PART-TIME plus GUÍA DE INSCRIPCIÓN PARA EMPLEADOS NUEVOS

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1 PART-TIME plus GUÍA DE INSCRIPCIÓN PARA EMPLEADOS NUEVOS

2 INTRODUCCIÓN DAYMON SE COMPLACE EN OFRECERLE A USTED Y A SU FAMILIA UNA AMPLIA SELECCIÓN DE PLANES DE SEGURO! + + Estos planes son completamente voluntarios y están diseñados para proveerle a usted y a su familia opciones de seguro asequible. + + Le animamos a que revise esta guía detenidamente y que hable con un Consejero de Seguros entrenado por teléfono durante su periodo de inscripción. Ellos pueden compartir información adicional sobre tarifas y productos con usted, además de ayudarlo en su proceso de decisión. + + Los pagos de primas pueden ser realizados mediante giro bancario o tarjeta de credito, y las deducciones se realizarán cuatro veces por mes. INSCRIBASE POR TELÉFONO O POR LA PÁGINA WEB Usted es elegible para recibir beneficios el primer día del mes siguiente a los 30 días de empleo. Puede inscribirse hasta el día 20 del mes anterior a su fecha de vigencia. No pierda la oportunidad de inscribirse! La próxima oportunidad que tendrá para inscribirse será en enero de (Lunes a Viernes: 5 a.m. - 5 p.m. PST) Hablamos español TABLA DE CONTENIDOS Salud y Farmacia (Menor de 65 Años) Salud y Farmacia (Mayor de 65 Años) Telemedicina Seguro Dental Plan de Visión: iii Para inscribirse, por favor llame al o visite la página web

3 SALUD Y FARMACIA Salud y Farmacia Completo (Menor de 65 Años) *PRECIOS A PARTIR DE 5/1/18 El plan Completo incluye la Cobertura Mínima Esencial (MEC), que cumple con los requisitos de la Acta de Cuidado de Salud a Bajo Precio. También incluye un seguro adicional y está diseñado para aquellos que actualmente no tienen cobertura médica. Incluye cobertura para visitas al consultorio, servicios de diagnósticos, exámenes físicos anuales, visitas al hospital y medicamentos recetados. Es posible que se aplique un copago y / o coaseguro, según el tipo de servicio y el plan que seleccione. Este plan no es compatible con la cuenta de ahorro de salud (HSA). HealthyEssentilas Premium HealthyEssentials Premium Care HealthyEssentials PremiumPlus Coaseguro porcentaje 50% 30% Coaseguro Máximo Individual/ Familiar $2,500 / $5,000 $2,000 / $4,000 Copago Máximo Individual/Familiar $5,00 / $10,000 $3,500 / $7,000 Servicios Preventivos 100% Cobertura en la Red 100% Cobertura en la Red 100% Cobertura en la Red Visita al consultorio de Atención Primaria $30 Copago, después 100% a $300 por visita (6 visitas / año) $30 Copago, después 100% a $300 por visita (8 visitas / año) $30 Copago, después 100% a $300 por visita (12 visitas / año) Visita al Especialista $50 Copago, después 100% a $300 por visita (6 visitas / año) $50 Copago, después 100% a $300 por visita (8 visitas / año) $50 Copago, después 100% a $300 por visita (12 visitas / año) Servicios Profesionales de Médicos y Cirujanos $150 Copago, después 100% a $500 máximo por día $150 Copago, después coaseguro a $750 máximo por día $150 Copago, después coaseguro a $1,000 máximo por día Servicios de Anestesia $150 Copago, después 100% a $250 máximo por día $150 Copago, después coaseguro a $350 máximo por día $150 Copago, después coaseguro a $500 máximo por día Laboratorio Ambulatorio 100% en Labcorp, si no $50 Copago, después 100% 100% en Labcorp, si no $50 Copago, después 100% 100% en Labcorp, si no $50 Copago, después 100% Consultorios Médicos / Centro de Imágenes Independientes $50 Copago, después 100% a $300 $50 Copago, después 100% a $400 $50 Copago, después 100% a $500 Radiología Ambulatoria de Hospital $250 Copago, después 100% a $300 $250 Copago, después 100% a $400 $250 Copago, después 100% a $500 Rehabilitación y Terapia Ambulatoria $50 Copago, después 100% a $100 por visita (10 visitas por año) $50 Copago, después 100% a $100 por visita (15 visitas por año) $50 Copago, después 100% a $100 por visita (20 visitas por año) Tratamiento de la Alergia $50 Copago, después 100% a $100 por visita (6 visitas por año) $50 Copago, después 100% a $100 por visita (12 visitas ) $50 Copago, después 100% a $100 por visita (12 visitas ) Hospital de Emergencia (Sólo Cargo de Instalación) $250 Copago, después 100% a $1000 $250 Copago, después coaseguro a $1000 / por visita $250 Copago, después coaseguro a $1000 / por visita Atención Urgente/Servicios Profesionales de Emergencia $75 Copago, después 100% a $500 por visita (2 visitas por año) $75 Copago, después 100% a $500 por visita (2 visitas por año) $150 Copago, después 100% a $500 por visita (sin limite) Consultorios Médicos / Centro Quirúrgico Independientes $250 Copago, después 100% a $500 por dia (1 día por año) $250 Copago, después 100% a $750 por dia (1 día por año) $250 Copago por visita, después 100% a $1,000 por dia (1 día por año) Cirugía Ambulatoria en el Hospital $500 Copago, después 100% a $500 por dia (1 día por año) $500 Copago/por visita, después 100% a $750 por dia (1 día por año) $500 Copago/por visita, después 100% a $1,000 por dia (1 día por año) Servicios de Instalaciones en una hospitalización Beneficio de $150 por día, hasta 31 días por año Beneficio de $350 por día, hasta 31 días por año Beneficio de $500 por día, hasta 31 días por año Servicios Profesionales en una hospitalización $150 Copago, después 100% a $500 por visita por proveedor $150 Copago, después 100% a $500 por visita por proveedor $150 Copago, después 100% a $500 por visita por proveedor Medicamentos Recetados (3 prescripciones totales por mes, 1 por día) $40 Copago Medicamentos Genéricos, máximo $100 $75 Copago Medicamento de Marca, máximo $250 $20 Copago Medicamentos Genéricos, máximo $100 $75 Copago Medicamentdo de Marca, máximo $250 Tarifas Mensuales Premium Premium Care Premium Plus Empleado $ $ $ Empleado + Cónyuge $ $ $ Empleado + Hijo(s) $ $ $ Familia $ $ $ Salud y Para inscribirse, por favor llame al o visite la página web 1

