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1 INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EL CONTENIDO DE ESTE DOCUMENTO Este documento explica los beneficios médicos y de bienestar social para algunos empleados de Citigroup, Inc. en Puerto Rico ( Citigroup ) y las compañías participantes (colectivamente, la Compañía ), al 1 de enero del Los beneficios que se describen en este documento son: Los planes médicos de Citigroup - Triple-S (organización de proveedores preferidos, o PPO, por sus siglas en inglés); y el - Programa de medicamentos por receta de Citigroup Los planes dentales de Citigroup - Plan dental Triple-S Plan de servicios de visión de Citigroup; Plan de incapacidad a corto plazo de Citigroup; Plan de incapacidad a largo plazo de Citigroup; Beneficios de seguro de vida de Citigroup - Seguro de vida básico y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D, por sus siglas en inglés); - Seguro de vida universal de grupo opcional y AD&D suplementario Este documento sirve como un resumen descriptivo (SPD, por sus siglas en inglés) de los planes de salud y de bienestar social antes descritos (los Planes de Salud y de Bienestar Social de Citigroup, o colectivamente, los Planes, e individualmente, el Plan ). Este resumen se ha escrito, en lo posible, en un lenguaje no técnico para ayudarle a usted a entender los términos básicos y las condiciones de dichos planes, según estén vigentes. El propósito de esta descripción es únicamente presentar un resumen de los puntos principales de los Planes. No existe una explicación general que le pueda dar a usted todos los detalles de los Planes. Esta explicación general no cambia, ni amplía, ni de ningún otro modo interpreta los términos del Plan. De haber algún conflicto entre este SPD y los documentos del Plan (incluyendo cualquier contrato de seguro relacionado), prevalecerán los términos de los documentos del Plan, incluyendo cualquier contrato de seguro relacionado, al determinar los derechos y beneficios que le corresponden a usted bajo los diferentes Planes. Los Planes están sujetos al Código del Rentas Internas de Puerto Rico de 1994, según enmendado (el Código PR ). Con excepción del Seguro de Vida Universal de Grupo opcional y del AD&D suplementario, y del plan de medicamentos por receta AdvancePCS, los planes están sujetos a lo dispuesto en la Ley de Seguridad de Ingreso al Momento de Retiro del Empleado de 1974, según enmendada (ERISA, por sus siglas en inglés). En lo posible, los planes se interpretarán y manejarán de acuerdo a la ley ERISA y a cualquier ley aplicable. Citigroup se reserva el derecho a cambiar o discontinuar, en cualquier momento y sin previo aviso, los Planes o cualquier parte de los mismos. Este documento no constituye ni un contrato ni una garantía de empleo continuo por cualquier período de tiempo determinado. 1

2 CONTENIDO SECCION 1 INFORMACION GENERAL... 5 Instrucciones... 7 Qué sucede si usted no se inscribe?... 7 Resumen de los Beneficios... 7 Confirmación de inscripción... 8 Confirmación de inscripción automática... 8 Tarjetas de identificación para servicios médicos... 8 Elegibilidad... 9 Definición de dependientes elegibles... 9 Pago de sus beneficios... 9 Compensación total Coordinación de los beneficios Regla de cumpleaños para hijos dependientes Cómo funciona la coordinación de beneficios Niveles de cubierta Cambios de estado que cualifican Cómo reportar un cambio de estado que cualifica Cómo cambiar su nivel de cubierta Límite de tiempo para reportar cambios de estado que cualifiquen Acta de Derechos de Salud y Cáncer en la Mujer SECCION 2 PROVISIONES DEL PLAN Servicios médicos Plan PPO de Triple-S Información adicional sobre el plan médico Medicamentos por receta Beneficios de salud mental y de abuso de sustancias Precertificación Servicios ambulatorios y pruebas de diagnóstico Servicios dentales Dental básico Dental comprensivo Plan de Servicios de Visión Características del Plan de Servicios de Visión Incapacidad Incapacidad a Corto Plazo Incapacidad a Largo Plazo Seguro de vida/ad&d Seguro GUL/AD&D para empleados Seguro GUL/AD&D para su cónyuge Seguro de vida /AD&D para sus hijos Glosario

3 SECCION 3 INFORMACION LEGAL Y ADMINISTRATIVA Cuándo termina la cubierta Cubierta para sus dependientes sobrevivientes Cubierta en caso de su incapacidad Cubierta en casos de licencia sin sueldo Continuación de cubierta bajo la Ley de Licencia Médico-Familiar Continuación de cubierta durante una licencia militar COBRA Quiénes están cubiertos? Selección por separado Para acogerse a COBRA Duración de la cubierta bajo la ley COBRA Terminación anticipada de la cubierta COBRA COBRA y FMLA Sus obligaciones Obligaciones de Citigroup Costo de la cubierta Disposiciones para la recuperación de fondos Reintegro de sobrepago Reembolso Subrogación Reclamaciones y apelaciones Información sobre la ley ERISA Respuestas a sus preguntas Información administrativa El futuro de los Planes Administración del Plan Información sobre el Plan Directorio Telefónico y de Páginas del Web

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5 SECCIÓN 1 INFORMACIÓN GENERAL

