Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Odontología Escuela Académico Profesional

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1 Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Odontología Escuela Académico Profesional Estudio comparativo de la respuesta tisular al relleno alveolar a base de Aloe vera y Croton lechleri, en Alvéolos post exodoncia en incisivos de Cavia porcellus Tesis para obtener el Título de Cirujano Dentista Bachiller Grisel Yulliana Vadillo Palacios Lima Perú

2 Índice Págs. I. INTRODUCCIÓN 4 II. MARCO TEORICO ANTECEDENTES 7 ANTECEDENTES GENERALES 7 ANTECEDENTES REFERIDOS A ALOE VERA 7 ANTECEDENTES REFERIDOS A CROTON SPP BASES TEORICAS CICATRIZACIÓN 18 a) CLASIFICACIÓN DE LA CICATRIZACIÓN CICATRIZACIÓN DE TEJIDO BLANDO FASES 19 a) FASE INFLAMATORIA 19 b) FASE DE GRANULACIÓN 21 c) FASE DE FORMACIÓN DE MATRIZ 23 d) REMODELACIÓN 23 e) REEMERGENCIA EPITELIAL CICATRIZACIÓN ÓSEA. 25 a) CICATRIZACIÓN POST EXODONCIA MEDICINA NATURAL 30 a) FITOTERAPIA 31 b) PLANTAS MEDICINALES ALOE VERA 32 a) DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ALOE VERA 32 b) CLASIFICACIÓN BOTÁNICA DE LA PLANTA 33 c) COMPOSICIÓN QUÍMICA DEL ALOE VERA 33 d) APLICACIONES Y MECANISMOS DE ACCIÓN DEL GEL DE ALOE VERA 35 e) EL ALOE VERA EN ODONTOLOGÍA CROTON LECHLERI 39 a) DESCRIPCIÓN GENERAL DEL CROTON 39 b) CLASIFICACIÓN BOTÁNICA DE LA PLANTA. 39 2

3 c) COMPOSICIÓN QUÍMICA DEL CROTON SPP 40 d) APLICACIÓN Y MECANISMOS DE ACCIÓN DEL CROTON SPP 40 e) EL CROTON SPP EN ODONTOLOGÍA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACION OBJETIVOS DE INVESTIGACION HIPOTESIS 45 III. MATERIALES Y METODO TIPO DE ESTUDIO POBLA CION Y MUESTRA UNIDAD DE MUESTRA UNIDAD DE ANALISIS CRITERIOS DE SELECCIÓN DE MUESTR 3.3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES MATERIALES Y METODO PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS RECOLECCION DE DATOS PROCEDIMIENTO DE ANÀLISIS DE DATOS 50 IV. RESULTADOS 51 V. DISCUSION 85 VI. CONCLUSIONES 88 VII. RECOMENDACIONES 89 RESUMEN 90 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 92 ANEXOS ANEXO 1 FICHAS DE RECOLECCION DE DATOS 97 FICHA DE REGISTRO HISTOLOGICO 98 ANEXO 2 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 99 ANEXO 3 CORTES HISTOLOGICOS 103 ANEXO 4 TABLAS PRUEBA CHI

4 I. INTRODUCCIÓN La historia del hombre está estrechamente ligada con las plantas medicinales, las cuales hasta hoy se recurre para la curación de sus males y dolencias. En el mundo moderno el deterioro ambiental y la evidencia que los fármacos sintéticos provocan efectos negativos colaterales han estimulado el consumo de productos naturales. Según la Organización mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación (FAO), calcula que las dos terceras partes de la población mundial 4000 millones de personas- recurren al uso de las plantas medicinales, es decir, gran parte de la población mundial mantiene creencias hacia otras formas de prevenir y curar sus enfermedades (1), por otro lado, que su situación económica no les permite acceder a los servicios y productos de la medicina occidental (2). El Programa de Medicina Tradicional de la OMS propone como definición para la Medicina Natural; La suma de conocimientos, habilidades, y prácticas basadas en teorías, creencias y experiencias, originaria de distintas culturas, sea explicable o no, utilizada para el mantenimiento de la salud, así como en la prevención, diagnóstico, mejoramiento y tratamiento de enfermedades físicas y mentales (3). Los factores determinantes de la salud son, ante todo, de carácter socio-cultural, económico, ambiental y político y que, por lo tanto, es necesario enfocar la problemática general de salud desde una perspectiva más integral e intercultural. La medicina tradicional justamente es integral y, por lo tanto, presenta una visión adecuada a los problemas de salud. El empleo de diferentes especies vegetales, en el tratamiento de algunos procesos patológicos, es una práctica que aumenta cada día, constituyendo lo que se ha llamado la medicina alternativa. Esto es debido a que, en los últimos años, se ha intensificado la investigación fitoquímica que ha permitido identificar y aislar los principios activos responsables de su actividad farmacológica, dando lugar a que puedan ser presentados en variadas formas de dosificación (4).Se han realizado 4

5 durante muchos años variados estudios farmacognósicos que nos permitan avalar razonablemente la utilización, aunque no siempre ha sido así. En nuestro país, son muchas las plantas autóctonas que, luego de ser estudiadas, han ingresado al arsenal terapéutico y que, al presente, están a disposición del consumidor. Dentro de sus diversos usos podemos encontrar plantas que favorecen la digestión, anticonceptivas, analgésicas, cicatrizantes y antiinflamatorias (4). En del campo de la practica odontológica se encuentra la cicatrización de los tejidos, proceso fisiológico que reviste gran importancia, el control de la inflamación y cicatrización de heridas constituye uno de los pilares para asegurar el éxito de cualquier tipo de tratamiento en el área de cirugía bucal. La cicatrización se favorece con el empleo de plantas con acción astringente (plantas con taninos), antiséptica y antiinflamatoria (plantas con taninos, mucílago, azuleno) o bien con aquellas que contienen sustancias como la alantoína o el asiaticósido y que favorecen la regeneración epitelial: Centella asiática, Milenrama, Manzanilla romana, Caléndula, Cola de caballo, Manzanilla común, Consuelda, Agrimonia, Zanahoria (5). Entre las más conocidas y utilizadas está la popular planta cicatrizante conocida popularmente como "sangre de grado" proviene del género Croton del cual existen en el Perú 56 especies de las cuales una de las más utilizadas es el Croton lechleri. Así mismo en estudios en animales sobre inflamación de la piel se ha visto que tanto la aplicación local como la ingestión oral de sábila Aloe vera reducen la inflamación y aceleran la reparación celular. En estudios controlados en humanos, la aplicación tópica de áloe aceleró la cicatrización de las heridas. En diversos estudios de investigación sobre su aplicación en el campo clínico se ha demostrado sus propiedades por ejemplo en el campo de la periodoncia se aplica en forma de enjuagues bucales y pastas dentales obteniéndose resultados satisfactorios en caso de gingivitis y en la reducción de la placa bacteriana. Estudios de corte histológico han determinado individualmente las propiedades cicatrizantes de estas plantas medicinales en heridas de la cavidad bucal, siendo no tan numerosos los trabajos realizados en heridas post exodoncia. En esta 5