4 SALUD Y FARMACIA Salud y Farmacia Suplementaria (Menor de 65 Años) *PRECIOS A PARTIR DE 5/1/18 El plan Suplementario está diseñado para asociados que actualmente tienen cobertura médica e incluye beneficios programados para visitas al consultorio, servicios de diagnósticos, exámenes físicos anuales, visitas al hospital y medicamentos recetados. Este plan no es compatible con la cuenta de ahorro de salud (HSA). CareChoice 1 CareChoice 2 CareChoice 3 Visita al Consultorio Médico $100 por visita (8 días por año) $75 por visita (5 días por año) $75 por visita (5 días por año) Beneficio de Indemnización de Bienestar (paga 1 día/año por las pruebas de detección de salud cubiertas) $150 $100 Laboratorio Ambulatorio $25 por examen, solo laboratorio preferido, máximo 5 exámenes por año $15 por examen, solo laboratorio preferido, máximo 5 exámenes por año Radiología e Imágenes Ambulatorio Radiografía Ambulatoria, Ultrasonido, o EEG $100 por examen (2 exámenes por año) $70 por examen (2 exámenes por año) MRI ambulatorio, CT, o PET Scan $400 por examen (1 examen por año) $200 por examen (2 exámenes por año) Rehabilitación y Terapia Ambulatoria $20 por visita (10 visitas por año) $20 por visita (5 visitas por año) Tratamiento de Alergia $25 por visita (6 visitas por año) $10 por visita (3 visitas por año) Servicios de Emergencia Atención de Urgencias/ Servicios Profesionales de Emergencia $100 por visita (2 visitas por año) $100 por visita (1 visita por año) Procedimientos Quirúrgicos Cirugía Menor Ambulatoria $150 por día (1 día por año) $100 por día (1 día por año) Centro Quirúrgico $ 750 por día (1 día por año) $250 por día (1 día por año) Cirugía Ambulatoria en el hospital $ 750 por día (1 día por año) $250 por día (1 día por año) Ambulatorio de Hospital $ 1,500 por día (1 día por año) $500 por día (1 día por año) Servicios de Anestesiología Hospitalización para Pacientes Internados Beneficio de Indemnización por Instalaciones Médicas Servicios de Instalaciones Médicas Beneficios de Medicamentos Recetados 25% del beneficio arriba por ubicación Beneficio de $50 por día (hasta 31 días por año) Beneficio de $1,50 0 por día (hasta 1 día por año) Genérico & de Marca (3 prescripciones totales por mes, 1 por día) 25% del beneficio arriba por ubicación Beneficio de $50 por día (hasta 31 días por año) Beneficio de $1,0 0 0 por día (hasta 1 día por año) Genérico & de Marca (3 prescripciones totales por mes, 1 por día) Beneficio de $50 por día (hasta 31 días por año) Beneficio de $50 0 por día (hasta 1 día por año) Genérico & de Marca (3 prescripciones totales por mes, 1 por día) Genérico hasta $ 35 por receta hasta $ 35 por receta hasta $ 35 por receta de Marca hasta $ 70 por receta hasta $ 70 por receta hasta $ 70 por receta Tarifas Mensuales CareChoice 1 CareChoice 2 CareChoice 3 Empleado $ $73.13 $44.64 Empleado + Cónyuge $ $ $ Empleado + Hijo(s) $ $ $91.39 Familia $ $ $ Para inscribirse, por favor llame al o visite la página web

