vejiga es un procedimiento de bajo riesgo, relativamente sencillo y que cursa con un grado de molestia moderado para la paciente. En virtud de la breve longitud de la uretra, el acceso a la cavidad vesical es fácil y puede efectuarse incluso sin anestesia local; existen, sin 20

34 embargo, concentrados de lidocaína en gel que puede aminorar la sensación de inconformidad local; estas particularidades han permitido efectuar esta práctica como procedimiento de consultorio, con ventajas en riesgos y gastos económicos, en contraposición con el procedimiento intrahospitalario. En la bibliografía médica especializada hay posiciones encontradas en relación con el uso sistemático de la uretrocistoscopia en la paciente con síntomas de la vía urinaria inferior. Hay quienes la recomiendan y otros la limitan a pacientes con síntomas de irritabilidad con macro o micro hematuria; de cualquier forma, existe un consenso general para considerar a la uretrocistoscopia como el método patrón de referencia para el diagnóstico de cáncer vesical; en nuestra opinión está justificado integrar la uretrocistoscopia como parte del protocolo de estudio de la paciente con incontinencia urinaria, irritabilidad vesical o disfunción del vaciado vesical. El objetivo primordial de la toma de la biopsia vesical es diagnosticar lesiones con morfología histológica específica y, principalmente, malignas en etapas iniciales de su evolución. (11) La toma de muestra se realizará durante la cistoscopia mediante ponche, cuando no existe lesión aparente de la mucosa vesical, o por resección en lesiones extensas o que producen relieve. De preferencia el diagnóstico deberá realizarse por el patólogo ya familiarizado con el tema, teniendo en cuenta su complejidad. 21

35 Desde el punto de vista endoscópico, las lesiones encontradas simulan un tumor infiltrante, una cistopatía de aspecto glandular o un proceso inflamatorio de aspecto bulloso, con sangrado fácil, que obliga al estudio histológico para llegar al diagnóstico definitivo, mediante técnicas de coloración especial con hematoxilina-eosina y/o rojo Congo, que demuestran la presencia de material amiloide en el tejido, si se presenta se trataría de una amiloidosis vesical. (12) Hallazgos de la biopsia vesical Se describirán a continuación lo que se visualiza histológicamente en las determinadas patologías descritas. Cistitis intersticial Edema e infiltrado de células inflamatorias. Congestión vascular y hemorragia de la submucosa. Pérdida, en ocasiones total, del epitelio transicional y su sustitución por elementos inflamatorios, que se extienden a la muscular, serosa y tejido peri vesical conduciendo a fibrosis de las capas. Cistitis crónica retráctil Mucosa más edematosa que causa apilamiento del epitelio. Engrosamiento fibroso de la túnica propia, rigidez consecuente de la pared. 22

36 Cistitis rádica Hiperemia congestiva y edema difuso. Infiltración de leucocitos en el intersticio. Lesión de vasos sanguíneos, se puede apreciar trombosis vascular. Cistopatía glandular El epitelio se torna mucosecretor, diferentes tipos de glándulas: intestinal, peri uretral, uracal, adenomas nefrogénicos. Cistopatía quística Presencia de inclusiones mucosas en el epitelio vesical en forma de pequeños quistes esparcidos, con diámetro de 1 a 5 mm. Cistopatía folicular Reacción inflamatoria crónica con acumulación de linfocitos en folículos dentro de la mucosa vesical y la pared subyacente. Cistitis eosinofílica Infiltración por eosinófilos de todas las capas de la vejiga. (13) 23

37 TRATAMIENTO Como aspecto fundamental del tratamiento se encuentra la destrucción de la mucosa con metaplasia glandular la cual puede llevarse a cabo por cirugía abierta o por técnicas endoscópicas, indicada fundamentalmente en las proliferaciones pseudotumorales, en otros casos de alteración menos acentuada basta con tratar la infección sobre añadida para que toda molestia desaparezca. Cuando el compromiso de la mucosa vesical es pequeño, la enfermedad puede permanecer estable o mejorar con un tratamiento activo de la causa de la irritación (remoción de cálculos, sondas, etc.,), antibióticos a largo plazo si es por infección, si no hay infección y es idiopática no ayuda la antibioticoterapia. Algunos han sugerido el manejo endoscópico con biopsia transuretral, resección y fulguración para diagnóstico o aliviar la obstrucción urinaria. Áreas localizadas de Cistitis. Glandular; también han sido resecadas transvesicalmente cuando hay un severo compromiso del trígono y base vesical con la consiguiente obstrucción ureteral; se practica ureteroneocistostomía bilaterales en la cúpula vesical; cistectomías y uro derivaciones se ha reportado últimamente en enfermedades muy extensas. El neodynium YAG laser ha probado ser útil en el tratamiento de tumores vesicales superficiales e invasivos de vejiga; esto lleva a la destrucción homogénea del tejido para una controlada profundidad de penetración, lo cual puede incluir una coagulación intramural completa; esto puede causar menos riesgo de perforación vesical, fibrosis y cicatrices que el convencional electro fulguración endoscópica. No se han observado estenosis cicatriciales de los meatos ureterales para casos de extensas y severas C.G., incluyendo el trígono; el láser de coagulación de tejidos puede controlar las lesiones proliferativas; la 24