6 oportunidad se investigó la respuesta tisular de alveolos post exodoncia después de la aplicación de Aloe vera y Croton lechleri por separado, presentándose la evolución de la respuesta tisular en periodos de 24 horas, 7,21 y 28 días. Se obtuvieron resultados variados en cada periodo de los cuales se podría concluir que presenta un efecto beneficioso para la cicatrización en este tipo de herida tan característica en el campo de la odontología, comprobándose su utilidad también en este tipo de lesiones. 6

7 II. MARCO TEORICO 2.1 ANTECEDENTES Antecedentes Generales Brodner y Col. (1993) realizaron un estudio radiográfico y densitométrico de la cicatrización de la zona de extracción en ratas Wistar, en donde observó por primera vez la formación ósea radiográficamente al séptimo día post exodoncia. También, gran incremento óseo hasta el día 28, después del cual no es significativo, la formación ósea y mineralización ocurre más rápidamente en la región apical que en la región crestal (6). Gálvez L. y Col. (2003) estudiaron preparados a base de productos naturales puros o asociados con propiedades antiinflamatoria y cicatrizantes, en un modelo experimental en cobayos (in vivo), antes de su fase aplicativa. Luego de 5 días de evolución de las pastas experimentales, implantadas quirúrgicamente, los cortes histológicos de los tejidos biopsiados refieren grados de actividad fibroblástica en áreas de difusión de la pasta, libre de signos inflamatorios; sin embargo, se observó relativo infiltrado de plasmocitos, neutrófilos y macrófagos. En general, los extractos líquidos puros de cada uno de los productos naturales han mostrado un mejor comportamiento antiinflamatorio y cicatrizante que los asociados (7). Antecedentes referidos a Aloe vera Avilés R. (1994) realizó una investigación que tuvo como objetivo comprobar el efecto antiinflamatorio que se le atribuye a la Aloe vera (sábila) y al zumo aplicados directamente. Se utilizó la hoja completa y el zumo (obtenidos espontáneamente al corte transversal de la hoja) demostrándose el efecto antiinflamatorio en forma 7

8 individual de estos. Obteniéndose mejores resultados con la utilización del áloe sábila (8). Visuthikosolv V. y col. (1995) realizaron un trabajo comparando el efecto del Gel Aloe Vera y la gasa envaselinada en 27 pacientes con quemaduras, revelando que el gel cura más rápido que la gasa envaselinada. El tiempo de curación del gel de Aloe vera fue de días y días para la gasa envaselinada. Con este estudio demostraron la efectividad del gel Aloe Vera como cicatrizante y antiinflamatorio en el tratamiento de pacientes con quemaduras (9). Moore T. (1996) refiere en su estudio las múltiples propiedades del Aloe vera en sus diversas formas de uso, especialmente mediante aplicaciones directas de gel en cirugía periodontal además su uso alrededor de implantes dentales para controlar la inflamación, en el tratamiento de candidiasis, gingivitis descamativa, aplicaciones en mucosa oral para aliviar la sintomatología que se presenta en pacientes diabéticos (10). Álvarez A. (1996) estudió el efecto de fórmulas que contenían un extracto de Aloe vera L. sobre las lesiones de la mucosa gástrica de ratas, producidas por los modelos experimentales de estrés, etanol e indometacina. Se usaron tres fórmulas que contenían un extracto de la planta en concentraciones de 12,5; 25 y 50 %, respectivamente. Se determinó también el efecto de la fórmula que contenía el extracto al 50 % sobre la secreción ácida basal y sobre la generación de prostaglandinas (PGE2 y 6-keto-PGF1) en la mucosa gástrica. De las fórmulas probadas, sólo la que contenía el extracto al 50 % disminuyeron significativamente el número y la severidad de las lesiones gástricas inducidas por los tres agentes ulcerógenos, sin afectar la secreción ácida. Esta fórmula tampoco afectó la generación mucosa de prostaglandinas. Se concluye que la fórmula con extracto de Aloe vera al 50 % podría constituir una alternativa terapéutica en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal y que su acción gastroprotectora parece ser independiente 8

9 de la secreción de ácido y de la generación de prostaglandinas en la mucosa gástrica (11). Vázquez B. y col. (1996) informaron que los extractos de Aloe vera gel tienen actividad antiinflamatoria y sugestiva acción inhibitoria sobre el ácido araquidónico por la vía de la ciclooxigenasa (12). Contreras B. (1997) realizó un estudio en 49 internos en el Penal de Sentenciados de Huamanga-Chico de Huancayo con edades entre 19 y 50 a los cuales se le aplicó en forma tópica el gel de Aloe vera sábila con la finalidad de comprobar en un tiempo de 7 días, con aplicación tópica ínter diaria por el lapso de 1 minuto, si podría lograr disminución de los signos clínicos de la inflamación gingival. Los resultados mostraron que el aloe gel, bajo el procedimiento y tiempo de empleo, es capaz de disminuir los signos clínicos de la inflamación, observándose que los promedios del índice gingival disminuyeron después del tratamiento (13). Pagano S. (1997) realizó un estudio clínico y microbiológico llevado a cabo en niños de años con mala higiene oral del colegio Abraham Lincoln. 20 de ello se cepillaron con pasta dental Aloe vera y los otros 20 con pasta dental de triclosán y flúor. El estudio fue llevado a cabo en 21 días. La evaluación clínica de la higiene oral se realizó antes del cepillado, a las 24 horas, segundo día, quinto día, noveno día, decimocuarto día y vigésimo primer día. La evaluación microbiológica se efectuó antes del cepillado y al finalizar el estudio al vigésimo primer día. Los resultados indicaron que existen diferencias en el comportamiento clínico y microbiológico entre la pasta dental Aloe vera y la pasta dental Triclosán y flúor, pero ambas pastas dentales permiten el control de la higiene oral significativamente al vigésimo primer día de su uso. Al término de la investigación se concluyó que la pasta dental Aloe vera tiene un menor tiempo de uso y una mayor eficacia clínica, sin embargo microbiológicamente las pastas comparadas presentan diferencias en el crecimiento e inhibición de las bacterias (14). 9