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7 SECCIÓN 1 - INFORMACIÓN GENERAL INSTRUCCIONES Revise los materiales sobre sus beneficios, especialmente su Hoja de Trabajo de Inscripción Personal, en la cual se indica el costo de la cubierta, las instrucciones para inscribirse y la fecha límite para inscribirse. Si desea inscribirse en la cubierta de Citigroup, deberá hacerlo durante el período de inscripción que aparece en su Hoja de Trabajo de Inscripción Personal. Si necesita confirmar si un proveedor de la red va a continuar en la red del plan durante el próximo año, comuníquese directamente con el plan de salud. Debe de inscribirse dentro de un plazo de 31 días después de la fecha de contratación de empleo o su fecha de elegibilidad. Su fecha límite aparecerá impresa en su Hoja de Trabajo de Inscripción Personal. QUÉ SUCEDE SI USTED NO SE INSCRIBE? Si usted no se inscribe para el 2004, tendrá que esperar al próximo período anual de inscripción, a no ser que usted haga un cambio en sus beneficios como resultado de un cambio de estado cualificado. Vea la página 11 para información sobre cambios de estado que cualifican. CÓMO INSCRIBIRSE Puede conectarse al portal de beneficios a través del intranet o internet: Your Benefit Resources en resources.hewitt.com/citigroup. También podrá inscribirse por teléfono llamando a ConnectOne al Desde el menú principal, escoja la opción Health Benefits y siga las indicaciones de cómo inscribirse en el Su fecha límite de inscripción aparece en Internet/Intranet o en su Hoja de Trabajo de Inscripción Personal. RESUMEN DE LOS BENEFICIOS Citigroup provee un nivel básico de cubierta de beneficios (beneficios básicos), así como la oportunidad de inscribirse en cubiertas adicionales. Los beneficios básicos, que se proveen sin costo para usted, son los siguientes: Seguro de Vida Básico, que incluye seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D, por sus siglas en inglés); cada uno de éstos es equivalente a su compensación total, hasta $200,000, efectivo en su fecha de elegibilidad. Cubierta por Incapacidad a Corto Plazo (STD, por sus siglas en inglés), para reemplazar hasta un 100% de su salario básico anual, durante una licencia por incapacidad autorizada de hasta 13 semanas. El número de semanas al 100% de su salario dependerá de sus años de servicio en Citigroup. En la página 22 encontrará la tabla de beneficios de STD. Cubierta por Incapacidad a Largo Plazo (LTD, por sus siglas en inglés), equivalente al 60% de su compensación total, si dicha compensación es menor o igual a $50,000.99; si su compensación total es de $50,001 o más, y desea inscribirse en la cubierta de LTD, usted deberá pagar por la misma. Los beneficios adicionales que usted deberá considerar, de acuerdo con su situación individual y familiar, son los siguientes: Servicios médicos; Servicios dentales; Servicios de visión; Incapacidad a Largo Plazo (LTD), si su compensación total es de $50,001 o más. (Nota: Si su compensación total es de $50, o menos, la cubierta de LTD es un beneficio básico que se proveerá sin costo para usted); y Seguro de Vida Universal de Grupo opcional (GUL, por sus siglas en inglés) y seguro por muerte accidental y desmembramiento (AD&D). 7

8 INFORMACIÓN GENERAL CONFIRMACIÓN DE INSCRIPCIÓN Si se inscribe por teléfono, se le enviará a vuelta de correo una confirmación de inscripción, en un plazo de una a tres semanas después de inscribirse. Su confirmación de inscripción de beneficios incluirá sus selecciones para el 2004, así como los costos de los mismos. Revise cuidadosamente dicha confirmación y consérvela como prueba de su inscripción. La inscripción por teléfono estará disponible en inglés y español. La confirmación de inscripción impresa será en inglés. Si necesita utilizar los servicios médicos de algún proveedor (médico u hospital) antes de recibir su tarjeta de identificación del plan de salud, utilice su confirmación de inscripción como prueba de cubierta para el Deberá tener el número de grupo de Triple-S. Comuníquese con Triple-S para obtener el número de grupo correspondiente, solicitar un certificado de cubierta, o para obtener un duplicado de su tarjeta de identificación. Si usted se inscribe por Internet/Intranet, deberá imprimir la confirmación que aparece en la pantalla, ya que no recibirá una confirmación de inscripción por correo. Esta impresión le servirá como prueba de que se ha inscrito. La inscripción a través del Intranet/Internet será solamente en inglés. CONFIRMACIÓN DE INSCRIPCIÓN AUTOMÁTICA Si usted no se inscribe, recibirá una confirmación de inscripción automática varias semanas después de la fecha límite para inscribirse. Esta confirmación de inscripción automática incluirá sus beneficios de Citigroup para el 2003 (si alguno) que continuarán a lo largo del 2004, así como los costos de los mismos. Guarde dicha confirmación como prueba de cualquier cubierta que pueda tener durante el TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN PARA SERVICIOS MÉDICOS Si usted se inscribe por primera vez en el 2004 para el plan médico o dental de Triple-S, o cambia sus opciones de cubierta, recibirá sus tarjetas de identificación en un plazo de tres semanas luego de haberse inscrito. Para el plan médico, recibirá dos tarjetas de identificación por separado: una tarjeta de servicios médicos y dentales de Triple-S, y una tarjeta de AdvancePCS para los medicamentos por receta. Los empleados que actualmente están inscritos en uno de estos planes, y optan por mantener la cubierta bajo dicho plan, no recibirán tarjetas de identificación nuevas. Nota: Todas las tarjetas de identificación serán enviadas por correo al empleado. Si usted tiene un dependiente que es estudiante y vive fuera de la casa, deberá enviarle la tarjeta para que pueda utilizar los servicios. Si necesita utilizar los servicios médicos de un proveedor (médico u hospital) en el 2004 antes de recibir su tarjeta de identificación, muéstrele al proveedor su confirmación de inscripción, junto con el número de grupo de Triple-S. Llame a Triple-S para obtener el número de grupo correspondiente, o para solicitar certificación de cubierta o un duplicado de su tarjeta de identificación. Si necesita utilizar los servicios médicos de algún proveedor (médico u hospital) antes de recibir su tarjeta de identificación del plan de salud, utilice su confirmación de inscripción como prueba de cubierta para el 2004, junto con el número de grupo de Triple-S. Comuníquese con Triple-S para obtener el número de grupo correspondiente, solicitar un certificado de cubierta, o para obtener un duplicado de su tarjeta de identificación. 8