38 cistectomía o los reimplantes ureterales se pueden evitar, y los orificios ureterales pueden ser prescindidos de un daño a corto o largo término, sin embargo, la capacidad funcional de la vejiga puede ser reducida. Importante en cualquier forma de tratamiento es el total examen histopatológico de todos los especímenes removidos; lesiones proliferativas o neoplásicas pueden coexistir y ellas frecuentemente comparten una similar apariencia endoscópica. (2)14 SEGUIMIENTO Siempre debemos tener un seguimiento adecuado con cistoscopia, citología urinaria y estudios imagenológicos periódicos, ya que si bien la cistopatía glandular no es maligna en sí misma, es considerada por algunos autores como pre maligna, ya que se ha evidenciado la evolución tras 3-15 años de su diagnóstico hacia adenocarcinomas vesicales, casi siempre relacionados con la persistencia de factores irritativos. (3) Los nidos de Von Brunn son nódulos bien circunscritos de células uroteliales que se extienden hacia adentro de la lámina propia. Frecuentemente, estos nidos tienen degeneración quística central que resulta en un lumen glandular conocido como cistitis quística; se ven en la cistoscopia los quistes submucosos que contienen un líquido claro; los nidos están compuestos de células uroteliales sin atipia, y en esta oportunidad, la cistitis quística sin verdadera diferenciación glandular; no se encuentra extensión dentro de la lámina propia. 25

39 26

40 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El diseño del presente estudio es transversal, con la finalidad de determinar la relación de la cistitis bullosa, diagnosticado mediante cistoscopia, con lesiones premalignas, el uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición, en los pacientes que acudieron a consulta externa del servicio de urología en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en los meses de abril a junio MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN Población y muestra Población El estudio se realizóen Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito localizado en el Distrito Metropolitano de Quito en abril a junio El universo de estudio corresponde a 800 pacientes realizados cistoscopia, en el año en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas. 1 de Quito. Muestra 27

41 Se obtiene una muestra (n=298) mediante muestreo aleatorio simple sin embargo considerando datos incompletos se considera un 10% adicional (30) dando un total de (n=328); según la fórmula detallada a continuación. N 800 P 0,5 Q 0,5 NC 95% Z 1,96 Z 2 3,8416 E 4,5% E 0,045 e 2 0, N 800 P 0,5 Q 0,5 Z 2 3,8416 e 2 0, n= (N*P*Q*Z2) / (((N-1)*e2)+ (P*Q*Z2)) n= (800*0,5*0,5*3,8416) / (((800-1)*0,002025)+ (0,5*0,5*3,8416)) n=298 A esta muestra se agrega el 10% adicional (30), considerando los criterios de exclusión y eliminación, obteniéndose una muestra de n=328. Asignación de la muestra Los pacientes se asignó de acuerdo a los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, en los pacientes sometidos a cistoscopia; en los pacientes que acudieron a la consulta externa del servicio de Urología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas. 1 de Quito, en el periodo de abril a junio del Criterios de inclusión y exclusión 28

42 Criterios de Inclusión Paciente de sexo masculino o femenino que se realizaron cistoscopia en la consulta externa, del servicio de Urología del, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito durante el periodo de abril a junio Criterios de exclusión Pacientes que no se realizaron cistoscopia. Pacientes que no aceptaron el procedimiento. Criterios de eliminación Pacientes con datos incoherentes, inconsistentes, incompletos. 29

43 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES VARIABLE INDEPENDIENTE Sonda vesical, infecciones urinarias a repetición VARIABLE DEPENDIENTE Cistitis bullosa (cistoscopia) 30