10 Martos N. (1998) en su estudio evaluó el comportamiento del Aloe vera en gel para la prevención de complicaciones post exodoncia, se realizó en una muestra de 192 personas con indicación para realizarle exodoncia. El gel Aloe vera se aplicó con un gotero directamente sobre el alveolo; los controles post operación fueron al primer, tercer, quinto y octavo día en los que se considero dolor, sangrado y presencia de complicaciones. El porcentaje de casos de sangrado, dolor y complicaciones fue menor en el grupo experimental, de igual manera estas características se presentaron en forma moderada y en menor cantidad de días en este mismo grupo. En el grupo control se presentó el mayor grupo de complicaciones post exodoncia (15). Chithra y col. (1998) reportaron la influencia del Aloe vera en el contenido de colágeno y sus características en la curación de las heridas (16). Chithra y col. (1998) investigaron la influencia de Aloe vera en la curación de las heridas dérmicas en ratas diabéticas. Los resultados indicaron que el tratamiento de heridas con Aloe vera en ratas diabéticas pueden fortalecer el proceso de cicatrización, influenciado por fases como la inflamación, la fibroplasia, la síntesis y maduración de colágeno, y la contracción de la herida (17). León C. (1998) realizó un estudio experimental y longitudinal en conejos para determinar el efecto histológico alveolar post aplicación tópica del gel Aloe vera; para ello aplicó intraalveolarmente dicha sustancia posterior a la exodoncia de 24 incisivos centrales, demostrando que dicha sustancia muestra una actividad antiinflamatoria inmediata con respecto al alveolo de control (18). Vásquez J. (1999) realizó el estudio en un grupo de 32 niños de 12 a 16 años con gingivitis crónica. La aplicación tópica fue realizada en el margen gingival de manera diaria durante 5 días. La aplicación tópica del gel de Aloe vera fue usada en la hemiarcada derecha, usando el lado contralateral como control. Los resultados mostraron una disminución estadísticamente significativa en el IHO en el 10

11 sector que recibió dicha sustancia, ausencia de efectos nocivos como dolor, hipersensibilidad, necrosis o agrandamiento posteriores a la aplicación del gel aloe vera. Así mismo se comprobó la desaparición de la gingivitis en el 3 y 4 día de aplicación tópica, el edema al tercer día, y el punteado alcanzo características normales al término del tercer día (19). Bazán C. (2000) llevó a cabo una investigación con diseño de ensayo clínico en un grupo de adolescentes y adultos con retardo mental y un grupo control con la misma enfermedad y en igual número de casos. La aplicación tópica del gel Aloe vera fue realizada a nivel sulcular de manera diaria durante 21 días. Los resultados mostraron una disminución estadísticamente significativa en el índice de control de placa de O leary en ambos grupos (experimental y control) mas no se evidenció una diferencia significativa en los controles efectuados. Al grupo experimental que recibió dicha sustancia no experimento ningún efecto nocivo como dolor o hipersensibilidad, necrosis ni alguna alteración sistémica. Se concluyó en confirmar el efecto beneficioso del gel Aloe vera en el tratamiento de la gingivitis y ausencia de efectos secundarios en su aplicación a nivel sulcular (20). Yoverá J. (2002) realizó un estudio observacional, analítico, prospectivo y longitudinal dentro de un diseño de ensayo clínico en grupos de 15 pacientes del Hospital San José Chincha Alta, en los cuales se evaluó el comportamiento del gel Aloe vera en el post operatorio de las exodoncias de terceras molares inferiores retenidas. El gel estabilizado se le aplico en forma directa sobre el alveolo, los controles post operación fueron en forma directa al 1,2, 3, 4, 5, 6, 7 días en los que se considero, dolor, sangrado, tumefacción, edema y alveolitis. Se constituye en afirmar el efecto beneficioso del gel Aloe vera en el tratamiento post quirúrgico de 3 molares retenidas (21). Espíritu L. (2002) en un estudio tuvo como objetivo conocer la acción inflamatoria y cicatrizante el uso del apósito de sábila en heridas post extracción dental en 11

12 animales de experimentación, para lo que se selecciono 12 perros donde se colocó los mencionados apósitos; los tiempos de observación fueron a las 24 horas 7 y 15 días. Los resultados mostraron que a las 24 horas una reacción fibroblástica menor en comparación al grupo control (22). Santos L. (2002) en un estudio prospectivo estudio el efecto clínico del gel Aloe vera en pacientes con gingivitis. Su estudio fue realizado en 72 niños con gingivitis leve y moderada. Durante 21 días se controló que cada sujeto se cepille sin dentífrico una vez al día, los niños del grupo experimental utilizaron el enjuague bucal hecho del gel Aloe vera por 30 seg. El término del estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo testigo y experimental. Comprobando finalmente que el gel Aloe vera presenta propiedades antiinflamatorias a nivel de la encía de los pacientes con gingivitis asociada a la placa bacteriana dental solamente, sin embargo su efectividad no se relaciona con el sexo o edad entre los niños de 8 a 12 años (23). Antecedentes referidos a Croton spp Morales M. (1984) estudió el efecto de la aplicación tópica de la Sangre de Grado sobre el curso de la cicatrización alveolar y la sintomatología en la alveolitis seca dolorosa, luego seleccionó casos de alveolitis seca dolorosa que fueron divididos en dos grupos, el grupo experimental estaba constituido por veinte casos a los cuales se le aplicó una pasta compuesta por sangre de grado y oxido de Zinc. Al siguiente grupo se le aplicó una sustancia control ( eugenol) los resultados del estudio indicaron que la sangre de grado puede ser usada con buenos resultados en el tratamiento de la alveolitis seca dolorosa ya que induce a la formación de tejido de granulación en los alvéolos, evidenciado clínicamente a partir del quinto día después del tratamiento la cual no se encontró en los casos tratados con eugenol, así mismo esta sustancia elimino el dolor y el mal olor presente en la 12