9 INFORMACIÓN GENERAL ELEGIBILIDAD Usted será elegible para inscribirse en los beneficios de Citigroup, así como para recibir los beneficios básicos que proporciona la compañía, si es un empleado activo, elegible para recibir beneficios de Citigroup o de sus afiliadas. También será elegible si disfruta de una licencia autorizada. Si tanto usted como su cónyuge son empleados de Citigroup, cada uno de ustedes podrá inscribirse individualmente, o uno de ustedes podrá inscribirse y reclamar al otro como dependiente. Sin embargo, usted no podrá inscribirse individualmente y, al mismo tiempo, ser reclamado como dependiente de su cónyuge. DEFINICIÓN DE DEPENDIENTES ELEGIBLES Su cónyuge legal (si está separado del mismo legalmente, su cónyuge no es un dependiente elegible); Hijos solteros que dependan de usted para su sustento económico, y que sean: - Sus hijos biológicos; - Sus hijos por adopción legal; - Sus hijastros; u - Otros niños que vivan con usted de forma permanente y que sostengan una relación normal padre-hijo (o que vivan en una escuela), y que dependan principalmente de usted para su sustento económico y de quienes usted sea tutor. Usted puede incluir a sus hijos si: Tienen menos de 19 años; o Tienen menos de 25* años y asisten a tiempo completo a una escuela o universidad acreditada (de acuerdo con la definición de tiempo completo de la escuela o universidad); si se le solicita, usted debe proveer prueba por escrito de la condición de estudiante; o Tienen algún impedimento, en cuyo caso podrán ser elegibles para cubierta después de cumplir 25 años; los hijos con impedimentos sólo serán elegibles para cubierta después de los 25 años, si tenían cubierta de Citigroup antes de cumplir esta edad. Durante su inscripción, se le solicitará que certifique que su hijo elegible es un estudiante de acuerdo con la definición anterior. Además, al inicio de cada semestre (1 de agosto y 1 de enero), se le solicitará que presente a Triple-S los documentos que certifiquen su condición de estudiante antes del 1 de septiembre o el 1 de febrero. Ningún dependiente estará cubierto bajo estos planes como empleado y como dependiente elegible a la vez, ni puede ser reclamado como dependiente elegible por más de un empleado. *Nota: Triple-S requerirá prueba de la condición de estudiante del dependiente cada semestre, y se le pedirá cada 1 de agosto y 1 de enero. De no recibirse la documentación adecuada, la cubierta del estudiante terminará el 1 de septiembre o el 1 de febrero, respectivamente. PAGO DE SUS BENEFICIOS Además de pagar por los beneficios básicos, Citigroup hace una aportación al costo de la cubierta médica y dental para usted y sus dependientes. Podrá encontrar los costos correspondientes para los diferentes niveles de cubierta en su Hoja de Trabajo de Inscripción Personal de Beneficios del Su contribución a la cubierta médica dependerá de la cantidad de su compensación total, así como del nivel de cubierta que usted seleccione. 9

10 INFORMACIÓN GENERAL COMPENSACIÓN TOTAL La compensación total se utiliza para determinar: Su contribución por los servicios médicos; Los beneficios de LTD y, cuando corresponda, la contribución a la cubierta de LTD; Los beneficios de seguro de Vida Básico/AD&D; Seguro de Vida Universal de Grupo (GUL)/beneficios de AD&D; STD para consultores financieros (empleados de SSB). El salario básico, más los diferenciales de turno, se utilizan para determinar los beneficios de STD (excepto en el caso de los consultores financieros de SSB). Para el 2004, su compensación total incluirá lo siguiente: 1. El salario básico más el diferencial del turno, pagados en el período comprendido entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2002; 2. Las comisiones pagadas en el período comprendido entre el 1 de enero del 2002 y el 31 de diciembre de 2002; 3. Los bonos por desempeño pagados en el período comprendido entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2002 (excluyendo el bono anual de incentivo correspondiente al 2001); y 4. El bono anual de incentivo correspondiente al 2002, pagado a principios del El Bono de Navidad pagado en el Para empleados contratados en los años 2002 y 2003 El componente salario básico más diferencial del turno de la compensación total será su salario básico anualizado (más el diferencial del turno) al 31 de diciembre del 2002, o a la fecha de su contratación, la que sea posterior. Para empleados que regresan de una licencia por incapacidad a largo plazo (LTD), o de una licencia sin sueldo tomada durante el 2002 o el 2003 El componente salario básico más diferencial del turno de la compensación total será su salario básico anualizado (más el diferencial del turno) al 31 de diciembre del 2002, o a la fecha en que regrese de su licencia, la que sea posterior. Nota: El total de su compensación para el 2004 se calculará de acuerdo con los datos anteriores. Ni los costos que usted pague por los beneficios descritos en este folleto, ni los niveles de cubierta de los beneficios (incluyendo los que no le cuestan nada a usted), se verán afectados de haber algún cambio en su compensación real durante el COORDINACIÓN DE LOS BENEFICIOS La cláusula referente a la coordinación de beneficios evita la duplicidad de pagos, cuando un empleado participante o un dependiente participante tiene cubierta médica a través de un plan de Citigroup y de otro(s) plan(es) de salud. Cuando usted está cubierto por más de un plan, uno de los planes el primario pagará primeramente los beneficios. Los demás planes los secundarios pagarán los beneficios después de que el plan primario los haya pagado. REGLA DE CUMPLEAÑOS PARA HIJOS DEPENDIENTES La regla de cumpleaños determina cuál de los planes el suyo o el de su cónyuge es el primario. El plan que cubra al padre/madre cuyo cumpleaños caiga primero en el año, será el primario para los hijos. Si tanto usted como su cónyuge cumplen años en el mismo mes, el plan que lo haya cubierto a usted o a su cónyuge durante más tiempo, será el primario. Si el plan de su cónyuge carece de una regla de cumpleaños, el plan de su cónyuge será el primario. 10

