CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO O MALLAMPATI COMO PREDICTOR DE INTUBACION DIFICIL EN EL PACIENTE OBESO MORBIDO

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÖN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONA 1 CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO O MALLAMPATI COMO PREDICTOR DE INTUBACION DIFICIL EN EL PACIENTE OBESO MORBIDO Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Anestesiología TUTOR: AUTOR: Dra. Martha Zuñiga M.C. Alexander Betancourt C.I.: V C.I.: V Especialista en Anestesiología Médico Cirujano Doctora en Ciencias Médicas Maracaibo, Marzo de 2013

2 ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. Dedicatoria.. 4 Agradecimiento.. 5 Índice de Contenido.. 6 Índice de Tablas 7 Índice de Figuras.. 8 Resumen Abstract Introducción Materiales y Métodos Resultados.. 21 Discusión. 30 Conclusiones.. 33 Recomendaciones 34 Literatura Citada Anexos

3 ÍNDICE DE TABLAS 7 Pág. TABLA 1 Datos demográficos de la población evaluada.. 23 TABLA 2 TABLA 3 TABLA 4 TABLA 5 Resultados de la evaluación preoperatoria de la Circunferencia de cuello en la muestra analizada 25 Circunferencia de cuello como predictor de intubación difícil en el paciente obeso mórbido Test de Mallampati como predictor de intubación difícil en el paciente obeso mórbido Porcentajes de dificultad técnica para intubación endotraqueal... 29

4 ÍNDICE DE FIGURAS 8 Pág. FIGURA 1 Distribución de la muestra según género FIGURA 2 Distribución del Test de Mallampati en la población evaluada.. 26

5 Betancourt, Alexander E. CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO O MALLAMPATI COMO PREDICTOR DE INTUBACION DIFICIL EN EL PACIENTE OBESO MORBIDO. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. 9 RESUMEN Objetivos: Determinar el valor predictivo de la circunferencia del cuello o de mallampati en la intubación difícil en el paciente obeso mórbido. Métodos: Se realizó una investigación experimental de tipo explicativa, prospectiva y transversal. Fueron incluidos 40 pacientes adultos con diagnóstico de obesidad mórbida (índice de masa corporal mayor de 35 k/ m²), los cuales requirieron intubación endotraqueal para ser intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario de Maracaibo, durante el período comprendido entre septiembre 2011 a septiembre La muestra fue dividida en dos grupos de manera aleatoria, al grupo A se le aplicó el Test de Mallampati y al grupo B se le tomo la circunferencia de cuello. Los datos obtenidos fueron expresados en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. La significancia estadística fue calculada con la prueba exacta de Fisher con una p < 0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: No se encontró diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en cuanto a la edad, peso, talla e índice de masa corporal en los grupos evaluados. La obesidad mórbida fue más frecuente en el género masculino. El promedio de la circunferencia del cuello fue de 46 ± 3,7 centímetros. Según la evaluación del test de Mallampati predomino los grados II (40%) y Grado III (30%). Se encontró intubación difícil en el 25% de los pacientes cuya circunferencia del cuello era de 49 centímetros y un 15% en aquellos con circunferencia de 50 centímetros. Con relación al test de Mallampati se evidenció que el Grado III (20%) y Grado IV (15%) presentaron intubación difícil. Al aplicar el test de Mallampati se predijeron 20 casos como intubación difícil, de los cuales 7 fueron realmente difíciles. Asimismo, al aplicar la circunferencia del cuello de los 20 casos que se predijeron como intubación difíciles, solo en 8 casos resulto realmente difícil. Conclusiones: No se encontró una diferencia estadísticamente significativa al aplicar el Test de Mallampati y la Circunferencia del cuello como predictor de intubación difícil en el paciente con obesidad mórbida. Palabras claves: Circunferencia de cuello, Mallampati, Intubación difícil, Pacientes obesos.

6 Betancourt, Alexander E. CIRCUMFERENCE OF NECK OR MALLAMPATI LIKE PREDICTING OF DIFFICULT INTUBATION IN THE MORBID OBESE PATIENT. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. 10 ABSTRACT Objectives: To determine the predictive value of the circumference of the neck or Mallampati in difficult intubation in morbidly obese patients. Methods: We conducted an experimental investigation of explanatory type, prospective and cross. We included 40 adult patients diagnosed with morbid obesity (body mass index greater than 35 kg / m²), which required endotracheal intubation for surgery at the Hospital Universitario de Maracaibo, during the period from September 2011 to September The sample was divided into two groups randomly, group A was applied Mallampati test and group B will take the neck circumference. Data were expressed as mean, standard deviation and was demonstrative charts and graphs. Statistical significance was calculated using Fisher's exact test with p <0.05 as statistically significant. Results: There was no statistically significant difference (p> 0.05) in terms of age, weight, height and body mass index in the groups evaluated. Morbid obesity was more common in males. The mean circumference of the collar was 46 ± 3.7 cm. The evaluation of the test grades predominance Mallampati II (40%) and Grade III (30%). It was found difficult intubation in 25% of patients whose neck circumference was 49 inches and 15% in those with circumference of 50 centimeters. Regarding the Mallampati test was demonstrated that the degree III (20%) and Grade IV (15%) had difficult intubation. In applying the test of Mallampati 20 cases were predicted as difficult intubation, of which 7 were really difficult. Also, while applying the circumference of the neck of the 20 cases that were predicted as difficult intubation, only 8 cases was really hard. Conclusions: We found no statistically significant difference in applying the Mallampati test and neck circumference as a predictor of difficult intubation in the morbidly obese patient. Keywords: neck circumference, Mallampati, difficult intubation, obese patients.

