Tomador del Seguro: LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA LA MANCHA.

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1 PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS QUE HA DE REGIR EN LA CONTRATACIÓN DEL SEGURO COLECTIVO DE ACCIDENTES PARA EL PERSONAL AL SERVICIO DE LA JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA- LA MANCHA Expediente 16/2009 CLAUSULA 1. DEFINICIONES Tomador del Seguro: LA ADMINISTRACIÓN DE LA JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA LA MANCHA. Asegurados: Tendrán tal consideración la totalidad de los Altos Cargos y personal directivo, los miembros del Consejo de Gobierno y los Delegados Provinciales así como el personal laboral, fijo o temporal, el personal funcionario de carrera o interino, el personal eventual, así como los becarios y colaboradores, al servicio activo de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha y de sus Organismos Autónomos, en número total indicativo aproximado de (conforme establece el Certificado de la Dirección General de Función Pública y Calidad de los Servicios). Se excluyen de la presente contratación el personal docente de la Consejería de Educación y Ciencia y el Personal de Instituciones Sanitarias del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Cobertura: 24 horas. Respecto del personal colaborador de la Administración (conferenciantes, profesores de cursos de formación, etc.), solo se cubrirá el periodo que va desde las 24 horas antes de la realización de la actividad hasta las 24 horas posteriores a la finalización de la actividad Teniendo en cuenta que este contrato es un seguro colectivo y que es previsible que se produzcan variaciones en el número de personas aseguradas, se procederá a su modificación por el posible aumento o disminución del número de personal asegurado que se pudiera producir durante la vigencia del contrato, en los siguientes términos: En el supuesto de que de la certificación que ha de emitir la Dirección General de Función Pública y Calidad de los Servicios se derive un aumento o disminución del número total de personal objeto de cobertura, rompiendo el equilibrio de las prestaciones pactadas, la Administración de la Junta procederá a iniciar la tramitación del correspondiente expediente de Página 1 de 12

2 modificación a la expiración del plazo de vigencia del contrato, manteniendo así el equilibrio de las prestaciones contractuales. Para la aplicación del presente apartado se tendrá en cuenta la certificación emitida por la Dirección General de Función Pública y Calidad de los Servicios que acredite el número de personal que haya prestado sus servicios en la Administración de la Junta, cualquiera que haya sido su relación jurídica a lo largo de la vigencia del contrato. Esta compensación, a favor del contratista o a favor de la Administración, se calculará mediante la comparación entre el número de personal asegurado (19.845) y los datos que facilite la D.G. de Función Pública y Calidad de los Servicios a fecha 16 de cada uno de los meses de vigencia del contrato. Para el cálculo de la compensación se tomará la siguiente formula: Coste por asegurado y mes (C.A.M.) = Precio de Adjudicación x 12 mes personal asegurado personal real diferencia 16/Octubre datos F. Pública 16/noviembre datos F. Pública... 16/Septiembre datos F. Pública Total diferencias de los 12 meses Compensación = C.A.M. x Total diferencias de los 12 meses. Se entiende como servicio activo la situación del personal integrado en la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, mediante una relación de servicios profesionales y retribuidos siempre que dicha relación esté originada, en el caso de los Altos Cargos y personal directivo, miembros del Consejo de Gobierno y Delegados Provinciales así como el personal funcionario de carrera o interino, el personal eventual mediante nombramiento realizado por órgano competente y, en el caso del personal laboral, becarios o colaboradores mediante contrato de trabajo o similar. Se considera como servicio activo el período de permisos reglamentarios y de licencias retribuidas así como la incapacidad temporal, en cualquiera de sus modalidades. Página 2 de 12

3 A los efectos de la póliza que se contrate, en caso de siniestro y adicionalmente al resto de documentación que fuera precisa para su tramitación, para la acreditación como persona incluida en el colectivo asegurado será suficiente con un Certificado expedido a tal efecto por la JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA LA MANCHA No se aplicará edad máxima para la inclusión o permanencia en el seguro derogándose expresamente cualquier limitación o exclusión que exista por la misma. Beneficiarios: A efectos de la garantía de Fallecimiento son, por orden preferente, el Cónyuge, parejas de hecho inscritas en el Registro de parejas de hecho de Castilla-La Mancha, los Hijos e Hijas, los Padres o los Herederos Legales del Asegurado. Sistema de identificación: Seguridad Social. Período de regularización: Anual. CLAUSULA 2.- OBJETO DEL CONTRATO El contrato garantizará exclusivamente prestaciones dinerarias en caso de producirse los siniestros previstos en las cláusulas siguientes. CLAUSULA 3. AMBITO TEMPORAL Y TERRITORIAL DE COBERTURA Por la póliza que se emita se garantizará el pago de las indemnizaciones pecuniarias descritas en el presente pliego cuando el accidente se produzca tanto por ocasión o por consecuencia del trabajo que el Asegurado ejecute por cuenta de la JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA LA MANCHA (incluyendo el riesgo in itinere ) como el producido en el ámbito privado de la vida particular del Asegurado. En consecuencia, el ámbito de cobertura de la póliza será de las 24 horas del día, durante los todos los días naturales del año (se incluyen días hábiles, festivos, etc.). Respecto al ámbito territorial de cobertura, las garantías de este contrato son de aplicación en cualquier país del mundo. CLAUSULA 4. COBERTURAS Y/O GARANTIAS Página 3 de 12