11 INFORMACIÓN GENERAL CÓMO FUNCIONA LA COORDINACIÓN DE BENEFICIOS? Cuando el plan de Citigroup es el primario: El plan de Citigroup considera los beneficios como si no existiera(n) plan(es) secundario(s). Cuando el plan de Citigroup es el secundario: El plan de Citigroup pagará la diferencia (si alguna) entre lo que usted habría recibido de Citigroup, si ésta fuera su única cubierta, y lo que usted tendría derecho a recibir del otro plan. El total de beneficios nunca será igual a una cantidad mayor que la que el plan de Citigroup habría pagado por sí solo. NIVELES DE CUBIERTA Citigroup ofrece cuatro niveles de cubierta, entre los que podrá escoger para inscribirse tanto en la cubierta médica como en la dental: Empleado solo: Cubierta exclusivamente para usted; Empleado más cónyuge: Cubierta exclusivamente para usted y su cónyuge; Empleado más hijo(s): Cubierta para usted y para su(s) hijo(s) elegible(s); y Empleado más familia: Cubierta para usted, para su cónyuge y para su(s) hijo(s) elegible(s). Usted puede cambiar su nivel de cubierta durante el período anual de inscripción, así como dentro de un plazo de 31 días a partir de un cambio de estado que cualifique. CAMBIOS DE ESTADO QUE CUALIFICAN Usted puede hacer ciertos cambios a su cubierta médica, dental, de servicios de visión y de LTD durante el año, si se le presenta un cambio de estado que cualifique. Ejemplos de cambios de estado que cualifican son los siguientes: Su matrimonio, separación legal o divorcio; El nacimiento o la adopción de un hijo; La pérdida de elegibilidad para cubierta de un hijo dependiente que se case, obtenga un empleo a tiempo completo o se recupere de una incapacidad; La pérdida de cubierta a través del plan de su cónyuge, o del plan de otro patrono; El fallecimiento del cónyuge o de un hijo dependiente; La emisión de una Orden Válida de Cubierta Médica para un Menor (QMCSO); y Su reubicación fuera del área de la red de su plan médico y/o dental. CÓMO REPORTAR UN CAMBIO DE ESTADO QUE CUALIFICA Usted tiene 31 días, a partir del día siguiente al cambio, para reportar el nombre, la fecha de nacimiento y el número de seguro social (si está disponible) del (de los) dependiente(s) que desea añadir o retirar de su cubierta. Si va a añadir a un recién nacido que aún no tiene número de Seguro Social, puede reportar la información restante dentro de los 31 días, y reportar el número de Seguro Social cuando lo obtenga. También deberá reportar a un nuevo dependiente, aunque usted ya esté inscrito en el seguro médico y dental familiar de Citigroup. Si en nuestros archivos no contamos con información sobre el nuevo dependiente, no se pagarán las reclamaciones correspondientes al mismo, aunque usted tenga cubierta familiar. Para reportar un cambio de estado que cualifique: Visite la página web Your Benefits Resources en resources.hewitt.com/citigroup/, o Llame a ConnectOne, al Desde el menú principal, seleccione la opción de Health Benefits. Una vez en el menú del Centro de Servicio de Beneficios de Orlando, seleccione la opción de cambio de cubierta para el año en curso. Usted puede reportar la mayoría de los cambios siguiendo las distintas indicaciones. No obstante, deberá hablar con un representante para reportar un divorcio o el fallecimiento de un dependiente. 11

12 INFORMACIÓN GENERAL CÓMO CAMBIAR SU NIVEL DE CUBIERTA Al reportar a un nuevo dependiente al que desea añadir a su cubierta, es posible que tenga que cambiar su nivel de cubierta. Por ejemplo: si usted está inscrito en el seguro médico en el nivel de Empleado solo, y luego se casa y desea incluir en la cubierta a su nuevo cónyuge, tendría que reportarlo y cambiar de Empleado solo al nivel de cubierta de Empleado más cónyuge. Un cambio de Empleado solo a cualquier otro nivel de cubierta le costará más dinero. LÍMITE DE TIEMPO PARA REPORTAR CAMBIOS DE ESTADO QUE CUALIFIQUEN Usted deberá reportar o modificar la información sobre el dependiente y cambiar su cubierta o nivel de cubierta, de ser necesario, en un plazo de 31 días, a partir del día después de ocurrido el cambio de estado que cualifica. De lo contrario, usted no podrá cambiar su cubierta o nivel de cubierta hasta el siguiente período anual de inscripción, o hasta que tenga otro cambio de estado, lo que ocurra primero. Recuerde que usted deberá reportar la inclusión de un dependiente, aunque usted ya tenga cubierta familiar; de lo contrario, su nuevo dependiente no estará cubierto, y no se pagarán las reclamaciones que le correspondan. ACTA DE DERECHOS DE SALUD Y CÁNCER EN LA MUJER El acta de Derechos de Salud y Cáncer en la Mujer requiere que los planes de salud de grupo que proveen cubierta para mastectomías, cubran los procedimientos de cirugía reconstructiva y de prótesis después de la mastectomía. Todos los planes médicos y las opciones de HMO proveen la cubierta aquí descrita. Si usted recibe beneficios para una mastectomía necesaria desde el punto de vista médico, y elige la reconstrucción de mama después de la mastectomía, también quedará cubierta para: Reconstrucción de la mama en la que se practicó la mastectomía; Cirugía y reconstrucción de la otra mama, para crear simetría; Prótesis; y Tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfedemas. 12

13 INFORMACIÓN GENERAL SECCIÓN 2 PROVISIONES DEL PLAN 13

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15 SECCIÓN 2 - PROVISIONES DEL PLAN SERVICIOS MÉDICOS Citigroup ofrece cubierta en Puerto Rico a través de Triple-S, que es una organización de proveedores preferidos (PPO). Este Plan no tiene limitaciones ni exclusiones por condiciones preexistentes. PLAN PPO DE TRIPLE-S En resumen, el plan PPO le permite hacer una elección cada vez que necesite atención médica. Usted podrá seleccionar a un proveedor dentro de la red del plan y hacer un copago por cada visita, o escoger a un proveedor fuera de la red y cumplir con el deducible anual antes de que el plan comience a pagar beneficios. Si escoge un proveedor que esté fuera de la red, usted pagará más de su bolsillo. PPO (PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION) El PPO de Triple-S le da libertad para escoger cualquier médico u hospital (sin necesidad de referido) cuando necesite tratamiento médico. La decisión será siempre suya. En caso de admisión o ingreso en un hospital de la red, el plan pagará el 100% de los gastos cubiertos después de un copago de $150 ($50 por hospitalizaciones parciales). La mayoría de los servicios ambulatorios están cubiertos después de pagar un coaseguro del 10%. Usted no tiene que hacer una reclamación por servicios cubiertos ofrecidos por un proveedor preferido. CARACTERÍSTICAS DEL PPO FUERA DE LA RED Usted deberá cumplir con un deducible anual individual de $50 ( $150, en caso de cubierta familiar) antes de que el plan pague beneficio alguno. Se reembolsa el 80% de los cargos razonables y habituales de la mayoría de los gastos cubiertos, después de haber cumplido con el deducible anual. Usted deberá notificar a Triple-S antes de someterse a ciertos procedimientos y recibir ciertos servicios. Usted deberá hacer una reclamación para recibir el reembolso de gastos cubiertos por servicios prestados por proveedores no preferidos. El plan tiene un beneficio máximo vitalicio de $1 millón para servicios fuera de la red. El plan tiene un beneficio máximo de out of pocket expense de $3,000 individual y $6,000 familiar. Si visita a un médico que participe en la red de PPO, deberá pagar: Un copago de $10 por cada visita al consultorio de un médico general, especialista o subespecialista. CARACTERÍSTICAS DE LA RED DE PPO Triple-S cuenta con una red de proveedores en todo Puerto Rico. Triple-S es miembro de la Asociación Blue Cross and Blue Shield. El acceso a los proveedores en Estados Unidos y en el mundo entero tiene lugar a través del Programa BlueCard y de BlueCard Worldwide. Usted puede acudir a un especialista en cualquier momento, sin necesidad de referido. 15