13 alveolitis seca dolorosa en periodos que fluctuaron entre las 24 horas y cuatro días posteriores al tratamiento inicial (24). Milla M. (1985) investigó sobre su mecanismo de acción, y encontró que la TASPINA sería su principio activo. Además, observó inhibición de la proliferación celular y contracción de heridas, estimulando la migración de fibroblastos (25). Caro V. (1985) examino en ratones suizos, la biocompatibilidad de los cementos de obturación a base de "Sangre de Grado" y "Bálsamo de Perú" implantados subcutáneamente en la región dorsal; observando con respecto al "Bálsamo de Perú" una reacción inflamatoria mínima y un proceso de reparación óptima del tejido subcutáneo; mientras que el cemento a base de "Sangre de Grado" mostró mediana reacción inflamatoria, constituyéndose en segunda opción preferencial con relación al Tubli Seal que sí produjo una reacción inflamatoria hasta un período de 60 días y una tardía reparación (26). Zaravia M. (1985) estudió la biocompatibilidad del cemento de obturación a base de "Sangre de Grado" y óxido de zinc. Se evaluó la reacción inflamatoria del tejido conjuntivo al cabo de 24 horas, 7 días y 60 días en un modelo experimental en ratas de la cepa Holtzman. Observaciones histopatológicas, en las fechas indicadas les permitieron apreciar el comportamiento de dicho cemento al interactuar con el tejido conjuntivo, sobre el cual tomó contacto (27). Málaga G. (1991) demostró que su principio activo la taspina, es el responsable de su acción curativa, al estimular la migración de fibroblastos. En este trabajo se investigó el efecto de la taspina sobre la curación de úlcera gástrica aguda inducida por indometacina, empleando como modelo animal a la rata. Se encontró las condiciones adecuadas para la administración del Ulcerógeno, se hizo una curva Dosis-Respuesta para el efecto curativo de la taspina y se determinó que esta, a 13

14 una dosis de 37.5 mg. /kg., redujo en un 50 por ciento los Índices de Ulceración de las ratas tratadas (AU) (28). Pieters L. y col. (1993) aislaron a la taspina de la "Sangre de Grado" y lo identificaron por medios espectroscópicos, determinando su acción altamente cito tóxica a concentraciones de 0.3 ug/ml. No estimuló a células endoteliales a concentraciones no tóxicas. Además, afirman que ni la taspina, ni la 3'4-0-dimetile edrusina tuvieron actividad antiviral, antibacteriano y antimicótico (29). Puscanel B. (1993). Estudió los usos de la sangre de grado, observó buenos resultados en el tratamiento de las alveolitis húmeda, ya que induce a la formación de tejido de granulación en los alvéolos afectados, evidenciables clínicamente a partir del tercer día después del tratamiento, granulación que no fue dable en el tercer grupo control tratado con eugenol, así mismo se explica que esta sustancia, elimina el mal olor y el dolor presente en alveolitis húmeda en periodos que fluctúan entre 24 horas, 1,2,3 días posteriores al tratamiento (30). Chen P. y col (1994) cuestionan que las propiedades antiinflamatorias y cicatrizantes de la "Sangre de Grado" sea atribuida a su componente clorhidrato de taspina, y proponen como principio activo al lignano de dihidrobenzofurano: 3', 4-0- dimetilcedrusina. No recomienda el uso del látex con alto contenido de tapsina para consumo oral, debido a factores citotóxicos (31). Cárdenas M. (1994) demostró que después de la aplicación tópica de sangre de grado en el tratamiento de la gingivitis crónica, disminuye la gingivorragia y los signos de inflamación presentes en esta enfermedad, también se comprobó que la sangre de grado ejerce una acción favorable sobre los tejidos gingivales produciendo modificaciones histológicas que se reflejan en el aceleramiento del proceso de cicatrización por el incremento de fibroblastos, disminución de las células en forma de monocitos, disminución de las células plasmáticas (32). 14

15 Julca O. (1995) luego de diagnosticar hiperplasia gingival fármaco inducida, seleccionó doce pacientes en quienes realizó la gingivectomìa, la gingivoplastìa, dividiéndose la arcada dentaria en dos áreas: experimental y control. Aplicando sobre el área experimental sangre de grado y sobre el área control se colocó el oposito quirúrgico periodontal COEPACK evaluando el post operatorio, los resultados indicaron que el empleo de la sangre de grado tiene efectos favorables y se evidencian a los cinco días ( consistencia) y siete días ( color rosa coral, compatible con tejido normal). En forma más temprana que el efecto producido por los apósitos convencionales comprobándose también su efecto analgésico (24 horas) y antiinflamatorio (5 días) (33). Calderón J. (1995) el objetivo de este trabajo fue evaluar el efecto de la aplicación tópica de la sangre de grado en la cicatrización de heridas incisionales en piel de ratones normales y tratados con metilprednisolona. Los subgrupos experimentales (A2 y B2) recibieron tratamiento con pincelaciones tópicas con 0.4 ml de sangre de grado por dos minutos en forma diaria por siete días. Los subgrupos controles (A1 y B1) recibieron tratamiento con suero fisiológico de manera semejante. Se realizó:- Una evaluación macroscópica en forma diaria en base a los siguientes parámetros: sangrado, herida, edema, secreción y costra total; fue cuantificada en número de días. - Una prueba de resistencia a la tensión al séptimo día, la que fue cuantificada en gramos. - Una evaluación anatomopatológica al séptimo día en base a los siguientes parámetros: neoformación vascular, infiltrado de polimorfonucleares, linfocitos, monocitos, eosinófilos, congestión vascular, trombosis, colagenización y fibroblastos. La aplicación tópica de la sangre de grado favorece los niveles de resistencia a la tensión, asimismo favorece la proliferación del tejido cicatricial en las heridas incisionales en piel de ratones normales y tratados con metilprednisolona (34). 15