7 INTRODUCCIÓN 11 La obesidad constituye actualmente, uno de los problemas de salud pública de mayor relevancia a nivel mundial (Palomera y Peraza, 2006). En los países en vías de desarrollo, incluyendo a Venezuela la prevalencia de sobrepeso y obesidad, así como su comportamiento epidemiológico en la última década ha aumentado en forma importante (Juvin, 2003). Por lo tanto, es fundamental el conocimiento de las alteraciones fisiopatológicas asociadas a la obesidad las cuales tienen implicancias en el manejo anestésico de estos pacientes (Buchwald y cols., 2004). Si bien, el limite entre normalidad y obesidad es arbitrario, se puede decir que un sujeto puede ser considerado obeso cuando su cantidad de grasa corporal está por sobre el límite compatible con la salud física y mental, y compromete su expectativa de vida normal. En la práctica, el método más aceptado actualmente es el basado en el cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC), que correlaciona la talla y el peso de los individuos adultos. Es decir, IMC = peso (k) / [talla (m)]² (Expósito y cols., 2008). De este modo, el IMC "normal" debe situarse por debajo de 25. Cuando se sitúa entre 25 y 30 se habla de sobrepeso y, en el caso de que se encuentre entre 30 y 40 se está ante una situación de obesidad leve. Se define entonces como obeso mórbido a sujetos con IMC > 40 k/ m² o mayor de 35 k/ m² con patologías relacionadas. El valor de IMC ha demostrado tener una relación directa con el riesgo de morbilidad asociada, especialmente cardiovascular. En ese sentido, es importante conocer los cambios fisiológicos en el paciente con obesidad mórbida al momento de la cirugía (Paix y cols., 2005; Juvin, 2003). En la obesidad hay una disminución en el volumen corriente, la capacidad residual funcional y el volumen de reserva espiratorio. Debido a la cercanía del volumen corriente al volumen de cierre, los pacientes obesos tienen mayor riesgo de colapso alveolar. La obesidad ejerce un efecto restrictivo sobre el sistema respiratorio, por el peso aumentado de la caja torácica y del abdomen, los cuales disminuyen la movilidad diafragmática (Palomera y Peraza, 2006).

8 12 Al mismo tiempo, la infiltración grasa de los músculos respiratorios, causan una disminución en la ventilación pulmonar y en la tolerancia al ejercicio. El paciente obeso consume aproximadamente 25% más oxígeno, comparado con una persona de peso ideal. La hipertensión pulmonar puede existir como consecuencia de la hipoxemia o por los cambios cardiovasculares producidos por la apnea obstructiva de sueño, como el aumento de la resistencia pulmonar e hipertrofia ventricular izquierda (Kim y cols., 2007; Yañez, 2000). Los efectos de la obesidad en los test de función pulmonar son complejos y están influenciados por el grado de obesidad, la edad y el tipo de distribución de la grasa (central o periférica); sin embargo, el volumen de reserva espiratorio es considerado como disminuido y la relación VEF1/CVF aumentada, principalmente en la obesidad central. El trabajo respiratorio está aumentado por elevación de la resistencia de la vía aérea, de la pared torácica y por disminución de la elasticidad (Montoya y cols., 2008; Kim y cols., 2007). Las anormalidades en la posición diafragmática y en la resistencia en la vía aérea superior, pueden alterar la eliminación del CO2, con hipercapnia secundaria. Los pacientes con obesidad mórbida, son generalmente hipoxémicos por alteración en el gradiente alvéolo-arterial y por trastornos en la relación ventilación/perfusión, causados por colapso alveolar generado por la cercanía del volumen de cierre con el volumen corriente (López y cols., 2009). A nivel cardiovascular, en la obesidad existe un aumento primario en el gasto cardiaco de 0.1 ml por cada kg de sobrepeso; mientras que la cardiomegalia y la hipertensión arterial, son un reflejo del aumento del gasto cardiaco. Estos pacientes pueden presentar normotensión, por disminución de las resistencias vasculares sistémicas como mecanismo compensador. Existe un incremento en la demanda de oxígeno, lo que genera unas menores, reserva cardiovascular y tolerancia al ejercicio (Lee y cols., 2006; Hillman, 2003). Los trastornos en el metabolismo de los lípidos, como el aumento de la apoproteína, los predispone a mayor riesgo de enfermedad coronaria (Villasmil, 2006).