5 SALUD Y FARMACIA Salud y Farmacia (Mayor de 65 Años) Cuando se trata de Inscripción y Apoyo para mayores de 65 años, Transitions RBG lo tiene cubierto! + + Su enfoque consultivo lo guiará a través de obstáculos y preguntas, ya sea que recién esté cumpliendo 65 años, o si ha estado en planes para mayores de 65 años por un tiempo. + + Transitions RBG ofrece asistencia de consejería a aquellos interesados en inscribirse en una variedad de opciones médicas. + + Ellos pueden analizar opciones de planes suplementarios estándar y opciones de cobertura de medicamentos recetados con usted. + + Transitions RBG comprende la importancia de ayudarlo a mantener sus médicos actuales, la cobertura de sus medicamentos actuales y mantenerse dentro de su presupuesto. + + Ellos pueden ayudarlo a encontrar un plan que satisfaga sus necesidades médicas, a un costo que se ajuste a su presupuesto. Telemedicina CONDICIONES COMUNES QUE PUEDEN SER TRATADAS CON LA TELEMEDICINA: Alergias Asma Bronquitis Resfriado y Gripe Infecciones del Oído Fiebre Dolor de Cabeza Dolores Articulares Infecciones respiratorias Sinusitis Infecciones de la piel Infección Urinaria + + La telemedicina permite a los profesionales de la salud evaluar, diagnosticar y tratar a los pacientes a distancia utilizando tecnología de telecomunicaciones. + + Esto le permite hablar con un médico participante desde su casa o trabajo a través de su smartphone, Tablet, o computadora las 24 horas del día, los 7 días de la semana. + + Cada consulta está disponible para usted y su familia sin costo. + + La telemedicina es una manera conveniente y económica de acceder a los médicos para condiciones medicas no complejas. + + Cuando una condición médica requiere una prescripción, los doctores de MDLIVE pueden enviar una e-prescripción directamente a su farmacia local de su elección (se aplican restricciones) Para inscribirse, por favor llame al o visite la página web 3

6 SERGURO DENTAL Seguro Dental El seguro dental está diseñado para ofrecerle cobertura para problemas comunes de atención dental y para ayudarle a planear su presupuesto para servicios dentales en todos los niveles. Usted paga cierta cantidad de su bolsillo para servicios cubiertos por su plan antes de que su seguro comience a pagar (conocido como su deducible). Bajo este plan, el deducible no se aplica a servicios preventivos, como exámenes, limpiezas y radiografías. Después de satisfacer su deducible, usted es responsable de un porcentaje de los gastos cubiertos, que se llama coaseguro. A continuación se muestra un resumen de beneficios y sus costos anuales de deducible y coaseguro. Notas Importantes: + + No hay limitaciones de edad para la cobertura + + $25 deducible para empleado / $75 deducible familiar (no se aplica a servicios preventivos); $1,000 máximo anual + + Cobertura 100% para preventivos / 70% cobertura básica / 0% cobertura de coronas y dentadura postiza + + Un plan de compra estará disponible en 2019 para aquellos que se han inscrito en el plan El plan de compra ofrece una cobertura del 50% para coronas y dentaduras postizas, además de la cobertura preventiva y básica. Deducible Anual - Calendario Si se utiliza un dentista PPO de Delta Dental Si se utiliza un dentista no participante: Por Persona $25 $25 Suma Máxima Familiar $75 $75 Preventivo y Diagnóstico (Deducible no Applica) Exámenes (1/año), Limpiezas (1/año) 100% 100% Radiografía de Mordida (1/año) 100% 100% Restante Básico (Después del Deducible) Empastes, Extracciones Simples, Tratamiento Paliativo Endodoncia, Periodoncia, Cirugía Bucal, Selladores Coronas & Prostodoncia (Después del Deducible) 70% 70% Coronas y Restauraciones de Oro N/A N/A Puentes, Dentaduras Completas y Parciales N/A N/A Reparación de Dentaduras Postizas N/A N/A Máximo Anual - Calendario (por persona) $1,000 $1,000 Los miembros que utilicen dentistas dentro de la red de Delta Dental PPO disfrutarán de descuentos en sus tarifas dentales, también tendrán protección de que se le cobre más del costo máximo del dentista. Los miembros que utilicen dentistas fuera de la red de Delta Dental PPO tendrán los mismos beneficios, pero pueden estar sujetos a pagar la diferencia de lo que cobra el dentista a lo que cubre la aseguranza. N/A N/A Tarifas Mensuales Empleado $25.18 Empleado + Cónyuge $48.18 Empleado + Hijo(s) $50.16 Familia $ Para inscribirse, por favor llame al o visite la página web