4 Se entiende por Accidente toda lesión corporal sobrevenida al Asegurado independientemente de su voluntad y debida a una causa súbita, fortuita, momentánea, externa y violenta MUERTE POR ACCIDENTE Se entenderá como tal el fallecimiento de un Asegurado a causa de un accidente cubierto por la póliza y producido dicho fallecimiento de forma inmediata a aquel o en el transcurso de los dos años siguientes a contar desde su fecha de ocurrencia. En el caso de que el fallecimiento del Asegurado como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza se produzca con posterioridad al plazo citado de dos años, para proceder a su indemnización se deberá acreditar fehacientemente que el fallecimiento se ha producido como consecuencia de dicho accidente INCAPACIDAD PERMANENTE ABSOLUTA O PARCIAL POR ACCIDENTE Se entenderá por Incapacidad Permanente la pérdida anatómica o funcional irreversible sufrida por un Asegurado a causa de un accidente cubierto por la póliza y sobrevenida dentro del plazo máximo de dos años a contar desde la fecha del accidente causal y siempre que éste ocurra durante la vigencia del seguro. En el caso de que la Incapacidad Permanente se produzca o reconozca con posterioridad al plazo citado de dos años, para proceder a su indemnización se deberá acreditar que dicha Incapacidad Permanente es consecuencia del accidente mediante la oportuna Resolución, Sentencia, informe médico o cualquier otro documento probatorio válido. Se entiende por Incapacidad Permanente Absoluta por Accidente aquella que, como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza, impida por completo al Asegurado la realización de cualquier profesión u oficio. Cuando la Incapacidad, siendo Permanente, no alcance el grado de Absoluta devendrá en una Incapacidad Permanente Parcial. Para su valoración e indemnización se estará a lo señalado en el ANEXO. 4.3 Plazo de comunicación de accidentes producidos El plazo que se establece para comunicar los accidentes que se hayan producido dentro de vigor de la póliza será de dos años. Página 4 de 12

5 CLAUSULA 5.- INDEMNIZACIONES La Compañía Aseguradora hará efectivas las siguientes indemnizaciones por los riesgos cubiertos antes indicados: 5.1. En caso de Fallecimiento del Asegurado por Accidente el capital mínimo a percibir por sus beneficiarios será de ,78 euros En caso de Incapacidad Permanente Absoluta por Accidente el capital mínimo a percibir por el propio Asegurado será de ,78 euros En caso de Incapacidad Permanente Parcial por Accidente la indemnización será fijada mediante la aplicación de los porcentajes que figuran en el ANEXO sobre la cuantía de ,78 euros. El cobro por el Asegurado de una prestación derivada de una Incapacidad Permanente Parcial por Accidente no supondrá la extinción del seguro para dicho Asegurado permaneciendo, por consiguiente, en vigor todas las coberturas en tanto en cuanto permanezca al servicio activo de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha o de sus Organismos Autónomos. En el caso de discrepancia en cuanto al grado de invalidez del accidentado prevalecerá la declaración de los órganos competentes en materia de sanidad, por lo que la compañía de seguros no podrá oponerse a certificados oficiales que acreditan cualquier grado de invalidez en sus distintas modalidades. 5.4 El importe de las indemnizaciones se fijarán en función de las variaciones experimentadas por el IPC para el supuesto de prórroga del contrato. CLAUSULA 6.- SUPUESTOS EXCLUIDOS Las proposiciones económicas de los licitadores contendrán expresa mención, en términos que no puedan ser origen de dudas, de los supuestos que quedan excluidos de las indemnizaciones concertadas para cada una de las garantías cubiertas. CLAUSULA 7.- SINIESTROS Y PAGO DE INDEMNIZACIONES Página 5 de 12