16 PROVISIONES DEL PLAN INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE EL PLAN MÉDICO MEDICAMENTOS POR RECETA Cuando usted se inscribe en el Plan Médico de Citigroup, tiene cubierta para medicamentos por receta en el Programa de Medicamentos por Receta de Citigroup, administrado por AdvancePCS. AdvancePCS ofrece dos maneras de comprar medicamentos por receta: Una red de farmacias donde usted puede obtener medicamentos por receta para tratar sus necesidades inmediatas a corto plazo, como, por ejemplo, antibiótico para una infección, o A través del servicio de entrega de medicamentos por correo de AdvancePCS, AdvanceRx.com, con el cual usted podrá comprar sus medicamentos de mantenimiento y que se los envien por correo. Con AdvanceRx.com, usted podrá adquirir un suministro de hasta 90 días de sus medicamentos. FARMACIAS EN LA RED AdvancePCS cuenta con una red de farmacias en todo Puerto Rico y en Estados Unidos, en las cuales usted podrá adquirir sus medicamentos por receta. Para averiguar si una farmacia participa en la red de AdvancePCS: Pregúntele a su farmacéutico, o Visite y utilice el localizador de farmacias por Internet. SERVICIO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POR CORREO ADVANCERX.COM DE ADVANCEPCS Para adquirir los medicamentos por receta que usted necesita usar a largo plazo, tales como las medicinas para la presión arterial, la insulina o los anticonceptivos, puede que usted quiera usar AdvanceRx.com con el fin de facilitar la compra o ahorrar dinero. Con AdvanceRx.com, usted puede comprar un suministro del medicamento que le alcance hasta para 90 días. Hará un sólo copago por cada receta o repetición, al mismo o a un costo menor de lo que usted pagaría por comprar la misma cantidad en una farmacia de la red, con la ventaja de que el medicamento se le entrega a su casa. CON EL SERVICIO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POR CORREO, ADVANCERX.COM: Su medicamento será preparado por una de las farmacias con entrega a domicilio de AdvancePCS y enviado hasta su casa. Los medicamentos se envían por correo regular sin costo adicional a usted. También se hacen entregas de un día para otro o de dos días con un costo adicional. Usted puede ordenar y rastrear sus recetas electrónicamente visitando o puede llamar a AdvancePCS para pedir por teléfono la repetición de la receta. Hay farmacéuticos licenciados disponibles las 24 horas del día para cualquier consulta. Para adquirir su medicamento por receta en una farmacia de la red, presente la tarjeta de identificación pertinente a este servicio. Se le cobrará el copago correspondiente, dependiendo de si su farmacia participa o no en la red primaria, y si su receta es para un medicamento genérico o de marca. Más adelante se describe la estructura de copago. Hay un límite de 15 días para los medicamentos agudos, y de 30 días para los medicamentos de mantenimiento. Usted nunca pagará más del costo del medicamento. 16

17 PROVISIONES DEL PLAN CÓMO USAR EL SERVICIO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POR CORREO ADVANCERX.COM 1. Pídale a su médico que le escriba dos recetas: Una para un suministro a corto plazo (por ejemplo, 30 días) que se le despachará de inmediato en una farmacia participante. Otra para enviársela a AdvanceRx.com. para un suministro por el máximo de días permitido por su plan (por ejemplo, hasta 90 días), con hasta tres repeticiones de la receta (si es adecuado). 2. Llene el formulario de pedido que está disponible por Internet o en de la oficina de Recursos Humanos. El proceso se puede demorar si no se llena completamente este formulario. 3. Envie por correo su formulario de pedido, junto con la receta y el pago, en el sobre de AdvanceRx.com. AdvanceRx.com acepta VISA, Mastercard, Discover y American Express. También puede pagar con cheque o giro postal. No envie dinero en efectivo. PROGRAMA DE MEDICAMENTOS POR RECETA DE CITIGROUP Farmacia en la red Servicio de entrega de medicamento por correo (hasta 90 días) Copago/coaseguro por un suministro de hasta 15 días (medicamentos agudos), o un suministro de 30 días (medicamentos de mantenimiento) en una farmacia de la red primaria Medicamento genérico 1 Medicamento de marca $2 de copago 20% de coaseguro con un mínimo de $4 $6 de copago $12 de copago Beneficios en una farmacia fuera de la red primaria Medicamento genérico 1 Medicamento de marca 10% de coaseguro con un mínimo de $5 20% de coaseguro con un mínimo de $10 N/A 1 El uso de equivalentes genéricos, cuando sea posible, es más económico. Si el médico le permite usar un medicamento genérico, en lugar de un medicamento de marca, y usted prefiere tomar el medicamento de marca, deberá pagar la diferencia de precio entre ambos. Por ejemplo, si el medicamento genérico tiene un costo máximo permisible de $10, y usted prefiere un medicamento de marca que cuesta $50, usted pagará la diferencia de precio de $40, además del copago por un medicamento genérico. 17