9 13 El consumo de oxígeno puede subir a 311ml/ min. Sin embargo, la diferencia arteriovenosa de oxígeno es normal, sugiriendo que el aumento primario del gasto cardiaco se debe a la elevación de los requerimientos metabólicos por el exceso de grasa. En obesidad mórbida se ha encontrado disminución en la contractilidad cardiaca ocasionada por disminución en los receptores b adrenérgicos miocárdicos (Orozco y cols., 2010). Las anormalidades en la función hepática son relativamente comunes y hasta en un 90% de los pacientes obesos se encuentran alteraciones histológicas. De éstas, una tercera parte corresponde a cambios grasos del hepatocito. El 7% de los pacientes con obesidad mórbida, tienen evidencia histológica de esteatosis hepática y de éstos el 20% la presentan en forma severa y difusa. Se evidencian alteraciones en la función hepática en un 30%, dadas por acrecentamiento de Alanino aminotransferasa y aspartato aminotransferasa y sólo un 8-14% presentan mejoría con la reducción de peso. Las reacciones de la fase I (oxidación-reducción e hidrólisis) son sustratodependientes; mientras que las reacciones de fase II suelen estar aumentadas. La depuración renal está elevada en la persona obesa, por incremento del flujo sanguíneo renal y de la rata de filtración glomerular, pudiéndose observar proteinuria hasta en un 40% (Expósito y cols., 2008). Existen mutaciones en el metabolismo de la glucosa, hasta en un 10% de los pacientes obesos, habiendo mayor incidencia de intolerancia a la glucosa y diabetes secundaria a resistencia periférica a la insulina por el aumento en el tejido adiposo. Los pacientes obesos presentan un mayor riesgo de broncoaspiración, debido a la presencia de reflujo gastroesofágico por aumento del volumen y de la presión gástrica (López y cols., 2009). La obesidad es un factor de riesgo aislado de embolismo pulmonar, por disminución en la movilidad, estasis venosa y disminución en los niveles de antitrombina III y de la actividad fibrinolítica. Por ende, el paciente obeso tiene una mortalidad significativamente aumentada, durante el período perioperatorio. La mortalidad en cirugía gastrointestinal es de 6.6%, comparada con 2.6% en los pacientes no obesos. La obesidad mórbida se asocia a una alta incidencia de entidades coexistentes, como hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda, reflujo

10 14 gastroesofágico, diabetes mellitus, hipertensión pulmonar, apnea obstructiva del sueño, las cuales pueden ser exacerbadas por la obesidad (Palomera y Peraza, 2006; Bradsky y Foster, 2003 (Juvin y cols., 2003). El objetivo de la valoración preoperatoria, es identificar los factores de riesgo que pueden modificar el curso perioperatorio, y de esta forma evitar mayor morbimortalidad y tener mayor preparación en el momento quirúrgico, como monitoreo invasivo, intubación con fibrobroncoscopio o cuidados intensivos postoperatorios, entre otros. Los estudios de laboratorio deben incluir cuadro hemático, para descartar anemias asociadas, poliglobulia por hipoxia crónica, glicemia por las anormalidades en el metabolismo de la glucosa, test de función hepática y pruebas de coagulación por el riesgo de esteatosis grasa e insuficiencia hepática asociada, radiografía de tórax en la cual es necesario evaluar signos de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca congestiva (Lee y cols., 2006; Hillman, 2003). El electrocardiograma puede evidenciar signos de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda o enfermedad coronaria. El paciente con obesidad mórbida, que requiere cirugía de riesgo alto o moderado, se beneficia de la utilización de pruebas no invasivas, tales como ecocardiograma estrés o prueba de esfuerzo, por el alto riesgo de enfermedad coronaria, hipertensión pulmonar, falla cardiaca e hipertrofia ventricular izquierda, con el fin de valorar el riesgo real de evento coronario. En los pacientes con riesgo de hipertensión pulmonar, es indispensable el ecocardiograma, para apreciar la severidad de la enfermedad, la necesidad de monitoreo invasivo o la extubación programada en cuidado intensivo. Los gases arteriales y las pruebas de función pulmonar pueden ser de gran utilidad. En la obesidad moderada, la espirometría puede se normal o mostrar un proceso restrictivo. En la obesidad mórbida hay mayor limitación al flujo aéreo. El volumen de reserva espiratorio es más sensible que el VEF1 para predecir complicaciones postoperatorias (Villasmil, 2006). El manejo de la vía aérea es una de las principales responsabilidades del anestesiólogo durante el acto anestésico, considerándose que una anestesia no es

11 15 segura, mientras no se mantenga una vía aérea funcional e intacta (Adams y Murphy, 2000). La intubación endotraqueal es el método preferido para el manejo de la misma, porque además de brindar seguridad, puede ser realizada fácilmente por personal entrenado. A pesar de esto pueden presentarse casos de intubación endotraqueal difícil, sospechada o no. La incidencia de intubación endotraqueal difícil varía entre 1% a 13%, en los diferentes reportes (Villasmil, 2006; Paíx y cols., 2005); tal variación se debe a la divergencia existente en la definición del término "intubación difícil ", la utilización y definición del término "laringoscopia difícil". En cuanto a la intubación difícil, se tiene que la American Society of Anesthesiologist (ASA) la define cuando la inserción apropiada del tubo orotraqueal con la laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos. Otros la definen como la necesidad de más de 2 intentos en la laringoscopia por parte de médicos entrenados en el manejo de la vía aérea. Otros la plantean como la visualización a la laringoscopia de una glotis grado III o IV de la clasificación de Cormack y Lehane. Hay quienes la definen asociando las dos definiciones anteriores (Lee y cols., 2006; Hillman, 2003). La intubación difícil es causa frecuente de morbilidad y mortalidad anestésicas, de ahí la importancia de que el anestesiólogo la pueda prever durante el examen preoperatorio (Montoya y cols., 2008; Kim y cols., 2007). Es trascendental recordar que a mayor grado de dificultad en la intubación, mayor incidencia y severidad de las complicaciones. Hasta 30% de los fallecimientos anestésicos puede atribuirse a una vía aérea difícil. Lo anterior, ha generado la necesidad de disponer de pruebas altamente predictivas para identificar la vía aérea que ocasionará dificultades en la intubación, aplicables a todo procedimiento anestésico-quirúrgico (Verena, 2004). Los posibles problemas en el manejo de la vía aérea deben ser evaluados preoperatoriamente. Esto incluye un rango limitado en la movilidad de la cabeza, cuello y mandíbula, un cuello grueso y corto, y debe considerarse también la presencia de unos senos péndulos que pueden interferir con el mango del laringoscopio. A la vía aérea se le debe de asignar una clasificación de Mallampati. Deben de ser medidas la circunferencia del cuello, amplitud de la apertura bucal, la distancia esterno-mentoniana

