Atención del Politraumatizado: Enfoque desde la Emergencia. Carlos Quispe Málaga Emergenciólogo

Transcripción

1 Atención del Politraumatizado: Enfoque desde la Emergencia. Carlos Quispe Málaga Emergenciólogo

2 IDEAS FUERZA TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO ENFOQUE SISTEMATICO REANIMACION CON CONTROL DE DAÑOS

3 NUMERO DE MUERTES MUERTES INMEDIATAS MUERTES TEMPRANAS MUERTES TARDIAS TIEMPO DESDE LA LESION

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6 Evaluación Inicial del Politraumatizado Enfoque sistemático y secuencial de evaluación y tratamiento de lesiones en paciente. Incluye los siguientes elementos: Preparación Triage Revisión primaria (ABCDE) Reanimación Traslado del paciente Revisión secundaria (evaluación desde la cabeza hasta los pies y la historia del paciente). 1. ATLS. American College of Surgeons 9 a edit.

7 Preparación FASE PREHOSPITALARIA. Sistema de coordinación de traslado. Mantenimiento del ABC, inmovilización y traslado adecuado. Recabar información de mecanismo del trauma. Rescate rápido? FASE HOSPITALARIA. Planificar los requerimientos según en tipo de trauma. 1. ATLS. American College of Surgeons 9 a edit.

8 1. ATLS. American College of Surgeons 9 a edit. 2. Major Trauma: assessment and initial management. NICE guideline, 2016 Triage Llevar el paciente adecuado, en el medio adecuado al lugar adecuado(1). Según la localidad. puede ser necesario detenerse en centros de cuidado intermedio (2)

9 REVISIÓN PRIMARIA Identificar lesiones potencialmente letales (y reanimar)en una secuencia de prioridades basada en los efectos de las lesiones y no necesariamente identificar las lesiones anatómicas.

10 REVISIÓN PRIMARIA VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL RESPIRACION Y BENTILACION CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA DÉFICIT NEUROLÓGICO EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA

11 REVISIÓN PRIMARIA A B C U D E VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL RESPIRACION Y BENTILACION CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA DÉFICIT FAST NEUROLÓGICO Y e FAST EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA DÉFICIT NEUROLÓGICO EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA

12 1. ATLS. American College of Surgeons 9 a edit. 2. Major Trauma: assessment and initial management. NICE guideline, 2016 A Permeabilizar vía aérea protegiendo columna, con dispositivos o manual. Dispositivos solo si es necesario. Apoyo diagnostico una vez terminada revisión primaria. Manejo avanzado puede realizarse desde el pre hospitalario (2)

13 1. ATLS. American College of Surgeons 9 a edit. 2. Major Trauma: assessment and initial management. NICE guideline, 2016 B Integridad de pulmones, pared torácica y diafragma. Lesiones Mortales. Neumotórax a tensión. Tórax inestable. Hemotórax masivo. Neumotórax abierto. E FAST como primera línea.(2).

14 1. ATLS. American College of Surgeons 9 a edit. 2. Major Trauma: assessment and initial management. NICE guideline, 2016 C Considerar volumen sanguíneo, gasto cardiaco y hemorragia.(1). Acido tranexamico desde el prehospitalario.(2)

15 D Nivel de conciencia, tamaño pupilas, reacción, lateralización, nivel medular. Evitar hipotermia. Prioridad es la temperatura del paciente. 1. ATLS. American College of Surgeons 9 a edit.

16 REVISIÓN SECUNDARIA Evaluación de cabeza a pies. Historia y examen físico completo con reevaluación de normalización de funciones vitales. Cabeza. Examinar todo, agudeza visual. Estructuras maxilofaciales. Cuello y columna cervical. Tórax. Abdomen. Periné, recto y vagina. Sistema musculo esquelético. Sistema neurológico. Historia. AMPLIA.(Alergia, Medicación, Patología, Libación, Ambiente y mecanismo ). 1. ATLS. American College of Surgeons 9 a edit.

17 Principal causa de Muerte años 20% de mortalidad a 50 km/h. 6=5 a 80 km/h 3% del PBI: 5% en sub desarrollo 1 km/h mas. Aumenta 5% mortalidad por lesiones 90% de muertes de AT en vías de desarrollo Tienen solo el 50% de todo el parque automotor 1. World Health Organization: Management of non communicable diseases, disability, violence and injury prevention (NVI). 2017

18 Reanimación en Emergencia Estrategia para restablecer la fisiología del paciente. Hipotensión permisiva Control anatómico del sangrado. Resucitación Hemostática

19 Reanimación con Control de Daños No es una norma. Es tiempo dependiente. Es dinámica. Es multidisciplinaria.

20 Hipotensión Permisiva PERFUSION

21 Hipotensión Permisiva Prospectivo. n=598, Trauma penetrante de tórax. Pas menor 90. Grupo de resucitación inmediata Grupo sin fluidos hasta después de cirugía. Mortalidad 70 vs 62 %. Con menor estancia hospitalaria en grupo 2.

22 Hipotensión Permisiva R Dutton. 110 pacientes Trauma penetrante y cerrado toraco abdominal. Excluidos TEC. randomizados a PAM mayor de 100 y PAM = 80. No diferencia en mortalidad de ambos grupos.

23 Hipotensión Permisiva Coagulopatia Aguda del Trauma. Hess et al. J Trauma :

24 Hipotensión Permisiva VENTAJAS Reduce el sangrado, Recuperación mas precoz de hemostasia. Preservación de factores de coagulación. DESVENTAJAS. Prolongas estado de shock. Demora de reperfusion. PREGUNTAS SIN RESPONDER. Duración. Grupos mas sensibles ( edad, patología de fondo ) R.P. Dutton. Haemostatic resuscitation. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 109, Issue suppl_1, 1 December 2012, Pages i39 i46

25 Hipotensión Permisiva No administrar líquidos hasta que la hemorragia no sea controlada. Bolos de 250 cc de cristaloides si el paciente no tiene pulsos hasta pulso radial (PAS de 80 a 90 mm Hg.) y luego suspender toda terapia hídrica (1) Si la herida es penetrante de esternón al pubis, el objetivo es sólo obtener pulso carotideo o femoral (PAS entre 60 y 70 mm Hg.) (1) Tiempo ideal de hipotensión permisiva, es el mínimo posible, Tiempos de 1 hora 30 minutos entre el trauma y la llegada al quirófano en reanimación suspendida con una sobrevida del 70% (2) 1. M Revell, I greaves, K Portes, Endpoints for fluid resuscitation in hemorhagic shock. Journal trauma 2003; 54: S63-S Bickell w et al, Inmediate versus delayed resuscitation for hipotensive patients with penetrating torso injuries. New England journal of medicine, Vol 331, number 17: , octobre 1994

26 Control Anatómico del Sangrado

27 Resucitación Hemostática 150 ml anticoagulan te 50 ml ml % Hto. 150 a 400 k plaquetas Act coagulación 100% 275 ml Act 65%

28 Resucitación Hemostática TRANSFUSION MASIVA. 4 Unid /hora 50% de la volemia /12 horas. Mas de 10 U en 24 h. QUIEN SE BENEFICIA. 1 Volemia de recambio ( 8-10 GR en 24 horas )

29 GRACIAS