18 PROVISIONES DEL PLAN 4. La entrega del medicamento se hará en un periodo de 10 a 14 días a partir del día que envíe por correo el formulario de pedido. Repeticiones de recetas: La información que se incluye con su pedido mostrará la fecha en la que usted podrá solicitar una repetición de la receta y el número de repeticiones que le quedan. Usted podrá pedir por Internet las repeticiones de receta visitando o llamando al número libre de cargos que aparece en la etiqueta de su receta. LIMITACIONES A LOS MEDICAMENTOS CONTROLADOS Algunos medicamentos, tales como los productos contra la migraña y bomba de inhibidores de protones, estarán limitados, según los protocolos clínicos, a cierta cantidad dentro de un período de tiempo determinado. En el caso de medicamentos agudos, se le cubrirá un suministro de hasta 15 días en una farmacia de la red con opción a repeticiones. Las directrices en cuanto a uso y cantidad han sido redactadas por médicos y farmacéuticos, sobre la base de las prácticas médicas aceptadas, las directrices de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), las recomendaciones del fabricante del medicamento y el uso económico de los medicamentos. En algunos casos, la cantidad de su medicamento puede requerir aprobación previa antes de poder ser despachado. De ser así, su farmacéutico debe comunicarse con AdvancePCS a través de un número telefónico libre de costo especial, que el sistema proveerá a la farmacia en el momento de procesar la reclamación. Del mismo modo, usted puede pedirle a su médico que llame directamente a AdvancePCS. Si usted o su farmacia llama a AdvancePCS, será necesario comunicarse con su médico, lo que por lo general toma de uno a dos días laborables. Una vez que su médico proporcione la información requerida, AdvancePCS revisará su caso, de acuerdo con los criterios clínicos y la información suministrada por el médico que le atiende. Una vez finalizada la revisión, AdvancePCS le comunicará a su médico o farmacéutico la decisión tomada. Si su medicamento, o la cantidad solicitada, no recibe aprobación para cubierta por el Programa de Citigroup de Medicamentos por Receta, usted deberá pagar el costo total del medicamento. BENEFICIOS DE SALUD MENTAL Y DE ABUSO DE SUSTANCIAS El Plan Médico de Citigroup provee servicios confidenciales de salud mental y de abuso de sustancias, a través de una red de consejeros y profesionales especializados. PRECERTIFICACIÓN La precertificación garantiza que usted reciba la atención más adecuada para su condición. Usted no tiene que obtener precertificación para una hospitalización de emergencia, ni para otros servicios de emergencia prestados fuera de Puerto Rico o de Estados Unidos. Si usted utiliza servicios fuera de la red de PPO de Triple-S en Puerto Rico, éstos se le reembolsarán de acuerdo con los honorarios establecidos en el contrato con los proveedores participantes de Triple-S. SERVICIOS AMBULATORIOS Y PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Usted deberá comunicarse con el plan de salud por lo menos cinco días laborables antes de recibir cualquiera de los siguientes servicios: Ciertos procedimientos quirúrgicos, tales como cirugía del párpado superior, reconstrucción de mama (que no sea posterior a una cirugía por cáncer), reducción de mamas y cualquier otro procedimiento quirúrgico que pudiera relacionarse con cirugía cosmética. En el caso de las cirugías de párpados y de las cirugías relacionadas con cirugías cosméticas, se requiere una segunda opinión; Servicios fuera de la red; Referidos de especialista a especialista; y Servicios de rehabilitación. 18

19 PROVISIONES DEL PLAN SERVICIOS DENTALES Citigroup ofrece dos planes dentales: Dental Básico y Dental Comprensivo Ambos planes dentales son administrados por Triple-S. Usted puede inscribirse en el seguro dental de Citigroup, aunque no se inscriba en el seguro médico de Citigroup. Usted puede inscribirse en el seguro para usted mismo, o para usted y sus dependientes elegibles, en los mismos cuatro niveles de cubierta que están disponibles para el seguro médico. Consulte los Niveles de cubierta en la página 11. CARACTERÍSTICAS DEL PLAN DENTAL Dental Básico Dental Comprensivo Servicios preventivos y de diagnóstico Se pagan en un 100% Se pagan en un 100% Servicios básicos Se pagan en un 100% Se pagan en un 100% Servicios de endodoncia Se pagan en un 100% Se pagan en un 100% Restauraciones de empastes con amalgama, acrílico de silicato y porcelana sintética en dientes enfermos o fracturados Se pagan en un 100%; 30% de coaseguro para restauración de empastes compuestos Se pagan en un 100%; 30% de coaseguro para restauración de empastes compuestos Retenedores de espacio No se cubren 50% de coaseguro Servicios de prostodoncia, No se cubren 50% de coaseguro; beneficio sujetos a precertificación máximo de $800 por participante, por año (máximo combinado de servicios de prostodoncia y periodoncia) Servicios de periodoncia No se cubren $50 de copago y 50% de coaseguro; beneficio máximo de $800 por participante, por año (máximo combinado de servicios de prostodoncia y de periodoncia) Ortodoncia No se cubre $50 de copago y 50% de coaseguro Beneficio máximo de por vida No se cubre $3,000 por persona cubierta en ortodoncia (por vida) Implantes No se cubren 50% sin máximo 19

20 PROVISIONES DEL PLAN DENTAL BÁSICO Los servicios preventivos y de diagnóstico están cubiertos al 100% de los cargos estipulados en el contrato. Los servicios básicos y de endodoncia están cubiertos al 100% de los cargos estipulados en el contrato. Las restauraciones con amalgama, acrílico de silicato y porcelana sintética en dientes enfermos o fracturados están cubiertas al 100% de los cargos estipulados en el contrato. Las restauraciones de empastes compuestos están cubiertas al 70% de los cargos estipulados en el contrato. Usted o su dentista deberá presentar una reclamación para recibir el reembolso de los gastos cubiertos. DENTAL COMPRENSIVO Los servicios preventivos y de diagnóstico están cubiertos al 100% de los cargos estipulados en el contrato. Los servicios básicos y de endodoncia están cubiertos al 100% de los cargos estipulados en el contrato. Las restauraciones con amalgama, acrílico de silicato y porcelana sintética en dientes enfermos o fracturados están cubiertas al 100% de los cargos estipulados en el contrato. Las restauraciones de empastes compuestos están cubiertas al 70% de los cargos estipulados en el contrato. Los retenedores de espacio están cubiertos al 50% de los cargos estipulados en el contrato. Los servicios de prostodoncia están cubiertos al 50% de los cargos estipulados en el contrato, sujetos a precertificación. Los servicios de periodoncia están cubiertos al 50% de los cargos estipulados en el contrato, después de un copago de $50. Los servicios de ortodoncia están cubiertos para los participantes al 50%, después de un copago de $50, hasta un máximo por vida de $3,000 por persona cubierta. Usted o su dentista deberá presentar una reclamación para recibir el reembolso de los gastos cubiertos. PLAN DE SERVICIOS DE VISIÓN El Plan de Servicios de Visión, administrado por Davis Vision, ofrece una gran variedad de servicios para el cuidado de la vista y suministros. Usted no tiene que estar inscrito en este plan para poder incluir a un dependiente. La inscripción en el Plan de Servicios de Visión es por dos años. Usted sólo podrá cambiar su elección durante el período de dos años, si se le presenta un cambio de estado que cualifique. NOTA: El costo de su cubierta podría aumentar en el segundo año del período de restricción establecido de dos años. CARACTERÍSTICAS DEL PLAN DE SERVICIOS DE VISIÓN Usted recibirá diferentes niveles de beneficios, dependiendo si utiliza los servicios de proveedores de Davis Vision o de otros proveedores. Por ejemplo, se cubre un examen de la vista una vez al año, solamente con los proveedores participantes de Davis Vision. Exámenes de la vista con otros proveedores están cubiertos solamente una vez durante el período de dos años. BENEFICIOS DE LA RED Además del examen anual utilizando los servicios de un proveedor participante de Davis Vision, usted podrá recibir durante el período de restricción de dos años: Una montura de espejuelos del Tower Collection de Davis Vision (o equivalente) y un par de lentes; o $75 de reembolso para cubrir el costo de cualquier otra montura, más un descuento del 20% en el balance del costo de la montura; o Un par de lentes de contacto blandos estándar, para uso diario; o 20