12 y tiro-mentoniana, ya que cada una de ellas puede ser asociada con dificultades a la intubación (Orozco y cols., 2010). 16 De este modo, debido al mayor riesgo de hipoxemia, desaturación y demás complicaciones respiratorias inherentes a la obesidad, es necesario realizar medidas para evitar el riesgo de ventilación inadecuada o intubación difícil. Se han realizado estudios que demuestran que la circunferencia cervical (medida a nivel del cartílago tiroides) podría ser el mejor predictor de vía aérea difícil en el paciente obeso. Una circunferencia cervical mayor de 50 cm se correlaciona con una clasificación de Cormack III- IV. También es necesario identificar a aquellos pacientes que, por su estructura anatómica tienen mayor riesgo de desaturación e imposibilidad de ventilación con máscara, lo que los hace candidatos a intubación con fibrobroncoscopio o despiertos, como es el caso de obesos con apnea obstructiva del sueño (Villasmil, 2006; Brodsky y cols., 2002). El paciente obeso presenta muchas características en la vía aérea, que podrían corresponder a un paciente de intubación difícil, tal el caso de apertura bucal menor de 4 cm, cuello corto, mala extensión cervical, debido al depósito de grasa a este nivel. Sin embargo, no todos los pacientes obesos tienen vía aérea difícil; los predictores que diariamente se utilizan no son suficientes. Se ha correlacionado que la probabilidad de vía aérea difícil es del 35%, cuando la circunferencia cervical es mayor de 60cm. Si ésta es menor de 60cm, la probabilidad es del 5%. Sin embargo, varios autores han considerado una circunferencia de cuello mayor de 40 centímetros. (Montoya y cols., 2008; Expósito y cols., 2008). La circunferencia del cuello (medida a nivel del cartílago tiroides) y el Mallampati, son los predictores más confiables de laringoscopia difícil, de forma independiente al IMC. El Mallampati, es un test diseñado por Mallampati y modificada por Samsoon y Young se utiliza para clasificar la vía aérea, de acuerdo a las estructuras visualizadas en el sujeto con la boca abierta lo más, ampliamente posible, valorando el tamaño de la lengua en comparación con el de la orofaringe. La prueba se realiza originalmente con el paciente sentado recto, la cabeza en posición neutra y la lengua hacia fuera, sin fonación. Estudios posteriores (Verena, 2004; Hillman, 2003) demostraron que la

13 17 fonación modifica significativamente, en mejoría las estructuras visualizadas, mientras que la posición supina no modifica significativamente las estructuras visualizadas, y que pueden existir diferencias interobservadores. Se describen 4 clases o grados: - Grado I: Se visualiza paladar, la úvula, las fauces y los pilares amigdalinos. - Grado II: Lo anterior, excepto pilares amigdalinos (úvula parcialmente cubierta por la lengua). - Grado III: Sólo el paladar blando y la base de la lengua. - Grado IV: Visible sólo la lengua. Se predice entubación difícil cuando el paciente es grado III y IV. Por otra parte, el sistema de graduación de la visualización de la glotis a la laringoscopia de Corrnack - Lehane. Se clasifican los diferentes grados de visualización de la glotis durante la laringoscopia en cuatro grupos: - Grado I: Se identifica totalmente la glotis. - Grado II: Sólo la parte posterior de la glotis (cartílagos aritenoides). - Grado III: Sólo se visualiza la epiglotis. - Grado IV: No se visualiza ni la epiglotis. En los casos, en los que la visualización es grado III o IV, hay entubación endotraqueal difícil. Por otra parte, la medición de la distancia esternomentoniana. (DEM). Es la distancia entre el borde superior del manubrio esternal y la pinta del mentón, medida de manera directa, con el cuello totalmente extendido y la boca cerrada. Se considera corno normal una distancia de 14 ± 1,5 cm, aunque hay divergencia entre algunos autores en cuanto al límite inferior: Existen otros métodos utilizados para tratar de predecir intubación difícil, pero estos son de poca utilidad clínica por lo engorroso de su realización (Expósito y cols., 2008).

14 18 Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación, cuyo objetivo general fue determinar el valor predictivo de la circunferencia del cuello o de mallampati en la intubación difícil en el paciente obeso mórbido. Para lograr este objetivo, se formularon los siguientes objetivos específicos: - Diagnosticar la obesidad mórbida de acuerdo al Índice de masa corporal. - Evaluar la utilidad de medir la circunferencia del cuello en la intubación difícil en la población de estudio. - Valorar la utilidad del Método Mallampati en la intubación difícil en la población de estudio. - Establecer la sensibilidad y especificidad de las dos técnicas empleadas como predictores de intubación difícil en el paciente con obesidad mórbida.