44 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA Cistitis bullosa Edad Sexo Infección urinaria Cateteris mo vesical Histopato lógico Edemas de la mucosa vesical con proliferación Tiempo transcurrido desde el nacimiento en años. Comunidad humana que comparte una afinidad cultural que permite que sus integrantes puedan sentirse identificados entre si Presencia de bacterias a nivel del tracto urinario Introducción de material estéril a través de la uretra para permitir permeabilización de la vía urinaria Realización de estudios microscópicos para identificación de tipos de células Pediculada o base ancha Frecuencia Cualitativa 1. Si 2. No 40 a 60 años años Cuantitativa Cuantitativa hombre mujer Frecuencia Cualitativa E coli, klebsella, otras 1. hombre 2. Mujer Frecuencia Cualitativa 1. si 2. No Sonda vesical Frecuencia Cualitativa 1. Si 2. No Maligno, benigno Frecuencia Cualitativa 1. maligno 2. Benigno TÉCNICAS E INSTRUMENTOS cuestionario/sps S-V.22 cuestionario/sps S-V.22 cuestionario/sps S-V.22 cuestionario/sps S-V.22 cuestionario/sps S-V.22 cuestionario/sps S-V.23 31

45 TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Cuestionario Se aplicó el cuestionario a los pacientes que acudieron a la consulta externa de Urología del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito en el periodo abril a junio 2016 (Anexos A) Participantes y características Los datos se recogieron en la consulta externa del servicio de urología del establecimiento hospitalario, a los pacientes que se realizaron cistoscopia, utilizando el cuestionario mencionado. METODOLOGÍA Algoritmo de trabajo Se solicitó la autorización a los directores del establecimiento hospitalario para realizar la investigación. (Anexos B) Se realizó reuniones de trabajo con el personal respectivo en el hospital y para solicitar el apoyo respectivo. Se llenó el cuestionario a los pacientes que cumplen los criterios de inclusión del presente trabajo de investigación. Se procedió a recolectar la información. 30

46 Se tomó los datos durante el procedimiento y los resultados de la biopsia. Se realizó la tabulación, procesamiento de los datos y análisis de resultados. Validez y confiabilidad La obtención de la información es confiable; el cuestionario se aplicó personalmente por el investigador para la recolección de la información. Técnica de procedimiento y análisis de la información Los datos del estudio son introducidos y analizados en el sistema estadístico IBM SPSS (versión 22). Descripción de los datos analizados. Los datos cualitativos se expresarán en número y porcentaje (sexo, uso de sonda, infecciones urinarias, edema bulloso); los datos cuantitativos (edad) se expresara en medidas de tendencia central, dispersión, distribución y posición. Análisis bivariado. Tablas de contingencia entre cistitis bullosa con lesión premaligna, sonda vesical e infección de vías urinarias a repetición; se consideró el valor p <0.05 como significativo. 31

47 Consideraciones bioéticas y autorizaciones El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki, la identidad de los participantes es de absoluta reserva. Se aplicó el consentimiento informado a los pacientes que participaron en el presente estudio. 32

48 33

49 Anexos C 34

50 MARCO ADMINISTRATIVO CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES Diseño y aprobación protocolo Contacto con el jefe de servicio de Urología del Hospital Militar, equipo técnico y operativo Desarrollo de la investigación (recolección de los datos) Depuración de base de datos Procesamiento de la información MESES Análisis de resultados Redacción de los resultados Preparación de la tesis final Presentación RECURSOS Recurso Humano Director de Tesis Asesor Metodológico Investigador Tesis Dr. Jorge Cadena Dr. Milton Vega Dr. Víctor Daniel Bonifaz Soria 35

51 Recursos Económicos Rubro Cantidad Detalle Total Fotocopias 150,00 Tiempo utilizado en el computador Reproducciones del Protocolo 100 horas 0,60 hora ,00 unidad Reproducción informe del 4 10,00 unidad TOTAL Presupuesto y financiamiento. El estudio tendrá un costo de $ 286,00 USD. Los gastos del presente estudio son autofinanciados por el investigador 36