21 PROVISIONES DEL PLAN Un suministro inicial de lentes de contacto desechables (del formulario de Davis Vision), una vez cada 24 meses con un copago de $25 ó $45, dependiendo del tipo de lente que usted requiera. Si usted es un paciente nuevo de ese médico, o usa lentes de contacto por primera vez, recibirá un suministro inicial de lentes (dos multipacks ), y podrá hacer todas las visitas que sean necesarias hasta lograr la adaptación adecuada, así como asistir a todas las consultas de seguimiento que se le recomienden. Las personas que ya usen lentes de contacto recibirán cuatro multipacks de lentes desechables; o $90 de reembolso para cubrir el costo de los lentes de contacto, visitas de adaptación y consultas de seguimiento, si los lentes de contacto que recibe no están incluidos en el formulario; y Un descuento del 20% en un par de lentes adicionales, en cualquier proveedor de la red (10% de descuento en Vista Optical, solamente en los Estados Unidos) durante el período de restricción de dos años. BENEFICIOS FUERA DE LA RED Usted recibirá un crédito fijo por los servicios prestados por un proveedor que no pertenezca a la red de Davis Vision (excluyendo la cirugía con láser para corrección de la vista). Si usted opta por recibir los servicios fuera de la red de proveedores de Davis Vision, el Plan de Servicios de visión le proveerá, una sola vez, uno de los siguientes beneficios durante el período de restricción de dos años: Un reembolso de hasta $75 para cubrir el costo del examen de la vista, así como de los lentes y la montura; o Un reembolso de hasta $90 para cubrir el costo del examen de la vista y de los lentes de contacto. SERVICIOS DE CORRECCIÓN DE LA VISTA CON LÁSER (LASIK) Davis Vision le ofrece la oportunidad de recibir un descuento de hasta un 25% de los cargos usuales y habituales para corregir la vista con láser (conocido como Lasik), o un descuento del 5% con respecto a cualquier precio anunciado/con descuento, al utilizar los servicios de uno de los cirujanos de la red de Davis Vision. La lista de médicos e instalaciones que realizan procedimientos quirúrgicos con láser para corregir la vista es distinta que la lista de proveedores de servicios oftalmológicos de rutina. Sin embargo, actualmente no tenemos proveedores en Puerto Rico que realizan procedimientos quirúrgicos con láser (lasik). Por lo tanto, los participantes de Puerto Rico serán elegibles a recibir un descuento distinto*. Usted deberá someter una reclamación una vez su cirugia fue completada, usted y sus dependientes elegibles tendrán derecho a un reembolso de $100 por ojo (un reembolso por ojo, por vida). Para ser elegible, usted debe de ser un participante del Plan de Visión de Citigroup al momento de recibir los servicios, deberá estar residiendo y haber recibido los servicios de corrección de visión con láser en Puerto Rico y deberá someter evidencia de pago para que Davis Vision procese el reembolso correspondiente. Este programa es efectivo para servicios recibidos en o despúes del 1 de octubre de *Nota: Este reembolso cesará al momento en que se active algún proveedor en Puerto Rico, y en ese momento aplicará el descuento estandarizado de Davis Vision. Para más información sobre los procedimientos con láser, llame al o visite el web Ingrese el código de acceso de Citigroup, 2227, para obtener una lista de proveedores participantes. 21

22 PROVISIONES DEL PLAN INCAPACIDAD INCAPACIDAD A CORTO PLAZO (STD) Los beneficios por Incapacidad a Corto Plazo (STD) pagan el 100% o el 60% del salario básico y diferenciales de turno (no de la compensación total), de acuerdo con los años de servicio, según se muestra en la siguiente tabla. No se requiere inscripción. TABLA DE BENEFICIOS DE STD Semanas al 100% Semanas al 60% Total de semanas Años de servicio del salario básico del salario básico del salario básico Menos de 1 mes De 1 mes a menos de 1 año De 1 año a menos de 2 años De 2 años a menos de 3 años De 3 años a menos de 4 años De 4 años a menos de 5 años años o más La siguiente tabla de beneficios corresponde a los consultores financieros, asociados de consultores financieros, ejecutivos de cuentas y asociados de inversiones (empleados de SSB): Años de servicio Beneficio mínimo Más beneficio Beneficio máximo (% de la compensación total) adicional (% de la compensación total) De 1 mes a menos de 3 años 60% Comisiones 100% De 3 años a menos de 7 años 70% Comisiones 100% 7 años o más 80% Comisiones 100% Nota a los empleados elegibles que reciben salarios o comisiones: Las tablas anteriores muestran el beneficio máximo por STD disponible durante un período ininterrumpido de 52 semanas. Recuerde que las licencias de STD pueden otorgarse conforme a la política de su compañía con respecto a la Ley de Licencia Médico-Familiar (FMLA, por sus siglas en inglés); por lo tanto, el tiempo de licencia por STD que usted utilice podría transcurrir concurrentemente con la licencia a la que tiene derecho bajo la FMLA de 13 semanas dentro de un período ininterrumpido de 52 semanas. Solicite más información a su representante de Recursos Humanos. 22