15 MATERIALES Y MÉTODOS 19 Se realizó una investigación experimental de tipo explicativa, prospectiva y transversal. Se incluyeron en el estudio 40 pacientes adultos con diagnóstico de obesidad mórbida (índice de masa corporal mayor de 35 k/ m²), los cuales requirieron intubación endotraqueal para ser intervenidos quirúrgicamente en el Hospital Universitario de Maracaibo, durante el período comprendido entre septiembre 2011 a septiembre Se excluyeron del estudio los pacientes que fueron sometidos a procedimiento quirúrgico previo ameritando intubación y la misma fue difícil, pacientes menores de edad, pacientes con tumores de cuello, así como también aquellos pacientes que se negaron a participar en el estudio. Los pacientes fueron informados de manera clara y sencilla sobre los objetivos y alcances de la investigación, con la finalidad de obtener el consentimiento informado del paciente para ingresar al estudio. Los pacientes fueron pesados y tallados previamente para obtener el índice de masa corporal. Una vez ingresado el paciente en la respectiva sala de hospitalización se realizó la anamnesis, el examen físico y la revisión de la historia. La población fue dividida en dos grupo de 20 pacientes cada uno, la distribución se realizó por el método aleatorio simple para asegurar la comparabilidad de los grupos de estudios y disminuir la posibilidad de intervención de factores externos. De este modo, se conformo dos grupos: - El Grupo A, se le aplicó el test de Mallampati (en posición sentada o acostada, la cabeza en posición neutra, la boca totalmente abierta, la lengua extendida hacia fuera y sin fonación) y se midió la distancia esterno - mentoniana (la cabeza hacia atrás, con la boca cerrada, de manera directa desde el borde superior del esternón hasta la punta del mentón). Estas mediciones fueron realizadas por una persona (evitando variación interobservadores) y se predijo de intubación difícil en los casos donde el test de Mallampati correspondió al grado III o IV, y en aquellos casos en los que la distancia esterno - mentoniana (DEM) fueron menores o iguales a 12,5 cm. - Al Grupo B, se le toma la circunferencia del cuello, expresada en centímetros. Posteriormente, se procedió a la inducción anestésica bajo la misma técnica en ambos

16 20 grupos de estudio, previa preoxigenación del paciente. Luego, se realizó la laringoscopia (por uno de los residentes del Postgrado de Anestesiología del Hospital Universitario de Maracaibo del Estado Zulia, el cual desconocía el resultado del examen realizado preoperatoriamente). Para fines de este estudio, se consideró como intubación difícil aquella en la cual requirió más de dos intentos para la intubación, así como también el uso de mascarilla laríngea o dificultad en la aplicación de la mascarilla laríngea. Los datos fueron recogidos en una ficha de recolección especialmente diseñada por el autor (anexo). Seguidamente, se determinó la sensibilidad (proporción de entubaciones endotraqueales difíciles correctamente predichas), especialidad (proporción de entubaciones endotraqueales fáciles correctamente predichas), el valor predictivo positivo (proporción de entubaciones endotraqueales difíciles predichas, que realmente fueron difíciles) y el valor predictivo negativo (proporción de entubaciones endotraqueales fáciles predichas, que realmente fueron fáciles), de cada uno de los test aisladamente, y luego se asoció en aquellos casos en que coincidieron en su predicción tanto para entubaciones fáciles como difíciles. Para la tabulación de los resultados, se utilizó el programa Excel 2007, y para el análisis estadístico el paquete estadístico SPSS 19 para Windows. Los datos obtenidos se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. La significancia estadística fue calculada con la prueba exacta de Fisher con una p < 0,05 como estadísticamente significativa.

17 RESULTADOS 21 Se evaluaron 40 pacientes los cuales fueron divididos en dos grupos a saber: Grupo A se aplicó el Test de Mallampati y en el Grupo B se tomo la circunferencia del cuello. Los resultados obtenidos se presentan a continuación: Tabla 1, muestra los datos demográficos de la población evaluada, siendo la edad promedio del grupo A de 45,4 ± 8,1 años (rango de edad de 35 a 58 años) y del grupo B de 44,9 ± 6,3 años (rango de 34 a 56 años). El peso promedio del grupo A fue de 126,3 ± 10,6 kilogramos y para el grupo B de 128,2 ± 9,5 kilogramos. Con respecto a la talla, se obtuvo un promedio en el grupo A de 1,68 ± 1,3 centímetros y para el grupo B de 1,69 ± 2,1 centímetros. El promedio del índice de masa corporal (Kg./m 2 ) para el grupo A fue de 45,4 ± 1,1 y del grupo B fue 44,1 ± 0,9. No se encontró una diferencia estadísticamente significativas (p>0,05) en cuanto a estos indicadores. Figura 1, muestra la distribución de la muestra según el género, observándose en el grupo A un 37,5% (15) de los pacientes del género masculino y 12,5% (5) del femenino; mientras que en el grupo B, el 35% (14) correspondieron al género masculino y el 15% (6) al femenino. Tabla 2, se evalúa el resultado preoperatorio de la circunferencia del cuello, dondé se encontró un promedio de la circunferencia de cuello de 46 centímetros, con una desviación estándar de 3,7 centímetros, siendo la mínima de 43 centímetros y la máxima de 50 centímetros. Figura 2, se presenta la distribución del Test de Mallampati en la muestra de estudio, observándose un 15% (3) de los pacientes en Grado I, el 40% (8) se encontraron en el Grado II, un 30% (6) Grado III y el 15% (3) Grado IV. Tabla 3, se muestra la circunferencia del cuello como predictor de intubación difícil en el paciente mórbido obeso, donde se encontró que el 15% (3) de los pacientes presentaron una circunferencia de cuello (CC) de 40 centímetros, de los cuales ninguno tuvo una intubación difícil, asimismo, el 20% (4) presento CC de 43 centímetros de los