52 CAPÍTULO IV RESULTADOS DESCRIPCIÓN DE VARIABLES: ANÁLISIS UNIVARIADO En el presente estúdio se aprecia que un 53% (159) son del sexo femenino, mientras que el 47% (141) son del sexo masculino (Ver Tabla 1). Tabla 1. Frecuencia de sexo Sexo Frecuencia Porcentaje Masculino ,0 Femenino ,0 Total ,0 La frecuencia de uso de sonda vesical es un 6,7% (20) y un 93,3% (280) no usaron sonda vesical (VerTabla 2). Tabla 2. Frecuencia de uso sonda vesical Sonda vesical Frecuencia Porcentaje Si 20 6,7 No ,3 Total ,0 37

53 El 32,7% (98) presentaron infección de vias urinarias y el 67,3 % (202) no presentaron infección de vias urinarias (vertabla 3). Tabla 3. Frecuencia IVU IVU Frecuencia Porcentaje Si 98 32,7 No ,3 Total ,0 El edema bulloso se presenta en un 21,3%(64), mientras que el 78,7% no presentaron edema bulloso (vertabla 4). Tabla 4. Frecuencia de edema bulloso Edema bulloso Frecuencia Porcentaje Si 64 21,3 No ,7 Total ,0 La média de edad fue 59,3 ± 15,24 años, la mediana de 59,5 años, la moda de 56 años, el rango es de 78 años, con valor mínimo de 16 años y un máximo de 94 años; el percentil 25 (Q1) es de 49 años, el percentil 50 (Q2) es de 59,5 años, el percentil 75 (Q3) es de 71,75 años. (VerTabla 5) 38

54 Tabla 5. Estadísticos de edad Media 59,43 Error estándar de la media 0,88 Mediana 59,50 Moda 66 Desviación estándar 15,24 Varianza 232,21 Asimetría -0,139 Curtosis -0,455 Rango 78 Mínimo 16 Máximo , , , , ,00 Percentiles 50 59, , , , , ,00 Del total de pacientes (64) que presentaron edema bulloso, los que usaron sonda vesical 12,5% (8) y los que no usaron sonda vesical fueron 87,5% (56) y los que no presentaron edema bulloso fueron (236), 5,1% (12); si usaron sonda vesical y 94,9% (224) no usaron sonda vesical; se obtuvo significancia estadística p < 0,05 (p= 0,0349), lo cuál indica que existe relación entre los pacientes que usan sonda vesical y la presencia de edema bulloso. (VerTabla 6) 39

55 Tabla 6. Relación entre sonda vesical y edema bulloso. Sonda vesical Edema bulloso Si No Total N % N % N % Si 8 12,5% 12 5,1% 20 6,7% No 56 87,5% ,9% ,3% Total ,0% ,0% ,0% Chi-cuadrado de Pearson 4,449 p=0,0349 Del total de pacientes (64) que presentan edema bulloso, 53,1% (34) si presentaron infección de vias urinarias, un 46,9% (30) no presentaron infección de vias urinarias; 236 pacientes que no presentaron edema bulloso 27,1% (64) presentaron infección urinarias y el 72,9% (172) no presentaron infección de vias urinarias, se obtuvo una significancia estadística p < 0,05 (p=0,000) lo cuál indica que hay relación entre los pacientes que presentan infección de vias urinarias y la presencia de edema bulloso (vertabla 7). Tabla 7. Relación entre IVU y edema bulloso IVU Edema bulloso Si No Total N % N % N % Si 34 53,1% 64 27,1% 98 32,7% No 30 46,9% ,9% ,3% Total ,0% ,0% ,0% Chi-cuadrado de Pearson 15,48 P=0,000 De los pacientes que usaron sonda vesical (20), 55,0% (11) son del sexo masculino y 45,0% (9) pacientes del sexo femenino; de 280 pacientes que no usaron sonda vesical, 52,9% (148) son del sexo masculino y 47,1% (132) 40

56 son femeninos, lo cuál estadisticamente es p > 0,05 (p=0,85), que no es significativo con lo que se puede determinar que no se tiene relación entre el sexo y el uso de la sonda vesical (vertabla 8). Tabla 8. Relación entre sexo y uso de sonda vesical Sexo Sonda vesical Si No Total N % N % N % Masculino 11 55,0% ,9% ,0% Femenino 9 45,0% ,1% ,0% Total ,0% ,0% ,0% Chi-cuadrado de Pearson 0,034 p=0,85 Del total de los pacientes que presentaron infección de vias urinarias (98), 10,2% (10) son del sexo masculino y el 89,8% (88) son del sexo femenino; de 202 pacientes que no presentaron infección de vias urinarias un 73,8% (149) son masculinos y 26,2% (53) son femeninos, se obtuvo una significancia estadística p < 0,05 (p=0,000) lo cuál indica que hay relación entre el sexo y la presencia de infección de vias urinarias (vertabla 9). Tabla 9. Relación entre sexo e IVU Sexo IVU Si No Total N % N % N % Masculino 10 10,2% ,8% ,0% Femenino 88 89,8% 53 26,2% ,0% Total ,0% ,0% ,0% Chi-cuadrado de Pearson 107,011 p 0,000 41