23 PROVISIONES DEL PLAN INCAPACIDAD A LARGO PLAZO (LTD) La cubierta de LTD se ofrece para mantener el 60% de su compensación total, cuando una incapacidad autorizada dure más de 13 semanas. La compañía provee cubierta de LTD sin costo a aquellos empleados cuya compensación total sea menor o igual a $50,000, mientras que aquellos empleados cuya compensación total sea de $50,001 o más podrán adquirir la cubierta pagando el costo de la misma. El costo de la cubierta de LTD aparece en su Hoja de Trabajo de Inscripción Personal. Usted puede ser elegible para recibir beneficios de LTD después de 13 semanas de una licencia de STD autorizada. La compañía de seguros pagará los beneficios mensualmente y los mismos continuarán mientras permanezca su incapacidad autorizada, hasta la edad de 65 años (o más, dependiendo de su edad al inicio de la incapacidad). A menos que usted ya tenga una estabilidad financiera que le garantice sus ingresos, debiera considerar la cubierta de LTD como elemento esencial de su planificación financiera personal, ya que ésta lo protege en caso de que su capacidad de trabajar se vea afectada por un accidente o una enfermedad. Usted no tiene que inscribirse en el seguro de LTD de Citigroup. No obstante, si decide inscribirse en la cubierta LTD más adelante en el mismo año del plan, solamente podrá hacerlo después de un cambio de estado cualificado, y quizás se le exija que se someta a un examen físico y/o provea pruebas de asegurabilidad. Además, el plan no cubrirá ninguna incapacidad total a causa o como resultado de una condición preexistente, hasta que usted no haya estado inscrito en el plan durante 12 meses consecutivos. Una condición preexistente es una lesión, enfermedad o embarazo debido a los cuales, durante los tres meses anteriores a la fecha de vigencia de la cubierta, usted haya recibido tratamiento, consultas, atención o servicios médicos; haya tomado medicamentos por receta, o se le hayan recetado medicamentos; o haya presentado síntomas que harían que una persona razonablemente prudente procurara diagnóstico, atención o tratamiento. Para obtener una descripción completa de la política de incapacidad a corto y largo plazo, consulte el resumen descriptivo del plan sobre incapacidad que puede encontrar conectándose a Si su compensación total es: De $50,000 o menos Citigroup provee cubierta LTD sin costo alguno para usted Su beneficio no está sujeto al pago de impuestos De $50,001 a $250,000 Usted paga el costo de la cubierta Su beneficio no está sujeto al pago de impuestos De $250,001 o más Usted paga el costo de la cubierta Su cubierta hasta $250,000, inclusive, será proporcionada por la póliza de grupo Su cubierta en exceso de $250,001 provendrá de una póliza individual portátil Su beneficio no está sujeto al pago de impuestos 23

24 PROVISIONES DEL PLAN SEGURO DE VIDA/AD&D Citigroup provee seguro de Vida Básico y por muerte accidental y desmembramiento (AD&D) sin costo alguno para usted. El AD&D pagará un beneficio si usted sufre desmembramiento o fallece a consecuencia de una lesión accidental. El beneficio será igual a su compensación total, hasta un máximo de $200,000, redondeado a los próximos $1,000. Esta cifra no cambiará durante el año, aunque cambie su compensación total. Ya que Citigroup paga el costo total de su seguro de Vida Básico, usted deberá pagar los impuestos correspondientes sobre el valor de la cubierta superior a $50,000. Esta cantidad se incluirá como parte de su salario sujeto a impuestos, y aparecerá en su talonario de pago, así como en el formulario 499R-2/W-2PR del año en el cual la cubierta estaba vigente, según lo requiere el Departamento de Hacienda de Puerto Rico. No obstante, usted podrá optar por una cubierta de $50,000 solamente en el seguro de Vida Básico. Usted no estará sujeto a este impuesto adicional, pero tampoco tendrá el beneficio adicional. No tendrá oportunidad de inscribirse para recibir la totalidad del beneficio hasta el siguiente período anual de inscripción. SEGURO GUL/AD&D PARA EMPLEADOS Usted tiene la oportunidad de escoger cubierta de seguro de vida, de acuerdo con sus objetivos financieros y su situación personal. Usted podrá comprar para sí mismo un seguro de Vida Universal de Grupo (GUL)/AD&D que sea entre una (1) y diez (10) veces el monto de su compensación total, hasta un máximo de $500,000. Si su compensación total no es un múltiplo de $1,000, la cifra se redondeará a los próximos $1,000. El monto máximo de la cubierta es de $5 millones. No obstante, si el monto de su seguro GUL es superior a $1.5 millones, o si desea aumentar la cubierta en más de un incremento de su compensación total, se le requerirá una prueba satisfactoria de asegurabilidad antes de que la cubierta pueda entrar en vigor. Los empleados nuevos, o los empleados elegibles por primera vez, podrán elegir hasta tres veces su compensación total (hasta un máximo de cubierta de $1.5 millones), sin necesidad de tener que presentar pruebas de asegurabilidad. A partir del 1 de enero del 2004, todos los aumentos en el GUL Opcional, excepto aquéllos que son parte de cambios de estado cualificados, requerirán prueba de asegurabilidad. El costo de su cubierta se calcula de acuerdo con el monto de la cubierta que usted seleccione, su edad al 1 de enero del 2004, y el que usted haya usado o no productos derivados del tabaco durante los pasados 12 meses. Si usted deja de trabajar en Citigroup, podrá mantener su cubierta. MetLife le enviará las facturas directamente a la tarifa de portabilidad, la cual es mayor que la tarifa de Citigroup. Si se reduce su compensación total, el monto de su GUL continuará basándose en la compensación total más alta, a menos que usted llame al Centro de Servicio de Beneficios para solicitar que se reduzca el monto del GUL. Una vez que esto suceda, usted no podrá aumentar la cantidad, aunque sí podrá comprar niveles de cubierta adicionales del GUL. SEGURO GUL/AD&D PARA SU CÓNYUGE Usted puede comprar cubierta de seguro GUL/AD&D para su cónyuge en incrementos de $10,000, hasta un máximo de $100,000. Si desea elegir cubierta para su cónyuge, no tendrá que comprar GUL/AD&D para usted. Dentro del plazo de 31 días de su elegibilidad inicial, usted podrá inscribirse para un máximo de $30,000 de cubierta para su cónyuge, sin que éste tenga que presentar prueba de asegurabilidad. Si usted se inscribe en cualquier otro momento, su cónyuge tendrá que presentar prueba de asegurabilidad por cualquier cantidad de cubierta. El costo de la cubierta dependerá del monto de cubierta que usted elija, de la edad de su cónyuge al 1ro de enero de 2004, y del consumo o no consumo por parte de su cónyuge 24