16 Lazo J. (1999) tomó una muestra de 150 pacientes con diagnóstico de gingivitis asociada al embarazo en sus formas leve, moderada y severa. A los pacientes se les instruyó acerca de higiene oral, técnicas de cepillado respecto a su tratamiento con las sustancias de estudio. Los pacientes fueron divididos en dos muestras, el primer grupo recibió topicaciones con la resina de Croton lechleri, al segundo grupo se le topicó con extracto Pelarginum Robertianun ambos como coadyuvantes al tratamiento mecánico. Se efectuaron controles al primer, tercer, séptimo y trigésimo día a fin de evaluar las mejorías en las características patológicas de la gingivitis. Los resultados obtenidos nos indican que las encías del grupo de pacientes que recibieron topicaciones con el extracto de Pelarginum Robertianun presentaron algunas mejorías a las 24 horas de iniciado el tratamiento, lográndose la recuperación de un 57,3% de la muestra al trigésimo día mientras que el grupo que recibió resina de Croton lechleri también mejoró la enfermedad, pero porcentualmente menor en la desaparición de algunos signos y síntomas dando como resultado un 22.7% de recuperación de la enfermedad (35). Ayala S. y col. (1999) realizo una investigación que tuvo como objetivo evaluar el grado de protección frente a la necrosis de la mucosa gástrica inducida por etanol con Croton palanostigma (Sangre de Grado) y Aloe vera, y compararlo con el de sucralfato y una suspensión de antiácido en un modelo experimental estandarizado en ratas. Material y Métodos: Se evaluó a 56 animales, administrándoles en ayunas uno de 7 pre tratamientos: solución salina, C. palanostigma (0,4 ó 0,8 ml/kg), Aloe Vera (7,5 ó 3,2 ml/kg), sucralfato (500 mg/kg) o antiácido. Una hora más tarde, se administró por vía intragástrica 2 ml de etanol al 100 por ciento. Se realizó una evaluación cualitativa y cuantitativa, macroscópica y microscópica, de las lesiones gástricas. Resultados: El pre tratamiento con C. palanostigma redujo significativamente la aparición de necrosis hemorrágica inducida por etanol, Aloe vera no presentó efecto protector, mientras que sí lo presentaron el sucralfato, en grado significativo, y el antiácido, en menor grado. Se concluyo que el Croton palanostigma presentó un importante efecto protector y potencial terapéutico (36). 16

17 Espinoza M. (2004). con la finalidad de evaluar histológicamente la acción de apósitos experimentales a base de Croton spp mas propolis, Croton spp mas Alveolgyl en el proceso de cicatrización alveolar, un total de 63 Lagomorfos empleados fueron distribuidos en tres grupos, dos grupos correspondientes al grupo experimental y un grupo al control con tratamiento convencional post exodoncia. Los resultados mostraron que el apósito de Croton spp mas propolis favoreció mejor el proceso de cicatrización del alveolo post exodoncia. Se encontró como hallazgo la presencia de remodelación ósea, como depósito osteoide a la tercera semana del uso de Croton spp mas propolis y Alveolgyl (37). Ysla R. (2006) en un estudio clínico experimental tuvo como objetivo determinar los cambios clínicos e histológicos de la sangre de grado (Croton draconoides y Croton lechleri) pura aplicada en la mucosa de cobayos, también observó la neoformación ósea en el defecto creado en mandíbula de cobayos. Se usó la sangre de grado sola y 01 collachip de colágeno cargado con la sangre de grado. La sangre de grado produjo de inmediato un color oscuro en la encía al ser aplicado. De este trabajo se concluye que la sangre de grado es un hemostático rápido. Produce necrosis aplicada sola y con colágeno. Es osteoinductiva a los 30 días se ve neoformación ósea. La membrana de colágeno retuvo gérmenes y causó mayor inflamación (38). 17

18 2.2 BASES TEÒRICAS Cicatrización La cicatrización es la respuesta local a la injuria, reflejada en una herida o solución de continuidad normal de los tejidos, en el ser humano se presenta como un conjunto de proceso celulares y bioquímicos que se suceden en cadena, superponiéndose en el tiempo varios de estos procesos o fases de cicatrización, reconociendo que todas ellas se desarrollan y se superponen hasta completar el proceso de cicatrización propio del ser humano, fenómeno que sigue a todo traumatismo accidental o al quirúrgico (39). Clasificación de la Cicatrización a) Cicatrización por primera intención Los márgenes de la herida están en contacto, es decir, tiene los planos cerrados, estando suturada o no, por lo tanto los bordes de la herida en la cual no ha ocurrido pérdida de tejido son colocados en la posición anatómica exacta en que se encontraban antes de la lesión (39,40-41). Este proceso de cicatrización requiere de una menor epitelización, depósito de colágeno, contracción y remodelación ya que no presentan grandes pérdidas de tejido. Ejemplos de este tipo de reparación son: reducción adecuada de fracturas de hueso, reposición de laceraciones, colgajos y reanastómosis anatómica de los nervios (42). b) Cicatrización por segunda intención La cicatrización por segunda intención ocurre cuando los bordes de la herida no han sido afrontados (39, 41,43-45), o bien cuando se ha producido después de la sutura una dehiscencia de la misma dejando que se produzca un cierre espontáneo. Aparece en este caso un tejido de granulación que no es más que la proliferación conjuntiva y vascular (39,46-48,50). Esta cicatrización se da regularmente en tejidos poco flexibles, cuyos bordes no se pueden aproximar, en este caso se requiere de la migración de 18