18 22 cuales ninguno tuvo una intubación difícil, el 10% (2) de los pacientes tuvieron una CC de 45 y 46 centímetros respectivamente, siendo la intubación no difícil en ambos, el 30% (6) de los pacientes tuvieron una CC de 49 centímetros, donde el 25% (5) tuvo una intubación difícil y solo el 5% (1) no la presento, asimismo, el 15% (3) de los pacientes tuvieron una CC de 50 centímetros de los cuales todos tuvieron una intubación difícil. Tabla 4, se presenta el Test de Mallampati como predictor de intubación difícil en el paciente mórbido obeso, encontrándose un 15% (3) con Grado I sin intubación difícil; el 40% (8) correspondieron al Grado II los cuales la intubación tampoco fue difícil, el 30% (6) de los pacientes correspondieron al Grado III, donde en el 20% (4) la intubación fue difícil y en el 10% (2) no fue difícil. Asimismo, el 15% (3) fue de Grado IV los cuales todos fueron de intubación difícil. Tabla 5, se muestra el porcentaje de dificultad de ambas técnicas para la intubación endotraqueal, observándose durante los procedimientos de intubación dificultad en 12 (30%) pacientes con la técnica de la circunferencia de cuello y 13 (32,5%) pacientes donde se empleó el método de Mallampati, siendo estas diferencias en los promedios estadísticamente no significativas (p>0,05).

19 23 TABLA 1 DATOS DEMOGRAÁFICOS DE LA POBLACIÓN EVALUADA PARÁMETROS GRUPO A (Test de Mallampati) *Ẋ ± DE** GRUPO B (Circunferencia de Cuello) Ẋ ± DE Edad (años) 45,4 ± 8,1 44,9 ± 6,3 Peso (kilogramos) 126,3 ± 10,6 128,2 ± 9,5 Talla (centímetros) 1,68 ± 1,3 1,69 ± 2,1 IMC (peso/talla²) 45,4 ± 1,1 44,1 ± 0,9 Abreviaciones: *Ẋ: Promedio; **DE: Desviación estándar. Fuente: Instrumento elaborado por el autor. p>0,05 (estadísticamente no significativa)

20 24 FIGURA 1 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN GÉNERO 40 37, Porcentajes , Grupo A (Test de Mallampati) Grupo B (Circunferencia de Cuello) Masculino Femenino Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

21 25 TABLA 2 RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LA CIRCUNFERENCIA DE CUELLO EN LA MUESTRA ANALIZADA RESULTADOS Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Circunferencia de Cuello 46 centímetros 3,7 centímetros 4,3 centímetros 50 centímetros Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

22 26 FIGURA 2 DISTRIBUCIÓN DEL TEST DE MALLAMPATI EN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Porcentajes Grado I Grado II Grado III Grado IV Test Mallampati Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

23 27 TABLA 3 CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO COMO PREDICTOR DE INTUBACIÓN DÍFICIL EN EL PACIENTE OBESO CIRCUNFERENCIA INTUBACIÓN DÍFICIL DE CUELLO SI NO 40 centímetros - 3 (15%) 43 centímetros - 4 (20%) 45 centímetros - 2 (10%) 46 centímetros - 2 (10%) 49 centímetros 5 (25%) 1 (5%) 50 centímetros 3 (15%) - TOTAL 8 (40%) 12 (60%) Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

24 28 TABLA 4 TEST DE MALLAMPATI COMO PREDICTOR DE INTUBACIÓN DÍFICIL EN EL PACIENTE OBESO TEST MALLAMPATI INTUBACIÓN DÍFICIL SI NO Grado I - 3 (15%) Grado II - 8 (40%) Grado III 4 (20%) 2 (10%) Grado IV 3 (15%) - TOTAL 7 (35%) 13 (65%) Fuente: Instrumento elaborado por el autor.

25 29 TABLA 5 PORCENTAJE DE DIFICICULTAD TÉCNICA PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL TÉCNICA SI Nº % NO Nº % Circunferencia de cuello 8 20, ,0 Test Mallampati 7 17, ,5 TOTAL 15 37, ,5 Fuente: Instrumento elaborado por el autor. p>0,05 (estadísticamente no significativa)

26 DISCUSIÓN 30 El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Los pacientes obesos están en riesgo de padecer una serie de alteraciones respiratorias, por lo que la valoración de la función respiratoria es fundamental (Verena, 2004). Dentro de las alteraciones en la función respiratoria en estos pacientes habitualmente incluyen el síndrome de apnea obstructiva del sueño, el síndrome de hipoventilación por obesidad y alteraciones respiratorias restrictivas. Se calcula que el 50% de los pacientes obesos mórbidos tendrán síndrome de apnea obstructiva del sueño. Por otra parte, el incremento en la masa corporal, se correlaciona con un incremento en el consumo de oxigeno y en la producción de CO2 (Brodsky y cols., 2002). De este modo, el anestesiólogo clínico desempeña actualmente un papel muy importante dentro del equipo quirúrgico, desde el preoperatorio, durante el acto quirúrgico y posterior a la cirugía, dentro de sus principales responsabilidades es mantener una vía respiratoria permeable para que se lleve a cabo un adecuado intercambio de oxigeno tisular. La morbilidad y mortalidad relacionadas a los problemas de la vía respiratoria tienen un porcentaje significativo en la práctica anestésica diaria (Adam y Murphy, 2000). El reconocimiento de predictores de una vía aérea difícil permite la preparación y planificación de la anestesia, y ha permitido además la construcción de algoritmos para enfrentar tanto las situaciones esperadas como las inesperadas en el manejo de la vía aérea. Entre los algoritmos, el más conocido y utilizado es el de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). En el grupo de pacientes obesos, la anticipación de una vía aérea difícil es de especial importancia, debido a que tienen una baja tolerancia a la apnea como consecuencia de las alteraciones funcionales pulmonares que acompañan a la obesidad: la hipoxemia es más intensa y aparece en un menor período de tiempo que en los pacientes eutróficos.