57 Del total de los pacientes que presentaron edema bulloso (159), el 23,4% son del sexo masculino y el 76,6%(49) son femeninos de 141 que no presentaron edema bulloso 61,0% (144) son masculinos y 39,0% (92) son femeninos, se obtuvo una significancia estadística p < 0,05 (p=0,000) lo cuál indica que hay relación entre el sexo y la presencia de edema bulloso (vertabla 10). Sexo Tabla 10. Relación entre sexo y edema bulloso Edema bulloso Si No Total N % N % N % Masculino 15 23,4% ,0% ,0% Femenino 49 76,6% 92 39,0% ,0% Total ,0% ,0% ,0% Chi-cuadrado de Pearson 28,54 p=0,000 Se obtuvo (20) pacientes que si usaron sonda vesical, el 50,0% (10) fueron < de 60 años y 50,0% (10) > de 60 años, mientras que de 280 pacientes que no usaron sonda vesical el 51,8% (145) son < de 60 años y 48,2% (135) son > de 60 años; no se obtuvo significancia estadística, p >0.5, por tanto no existe relación entre la edad y el uso de la sonda vesical (vertabla 11). Edad grupos Tabla 11. Relación entre edades y uso de sonda vesical Sonda vesical Si No Total N % N % N % < ,0% ,8% ,7% > ,0% ,2% ,3% Total ,0% ,0% ,0% Chi-cuadrado de Pearson 0,024 p=0,877 42

58 De (98) pacientes que presentaron infección de vias urinarias, um 62,2% (61) son < de 60 años y el 37,8% (37) son > de 60 años, de 202 que no presentaron infección de vias urinarias el 46,5% (94) son < de 60 años y el 53,5% (108) paciente son > de 60 años, se obtuvo significancia estadística p < 0,05 (p=0,010) lo cuál indica que hay relación entre grupos de edades y la presencia de infección de vias urinarias (vertabla 12). Tabla 12. Relación entre edades y presencia IVU Edad grupos IVU Si No Total N % N % N % < ,2% 94 46,5% ,7% > ,8% ,5% ,3% Total ,0% ,0% ,0% Chi-cuadrado de Pearson 6,522 p=0,

59 ANÁLISIS DE RESULTADOS En el estúdio realizado en 300 pacientes que acudieron a consulta externa del servicio de Urología para realizarse estúdios cistoscópicos en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito, entre los meses de abril a junio del 2016, la média de edad fue de 59,3 ± 15,24 años, 53% son de sexo masculino y 6,7% sexo femenino. Un edema bulloso, es una afección proliferativa frecuente, se ha descrito que la lesión inicial ocurre en la submucosa, en la que se producen áreas de inflamación crónica con reacción vascular y linfática, infiltración celular y fibrosis que se profundizan después a la capa muscular, compuesta de estructuras glandulares, columnares, se pueden encontrar en pacientes de cualquier edad y se considera que forma parte de una amplia gama de lesiones proliferativas de la vejiga que se desarrollan como respuesta a la inflamación (2) ; en el presente estúdio se pudo apreciar que existia una frecuencia de edema bulloso del 21,3% de los pacientes tanto hombres como mujeres. Existe una alta relación de la cistitis polipoide con la cateterización vesical,(75% de los casos de sondaje vesical mantenido) alcanzándose su mayor incidencia a los tres meses del sondaje y desapareciendo al retirar la sonda; asociaciones con radiación o neoplasias malignas han sido descritas (4) ; en el presente estudio se encontró, de 64 pacientes que presentaronedema bulloso, el12, 5% pacientes usaron sonda vesical y los que no usaron sonda vesical fueron 87,5% pacientes, con una p=0,03 estadisticamente significante. Cuando se habla de cistitis con edema bulloso, casi siempre se considera como tal a la inflamación vesical bacteriana, siendo casi siempre la Escherichia coli el germen causal más frecuente y se encuentra 44