19 gran cantidad de epitelio, deposición de colágeno, contracción y remodelación. Su evolución es muy lenta y genera una cicatriz de mayor tamaño existiendo un mayor riesgo de infección en la herida. Ejemplos de este tipo de cicatrización son la del alvéolo dentario posterior a una exodoncia, fracturas pobremente reducidas y lesiones muy aparatosas con pérdida de tejido. Algunos cirujanos utilizan el término de cicatrización por tercera intención o cierre primario diferido, para referirse a la cicatrización que ocurre cuando se cierra una herida después de un período de cicatrización por segunda intención. El cierre se hace cuando se está seguro de que se ha superado el riesgo de infección. En síntesis, independientemente de la aproximación o no de los bordes, el proceso de reparación es igual, se puede resumir como la formación y maduración del tejido de granulación con migración de los bordes epiteliales, la diferencia radica en que por primera intención se acelera el proceso en cuanto al tiempo de curación, al ser menor el espacio entre los márgenes de la herida (39) Cicatrización de Tejido Blando Fases: a.-fase inflamatoria Esta fase inicial ocurre inmediatamente después de producida la perdida de continuidad de los tejidos y dura aproximadamente 5 días (40, 41,42). La inflamación es una reacción inicial durante una lesión y consta de elementos vasculares y celulares. La lesión hística y la desorganización de los vasos sanguíneos activan el factor de Hageman (XII) e inician la cascada de coagulación y la agregación plaquetaria. Esto produce brandicina y anafilatoxina derivada del complemento, como C5a y C3a. Ambas aumentan la permeabilidad de los vasos íntegros contiguos a la región lesionada; hay filtración de proteínas plasmáticas y formación de coágulos intersticiales en los tejidos circundantes. La presencia de otras sustancias incrementan la permeabilidad vascular, incluyendo histamina, 19

20 serotonina, heparina, los mastocitos secretan todas estas sustancias, y la heparina también se localiza en las plaquetas (42,43, 44). Las prostaglandinas actúan como mediadores de la inflamación, estas son hormonas de alcance corto producidas a partir del ácido araquidónico. Fosfolipazas celulares activadas por diversos estímulos liberan el ácido araquidónico de la membrana celular. Las prostaglandinas E1 y E2 son las que más frecuentemente interviene en las primeras etapas de la inflamación. Producen vasodilatación e incrementan la permeabilidad de los vasos sanguíneos contiguos; también se sabe que son quimiotácticos para los neutrófilos (43,44). El incremento de la permeabilidad vascular junto con la acción de los mediadores inflamatorios, como la interleuquina-1 y factores de necrosis tumoral, activan las células endoteliales e incrementan las propiedades adherentes de dichas células para los neutrófilos circundantes, que al final migran cruzando la pared vascular por diapédesis y penetran al sitio de la lesión. Los neutrófilos son las primeras células en intervenir. Aparecen al cabo de 6 a 12 horas de la lesión, e impiden la infección al fagocitar microorganismos y destruir tejidos muertos por liberación de proteazas y enzimas lisosómicas, la capacidad de los neutrófilos para matar bacterias depende de un suministro adecuado de oxigeno, indispensable para generar radicales oxigeno intracelulares. Los neutrófilos sólo viven unas cuantas horas luego de digerir bacterias y restos necróticos. Ante la presencia de infección y contaminación, los neutrófilos son indispensables en el proceso de cicatrización, pero con una herida aséptica, la cicatrización prosigue de una manera normal ante la ausencia completa de neutrófilos (43-45). Después los macrófagos producidos en los tejidos o transformados a partir de monocitos circundantes, penetran en grandes cantidades a la región lesionada. Estas células son muy importantes en la cicatrización, y a diferencia de los neutrófilos cuentan con un periodo prolongado de vida. Los macrófagos se localizan en las heridas durante las fases tardías de la cicatrización y, al parecer, son las 20

21 células inflamatorias más importantes en la sincronización del proceso de cicatrización. Al igual que los neutrófilos, fagocitan y digieren microorganismos patógenos y funcionan como depuradores de desechos hísticos. Además, los macrófagos liberan quimiotácticos y factores de crecimiento para fibroblastos y células endoteliales, por ejemplo interleuquina 1 y factores de crecimiento derivados de macrófagos. Los macrófagos tiene una función metabólica en la reparación hística al ingerir materiales y excretar los productos al ambiente contiguo, este reciclado de materiales digeridos es un método efectivo para abastecer sustratos útiles, como aminoácidos y azúcares simples, indispensable para la reparación subsiguiente de las heridas. De hecho la presencia de macrófagos activados para favorecer el depósito de colágeno (44-46). Con base a estas investigaciones se hace más clara la función básica de los macrófagos en la transición entre la inflamación de la herida y su reparación (44-46). Otras células también se presentan en la fase inflamatoria, en particular los linfocitos. Aparecen en la herida 6 a 7 días después de la lesión, pero no son tan críticos como los macrófagos en la cicatrización de las heridas. Sin embargo, por su secreción de linfocinas, como el factor que inhibe la migración, interleuquina-2 y el factor de activación de macrófagos, los linfocitos pueden afectar de manera diversa la cicatrización o incrementar la función de los macrófagos. Además los linfocitos secretan factores quimiotácticos y pueden estimular la proliferación fibroblástica, as mismo el depósito de colágeno (46). b.-fase de granulación La producción de este tejido sucede de inmediato luego de la fase infamatoria y consta de un grupo denso de macrófagos, fibroblastos y vasos de reciente formación en una matriz edematosa y de fibrina residual, fibronectina y glucoproteínas, colágeno y glucosaminoglicanos (GAG). La formación de tejido de granulación comienza al 3 a 4 día luego de la lesión, perdura en caso de lesiones abiertas hasta que haya reepitelización. Los fibroblastos son células críticas para la formación del tejido de granulación; producen colágeno y elastina, fibronectina y 21

22 GAG y proteasas, como colagenaza, que intervienen de modo importante en el desbridamiento hístico y remodelación. Durante la cicatrización de lesiones cutáneas; se supone que los fibroblastos residentes y algunas células mesenquimatosas perivasculares se diferencian en miofibroblastos, células fenotípicamente peculiares, ricas en filamentos de actina, que al parecer. Le aportan propiedades contráctiles y de migración. La fibronectina funciona como adhesivo estructural sobre el cual los miofilamentos y fibroblastos migran y sintetizan más tarde colágeno (47,48). Las células endoteliales tienen una función clave en la formación el tejido de granulación, que ocurre al unísono con la migración y proliferación fibroblásticas; es importante en el suministro de nutrientes y oxígeno así como la eliminación de desechos tóxicos y metabólicos. Las citocinas también estimulan la proliferación de células endoteliales; la baja tensión de oxigeno de la herida fomenta el crecimiento alveolar. A medida que la cicatrización se hace más lenta y se remodela la herida, los capilares sufren regresión lenta y el tejido de granulación, rico en células y muy vascular, se transforma en cicatriz blanca, un tanto a vascular y deficiente en células (47,48). Los GAG son otro elemento importante en la reacción del tejido de granulación. Durante las fases tempranas de la formación del tejido de granulación, el ácido hialurónico es un factor prominente de la matriz de la herida. El ácido hialurónico ayuda a conservar la hidratación de la herida y también interviene en la migración, proliferación y diferenciación celular. (47,48). El tejido de granulación precoz está formado en parte por colágeno tipo III, sintetizado por fibroblastos resistentes luego de tres días de que las células penetran en el tejido lesionado. La preexistencia de fibronectina en el sitio es fundamental para el depósito de fibrina. La fibronectina es uno de los elementos principales de la matriz durante la reparación precoz de la herida. Constituye la matriz primaria o provisional, para la reparación hística y es un elemento fundamental de todos los tejidos conectivos. La fibronectina aparece en el tejido de granulación precoz antes que el colágeno aparezca. Después se deposita 22