7 PLAN DE VISIÓN Plan de Visión El plan de visión con EyeMed proporciona un beneficio para un examen, ya sea de lentes de contacto o espejuelos, y marcos. El plan paga un beneficio de hasta $100 para marcos y lentes de contacto. Se aplican copagos adicionales para las opciones de lentes de espejuelos (vea Resumen abajo). Con el plan de visión de EyeMed, usted puede visitar cualquier proveedor de visión, pero usted paga menos por un proveedor dentro de la red. Notas Importantes: + + No hay limitaciones de edad para la cobertura + + $10 Copago para el examen estándar de los ojos + + $100 asignación del marco (cantidad proporcionada por el plan para la compra del marco); 20% de descuento adicional del balance + + $100 asignacion de lentes de contacto (cantidad proporcionada por el plan para lentes de contacto); 15% de descuento adicional del balance para lentes de contacto convencionales Hay descuentos adicionales en ciertos lentes disponibles. Por favor, hable con su proveedor para más detalles. Examen (Con dilatación según sea necesario) Marcos (Cualquier marco disponible en la ubicación del proveedor) Lentes de Contacto (La asignación de lentes de contacto incluye solo materiales) Convencionales Desechables Costo del Miembro dentro de la Red Reembolso Fuera de la Red hasta: $10 Copago $45 Asignación de $100, 20% de descuento en balance por encima de $100 Asignación de $100, 15% de descuento en balance por encima de $100 Asignación de $100, más balance por encima de $100 Medicamentos Necesarios $0 Copago, Pagado en su totalidad $210 Lentes Plasticos Estándar Monofocales $15 Copago $35 Bifocales $15 Copago $50 Trifocales $15 Copago $65 Lenticulares $15 Copago $65 Lentes Progresivos Estándar $80 Copago $70 Premium Progresivo Nivel 1 $100 Copago $70 Premium Progresivo Nivel 2 $110 Copago $70 Premium Progresivo Nivel 3 $125 Copago $70 Premium Progresivo Nivel 4 Opciones de Lentes Cubiertos Policarbonato Estándar para menores de 19 años Frecuencia Examen Lentes Contacto Marco $20% de descuento del punto de venta menos la asignación de $40 $70 $80 $80 $70 $0 Copago $28 Una vez cada año del plan Una vez cada año del plan Una vez cada año del plan Una vez cada año del plan Tarifas Mensuales Empleado $8.09 Empleado + 1 $15.37 Para inscribirse, por favor llame al o visite la página web 5 Familia $22.57

8 INSCRIBASE POR TELÉFONO O POR LA PÁGINA WEB Usted es elegible para recibir beneficios el primer día del mes siguiente a los 30 días de empleo. Puede inscribirse hasta el día 20 del mes anterior a su fecha de vigencia (Lunes a Viernes: 5 a.m. - 5 p.m. PST) Hablamos español PREGUNTAS? LEA MÁS EN O ENVÍE UN CORREO ELECTRÓNICO A DAYMONSP@TOTEMSOLUTIONS.COM Tenga en cuenta que esta guía es un resumen general de sus beneficios. Para detalles específicos, puede referirse a la descripción del plan de cada proveedor. Se han realizado todos los esfuerzos para garantizar que este folleto represente con exactitud los beneficios. Sin embargo, si hay alguna discrepancia entre los términos de este folleto y los términos del documento del plan, prevalecerá el documento del plan.