6 Fecha considerada de siniestro a efectos del pago de indemnizaciones: En caso de siniestro de Fallecimiento por Accidente, Incapacidad Permanente Absoluta o Parcial por Accidente se considerará como fecha del siniestro la fecha del accidente. La compañía aseguradora satisfará las indemnizaciones en el plazo máximo de dos meses, a contar desde el momento en que se conozcan cuales son los fallecidos, o en el momento en que se sepa el grado de invalidez consecuencia del accidente. CLAUSULA 8.- DOCUMENTACIÓN La empresa adjudicataria deberá emitir una póliza, donde no se podrán introducir limitaciones a lo establecido en este pliego que figura con carácter de mínimos, y donde se recogerán las mejoras ofertadas por la empresa adjudicataria. La empresa adjudicataria deberá entregar en un plazo de un mes desde la firma del contrato un manual con las instrucciones para la tramitación de los siniestros, donde figurarán los datos de los responsables de la empresa de seguros encargados de la tramitación (recogiendo: nombre, dirección, teléfono, fax, correo electrónico etc.), los modelos donde se comunicarán las incidencias (se entregarán en soporte papel y en soporte informático WORD 6.0 o superior), en el caso de que se presenten con agentes de seguros o corredores, también figurarán los datos de los responsables de estas empresas. CLAUSULA 9.- ADMINISTRACION DEL CONTRATO Correduría del seguro. La gestión del contrato, en cuanto a la administración de la póliza, comunicación de siniestros, presentación al cobro de recibos, etcétera, será realizada por la entidad mediadora contratada al efecto por la tomadora Todas las comunicaciones entre la entidad aseguradora y la Secretaría General de la Consejería de administraciones Públicas y Justicia se realizarán a través de la empresa mediadora señalada. La entidad mediadora será retribuida por la entidad aseguradora mediante un corretaje sobre la prima neta que se derive del contrato y que de mutuo acuerdo se determine. Página 6 de 12

7 Actualmente, la entidad mediadora del seguro es la Unión Temporal de Empresas UTE MARSH SA CCM BROKERS 2007 JCCM). a la que los licitadores podrán solicitar la información adicional que precisen sobre el riesgo objeto de cobertura. Información a rendir. Al término de cada trimestre natural y en el plazo máximo de 15 días naturales, la compañía aseguradora remitirá a la Secretaría General de la Consejería de Administraciones Públicas y Justicia, a través de la empresa mediadora y en el formato informático que se determine, una relación actualizada de los expedientes de accidentes, que contendrá, como mínimo, la siguiente información: - Nombres y apellidos del reclamante y del asegurado. - Fechas de ocurrencia, reclamación, y cierre de expediente. - Causa. - Centro dónde ha ocurrido el siniestro - Importe reclamado. - Reservas establecidas. - Pagos realizados. - Estado de tramitación de los expedientes - Resultado de los expedientes. estimaciones y desestimaciones En casos excepcionales, la información indicada anteriormente podrá ser requerida para su presentación, igualmente en un plazo de quince días naturales, sin esperar a la finalización del trimestre. Página 7 de 12

8 ANEXO BAREMO En el caso de que la Incapacidad como consecuencia de un accidente cubierto por la póliza no alcanzara el grado de Absoluta pero fuera Permanente, y sobreviniera en el plazo de dos años a contar desde la fecha del accidente, la indemnización se pagará al Asegurado de acuerdo con los porcentajes establecidos a continuación: Χ Enajenación mental incurable que excluya cualquier trabajo 100% Parálisis completa...100% Ceguera absoluta...100% Pérdida o inutilización absoluta de ambos brazos o ambas manos; ambas piernas o ambos pies o, conjuntamente, dos extremidades de las indicadas % CABEZA Y CARA Sordera completa de los dos oídos...60% Sordera completa de un oído...15% Ablación de la mandíbula inferior...30% Pérdida total de un ojo o reducción a la mitad de visión binocular 30% Pérdida de sustancia ósea en la pared craneal, claramente apreciable por exploración clínica... 6 al 13% Disminución de la agudeza visual de un ojo en menos del 50%, siempre que con corrección no alcance en ambos ojos las 7 décimas 6% Disminución de la agudeza visual en ambos ojos, en menos del 50%, siempre que con corrección no alcance en ambos ojos las 7 décimas 14% Página 8 de 12