23 colágeno, en especial el tipo III, en la matriz con fibronectina como paquete del colágeno maduro como el tipo I, y la fibronectina desaparece poco a poco. c.-fase de formación de matriz Comienza con el proceso de fibroplasia, los fibroblastos aparecen en la herida dos días luego de la lesión. Factores de crecimiento derivados de las plaquetas y los macrófagos estimulan la proliferación fibroblastica y la síntesis de colágeno. La fibronectina también interviene de modo importante en facilitar el movimiento fibroblástico. Ya que los fibroblastos son activos son en términos metabólicos y depende de la insuficiencia del suministro local del oxígeno, la velocidad con la que se produce el colágeno depende del grado de extensión del oxígeno en el tejido. La matriz extracelular se altera de manera constante con la eliminación rápida de fibronectina (47,48). Se coloca una acumulación lenta de paquetes fibrosos grandes de colágeno tipo I (43,49). d.- Remodelación Esta es la última fase en la cicatrización de heridas, comienza al mismo tiempo con la formación de tejido de granulación y persiste de manera progresiva durante meses. La remodelación colágena durante la formación de la cicatriz depende de la síntesis y degradación del colágeno (43,49). El proceso de remodelación es lento y continuo durante años para causar un recambio continuo de colágeno, así como la remodelación del tejido cicatrizal. e.- Reemergencia epitelial El proceso de reemergencia epitelial es una puerta crítica en la cicatrización de heridas. Comienza al cabo de algunas horas luego de la lesión por migración de células epiteliales desde los márgenes de la herida y, en el caso de lesiones cutáneas superficiales, desde el epitelio de los forúnculos pilosos y otras estructuras relacionadas. Se desconoce cuál es el estimulo inductor para inicial el movimiento celular. (49) 23

24 Interviene en la migración epidérmica, plaquetas, fibronectina y epibolina (proteína sérica glucosidada de cadena sencilla siendo mediadores solubles. Antes de que comience la migración, se nota una alteración fenotípica marcada en las células epidérmicas, particularmente en las basales que pierden sus desmosomas intercelulares y exhiben filamentos citoplasmáticos periféricos de atina, este cambio fenotípico provee de un aparato de locomoción a estas células. (64,65) El medio donde la cicatrización acontece es importante en el proceso de reepitelización. Si la superficie de las heridas se ven muy deshidratadas, la cicatrización es más lenta por el mayor tiempo necesario para completar la reepitelización. Sin embargo en un ambiente húmedo, como en la boca, las células epiteliales migran con mayor rapidez que en una herida expuesta al aire. La regeneración de células epiteliales persiste hasta que hay aposición entre los bordes epiteliales. Una vez formada una capa simple de células epiteliales, se producen otras por división mitótica (57,66).La interacción del epitelio con el tejido conectivo subyacente es un campo de investigación cada vez mas importante en el estudio de cicatrización de heridas. En circunstancias normales, el epitelio descansa sobre una matriz que incluye una membrana basal muy organizada, zona conformada por lámina propia y colágeno tipo IV. Sin embargo, luego de una lesión, las células epidérmicas dejan de fabricar estos elementos, que no se producen sino hasta que las células se vuelven estacionarias y dejan de migrar. En tanto, las células migran sobre una matriz provisional que consta de fibrina unida de manera cruzada a fibronectina, elastina y colágeno tipo I y III, que dirige el movimiento de las células que migran través de un proceso denominado Guía por Contacto además los queratinocitos depositan su propia matriz durante el proceso de cicatrización al producir in situ fibronectina y otros elementos de la matriz, como colagenaza, activador de plasminógeno y colágeno tipo V. 24

25 La colagenaza y otras proteasas son importantes en la digestión de colágeno desvitalizado y en su remodelación; el activador de plasminógeno ayuda a disolver el coágulo sanguíneo por el mecanismo de fibrinosis Cicatrización Ósea. El hueso es una variedad especializada de tejido conectivo; está compuesto por fases orgánicas e inorgánicas. El elemento orgánico, la matriz, está formado principalmente por colágeno de tipo I enclavada en sustancia fundamental que incluye en gran parte condroitin sulfato. La fase inorgánica está constituida de manera primaria por cristales de Hidroxiapatita; tres células principales interviene en la formación y remodelación ósea: osteoblastos, osteocitos, osteoblastos (57,67). El espacio comprendido entre las superficies fracturadas del hueso se rellena, primero, por sangre extravasada procedente de los vasos seccionados. Esta sangre se coagula al cabo de un tiempo, se vasculariza y al igual que en la unión de las partes blandas, se constituye un callo. Entonces se forma una sustancia celular, en cuyo interior las arterias depositan sustancias calcáreas (46). La secuencia básica de los eventos en la reparación de una fractura ósea es semejante a la reparación del tejido blando excepto que en la primera hay calcificación de matriz de tejido conectivo. La cicatrización del hueso se divide en tres fases: Inflamatoria, reparativa y remodelación (42,46). En general la cicatrización ósea puede ser directa o indirecta según la configuración morfológica. La directa ocurre por remodelación intra cortical, sin formación de cartílago intermedio y con los extremos óseos desorganizados unificados directamente por tejido osteoide (intramembranosa) y se presenta luego de una aposición anatómica excelente y la conservación rígida de la posición del hueso fracturado mediante ferulización adecuada. En tanto la cicatrización ósea indirecta sucede por formación del callo y cartílago (endocondria). 25

26 a.-cicatrización post exodoncia La extracción dentaria reúne una serie de características que la convierten en una herida única, en primer lugar puede ser considerada como un fractura abierta, es decir, hay ruptura del recubrimiento superficial, que deja expuesto al hueso, En segundo lugar, es posible considerarla como una herida infectada, pues se abre a una cavidad séptica donde conviven, aunque normalmente en un estado saprofítico, una gran variedad de gérmenes que pueden romper su equilibrio ecológico ante el hecho traumático de la extracción. En tercer lugar podemos considerarla como una fractura con pérdida de sustancia ya que la avulsión dentaria irrumpe definitivamente la solución de la continuidad ósea. A pesar de todo esto la cicatrización de una herida post extracción no difiere del de otras heridas del cuerpo excepto que es modificada por la situación anatómica particular que existe después de la extirpación de un diente. El proceso de cicatrización que se va a describir aquí es una composición de diversos estudios descritos en la literatura y que, aunque hay variaciones menores en la secuencia del tiempo, se puede esperar que exista cicatrización sin complicaciones de una herida post extracción en humanos. Que sea paralela al que se va a describir a continuación. La variación biológica humana normal impide el establecimiento de un horario día a día de la cicatrización de dichas heridas; el proceso solo se puede describir como una secuencia de un promedio de acontecimientos (50). Además, también es necesario tener en cuenta que el periodonto en su totalidad (hueso alveolar, ligamento periodontal, cemento radicular y encía) va a ser dañado irreversiblemente por lo que aunque los fenómenos de reparación ósea alveolar van a ser semejantes a los de la cicatrización ósea de cualquier hueso, interviene una serie de aspectos que es necesario señalar. Dentro de las primeras 24 a 48 horas después de la extracción, ocurren varios fenómenos que consisten principalmente en alteraciones en el lecho vascular (64). Justo después de la extracción, debido a la contusión sobre el hueso y la fractura, se produce una hemorragia dentro del alveolo, como consecuencia del desgarro de vasos sanguíneos apicales y de los que están en los tejidos periodontales. Existe 26

27 vasodilatación e insurgitación de los vasos sanguíneos en los remanentes del ligamento periodontal y la movilización de leucocitos hacia la zona inmediata que se encuentra alrededor del coágulo (49). Esta sangre extravasada se difunde por los espacios trabeculares periostales produciendo un aumento de la tensión en toda la zona afectada, con elevación del periostio que es excitado en su capacidad formadora (49). En cuestión de pocos minutos a la media hora el sangrado cesa y se produce la coagulación de la sangre y plaquetas. Cuando la sangre se coagula, el hematoma va a estar formado por los componentes hemáticos y por un exudado de leucocitos, polimorfonucleares e histiocitos (46,50). En las 24 horas a 48 horas siguientes se inicia en los tejidos circundantes un proceso inflamatorio, este proceso dura unos 7 días (51). Al segundo al tercer día de la extracción dentaria empieza la organización del coágulo. Esto se caracteriza por la proliferación de dos tipos de células. Desde la periferia del alveolo y de los espacios medulares adyacentes crecen fibroblastos que invaden el coágulo. Al mismo tiempo se produce proliferación en el área de los brotes endoteliales de los vasos sanguíneos contiguos, que forman un capilar, por medio de estas prolongaciones el coágulo sanguíneo es sustituido tejido de granulación hacia el 7 día, mientras esto dura, se inicia la acción osteoclástica en la cresta alveolar (51). La superficie del coágulo sanguíneo está cubierta por una capa delgada de fibrina, pero en este periodo temprano no es particularmente prominente la prueba visible de reactividad en la parte del cuerpo en forma de una capa de leucocitos. El propio coágulo muestra áreas de contracción. Es importante reconocer que el debilitamiento del tejido gingival sin soporte, dentro de la abertura de una herida fresca por extracción es de gran ayuda para mantener el coágulo en posición (52). El tejido de granulación actúa como matriz para poner en contacto los bordes de la fractura bajo el periostio el tejido conectivo se va convirtiendo en un tejido fibroso. 27

28 Dentro de las primeras semanas después de la extracción, es evidente la proliferación de fibroblastos a partir de las células de tejido conectivo en el remanente del ligamento periodontal, y estos fibroblastos han empezado a crecer dentro del coágulo alrededor de toda la periferia. Este coágulo forma un andamio sobre el cual pueden migrar las células asociadas con el proceso de cicatrización. Sin embargo, es solo una estructura temporal, y poco a poco es reemplazada por tejido de granulación. El epitelio en la periferia de la herida muestra datos de proliferación en forma de actividad mitótica moderada incluso en este momento. La cresta del hueso alveolar que forman los márgenes o el cuello del alveolo muestran el comienzo de la actividad osteoclástica. La proliferación de células endoepiteliales que señalan el principio del crecimiento capilar se puede ver el área del ligamento periodontal (52). Durante la segunda semana después de la extracción, el coágulo sanguíneo se organiza por el crecimiento de fibroblastos dentro del coágulo en una red fibrinosa. En esta etapa, han penetrado nuevos capilares delicados hacia el centro del coágulo. Los remanentes del ligamento periodontal han sufrido degeneración gradual y no se reconocen como tal por mucho tiempo. En su lugar, la pared del alveolo óseo ahora aparece ligeramente gastada. En algunas ocasiones, se pueden ver trabéculas de osteoide que se extiendan hacia a fuera de la pared del alveolo. La proliferación epitelial de la superficie de la herida ha sido extensa, aunque esta por lo regular no está cubierta, sobre todo en el caso de los dientes posteriores grandes. En los alveolos más pequeños, se puede completar la epitelización. El margen del alveolo muestra una resorción osteoclástica prominente. Los fragmentos de hueso necrótico que se pueden haber fracturado del borde del alveolo durante la extracción se ven en proceso de reabsorción o de secuestración (50). Durante la tercera semana cuando el proceso de cicatrización continua el coágulo original aparece casi completamente organizado por el tejido de granulación casi maduro. La sustitución del tejido de granulación por tejido conectivo maduro comienza al tercer o cuarto día y se completa hacia los 20 días, pero el primer signo de formación ósea se produce entre los días 5 y 8 día. Se forman trabéculas de 28