60 relacionado con la aparición del edema bulloso (14) ; en el presente estúdio se encontró que de 64 pacientes que presentaron edema bulloso, el 53,1%presentaron infección de vias urinarias y el 46,9% no presentaron infección urinaria,236 pacientes no presentaron edema bulloso, el27,1% presentaron infección urinarias; se encontró que existe relación entre los pacientes que presentan infección de vias urinarias y la presencia de edema bulloso, estadisticamente significativo, p= 0,00. De los pacientes que usaron sonda vesical el 55,0% son del sexo masculino y 45,0% pacientes del sexo femenino; mientras que los pacientes que no usaron sonda vesical el 52,9% son del sexo masculino y 47,1% son femeninos; sin embargo no se encontró significancia estadística en la relación entre el sexo y el uso de la sonda vesical. La infección de orina está provocada por la invasión de microorganismos en el tracto urinario; puede producirse por dos vías diferentes, (a) por el extremo inferior de las vías urinarias (abertura en la punta del pene o de la uretra, según se trate de un hombre o de una mujer), que es el caso más frecuente; (b) bien a través del flujo sanguíneo, en cuyo caso la infección afecta directamente a los riñones; en el presente estudio la relación entre el sexo y la presencia de infección de vias urinarias, se encontró significancia estadística, el 10,2% son del sexo masculino y el 89,8% son del sexo femenino. En estudios realizados se aprecia que pueden afectar a ambos sexos aunque lo hacen con mayor frecuencia en el femenino y en edades medias de la vida; la falta de conocimiento sobre sus posibles causas, controversias respecto a los criterios diagnósticos e ineficacia de las soluciones terapéuticas hacen que el diagnóstico positivo se realice tardíamente y los resultados terapéuticos no siempre sean los esperados (9) ; en el presente estúdio la relación entre el sexo y la presencia de edema bulloso, se obtuvo 45

61 una significancia estadística, de 159 con edema bulloso, el 23,4% son del sexo masculino y el 76,6% pacientes son femeninos, con lo cuál se coincide con la literatura aplicado en este estúdio. En la relación entre la edad y el uso de la sonda vesical, no se encontró significancia estadística, p >0,5 no existe importancia ante la relación de la edad con que usen sonda vesical; en la relación entre grupos de edades y la presencia de infección de vias urinarias, se obtuvo una significancia estadística, p < 0,05, lo cuál si se explica que mientras pasan los años aparecen factores tanto anatómicos como hormonales e incluso metabólicos que van presentados los pacientes que predisponen para la presencia de infeciones urinarias (15) Con los resultados estadísticos obtenido se pudo verificar que existe una relación entre la presencia de edema bulloso con infección urinaria, uso de sonda vesical y el sexo con un grado de significancia de p < 0,05 estableciendose una relación entre la aparición del edema bulloso con los pacientes que usaron sonda vesical, infecciones urinarias y en especial sexo femenino; por tanto existe relación entre el sexo la infección urinaria. 46

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63 DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DISCUSIÓN El presente estudio se lo planteo ante la posibilidad de la presencia de malignidad en pacientes que presentan cuadro de edema bulloso, el mismo que su causa es la producción de inflamación a nivel de la mucosa vesical, la cual puede ser causada por múltiples factores entre los más comunes son el uso de sonda vesical, infecciones urinarias e incluso el mismo sexo (femenino) lo que conlleva a cambios irritativos de las células las cuales hacen tomar esa forma característica de las lesiones glandulares observadas por cistoscopias con la sintomatología que refieren las pacientes que se trata de una cistitis; una de cada cinco personas ha sufrido cistitis al menos una vez en el último año; por género, la cistitis es más frecuente en mujeres que en hombres. De hecho, más de una de cada cuatro ha sufrido IVU al menos una vez; por edad, la mayoría de los casos se dan en personas entre 20 y 30 años; el segundo grupo afectado, es el compuesto por mayores de 50 años; entre las comunidades que han registrado más casos se encuentran Galicia, Castilla La Mancha, Madrid y Canarias (16) tomando en cuenta estas referencias se planteó el presente estudio en donde se puede apreciar que si existe datos estadísticos entre el sexo con el mayor porcentaje de lesiones glandulares (edema bulloso) en pacientes de sexo femenino con un grado de significancia p < 0,05, de igual forma se observó que el uso de cateterismo vesical predispone a una aparición del edema bulloso con una significancia estadística que corrobora, existe una alta relación de la cistitis polipoide con la cateterización vesical (75% de los casos de sondaje vesical mantenido) alcanzándose su mayor incidencia a los tres meses del sondaje y 48