9 Disminución de la agudeza visual de un ojo en más del 50%.11% ÓRGANOS DE LA AUDICIÓN Pérdida de una oreja...10% Pérdida de las dos orejas...22% Hipoacusia que no afecte la zona conversacional de un oído, siendo normal la del otro...7% Hipoacusia que afecte la zona conversacional de un oído, siendo normal la del otro...15% Hipoacusia que afecte la zona conversacional de ambos oídos60% ÓRGANOS DEL OLFATO Pérdida de la nariz...22% Deformación o perforación del tabique nasal...7% DEFORMACIONES EN EL ROSTRO Y LA CABEZA, NO INCLUIDAS EN LOS EPÍGRAFES ANTERIORES Χ Deformaciones en el rostro y en la cabeza que determinen una alteración importante en su aspecto siempre que no se puedan corregir quirúrgicamente al 14% * Quedan excluidas las cicatrices derivadas de intervenciones quirúrgicas realizadas en cualquier parte del cuerpo. MIEMBROS SUPERIORES DerechoIzquierdo Pérdida total del brazo o de la mano... 60% 50% Pérdida total del movimiento del hombro... 25% 20% Página 9 de 12

10 Pérdida total del movimiento del codo... 20% 15% Pérdida total del movimiento de la muñeca... 20% 15% Pérdida total del pulgar y del índice de la mano... 40% 30% Pérdida de tres dedos de la mano que no sean el pulgar o índice... 25% 20% Pérdida del pulgar y otro que no sean el índice de la mano... 30% 25% Pérdida de tres dedos de la mano, incluidos pulgar e índice...50 % 40% Pérdida del índice de la mano y otro que no sea el pulgar...25% 20% Pérdida del pulgar de la mano solo... 22% 18% Pérdida del índice de la mano solo... 15% 12% Pérdida del medio, anular o meñique de la mano... 10% 8% Pérdida de dos de estos últimos de la mano... 15% 12% El termino derecho se entenderá referido al brazo de uso habitual en el trabajo. MIEMBROS INFERIORES Pérdida de una pierna o de un pie...50% Amputación parcial de un pie tipo Lisformc o Chopart...40% Fractura no consolidada de una pierna o pie...25% Ablación de rótula...30% Pérdida total del movimiento de una cadera o de una rodilla.30% Acortamiento, por lo menos de 5 cms., de un miembro inferior 15% Pérdida del dedo gordo de un pie...8% Pérdida de otro dedo de un pie...3% Página 10 de 12

11 APARATO GENITAL Pérdida funcional de testículos: - Uno...6% - Dos...24% Pérdida anatómica de los testículos: - Uno...14% - Dos...36% Pérdida parcial del pene, teniendo en cuenta la medida en que afecte a la capacidad coeundi y a la micción 14 al 27% Pérdida total del pene...38% Pérdida anatómica o funcional de los ovarios: - Uno...16% - Dos...38% Deformación de los órganos genitales externos de la mujer 9 al 14% GLÁNDULAS Y VÍSCERAS Pérdida de la mama en la mujer: - Una...14% - Dos...31% Pérdida de otras glándulas y su funcionalidad total: - Salivares...13% - Tiroides...14% - Paratiroides...14% - Pancreática...25% Pérdida del bazo...14% Pérdida del riñón...24% La impotencia funcional absoluta y permanente de un órgano o miembro se asimila a la pérdida total del mismo. Página 11 de 12

12 Los supuestos de invalidez no especificados anteriormente se indemnizarán en proporción a su gravedad comparándola a la de los casos que se enumeran, sin tener en cuenta la profesión de las personas aseguradas. La indemnización total pagadera por varias pérdidas o inutilizaciones de miembros u órganos causadas por un mismo accidente se calcula sumando los importes correspondientes a cada una de ellas, sin que dicha indemnización total pueda exceder de la cantidad asegurada para el caso de Incapacidad Permanente Absoluta. Invalidez Permanente sobrevenida como consecuencia de accidente garantizado que deje lesiones residuales corregibles mediante prótesis: La Compañía pagará hasta una cantidad máxima del 10 por 100 del capital indemnizable para caso de Invalidez y con el límite, en todo caso, de 1.250,00 euros para atender el importe de la primera prótesis ortopédica que se practique al Asegurado. Grado de Invalidez resultante de un accidente: Se ceñirá estrictamente a las resultas del mismo sin que pueda ser agravado como consecuencia de los defectos corporales que, con anterioridad al accidente, pudiera presentar el Asegurado en miembros u órganos afectados o no por el accidente. En el caso de defectos corporales preexistentes en órganos afectados por el accidente, el Asegurado sólo tendrá derecho a la indemnización que corresponda a la diferencia entre el grado de Invalidez preexistente y el que resulte después del accidente. Página 12 de 12