27 31 Además, se presume que tendrían un mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico durante el período previo a la intubación, hecho que no ha sido clínicamente demostrado. Junto a los predictores conocidos en los individuos eutróficos, en los obesos también se han asociado a la dificultad de intubación la circunferencia del cuello mayor de 40 cm, y el antecedente de síndrome de apnea obstructiva del sueño. De este modo, una de las tareas más importantes de los anestesiólogos durante la anestesia, la cirugía y en el período postoperatorio inmediato, es asegurar la permeabilidad de la vía aérea y mantener la función respiratoria para lograr una oxigenación adecuada. Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente investigación con el objeto de determinar el valor predictivo de la Circunferencia del Cuello o de Mallampati en la intubación difícil en el paciente obeso mórbido. Los resultados del presente estudio muestran que no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad, peso, talla e índice de masa corporal en los dos grupos evaluados (Test de Mallampati y Circunferencia de cuello); sin embargo no se encontró bibliografía al respecto. Con respecto, al género se encontró que la obesidad mórbida fue más frecuente en el género masculino, lo cuál coincide a lo señalado por Orozco y colaboradores (2010), donde el sexo más afectado fue el masculino con un total de 94 pacientes (51%, IC 95%), siendo la edad promedio evaluada de 45 ± 19,6 años. El promedio de la circunferencia de cuello en el grupo A correspondió a 46 ± 3,7 centímetros, siendo la circunferencia mínima evaluada de 43 centímetros y la máxima de 50 centímetros. Asimismo, se encontró una intubación difícil en aquellos pacientes cuya circunferencia de cuello fue mayor a 49 centímetros. De acuerdo a Brodsky y colaboradores una circunferencia del cuello mayor a 44 centímetros medida a nivel del cartílago tiroides, aumenta progresivamente la probabilidad de una intubación difícil, hasta llegar a un 35% con una circunferencia de 60 centímetros o más. Con relación al Test de Mallampati, se encontró que los grados III y IV de Mallampati mostraron eleva especificidad para la predicción de intubación difícil. Estos

28 32 resultados coinciden a lo reportado por Orozco y Colaboradores (2010) quienes demostraron que los grados III y IV de Mallampati (84%) y la extensión limitada del cuello (99%) mostraron elevada especificidad para la predicción de la intubación difícil. Asimismo, expósito y colaboradores (2008) y Palomera y Peraza (2006) encontraron una intubación difícil en los grados III y IV de Mallampati. Al evaluar la sensibilidad de la toma de la circunferencia del cuello se demostró que de los 20 casos que se predijeron como intubación difícil solo 8 casos fueron realmente difíciles. Sin embargo, no se encontró bibliografía al respecto. Del mismo modo, aplicando el test de Mallampati, se predijeron 20 casos como intubación difícil de los cuales 7 fueron realmente difíciles, lo que da un total de 13 falsos positivos. En este trabajo conseguimos que el test de Mallampati tuvo una sensibilidad del 58%, una especificidad del 79%, un valor predictivo positivo de 10,89% y un valor predictivo negativo de 89,70%. Al aplicar la prueba exacta de Fischer se encontró que p*=0,287. Nuestros resultados son similares a los informados en otros estudios, que han señalado una sensibilidad de 56 a 65% y una especificidad de 53 a 89% para el grado III de Mallampati contra el grado IV. En cambio para la micrognatia se ha establecido una sensibilidad de 16.5% y una especificidad de 96%; y para la apertura bucal menor a 4 cm, una sensibilidad de 26% y una especificidad de 95% (Orozco y colaboradores, 2010). Sin embargo, estos indicadores no fueron analizados en nuestro estudio. En ese sentido, es primordial que el profesional encargado de la intubación valore correcta y exhaustivamente la vía aérea del paciente para que pueda indicar las medidas preventivas y resolver adecuadamente las dificultades que se presenten.

29 CONCLUSIONES 33 De los resultados obtenidos de la aplicación del instrumento de recolección de datos, se dan las siguientes conclusiones: - No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre la edad, peso, talla, índice de masa corporal en los dos grupos evaluados (p>0.05). - La obesidad mórbida fue más frecuente en el género masculino en los dos grupos de estudio. - El promedio de la circunferencia de cuello correspondió a 46 centímetros. - Con relación al Test de Mallampati se encontró un mayor porcentaje en los Grados II y III. - Se encontró una mayor asociación a la dificultad de intubación en aquellos pacientes con una circunferencia de cuello de 49 y 50 centímetros. Asimismo, en aquellos pacientes con Grado III y IV del Test de Mallampati. - No se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a intubación difícil en las dos técnicas empleadas.

30 RECOMENDACIONES 34 Una vez presentadas las conclusiones de la presente investigación, se hace necesario dar las siguientes recomendaciones: - Realizar rutinariamente la medición de la circunferencia de cuello así como también el Test de Mallampati en la evaluación preoperatoria de los pacientes con obesidad mórbida. - Debido a que hasta los momentos no hay ningún test ideal para la predicción de intubación difícil, se recomienda que el personal de anestesiología este adecuadamente entrenado y capacitado instrumentalmente para el manejo de los casos de intubación difícil. - Realizar otras investigaciones donde el número de pacientes sea mayor, así como incluir la población pediátrica para evaluar el valor predictivo de ambas técnicas. - Del mismo modo, se considera importante evaluar las ventajas y desventajas de utilizar ambas técnicas en los pacientes con obesidad mórbidad.