64 desapareciendo al retirar la sonda; asociaciones con radiación o neoplasias malignas han sido descritas (4). Los resultados obtenidos con respecto a la relación de la presencia de edema bulloso en las pacientes que presentaron infecciones urinarias de igual forma se obtuvo una p<0,05, estadisticamente significante, concordando con los estúdios realizados en donde nos indican que si existe una relación importante en la aparición de edema bulloso en los pacientes que han presentados cuadros de infecciones urinarias en especial en los que han realizado a repetición, existe un sin número de bactérias que causan las infecciones urinarias y de igual forma como se las puede adquirir tanto en la comunidad como a nivel hospitalário con las instrumentaciones que se las llevan acabo, todo esto causa cambios fisiopatológicos a nível de la mucosa vesical (15). La relación de cistitis bullosa diagnosticado mediante cistoscopia con infecciones urinarias a repetición, se pudo observar en el presente estudio que existe una relación significativa (p< 0,05) entre los pacientes que presentaron infección de vías urinarias y la formación del edema bulloso, lo cual en los análisis realizados en otros países coinciden en que si es un factor predisponente en la formación del edema bulloso (4). En la relación de la cistitis bullosa, diagnosticada mediante cistoscopia, con lesiones premalignas, en los pacientes que fueron admitidos en este estudio se pudo determinar que todos los reportes de histopatología, se reportaron cistitis crónica sin malignidad, lo cual es el 100% de todas las muestras enviadas, pero comparando con los estudios realizados en los distintos países, indican que se trata de una lesión premaligna, en estudios de 3 a 15 años de seguimiento (2). 49

65 CONCLUSIONES Planteándose los objetivos tanto generales como específicos con los resultados obtenidos se pudo verificar y descartar algunas relaciones de variables de los principios planteados. En la relación de la cistitis bullosa, diagnosticada mediante cistoscopia, con lesiones premalignas, no se encontró significancia estadística, p> 0,05. Determinar la relación de cistitis bullosa, diagnosticado mediante cistoscopia, con el uso crónico de sonda vesical, los resultados obtenidos reportan una significancia estadística (p< 0,05) lo cual nos indica que si existe una relación entre el uso de la sonda vesical y el edema bulloso y se explicaría porque la presencia de un cuerpo extraño a nivel vesical podría desarrollar proceso inflamatorio a nivel de la mucosa vesical con todo lo que conlleva esto, tanto la reacción vascular, linfática, infiltración celular y fibrosis, llegando a la formación del edema bulloso. La relación de cistitis bullosa diagnosticado mediante cistoscopia con infecciones urinarias a repetición, se pudo observar en el presente estudio que existe una relación significativa (p< 0,05) entre los pacientes que presentaron infección de vías urinarias y la formación del edema bulloso. En conclusión, de las variables analizadas, se pudo determinar que existe una relación significativa entre la aparición del edema bulloso en los pacientes que presentaron infección de vías urinarias y el uso de sonda vesical, p< 0,05, con lo cual se demuestra la hipótesis con estas dos relaciones. 50

66 No se pudo determinar la relación entre edema bulloso y lesiones premalignas, p > 0,05; ya que el resultado de histopatología reportó benignidad, pero se debería tomar en cuenta que el tiempo de seguimiento de los pacientes fue muy corto ya que en otros de país es el seguimiento de los pacientes es más meticulosa por razones de investigación frente a la realidad del país. RECOMENDACIONES En este estúdio la observación de los pacientes fue corta, por lo tanto la recomendación de este estúdio es que se debería realizarse un seguimento a largo plazo de los pacientes que presentan edema bulloso durante el estúdio y más aún si tienen algún factor predisponente que elevaria el porcentaje de posibilidad de desencadenar células cancerígenas, si se logra realizar el seguimento se podría diagnosticar lo más precoz posible, con lo que se lograría dar un mejor tratamiento oportuno y lograr un mejor pronóstico y sobrevida a los pacientes que presentan una predisposición genética para formar células cancerígenas, al evidenciar lesiones malignas a nível vesical, facultaria un tratamento localizado y no una cirugía radical, que corresponde a estádios avanzados. En pacientes con el uso crónico de sonda vesical, por existir relación con la Cistitis bullosa, diagnosticado mediante cistoscopia, se recomienda realizar un seguimiento cada seis meses, con cistoscopia y toma de biopsias, con fines preventivos. En los pacientes con infecciones urinarias a repetición, por existir relación con la cistitis bullosa, se sugiere cistoscopia y toma de biopsias cada seis meses, con fines preventivos. 51

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68 BIBLIOGRAFÍA 1. Napurí LS. Revista Peruana. [Online].; 2012 [cited 2016 marzo 11. Available from: 2. Velasco. http//encolombia.com/medicina/revistas-medicas/urologia. [Online].; 2015 [cited 2016 marzo 01. Available from: http//encolombia.com/medicina/revistas-medicas/urologia. 3. Pastoriza RR. Cistitis Glandular Simulando un Cancer de Vejiga. Revista Cubana de urologia. 2015; 4(2). 4. B.PiñeraI HYSMMMCdVCMRR. Cistitis glandular. Revista Cubana de Medicina Militar enero-marzo; 39(1). 5. A.B. Figueiredo PPRCHVDMCR. Experiencia Clínica y Urodinámica con Acido Hialurónico Intravesical en el Síndrome de Vejiga Dolorosa Asociado a Cistitis Intersticial. Actas Urológicas Españolas marzo; 35(3). 6. CH Scorticati HP. Gogle academico. [Online].; 2016 [cited 2016 marzo 12. Available from: file:///c:/users/usuario/downloads/ PB%20(2).pdf. 7. Orlich C GDCA. Cistitis Quística Glandular Presentada como Cistopatía Quística. In ; 2015 enero; Costa Rica. p Garcia GI. Cancer de Vejiga Papiloma Invertido Urotelial. Actas Urologicas Españolas abril; 34(4). 9. Velasco-Zamorano E. Epitelio Escamoso Trigonal Metaplasia Escamosa Estratificada-Leucoplasia Vesical El autor realiza recopilacion de revisiones bibliograficas. 10. O. Flores-Carreras GRM. Evaluación Clínica y Diagnóstica en Pacientes con Cistitis Intersticial. Ginecología y Obstetricia de México. 2010; 78(5). 11. O. Flores-Carreras ECGMMY. Contribución de la Biopsia Vesical al 53

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71 ANEXOS Anexos A. Ficha de datos NOMBRE: ID: HISTORIA CLÍNICA.. EDAD:.. SEXO: MASCULINO USA SONDA VESICAL: SI FEMENINO NO INFECCIONES URINARIAS A REPETICIÓN: SI NO EDEMA BULLOSO SI NO HISTOPATOLÓGICO: BENIGNO MALIGNO A

72 Anexos B. Autorizaciones B

73 Anexos C. Consentimiento informado HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Relación de la cistitis bullosa con las lesiones premalignas, uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición, en pacientes de Consulta Externa del Servicio de Urología, del Hospital de Especialidades las Fuerzas Armadas N.1 de Quito, abril a junio 2016 LEA. La siguiente información para estar seguro/a que comprende perfectamente el objetivo de este estudio. De manera resumida el presente proyecto pretende determinar si existe relación de la cistitis bullosa con las lesiones premalignas, uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición, en pacientes de Consulta Externa del Servicio de Urología, del Hospital de Especialidades las Fuerzas Armadas N.1 de Quito PROCEDIMIENTO. Para realizar este estudio es necesario realizarle el cateterismo vesical, a fin de identificar en los estudios microscópicos el tipo de células, es decir el estudio histológico, que evidencia la existencia de un estado maligno y benigno. BENEFICIOS. La información obtenida será cuidadosamente estudiada y permitirá determinar si existe relación de la cistitis bullosa con las lesiones premalignas, uso de sonda vesical e infecciones urinarias a repetición. El presente estudio permite también la elaboración de mi tesis de grado, para obtener el título de especialista en Urología.. CONFIDENCIALIDAD. Se garantiza la confidencialidad de los datos guardando el anonimato de los participantes, los resultados del estudio se almacenaran en archivos específicos para este fin y serán protegidos con las medidas de seguridad exigidas en la legislación vigente. Los resultados podrán ser consultados por el investigador y ser publicados en revistas científicas sin que consten los datos personales de los participantes. CONSENTIMIENTO. Después de haber leído y comprendido el objetivo del estudio y haber resuelto las dudas expuestas al investigador; doy mi consentimiento para participar en el estudio. Lugar y fecha. del 2016 Paciente:. Firma Responsable: Víctor Daniel Bonifaz Soria. Firma C

74 Anexos D. Traducción oficial de resumen D