31 LITERATURA CITADA 35 Adams JP, Murphy PG. (2000). Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth; 85: Altermatt, F, Brandes V. (2004). Obesidad Mórbida y Anestesia: Problemas y Soluciones. Vol. 33, Nº 3. Bonilla AJ. (2008). Evaluación de la vía aérea en el paciente crítico. Rev Col Anest; 36: Cendales A. (2006). Manejo anestésico del paciente obeso. Rev. Col. Anest, vol.34, pp Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. (2004). Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Jama; 292: Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, Vierra M, Saidman LJ. (2002). Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg; 94: Brodsky JB, Foster PE. (2003). Succinylcholine and morbid obesity. Obes Surg; 13: Brunet L. (2010). Vía aérea difícil en obesidad mórbida. Rev Chil Anest, 39: Expósito A, Marín M, Gómez Y, Cañizares V, Guerra R, Valdivia L. (2008). Anestesia en paciente portador de obesidad monstruosa. A propósito de un caso. Gaceta Médica Espirituana; 10(1) Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR. (2003). The upper airway during anaesthesia. Br J Anaesth; 91: Janssens M, Hartstein G. (2001). Management of difficult intubation. Eur J Anaesthesiol;18:3-12. Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL, Desmonts JM. (2003). Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg; 97: Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel WB, Vasan RS. (2002). Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med; 347: Lee A, Fan LT, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. (2006). A systematic re- view (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesth Analg;102:

32 Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D. (1995). A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a pro- spective study. Can Anaesth Soc J;32: Montoya T, Borunda D, Domínguez G. (2008). Manejo anestésico en el paciente obeso mórbido sometido a cirugía bariátrica CIRUGÍA ENDOSCÓPICA Vol.9 No.4 Oct.- Dic., pp Nacero J, Quiñones O. (2000). Predicción de intubación difícil con el test de mallampati y la medición de la distancia esterno mentoniana Boletín Médico de Postgrado. Vol. XVI N 2 Abril - Junio 2000 UCLA. Decanato de Medicina. Barquisimeto Venezuela. Oberg B, Poulsen T. (2003). Obesity: an anaesthetic challenge. Acta anasthesiol Scand 40: Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, Provost D, Whitten CW. (2002). Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg; 95: Orozco E, Álvarez J, Arceo L, Ornelas L. (2010). Intuibación difícil mediante esclas de valoración de la vía aerea. Cir, 78(5): Palomera G, Peraza J. (2006). Determinación del Grado de Predicción de Intubación Difícil en Pacientes Obesos. Hospital General de Hermosillo. Sonora, México. pp.234. Paix AD, Williamson JA, Runciman WB. (2005). Crisis management during anaesthesia: difficult intubation. Qual Saf Health Care;14:e5. Singer P, Askanazi J. (2006). Morbid obesity and other nutritional disorders. In: Katz J, Benumof J, Kadis L (Eds). Anaesthesia and uncommon diseases. 3 rd Ed. WB Saunders: Unter J, Reid C, Nobre D. (2003). Anasthetic management of the morbidly obese patient. Hosp Med; 59(6): Yañez C. (2000). Vía aérea difícil. Reconocimiento y manejo. Rev Med Hosp Gen Mex ; 63: Wasem S, Roewer N, Lange M. (2009). Videolaryngoscopy for endotrache- al intubation new developments in difficult airway management. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther;44:

33 ANEXO 37

34 CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO O MALLAMPATI COMO PREDICTOR DE INTUBACION DIFICIL EN EL PACIENTE OBESO MORBIDO 38 Ficha de Recolección de la Información FECHA: / / HISTORIA No.: NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: años SEXO: FEMENINO ( ) MASCULINO ( ) DIAGNOSTICO: PESO: TALLA: IMC: HORA INICIO: HORA FINALIZADA LA CIRUGIA: CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO: MÉTODO MALLAMPATI (Indique el grado) GRADO I ( ) GRADO II ( ) GRADO IIII ( ) GRADO IV ( ) Intubación difícil: Si ( ) No ( ) Observaciones:

35 CONSENTIMIENTO INFORMADO 39 Maracaibo / / Por medio de la presente, yo, de, años de edad, en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, doy autorización plena al Médico Alexander Bentacourt, en su calidad de cursante de la Especialidad en Anestesiología de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para que incluya en el protocolo de investigación titulado: CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO O MALLAMPATI COMO PREDICTOR DE INTUBACION DIFICIL EN EL PACIENTE OBESO MORBIDO, el cual incluye un cuestionario que será llenado por el investigador y asimismo, se hagan los exámenes complementarios que consideren necesarios para el estudio. Doy testimonio de que se me explicó y estoy consciente que la información obtenida puede ser presentada en sesiones clínicas, y hasta publicadas en revistas de información científica. Por mi parte no tengo inconveniente y colaborare en lo que esté a mi alcance; teniendo presente que la información obtenida será valiosa para aplicar medidas preventivas, modificar factores de riesgo, y mejorar la atención de otros pacientes que acudan a la institución en condiciones similares a la mia. AUTORIZACIÓN Paciente Nombre: CI: Firma: Testigo Nombre: CI: Firma: